Eksempler på retningslinjertil de 16 standarder i den Danske

Kvalitetsmodel for almen praksis

Version 1.0Akkrediteringsteamet

KEU-SydKvalitets- og Efteruddannelses Udvalget for almen praksis

Redaktion Marianne Rosendal og Betina Eskesen

1

Dokumentet er godkendt af Institut for Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS).

Dokumentet er udarbejdet af akkrediteringsteamet: Marianne Rosendal, Datafangst- og ICPC-TeamLenike Gilhøj Vemmelund, DatakonsulentLone Grønbæk, EfteruddannelsesteamOle Busch, KvaliteamPia Therkildsen, Kvaliteam Palle Mark Christensen, LægemiddelteamAnne-Mette Rotwitt, PLO (ad hoc)Heidi Bøgelund Frederiksen, SydPOLFinn Sørensen, KEU sekretariatBetina Eskesen, Akkrediteringskoordinator

Med bidrag fra konsulenter fra Kvaliteam, SydPOL og Datafangst- og ICPC-team.

Dato: 11. juni 2015

Version: 1.0

2

BaggrundDen Danske Kvalitetsmodel (DDKM) indeholder 16 standarder for almen praksis. For mindst 5 af dem skal der udarbejdes skriftlige retningslinjer og for yderligere to skal der udarbejdes planer. Herudover skal praksis udarbejde skriftlige retningslinjer også kendt som instrukser, hvis der er tre eller flere faggrupper, der indgår i processer i klinikken. Er der to eller færre faggrupper om en proces, så kan der laves en mundtlig aftale, kaldet procedurer, om processen.

Sådan bruger du forslag til retningslinjerDe udarbejdede forslag til retningslinjer er kun eksempler, og praksis må bruge hele eller dele af forslagene, som de ønsker. Det er vigtigt, at en retningslinje beskriver det, I gør i jeres praksis, og at alle er enige om, at det, der står beskrevet, rent faktisk er det, I gør. Så klip-klister, ret og tilføj i de forslag der er udarbejdet, så det passer til jeres egen praksis. For nogle retningslinjer er der desuden indsat supplerende referencer eller bilag til inspiration for arbejdet.

En Word fil med forslagene kan findes på akkrediteringshjemmesiden på: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/konsulenthjaelp-til-praksis/akkreditering

Skabelon til retningslinjer og andre hjælperedskaberPå DAK-E hjemmesiden findes et elektronisk dokument håndteringssystem, hvor klinikken kan opbevare og se deres retningslinjer. Det er frivilligt om klinikken vil bruge dokumenthåndteringssystemet. Alternativt kan klinikken have sit eget elektroniske eller fysiske dokumenthåndteringssystem, f.eks. ved at have en mappe med retningslinjer.

DDKM stiller krav om, at retningslinjer skal være versionsstyret, dvs. at de foregående versioner af en retningslinje skal gemmes, og at det er sidste nye version af en retningslinje, der skal være tilgængelig i klinikken. De formelle krav til opstilling af en retningslinje kan læses på s. 12 i DDKM. Akkrediteringsteamet har udarbejdet en skabelon til retningslinjer, hvis man ønsker at opbevare dem i egen praksis. Den findes på akkrediteringshjemmesiden: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/konsulenthjaelp-til-praksis/akkreditering

3

Som hjælp til strukturering af akkrediteringsprocessen i praksis er der udarbejdet et årshjul og en planche til ”Plan for akkrediteringsprocessen”. Begge findes på akkrediteringshjemmesiden: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/konsulenthjaelp-til-praksis/akkreditering Ved spørgsmål er du velkommen til at kontakte akkrediteringskoordinator Betina Eskesen på mail: Betina.Eskesen@rsyd.dk eller mobil 23 80 76 43.

4

Indholdsfortegnelse

Standard Titel Side1.1 Den faglige kvalitet

a. ICPCb. lægemiddelstatistik

557

1.2 Anvendelse af god klinisk praksis herundera. Type 2 diabetes (T90) (DSAM

vejledninger)b. KOL (R95) (DSAM vejledninger)c. Den ældre patient (sårbar gruppe)

99

1316

1.3 Utilsigtede hændelser (UTH) 191.4 Patienters oplevelse 212.1 Forebyggelse af identitetsforveksling af

patienter23

2.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse 262.3 Parakliniske undersøgelser 302.4 Akutberedskab og hjertestop 352.5 Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed 383.1 Tilgængelighed 403.2 Henvisning 443.3 Koordination af patientforløb 463.4 Anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af

kliniske utensilier og medicin/vaccine48

4.1 Hygiejne 534.2 Ledelse og drift

(Plan for udvikling)56

4.3 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling

60

Rød farve markering: De fem patientsikkerhedskritiske standarder skal være ”Helt opfyldt” eller ”I betydelig grad opfyldt” for, at klinikken kan blive akkrediteret.Grøn farve markering: De syv standarder, hvor der er krav om skriftlighed for alle praksis enten i form af retningslinjer eller i form af planer.

5

DokumentnavnDen faglige kvalitet (a): ICPCHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer1.1

Gældende fra dato1. marts 2015

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2018

AnsvarligCD

Formål At sikre høj faglig kvalitet ved ICPC kodning og anvendelse og opfølgning på

kvalitetsrapporter.

Fremgangsmåde Læger

Alle læger ICPC-koder de 8 folkesygdomme (KOL, astma, kroniske muskel- og skeletlidelser, osteoporose, hjerte-karsygdomme, kræft, diabetes og ikke-psykotiske, psykiske lidelser) i forbindelse med konsultationer i klinikken og ved sygebesøg

eller alle konsultationer eller alle patienthenvendelser inkl. telefon- og e-mailkontakter; lægebreve

kodes så godt som muligt, evt. blot ved angivelse af organkapitel.Alle helbredsproblemer, der behandles ved kontakten kodes.

KlinikpersonaleMå på egen hånd anvende eksisterende koder for kroniske sygdomme (forløbsdiagnoser) samt efter nærmere aftale med læge kode, flg. nye diagnoser:

A98 Børneundersøgelse, vaccination H81 Voksprop i øregang R05 Hoste S03 Vorte S18 Laceration/snitsår T82 Fedme U71 Blærebetændelse/urinvejsinfektion W78 Svangerskab.

Nyansatte Skal gennemgå e-læringsprogrammet om ICPC-kodning på www.dak-e.dk.

Vedr. kvalitetsrapporter

6

Indikator er bortfaldet så længe, der ikke er adgang til rapporterne.

Referencer

7

DokumentnavnDen faglige kvalitet (b): LægemiddelstatistikHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer1.1

Gældende fra dato1. marts 2015

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2018

AnsvarligCD

Formål At fremme en rationel udnyttelse af det forhåndenværende

lægemiddelsortiment såvel virkningsmæssigt som ud fra sundhedsøkonomiske synspunkter.

Fremgangsmåde Der arbejdes med lægemiddelstatistikker ud fra Ordiprax (www.ordiprax.dk):

Gå ind på almen praksis – Adgangskode er nødvendig. For demonstration kan benyttes ydernummer "012345" og adgangskode

"1234". Hvis du er ny på ordiprax, skal du bestille en kode knyttet til dit ydernummer.

Hver 3. måned vurderes det ved et personalemøde, om der er et aktuelt lægemiddel, vi bør kvalitetsvurdere.Dokumentation: Det fremgår af referat fra personalemøde og klinikkens årsplan, hvilke lægemidler, vi arbejder med, og hvorledes plan og opfølgning er aftalt. Vi bruger udtræk fra Ordiprax til at følge vores udvikling i udskrivningsmønstret.

Referencer Bilag

8

Bilag 1: Eksempler på arbejde med lægemiddelstatistikFluorquinolonerVi ønsker at sikre at vores indikation for antibiotika er korrekt, da vores praksis har et stort forbrug af antibiotika, specielt Fluorquinoloner sammenlignet med regionsgennemsnittet.Vi har afholdt et møde om dette emne (se mødereferat) og har aftalt:

Alle i praksis (læger og personale) får en reminder om, at næste gang de støder på en recept med ”ciprofloxacin” eller ”moxifloxacin”, skal indikationen genovervejes.

Om 3 måneder evalueres indsatsen ved personalemødet under punktet lægemidler.

Om 6 måneder følges forbruget igen via Ordiprax. Ved samme møde beslutter vi os for det næste terapiområde. (Se også standard 2.2.)

NSAIDVi ønsker at sænke forbruget af NSAID.Vi har aftalt:

NN laver en liste over de præparatnavne, sekretæren skal agere på. Sekretæren beder alle, der ringer eller mailer for at forny recept på disse

præparater om at ringe til lægen i lægens telefontid. Lægen oplyser om det uhensigtsmæssige i fast brug af NSAID og at ny viden

har vist, at det kan være skadeligt for hjertepatienter. Vi udskriver recept på pakker med max 30 stk.

Om 3 og 6 måneder følges op via Ordiprax på klinikkens forbrug.MorfikaVi ønsker at reducere forbruget af morfika.Vi har aftalt:

Recepter udleveres kun ved direkte fremmøde i klinikken. Patienten får første gang en lægetid, hvor man aftaler medicinering (hvilken

medicin, i hvilken dosis og mængde og hvor ofte) OG hvor lang tid aftalen gælder.

Der er afsat tre moduler tirsdag, onsdag og fredag, hvor sygeplejersken har åbent "smerte-ambulatorium" i en halv time. Her kan man dukke op for at få sin medicin.

Det er sygeplejerskens ansvar, at sørge for, at de får tid til en ny plan hos lægen. De skal tage en snak med patienten om problemer med og det uhensigtsmæssige i brugen.

Sekretæren må ikke tage imod bestillinger med mindre det specifikt er anført i journalen.

Om 3 og 6 måneder følges op via Ordiprax på klinikkens forbrug.BenzodiazepinerVi ønsker at sænke forbruget af benzodiazepiner.Vi har aftalt:

Sygeplejerske XX laver en udskrift fra Ordiprax og lægger i mappen praksisudvikling.

Læge YY laver en liste over de præparatnavne, sekretæren skal agere på. Sekretæren beder alle, der ringer for at forny recept på disse præparater om

9

at få en konsultation med lægen. Lægen oplyser om det uhensigtsmæssige i at anvende benzodiazepiner og

laver en plan for udtrapning med patienten, hvor det er muligt. Plan for udtrapning journalføres, så den fremgår tydeligt! Hvor det er valgt, at der ikke kan laves udtrapning anføres også dette og årsagen hertil.

Om 6 måneder følger XX op via Ordiprax på klinikkens forbrug og fremlægger på personalemøde.

DokumentnavnGod klinisk praksis (a): Type 2 diabetes (T90)Hvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer1.2

Gældende fra dato1. marts 2015

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2018

AnsvarligCD

Formål At sikre systematisk identifikation og diagnosticering af DM. At sikre god behandling og kontrol i klinikken af patienter med DM. At sikre samarbejdet med det øvrige sundhedsvæsen i patientforløb. At sikre at alle kender arbejdsdelingen i praksis.

Fremgangsmåde Klinikken arbejder ud fra DSAM’s vejledning om type 2 diabetes.

Identifikation og diagnostikVi arbejder med opsporing ved patientkontakt ifølge DSAM’s vejledning. Dvs:

Patienter med oplagte kliniske symptomer på diabetes: o Øget tørst, hyppige store vandladninger, utilsigtet vægttab eller

recidiverende infektioner inkl. genital svampeinfektion. Patienter kendt med:

o Iskæmisk hjerte-karsygdom, hypertension eller dyslipidæmi bør tilbydes systematisk undersøgelse for diabetes 1 gang årligt i forbindelse med årskontrol af de andre sygdomme.

Personer med: o Familiær disposition til diabetes (førstegradsslægtninge) eller tidligere

graviditetsdiabetes har særlig høj risiko for udvikling af diabetes og bør tilbydes undersøgelse herfor hvert 3. år.

Vær opmærksom på:o Evt. type 2 diabetes hos rygere, svært overvægtige (BMI > 30), familiært

disponerede eller mikroalbuminuri. Ved to eller flere af disse risikofaktorer, da undersøgelse for diabetes hvert 3. år.

Når diagnosen er stillet får alle patienter skriftlig information om diabeteskontroller i praksis og informeres om diabetesforeningen.

10

Behandling og kontrol i praksis

Årskontrol Sekretæren: Patienten ringer eller mailer til lægehuset for at få tid

Tid til årskontrol hos sygeplejersken på 30 min. og efterfølgende lægetid på 15 min.

Mind patienten om at medbringe en morgen-urin-prøve. Sygeplejersken:

Diagnosekode T90 Blodprøver – Na, Ka, carb, crea, ALAT, lipidudredning, HbA1c, stofskifte, Hgb

urin-alb./crea Hjertekardiogram BT måles 3 gange, ved forhøjede værdier skrives patienten op til hjemme bt. Højde, vægt og taljemål Spørg til kost, rygning, alkohol, motion Spørg til fodstatus - Ved neuropati kodes med N94 Spørg til øjenstatus (Retinopati: _ja__nej _ved ikke) , seneste kontrol: Ydelse: 0101, 2101, 7108, 2133, 7156

Lægen: Gennemgang af prøvesvar og de enkelte individuelle behandlingsmål, udfyld

patientens diabetesdagbog. Hvis ikke i mål, plan for hvordan de nås.o Ad. egen omsorg:o Ad. blodsukker:o Ad. BT:o Ad. lipider:o Ad. vægt/kost/motion/tobak:o Ad. fødder/øjne:o Hjerteinsufficiens?o Opdater medicinliste og marker, at den er gennemgået.o Vurdering af hyppighed af fremtidige kontroller (hvis man vælger at

afvige fra stringent 3 måneders kontroller)o PLAN:o Inden patienten forlader konsultationen, medgives altid aftalekort med

næste forundersøgelse og kontrol.

Mellemliggende kontroller (typisk hvert kvartal) Hos sygeplejersken:

Diagnosekode T90 BT, vægt, blodprøver (HbA1C)

Ydelse: 0101, 2101

11

Opfølgning 1 uge senereo Diagnosekode T90o Medicincompliance/bivirkninger: o Arbejdes der mod målene? (KRAM, BS, HbA1C, BT, egen omsorg)o Plan: o Ydelse: 0101

Der gives tid hos lægen i tilfælde af, at resultaterne afviger fra de for patienten individuelle behandlingsmål og ved bivirkninger.

Særlige retningslinjer for sygeplejersken Høj risikogruppe patienter er patienter som tillige har hjerte/kar problemer, mikroalbuminuri, eller flere risikofaktorer (f. eks. hypertension, hjertesvigt, rygning eller er disponeret for disse). LDL hos patienter som ikke er i højrisikogruppe

Er denne over 2,5 da gentages lipider. (Mest for at skabe fokus hos patienten omkring dette). Patienten ringer til lægen for at få svar, og lægen informerer patienten og skriver en behandlingsplan i journalen.

LDL hos patienter som er i højrisikogruppe Er denne over 1,8 da gentages lipider. Patienten ringer til lægen for at få svar,

og lægen informerer og skriver igen en behandlingsplan. Ved start af statiner, da tjekke lipider hver måned til patienten er i niveau. Ved

første blodprøvekontrol efter opstart af statin tages også creatinkinase og ALAT og LDH for at fange evt. lever- eller muskelpåvirkning af statinbehandling.

BT tilstræbes at ligge på 130/80. Er dette forhøjet i konsultationen, skriv da altid patienten op til et hjemme-BT. Patienten skal ringe til lægen for at få svar, og lægen er ansvarlig for den videre plan.

HbA1c, ingen ændringer i forhold til det vanlige. Albuminuri: På morgenurin er den forhøjet ved > 30 mg/g, på spot urin er den

forhøjet ved > 20mg/g. Husk stix og mikroskopi af urinen For at stille diagnosen mikroalbuminuri kræves mindst 2 forhøjede værdier

taget med 1 til 8 ugers interval. Har vi 2 forhøjede prøver, skal patienten have en tid hos lægen, som lægger en plan. UVI som mulig årsag til proteinurin skal udelukkes, i tilfælde af UVI skal behandles og der skal måles fornyet alb / crea herefter.

Oftest er det ved årskontrollen, at vi opdager en forhøjet værdi; lægen skal her bede patienten om en ny prøve.

HUSK iflg. DSAM at under målsætning for behandlingen er prioriteringen følgende:1. Farmakolgisk behandling: lipider, BT, glucose, koagulation2. Livsstilsanbefalinger: rygeophør, regelmæssig motion, varieret kalorie- og

fedtfattig kost, vægttab hos overvægtige.

Samarbejde med andre om behandling

12

Patienten tilbydes efter behov henvisning til: Diabetesskole Rygeafvænning Livsstilskursus.

Se tilbud på www.visinfosyd.dk.

Referencer1 IUPAC-koder: www.dak-e.dk/flx/dk/almen-praksis/datafangst/vejledninger-til-

datafangst/ eller kontakt dit systemhus.

13

DokumentnavnGod klinisk praksis (b): KOL (R95)Hvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer1.2

Gældende fra dato1. marts 2015

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2018

AnsvarligCD

Formål At sikre systematisk identifikation og diagnosticering af KOL. At sikre god behandling og kontrol i klinikken af patienter med KOL. At sikre samarbejdet med det øvrige sundhedsvæsen i patientforløb. At sikre at alle kender arbejdsdelingen i praksis.

Fremgangsmåde Klinikken arbejder ud fra DSAM’s vejledning om KOL.

Identifikation og diagnostikOpslag til infoskærm i venteværelset: Er du over 35 år og ryger du, så anbefaler vi, at du bestiller en tid til undersøgelse af din lungefunktion. Sekretæren:

Indkalder alle patienter med diagnosticeret KOL til årlig LFU + årskontrol ved læge.

Læge og sygeplejerske er opmærksom på diagnostik ved: Rygere>40 år, hoste, åndenød, pibende vejrtrækning, hyppige

luftvejsinfektioner.

Primær udredning Røntgen af thorax. Spirometri med beta2-reversibilitetstest første gang, evt. steroidtest. Hvis KOL: da supplerende undersøgelse: hb, EKG, vægt, højde, sat-måling. Klassifikation(sværhedsgrad): bestemmes ud fra FEV1 i % af forventet. Dyspnø-grad bestemmes ud fra MRC (1-5).

Stratificering ift. til at bestemme behandling og interval for kontroller.

Behandling og kontrol i praksis

14

ÅrskontrolPatienten får så vidt muligt en tid med til næste kontrol. Øvrige patienter indkaldes via brev eller bestiller selv tid ved sekretæren (ringer mellem kl. 13 og 16) til KOL årskontrol.

Der afsættes tid på 30 min. ved sygeplejersken Patienten skal tage sin medicin som vanligt, også akutmedicin. Medicin

medbringes. Patienten får tid hos læge til opfølgning.

Sygeplejerske: Diagnosekode R95: LFU (m. reversibilitet ved diagnose/udredning): Dyspnøe-score – MRC scala: Rygestatus: Erhvervsanamnese: Vægt/højde/BMI: Kontrol af inspirationsflow: Kontrol af inhalationsteknik: Behov for rygestopsamtaler: Vaccination:

Sygeplejersken giver to tider:1. Lægetid: ”års-KOL” (15 min.) om ca. 1-2 uger. 2. Sygeplejerske-tid ”4 måneders-KOL” (15 min.) om ca. 4 måneder.

Ydelse: 0101+7113 – uden reversibilitet / 7121 – med reversibilitet. Lægen:

Diagnosekode R95: Diagnose og stratificering ud fra GOLD (Se Lægehåndbogen: A, B, C, D): Exacerbationer i det sidste år: Medicinstatus: Rygestatus: Evt. røntgen af thorax: Comorbiditet (specielt mb. Cordis, depression/angst): Osteoperose: Evt. influenza / pneumokokvaccination: Rehabilitering: (fysisk træning, ernæring) Behandlingsplan + mål: Kontrolplan: Tid hos sygeplejersken:

Ydelse: 0120

4 måneders-kontrol (sygeplejerske) MRC: Rygestatus:

15

BMI: Kost: Fysisk: Kontrol af inhalationsteknik: Evt. rygestopsamtale: Givet ny tid:

Giver tid om 4 måneder til enten årskontrol eller ny 4-månederskontrol hos sygeplejersken.I følgende tilfælde gives tid til opfølgning på behandling hos lægen:

Markant fald i FEV1 Gentagne exacerbationer.

Samarbejde med andre om behandling og rehabiliteringHusk at tilbyde patienten tilbud om rygestopkursus (kommunalt eller på apotek).

Referencer 1 IUPAC-koder: http://www.dak-e.dk/flx/dk/almen-praksis/datafangst/vejledninger-til-datafangst/

eller kontakt dit systemhus.

2 Lægehåndbogen vedr. KOL: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/lunger/tilstande-og-sygdomme/obstruktive-lungesygdomme/kol/

16

DokumentnavnGod klinisk praksis (c): Den ældre patient (sårbar gruppe)Hvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer1.2

Gældende fra dato1. marts 2015

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2018

AnsvarligCD

Formål At sikre identifikation/opsporing samt god behandling og kontrol af sårbare

ældre patienter ifølge DSAM’s vejledning. At sikre at alle kender arbejdsdelingen i praksis.

FremgangsmådeKlinikken vælger ved personalemødet i december en sårbar gruppe, som der arbejdes med det efterfølgende år. I år har vi valgt at arbejde med: Den ældre patient.

Opsporing og identifikation Ved enhver kontakt til patienter > 75 år vurderes umiddelbart, om der er behov for andet end den konkrete kontakt:

Opfølgende hjemmebesøg eller konsultation efter indlæggelse? Opsøgende hjemmebesøg? Screening ved sygeplejerske med henblik på opfølgning? Forebyggende konsultation eller årskontrol for kronisk sygdom?

Ved mistanke om skrøbelighed tilbydes og planlægges screening evt. ”Den ældre patient”.

Der afsættes tid på 30 min. ved sygeplejersken / tid til besøg. Patient/medicinhåndterende sundhedsperson anmodes om at medbringe al medicin der tages / liste over given medicin.

Efter screening ved sygeplejerske vurderes behov for opfølgning ved læge. Ved skønnet behov gives patienten tid ved læge til opfølgende konsultation i

praksis/ der afsættes tid til et opfølgende/opsøgende lægebesøg i patientens hjem.

Før opsøgende besøg sikres det ved booking, at aftalen er koordineret med pårørende eller relevant person fra sundhedsplejen, såfremt dette er relevant.

IndsatsProgram hos sygeplejersken ved screening iht. arbejdsark og journalfrase:

17

Sygeplejersken booker lægetid til opfølgning med hjemmebesøg koordineret ved hjemmeplejen/opfølgende konsultation med pårørende i lægehuset ved læge: 30 minutter.

Faste diagnoser: Samtale / anamnese: ADL og fysiske / sociale aktiviteter: Bolig / hjælp: Ernæring: Objektivt somatisk: Psykisk / kognitivt: Webreq-standardrekvisition til screening af Den ældre patient: Hæmoglobin,

EVF, thrombocytter, Hb1Ac, vitamin B-12, diagn –TSH, 25-hydroxy, vitamin –D, Albumin, kalium, natrium, kreatinin, ALAT, Basp, LDH, Ca-ion, SR. Urin- multistiks.

Medicingennemgang: Kosttilskud: Plan for næste besøg: Foranstaltninger ved hjemmeplejen/ anden instans:

Lægens konsultation afsluttes med: Konklusion med PLAN for videre udredning / behandling – koordinering og samarbejde med involverede parter i egen praksis, med kommunen og sygehussektoren.

Sygeplejerskeydelse: Besøg / 0101 + relevante tillægsydelser. Lægeydelse: 0121 /0120 +/- besøgstillæg + relevante tillægsydelser. Ved demens må der aflægges besøg x 2 årligt. Ene besøg som: 0121.

Referencer 1 DSAM vejledninger Den ældre patient: www.dsam.dk

2 DSAM vejledning Demens: www.dsam.dk

3 Region Syddanmark: ”Den ældre medicinske patient”, aftaler og vejledninger:http://www.regionsyddanmark.dk/wm436292

4 §2 aftaler omkring medicingennemgang:www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/administration/paragraf-2-og-samarbejdsaftaler/paragraf-2-aftaler/overordnet-grundlag-for-udarbejdelse-af-lokalaftaler/

5 Liste over lægemidler, man bør undgå eller være særlig opmærksom på hos ældre: laegemidler_hvor_indikationen_boer_revurderes_hos_aeldre_2011.pdf

6 Liste over gode indikationer for opstart af lægemiddelbehandling hos ældre: start_liste_dk_2udg_250612.pdf

7 Opsøgende hjemmebesøg for skrøbelige ældre normalt over 75 år:

18

besoegsguide.pdf

Bilag

Bilag 1: Andre eksempler på sårbare grupperAndre eksempler på sårbare grupper (se også DDKM s. 17)Psykisk syge/misbrugereFysisk helbred hos de patienter, der er i behandling med antipsykotika.Patienter med flere kroniske sygdommePatienter med både type 2 diabetes og hjertesygdom.Patienter med funktionelle lidelserVi arbejder med den kliniske vejledning fra DSAM med fokus på statuskonsultation og årskontol hos patienter der henvender sig med mange symptomer og afsluttet somatisk udredning.Sygemeldte patienterDefinition af den sårbare patient: en person der pga. sygdom eller sociale forhold ikke er tilknyttet arbejdsmarkedet eller er i fare for at miste tilknytningen hertil, og derved er i risiko for at blive marginaliseret og holdt udenfor samfundets fællesskab.Vores indsatsområder er: 1) At vi ikke skal sygdomsfastholde, 2) at vi revurderer nye sygemeldinger med 14 dages interval, med mindre der er tale om livstruende sygdom eller tilstand med oplagt længere varighed, 3) at patienterne gøres opmærksomme på at vi, såfremt de ikke laver tilbagemelding som aftalt forventer, at det er ensbetydende med raskmelding, og 4) at vi tidligt opfordrer til mulighedserklæringer/deltidssygemeldinger.PolyfarmaciAlle i praksis noterer løbende CPR-nummer og navn på patienter, som får mere end 5 forskellige præparater.Vi inviterer Lægemiddelteamet ud til en gennemgang, når vi har fundet 10 patienter.Efter gennemgang indkalder vi relevante patienter til en konsultation hos lægen med henblik på revurdering af medicinordinationer.

19

DokumentnavnUtilsigtede hændelserHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer1.3

Gældende fra dato1. marts 2015

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2018

AnsvarligCD

Formål At klinikken rapporterer og følger op på utilsigtede hændelser (UTH) for

At reducere risikoen for patientskader. At skabe læring og forbedring.

Fremgangsmåde UTH dækker over både nærfejl, hvor skaden afværges, og indtrufne fejl.

IndrapporteringHvad indrapporteres: UTH i praksis, der involverer følgende, skal indberettes:

Sektorovergange. Anvendelse af medicinsk udstyr. Infektioner opstået ved kontakt til sundhedsvæsenet.

Alvorlige hændelser, der skal indberettes: Patienten dør. Patienten får varige funktionstab. Patienten skal indlægges eller øges betydeligt i udrednings- eller

behandlingsbehov. Hvem og hvordan:

UTH indrapporteres på www.dpsd.dk (af eller sammen med den ansvarlige sekretær). Det gøres så vidt muligt samme dag (senest inden for 7 dage).

Inden afsendelse printes en kopi af indberetningen og sættes i UTH-mappe hos sekretæren.

UTH, med kopi af indberetning som bilag, sættes på næste personalemøde. Praktiserende læger har skærpet indberetningspligt (se ref. nr. 1 § 3).Alle kan indrapportere andre relevante hændelser (se ref. nr. 1 § 5).

20

Læring og opfølgning Ved førstkommende personalemøde præsenteres UTH af konstaterende

medarbejder(e). Det gælder alle UTH, dvs. både ’skal’ og ’kan’ indrapporteringer.

Der tages efter fælles drøftelse stilling til behov for videre læringstiltag foruden den foretagne præsentation og gennemgang.

En evt. plan udarbejdes i form af oplæg med skitse af en kvalitetscirkel (Plan-Do-Study-Act). Denne sættes i UTH-mappen, og der følges op til næste personalemøde.

Referencer 1 Bekendtgørelse nr. 1 af 3. jan 2011, vejledning om rapportering af utilsigtede

hændelser i sundhedsvæsenet: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=134520

2 Praktisk vejledning til arbejdet med UTH fra DSAM: http://www.dsam.dk/flx/organisation/udvalg_og_interessegrupper/patientsikkerhedsudvalget/praktisk_vejledning_til_arbejdet_med_uth/

3 Patientsikkerhed i primærsektoren – eksempler på utilsigtede hændelser. Dansk selskab for patientsikkerhed: http://patientsikkerhed.dk/media/563693/patientsikkerhed_primaersektor_brochure_10.pdf

4 Information og inspiration til arbejde om UTH i almen praksis Region Syddanmark. Eksempel på vejledninger om patientsikkerhed, utilsigtede hændelser og hændelsesanalyser. http://centerforkvalitet.dk/wm340224

21

DokumentnavnPatientevalueringerHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer1.4

Gældende fra dato1. marts 2015

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2018

AnsvarligCD

Formål At vi anvender patientevalueringer til at forbedre ydelserne over for

patienterne.Vores mål er:

At patienten oplever høj faglig standard og empati/venlighed fra første kontakt, telefonisk eller direkte i receptionen og senere i behandlingslokalet. Patienten skal føle sig forstået og opleve kontinuitet i behandlingsforløbet.

Fremgangsmåde Løbende tilbagemeldinger

I klinikken En direkte mundtlig eller skriftlig kritik fra patienter videregives mundtligt til

førstkommende frokostpause for læger og personale. Den, der modtager kritikken, har ansvar for at den gives videre til eventuelt

fraværende læger/personale. Hvis der skal følges yderligere op på kritikken, er det den læge, der har

hovedansvar for patienten, der har ansvar for det videre forløb i relation til patienten samt i forhold til at initiere evt. forandringstiltag i praksis.

Patientklager sendt fra regionen eller patientombuddet Håndteres af den/de læger, der har været impliceret i behandlingsforløbet. Det

foregår efter gængse retningslinjer, med en skriftlig redegørelse til de føromtalte myndigheder.

Der vil oftest være en sparring lægerne imellem, samt en kort orientering til personalet, ved frokostpause eller personalemøde, afhængig af sagens omfang.

Patientskade med ret til erstatningHvis læge eller personale bliver bekendt med en skade, der kunne give patienten ret til erstatning, er vi forpligtet til at være patienten behjælpelig med anmeldelse. Vær også opmærksom på evt. indberetning af UTH (standard 1.3).

22

Patientevaluering ved brug af DanPEPHvert 3. år deltager vi i den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse DanPEP via DAK-E.

På personalemøde drøfter vi DanPEP refleksionsspørgsmål (https://www.sundhed.dk/content/cms/82/59782_postkort-patientevaluering-redigeret.pdf)

Derefter tilmelder sekretæren os via DAK-E’s hjemmeside. Når resultatet modtages, orienteres kort herom ved frokostmøde, og der aftales

dato og tid for gennemgang. Resultaterne udleveres først på mødet. Resultatet gennemgås ved personalemøde, hvor både læger og klinikpersonale

deltager. Der udvælges tre indsatsområder og en person der er ansvarlig for, at initiativer

aftalt på dette møde initieres i praksis og der følges op herpå.

Referencer

23

DokumentnavnForebyggelse af identitetsforveksling af patienterHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer2.1

Gældende fra dato1. marts 2015

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2018

AnsvarligCD

FormålKlinikken skal undgå identitetsforveksling af patienter for at:

sikre, at rette undersøgelse og behandling gives til den rette patient. sikre, at rette recepter, prøver og lignende registreres på rette patient.

FremgangsmådeIdentifikation af patienter skal foretages i forbindelse med enhver form for henvendelse, undersøgelse, behandling og opfølgning ved konsultation i klinikken, ved telefonisk kontakt, ved besøg i hjemmet, ved elektronisk henvendelse og ved henvendelse ved 3. person.Alle oplysninger skal mærkes entydigt med patientens fulde navn, CPR-nr., dato og ansvarlig sundhedsperson, uanset om disse foreligger på papir eller i elektronisk form. Dette gælder således journaloplysninger, henvisninger/rekvisitioner og alle former for diagnostisk materiale, der vedrører patienten.

Ansvar for identifikation af patienten Påhviler den person i klinikken, der har kontakt til patienten og som udfører en

handling. Når der på samme tid udføres flere procedurer omkring en patient, har hver

behandler et selvstændigt ansvar for identifikation og dokumentation.

Ved arbejde i den elektroniske journals skærmbillede Umiddelbart før en patient tages ind til konsultation, eller ved telefonisk kontakt

før en samtale påbegyndes, åbnes den elektroniske journal på den pågældende patient.

Der skal anvendes mindst to kriterier til korrekt patientidentifikation. Patienten skal på forespørgsel selv oplyse: navn + CPR-nr.

Patientens oplysninger om navn og CPR-nr. sammenholdes med CPR-nr. i journalen.

Det sikres, at man får nedskrevet notatet i den korrekte journal (notatet skrives eventuelt i stikordsform for senere at kunne uddybes).

Journalen lukkes altid ned, før næste aktive handling på PC foretages.

24

Ved receptudstedelse, parakliniske prøver, henvisninger mv., tjekkes en ekstra gang, at det er korrekt journal, man arbejder i.

Efter korrekt identifikation via patientens navn og CPR-nr. sikres entydig mærkning ved anførelse af patientens fulde navn, CPR-nr. og anden sikker, entydig mærkning (f.eks. WEBREQ og PATOWEB stregkode og nummer).

Behandleridentitet anføres i journalen ved navn/initialer/personlig log-on på PC for den person, der har foretaget proceduren / handlingen.

I nogle situationer skal det tillige angives fra hvilket anatomisk område, herunder fra hvilken side af kroppen materialet stammer, for at prøven er entydigt mærket.

Hvert enkelt udtaget prøvemateriale skal mærkes separat.

Identifikation

Ved fremmøde i klinikken og sygebesøg en af følgende Fulde navn og CPR-nr. Navn, fødselsdato, -år og adresse. Registrering / fremvisning af eller egen angivelse af CPR-nr. Sundhedskort kan anvendes, men patienten skal mundtligt angive

oplysningerne Personlig genkendelse, såfremt patienten er et kendt ansigt eller identifikation ved 3. person , men CPR-nr. skal indgå i kontrollen ved f.eks. receptfornyelse, henvisning, journaldokument, indkaldelse, blodprøvetagning.

Ved besøg kan der identificeres ved navn og besøgsadresse. Såfremt patienten ikke selv kan angive identitet, og denne ikke kan sikres ved

bekræftelse af personale eller pårørende, sikres identitet med sundhedskort og billedlegitimation. Kan patienten ikke identificeres, tildeles et unikt CPR-nr. midlertidigt.

Personalet må stole på oplysninger om navn og CPR-nr., som en voksen, habil person giver om sig selv.

Ved telefonisk kontakt en af følgende Personlig genkendelse eller identifikation ved 3. person. Indtastet CPR-nr., foretaget af patienten selv, og fulde navn. Fulde navn og CPR-nr. Navn, fødselsdato, –år og adresse.

Ved elektronisk henvendelse Patienten eller 3. part (pårørende, sundhedsfagligt personale eller officiel

myndighed) logger sig ind eller identificerer sig med MedCom standard. Kommunikationen foregår direkte i patientens elektroniske journal, hvor CPR-nr. og fulde navn fremgår.

Se også: Mærkning af parakliniske undersøgelser/materiale, standard 2.3.

25

Journalføring, standard 2.5. Identifikation ved ordination af lægemidler, standard 2.2.

Særlige situationer Inhabil patient, hvor entydig identifikation kan sikres via personlig genkendelse

eller ved identifikation ved 3. person. Inhabil patient, som kan identificeres på baggrund af billeddokumentation. Hvis der ikke kan foretages korrekt patientidentifikation.

Patienter, som ikke kan identificeres korrekt, skal tildeles et konstrueret/erstatnings CPR-nr. Dette tildelte CPR-nr. skal følge patienten indtil patientens identitet bliver kendt.Ved tvivl om identiteten:

Skal patient-identifikationsproceduren gentages umiddelbart sammen med anden part (kollega).

Er der tvivl om hvilken patient et diagnostisk materiale stammer fra, skal materialet destrueres, og de patienter, som materialet kunne stamme fra, kontaktes og anmodes om at henvende sig mhp. en ny prøve.

Såfremt der ikke kan foretages identifikation, dokumenteres hændelsen skriftligt, og ansvarlig læge i lægehuset kontaktes umiddelbart med henblik på videre stillingtagen.

Opfølgning og implementering af procedure i klinikken Patientidentifikation er et årligt tilbagevendende punkt i årshjulet, hvor

retningslinjer opdateres og implementeres i praksis. Her drøftes klinikkens procedure i relation til evt. UTH og parakliniske undersøgelser (DDKM 1.3 og 2.3).

Udlevering af en kopi af denne retningslinje, standard 2.1, gennemgang og oplæring i proceduren er et fast punkt i introduktionsforløbet ved nye medarbejdere i praksis.

Referencer

26

DokumentnavnLægemiddelordination og receptfornyelseHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer2.2

Gældende fra dato1. marts 2015

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2018

AnsvarligCD

Formål At sikre en rationel og sikker lægemiddelordination.

Fremgangsmåde Medicinordination

Der anføres betegnelse for lægemidlet, styrke, mængde, dosis, doseringshyppighed og eventuelt administrationsmåde. 

Lægen sikrer, at en medicinordination er tilstrækkelig udførlig til, at den person, der skal varetage medicingivningen, er i stand til at udføre opgaven korrekt. 

Når en medicinordination gives mundtligt, herunder telefonisk, til en plejeperson, skal både lægen og plejepersonen sikre sig, at det præcise indhold i ordinationen er forstået. 

o Patienten identificeres ved både fulde navn og CPR-nr., og lægen identificerer medicinen som ovenfor beskrevet. 

o Ved telefonordinationer der afgives til en plejeperson, opfordres vedkomne til at nedskrive disse oplysninger og oplæse dem for den ordinerende læge, der bekræfter, at ordinationen er forstået korrekt.

Receptfornyelse Lægen fornyer/ændrer ordinationer i forbindelse med konsultation,

hjemmebesøg eller telefoniske henvendelser. Ved hver konsultation/kontrol sikres, at patienten har medicin nok indtil næste

kontrol i klinikken. Patienter kan kun forny medicin elektronisk, som er fast medicin og/eller

medicin, som allerede er ordineret fra læge. Vanedannende medicin kan som udgangspunkt kun fornyes ved personlig

konsultationReceptfornyelser ved praksispersonale

Der må kun fornyes medicin, som er ordineret i forvejen og allerede fremgår af journalen.

Anmodning om medicin som ikke fremgår af journalen oprettes ikke uden lægens godkendelse og ordination.

Mht. til specifikke præparatgrupper henvises til særskilt vejledning (Bilag 1) Alle receptfornyelser skal godkendes af læge inden afsendelse til apoteket.

27

Dosisdispensering Det er den ordinerende læges ansvar at vurdere, om der er indikation/ikke

indikation for dosisdispensering (patienten skal være stabil, og det skal dreje sig om medicin der kan dosisdispenseres).

Lægemiddelsortiment Som udgangspunkt ordineres kun medicin fra ”basislisten” (www.basislisten.dk) Hvis præparatet ikke findes i basislisten, eller der er andre årsager til ikke at

anvende denne, anvendes i stedet: o Øvrige markedsførte lægemidler

Magistrelle lægemidler Lægemidler på tilladelse Udvalgte naturlægemidler og/eller kosttilskud

Recepten sendes elektronisk til receptserveren eller til et konkret apotek.  Recept på lægemidler, som kræver udleveringstilladelse fra

Lægemiddelstyrelsen og recepter på magistrelle lægemidler kan ikke sendes elektronisk, men printes.

Håndskrevne recepter anvendes kun i nødstilfælde (HUSK ordinerende læges navn, ydernummer, autorisations ID, patientens fulde navn, adresse og CPR-nr. samt ordinationsoplysninger).

Medicinafstemning Så vidt muligt afstemmes/ajourføres FMK ved enhver direkte kontakt

(konsultation, besøg) med patienten, hvor der laves recept i medicinmodulet. Ved alle årskontroller (0120) af kronikere, gennemgås medicinkort og FMK

afstemmes/ajourføres. Det fremgår af dato i FMK, hvornår det senest er afstemt/ajourført.

Ved alle henvisninger/indlæggelser gennemgås medicinkort og FMK afstemmes/ajourføres.

Sikring af kvalitet i medicinhåndteringVores praksis deltager i de regionale tiltag til sikring af medicinhåndtering ved forskellige tilgange.

1. Vi orienterer os om Lægemiddelteamet via nedenstående link: (https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/laegemidler/laegemiddelteam/

2. Vi modtager Region Syddanmarks Nyhedsbrev om lægemidler ”Nyheder om Lægemidler” https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/laegemidler/nyheder-om-laegemidler/Relevante nyheder drøftes på hvert personalemøde (se referat).

3. Alle kender basislisten (www.basislisten.dk eller via link i vores lægesystem.). Vi forsøger i videst muligt omfang at anvende denne ved ordination af lægemidler. Vi underviser vores uddannelseslæger i brug af basislisten, når de starter hos os (se uddannelsesplan).

28

4. Alle læger har tilmeldt sig det elektroniske nyhedsbrev fra IRF www.irf.dk http://www.irf.dk/dk/nyheder/nyhedsbrev/

5. Vi har orienteret os under fanebladet ”medicingennemgang” på IRF hjemmeside, hvor vi særligt bruger redskabet ”Lægemidler hvor indikationen bør revurderes hos ældre” (Reference 1), når vi gennemgår medicinlister, f.eks. i forbindelse med årskontrol eller opsøgende hjemmebesøg.

6. Vi har haft besøg af konsulenter fra Lægemiddelteamet, hvor der blev gennemgået 4 polyfarmaci patienter.

7. Vi arbejder med Ordiprax (se DDKM standard 1.1).

Indberetning af bivirkningerLægerne indberetter altid nedenstående bivirkninger for medicin og vacciner:

bivirkninger af nye lægemidler, markedsført inden for de seneste 2 år (”skærpet indberetningspligt”: det fremgår af pro.medicin.dk under det enkelte lægemiddel, hvis indberetningspligten er skærpet)

livstruende eller dødeligt forløbende bivirkninger bivirkninger, som forårsager invaliditet bivirkninger, som forårsager sygehusindlæggelse eller forlænget sygehusophold bivirkninger, som forårsager længerevarende eller varig uarbejdsdygtighed medfødte misdannelser, hvor årsagssammenhæng med medicinindtagelse kan

tænkes uventede bivirkninger, dvs. bivirkninger som ikke er nævnt i produktresuméet bivirkninger, som forårsages af ikke-markedsførte lægemidler, for hvilke der er

givet tilladelse til udlevering i henhold til Lov om Lægemidler, § 25 stk. 2.Bivirkninger indberettes enten ved oplysning herom fra patient eller via personale:

Dette gøres via hjemmesiden www.meldenbivirkning.dk og vi udfylder så den elektroniske blanket ved indberetningen (https://blanket.laegemiddelstyrelsen.dk/forms/hcpform/reactions/ ).

Aller læger har desuden tilmeldt sig det elektroniske nyhedsbrev fra Sundhedsstyrelsen ”Nyt om Bivirkninger” (http://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/abonner ).

Håndtering af fejl ved receptudstedelser Når patient eller apotek henvender sig vedr. fejl/mangler i recepter, retter

personalet straks henvendelse til den ordinerende læge, som tilretter fejl og mangler.

Derudover noteres henvendelserne i journalen og journalnotatet udskrives og sætte i bogen ”henvendelser fra apoteket”.

Opfølgning: ”Henvendelser fra apoteket” er et fast punkt på hvert personalemøde (se referat) og her gennemgås de henvendelser, der har været siden sidst mhp. fælles læring og indberetninger som UTH i henhold til DDKM standard 1.3.

29

Referencer 1 Redskaber til medicingennemgang fra IRF:

http://www.irf.dk/dk/redskaber/medicingennemgang/

Bilag

Bilag 1: Eksempel på instruks for receptfornyelseGenerelt skal medicin ordineres af lægen, og denne opgave kan ikke uddelegeres. Receptfornyelse er ikke et selvstændigt kompetenceområde for klinikpersonale. Det anbefales, at den enkelte praksis udarbejder en skriftlig instruks for procedurer for receptfornyelse.

NB! Når det drejer sig om afhængighedsskabende medicin (fx stærkt smertestillende, sove/nervemedicin – benzodiazepiner), må klinikpersonalet ikke forberede recepten til godkendelse hos lægen, idet der altid er tale om en ny ordination – og kun lægen kan foretage en ny ordination.

Nedenfor er der inspiration til hvordan man i instruksen kan tage stilling til om personalet må forberede recepterne til godkendelse ved forskellige lægemiddelgrupper:

Antibiotika: Gives altid efter ordination af læge

Mavesårsmidler: Fornyes hos læge

Midler mod sukkersyge: Pt. skal være set af læge eller sygeplejerske inden for (xx tid).

Forberedelse af recepter på fast diabetesmedicin

Blodtryksmedicin: Pt. skal være set af læge eller sygeplejerske inden for (xx tid).

Forberedelse af recepter på fast blodtryksmedicin

Hjertemedicin: Pt. skal være set af læge inden for (xx tid).

Forberedelse af recepter på digoxin, furix, kaleorid. Marcoumar og Marevan, hvis de har fået foretaget Koagulationsblodprøve (INR) inden for (xx tid).

Hudmidler: Skal fornys hos læge

Hormon til kvinder: Skal én gang om året vejledes af læge om behandlingen.

P-piller: Årskontrol

Smertestillende medicin: Kun svage midler som nedenfor:

Forberedelse af recepter på paracetamol og acetylsalicylsyre, men ikke kodein, tramadol

Gigtmidler – NSAID: Skal fornyes hos lægen

Antidepressiv medicin: Altid via kontakt til lægen

Astma- og KOL medicin: Skal have været vurderet af læge inden for (xx tid).

30

DokumentnavnRekvirering, håndtering og opfølgning af parakliniske undersøgelserHvem gælder dokumentet forHele klinikken/Lægehuset

Standard nummer2.3

Gældende fra dato1. marts 2015

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2018

AnsvarligCD

Formål At sikre korrekte og sikre resultater fra parakliniske undersøgelser At sikre rettidig reaktion på resultatet af foretagne undersøgelser

Ved parakliniske undersøgelser forstås billeddiagnostik og undersøgelser af biologisk materiale udtaget fra patienter.

Fremgangsmåde Forud for enhver paraklinisk undersøgelse

Udføres en sikker patientidentifikation via patientens fulde navn og CPR-nr. (se standard 2.1) af den, der udfører/bestiller undersøgelsen

Der tages stilling til:o Indikation/problemstilling.o Andre væsentlige sygdomme, der kan påvirke udførelse og/eller

fortolkning af ønsket undersøgelse.o Allergi af betydning for undersøgelse.o Medicin af betydning for undersøgelse.o Hvordan patienten får svar, herunder hvem og hvordan der skal

kontaktes ved akutte svar - også i ferieperioder og uden for åbningstid. Patienten informeres hvordan denne får svar.

o Evt. tolkebehov.o Evt. graviditet.o Væsentlige handicap af betydning for undersøgelse.

Den, der ordinerer undersøgelsen, skal give fyldestgørende information til patienten om undersøgelsen.

Der sikres informeret samtykke før undersøgelsen rekvireres, og notat om rekvisition i journalen er således ensbetydende med, at patienten har givet informeret samtykke (mundtligt, skriftligt eller stiltiende/implicit fx når en patient kommer til blodprøvetagning).

Patienten kan til enhver tid tilbagekalde sit samtykke.

31

Rekvirering og håndtering Ved rekvirering af parakliniske undersøgelser på laboratoriecenter og

billeddiagnostiske afdelinger følges udmeldte retningslinjer fra de aktuelle leverandører (se www.visinfosyd.dk).

Diagnostisk materiale udtages, opbevares, transporteres og videregives i henhold til vejledning fra modtagende afdeling (specificer instruks for egen praksis, eksempel i bilag 1).

Egne laboratorieprøver håndteres ifølge foreliggende manualer og retningslinjer fra leverandør af apparatur, materialer og udstyr samt fra laboratorieinstruks (specificer instruks for egen praksis).

Opfølgning på parakliniske prøver Alle prøvesvar og epikriser tilsendt klinikken gennemgås dagligt af den læge,

der er dagens postansvarlige. Den pågældende læge sikrer ved gennemlæsning af dagens modtagne svar, at vedkommende selv eller relevant kollega ser prøven og reagerer rettidigt – dvs. samme dag eller inden for rimelig tid, vurderet ud fra betydningen af det afgivne svar eller epikrise.

Hvis prøvesvar afviger i en grad, der kan have væsentlig betydning for patienten, forventes dette umiddelbart konstateret ved den daglige gennemgang af de modtagne prøvesvar.

Alarmsvar fra laboratoriet: afgives via akutnummer til klinikken som angivet på sundhed.dk. til den postansvarlige læge. I tilfælde af at klinikken er lukket, gives svaret til den læge, som angives på telefonsvareren. (Uden for dagtid varetages alarmsvar af Lægevagten). Såfremt patienten ikke kan kontaktes direkte, forsøges kontakt til familie, hjemmepleje, pårørende, eller i sidste ende til politiet, hvis opgave det er at lokalisere patienten.

Efter post/prøvesvarsansvarlige læges vurdering, skal der afgives svar på de tagne prøver telefonisk, over korrespondancemeddelelse, via e-mail eller ved brev.

I forbindelse med ferie, sygdom og lignende udpeges en anden lægekollega til at være postansvarlig. Hvis alle læger har forfald, sikrer praksispersonalet (den der sidder ved telefonen fra morgenstunden), at prøvesvar ses og vurderes af vikarierende klinik. Der henvises til vikarierende klinik på telefonsvareren.

Procedurer ved manglende svarDer afgives svar på alle prøver, hvor klinikken er rekvirent, uanset om resultatet er normalt eller afviger fra normalområdet. Dette sker normalt via e-mail, og det noteres i journalen, hvis patienten i stedet skal kontakte klinikken for svar.

Ved prøvetagning på en habil person pålægges pågældende patient at kontakte lægehuset, såfremt han/hun ikke har modtaget et svar inden for en forventet responsperiode.

Ved inhabile patienter overdrages ansvaret mundtligt eller skriftligt til myndig person (noteres i journal) eller ordinerende læge sikrer personligt, at svar modtages af patienten.

32

Specifikt for celleprøver og biopsier til patologisk analyse: Disse noteres i pato-rekvisitionsbog, og denne gennemgås 1 x ugentligt af ansvarlige medarbejder i laboratoriet som tjekker, at der er kommet og afgivet svar på alle indsendte prøver.

Den medarbejder der konstater, at en undersøgelse, som er bestilt fra en ekstern leverandør, ikke er blevet gennemført, skal rykke for svar umiddelbart efter konstatering af dette. Der kan rykkes skriftligt eller telefonisk (dokumenteres ved et journalnotat).

Det er primært den rekvirerende læge/medarbejder, der ved bestilling af en paraklinisk undersøgelse skal sikre aftale med patienten om, hvem der agerer, hvordan og hvornår ved manglende effektuering af bestilt undersøgelse.Reminderprocedure ved udeblivelse fra undersøgelseSåfremt en patient ikke er mødt op til en undersøgelse, der er vigtig for patientens helbredsstilstand, skal patienten kontaktes af den medarbejder, der først bliver bekendt med udeblivelsen. Patienten kan kontaktes telefonisk umiddelbart, men samtalen skal altid dokumenteres i journalen og følges op med et brev. Såfremt patienten ikke kan kontaktes telefonisk, fremsendes brev med almindelig post.

Kvalitetssikring af laboratorieudstyrKlinikkens eget laboratorieudstyr kontrolleres regelmæssigt ved intern og ekstern kvalitetskontrol.Intern kontrol:

Internt foretages parallelkontrolprøver, der analyseres 1 gang pr. måned af ansvarlige medarbejder iht. LKO-mappe i laboratoriet. Afvigende prøver drøftes umiddelbart med ansvarlige læge.

Analysesvar indtastes på WebQuality, svarene læses på laboratoriesvarportalen, og der kan efterfølgende følges op med afklarende mailforespørgsel til laboratoriekonsulenten på Sygehus NN: nn @rsyd.dk .

Ekstern kontrol: Klinikken deltager i laboratoriekvalitetssikringsordningen (LKO), og der følges op

på tilbagemeldinger herfra: Der modtages hvert år et besøg i praksis af laboratoriekonsulenten ved LKO- Sygehus NN. Klinikkens apparater, interne og eksterne parakliniske analyser med relation til Laboratoriecenteret gennemgås, drøftes og der udfærdiges en ekstern rapport.

I laboratoriet forefindes mappe med kopi af vejledninger og procedurer for konsulentbesøg, almindelig information fra LKO og vejledning i kvalitetssikring af apparater.

Utilsigtede hændelser: Med medicinsk udstyr rapporteres til Sundhedsstyrelsen på nedenstående af

UTH-ansvarlige læge og sekretær efter skriftlig beretning aflagt umiddelbart efter konstatering af konstaterende medarbejder:

33

http://sundhedsstyrelsen.dk/da/medicin/medicinsk-udstyr/indberetning-af-haendelser

UTH indberettes på: www.dpsd.dk (Se standard 1.3).Opfølgning:

Efter modtagelse af den skriftlige rapport fra LKO drøftes indholdet internt blandt det ansvarlige personale. Der foretages en gennemgang og efterfølgende stillingtagen til evt. tiltag efter præsentation på først følgende lægemøde og personalemøde. Der drøftes her samtidig registrerede UTH. Afsluttende tages stilling til ændringer i procedurer og tiltag.

Fast punkt i årshjulet: ansvarlige medarbejder sikrer, at procedurerne i relation til standard 2.3 er opdaterede, og at alle medarbejdere i huset er i stand til at leve op til standarden. Såfremt sidstnævnte ikke er tilfældet, drøftes problemet på lægeligt ledelsesniveau med henblik på beslutning om videre tiltag.

Referencer 1 Laboratoriekonsulentordningen:

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/konsulenthjaelp-til-praksis/laboratoriekonsulentordningen/sygehus-soenderjylland/

Bilag

34

Bilag 1: Eksempel på instruks for rekvirering og håndtering af parakliniske prøver

Blodprøver Blodprøver, som tages i lægepraksis, sættes i varmeskab (21 grader +/- 1 grad)

senest 1 time efter prøvetagning Blodprøver, som er taget efter sidste afhentning om eftermiddagen, behandles

efter reglerne på http://www.sygehuslillebaelt.dk/wm253879 og sættes i køleskabet til dagen efter. INR og Hemocult skal dog stå ved stuetemperatur.

Patienter, som er i behandling med Marevan eller Macoumar, får målt deres INR med CoaguChek XS Plus i lægepraksis. Fremgangsmåde udføres efter apparatets brugervejledning. Svar med dosering og næste kontroltid skrives på orange kort til patient. Ved INR>8,0 inddrages vagthavende læge, så patient kan indlægges.

Hæmatologiprøverne analyserer vi selv på en ABX Micros CRP 200. Resultaterne overføres elektronisk til XMO. Hvis der kommer bemærkninger op på nogle af svarene – rekvireres disse analyser i WebReq og de indsendes til Klinisk Biokemisk afdeling. Vi kontrollerer om svarene på de analyserede blodprøver, er overført til XMO, inden vi smider blodprøven ud.

Hvis der kun skal analyseres en CRP, gøres dette på i-Chroma efter hurtig-guiden for apparatet.

Mikrobiologiske prøver Prøver til Klinisk Biokemisk afdeling, Klinisk Mikrobiologisk afdeling og Patologisk

afdeling bestilles i WebReq af den ordinerende læge eller sygeplejerske. Podninger, uriner, fæces, negleskab osv. til Klinisk Mikrobiologisk afdeling sættes i

grå kasse i laboratoriet. Podninger, urinprøver, fæcesprøver osv., som ikke kan stå i stuetemperatur til

næste dag sættes i køleskabet efter sidste afhentning om eftermiddagen. Uriner til D+R dyrkes på Flexicult i praksis og sættes i varmeskab (37 grader) til

dagen efter. Uriner til D+R på gravide sendes til Klinisk Mikrobiologisk afdeling – obs. gruppe-B

Streptokokker.

Prøver til patolog Prøver til Patologisk afdeling mærkes med WebReq-label og lægges i deres orange

kuverter, som lukkes og stemples bagest med lægepraksis ydernr. og adresse. Altid kun ÈT præparat per glas.

Afhentning/transport af prøverPrøver til Klinisk Biokemisk afdeling, Klinisk Mikrobiologisk afdeling og Patologisk afdeling hentes kl. xx dagligt.EKG og lungefunktionstest foretages i lægepraksis. Disse er integreret i lægesystemet.

35

DokumentnavnAkutberedskab og hjertestopHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer2.4

Gældende fra dato1. marts 2015

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2018

AnsvarligCD

Formål At sikre at hele personalet kan udføre eller opstarte en hurtig og kvalificeret

behandling ved hjertestop eller anden akut sygdom.

FremgangsmådeAlarmering

Råb om hjælp/tilkald hjælp fra øvrigt personale i klinikken (evt. andre). Skab frie luftveje. Den ved genoplivningsudstyret vedlagte vejledning følges med hjertemassage

og ventilation indtil tilkaldt læge kan overtage og anvende mere avanceret genoplivning.

Alarmering til 112 foretages af første ledige person. Oplys hvad der er sket, hvor det er sket, hvor mange der er involveret, hvorfra du ringer. Svar på det der bliver spurgt om - og ikke mere (indled ikke en dialog).

Basal hjerte-lungeredning

Basal genoplivning af voksne Følg planchen i akutkassen

o Giv hjertemassage: 30 tryk midt på nederste halvdel af sternum/midt på brystkassen, tryk sternum 5 - 6 cm ned, med 100 - 120 tryk pr. minut.

o Giv kunstigt åndedræt: 2 indblæsninger, mund-til-mund eller mund-til-næse. Hjertemassagen må ikke afbrydes unødigt, hvorfor der kun må gøres to forsøg på at opnå 2 effektive indblæsninger i.e. indtil brystkassen hæver sig.

o Fortsæt med hjertemassage og kunstigt åndedræt i forholdet 30 tryk til 2 indblæsninger. Om muligt, skift hjertemassør hvert 2. minut.

Fortsæt indtil anden professionel hjælp ankommer og overtager behandlingen, eller du ikke kan mere pga. udmattelse.

Reagerer personen, dvs. bevæger sig, åbner øjnene eller trækker vejret normalt, stop genoplivning.

Hvis fortsat bevidstløs og med normal vejrtrækning, læg i sideleje.

36

Basal genoplivning af børn Da hjertestop hos børn oftest er betinget af iltmangel, indledes med 5

indblæsninger. Er behandleren alene, udføres genoplivning i ca. 1 min. før der tilkaldes hjælp. Trykdybden ved hjertemassage skal tilpasses barnets størrelse, dvs. svarende

til en tredjedel brystkassens dybde dvs. ca. 4 cm hos børn under 1 år og ca. 5 cm hos større børn.

Brug to fingre ved spædbørn under 1 år og brug én eller to hænder til et barn over 1 år.

Hjertemassage gives med en frekvens på minimum 100 tryk pr. minut, men ikke mere end 120 tryk pr. minut.

Genoplivning med AED anbefales til børn over 1 år. AED’en tilsluttes efter ét minuts genoplivning. Forefindes særlige stødelektroder til børn anvendes disse, ellers anvendes de forhåndenværende. Ved meget små børn kan den ene stødelektrode evt. placeres på ryggen og den anden på brystet.

Proceduren er i øvrigt identisk med fremgangsmåden for voksne.

UdstyrGenoplivningsudstyret befinder sig i ”Ekg rum” og anvendes i Lægehuset, samt ved tilkald også uden for bygningen, f.eks. ved besøg. Følgende indhold skal være i/ved akutkassen:

Ilt og sug Rubens ballon Venflon Medicin, sprøjter, kanyler og diverse til behandling af (se beskrivelse i

akutkassen): Anafylaktisk chock Akut koronarsyndrom Apopleksi Generaliserede kramper Hypoglykæmi Meningitis

Nærmeste hjertestarter findes:Kontrol:

Genoplivningsudstyret kontrolleres hver tredje måned af ansvarlig sygeplejerske NN mhp. funktionsdygtighed, udløbsdato og at alt udstyr er til stede.

Kontrollen dokumenteres løbende i logbog ved akuttaske og hjertestarter. Dokumentation for undervisning i brugen af genoplivningsudstyr findes i logbog

i sikkerhedsmappe. Der undervises hvert år i klinikken og ansvarlig læge forestår undervisningen for hele personalet. Nyansatte undervises ved ansættelse.

37

Opgaver og ansvar for læger og personaleAlle skal kunne varetage og forestå førstehjælpsbehandlingen

Den først tilstedeværende læge leder behandlingen. Normalt vil man tilkalde den læge, som er påført som vagthavende den pågældende dag, men såfremt en anden læge er nærmere, tilkaldes denne straks.

Personalet er altid orienteret om, hvor vagthavende læge er, og hvor pågældende træffes i Lægehuset og på mobiltelefon.

Referencer 1 Løfgren B, Zarling M, Krarup NH. Basal Genoplivning. Månedsskr. for Almen

Praksis, 20112 Krarup NH, Zarling, Løfgren B. Avanceret Genoplivning. Månedsskr. for Almen

Praksis, 20113 Nørøxe R. Akut-kit. Månedsskr. for Almen Praksis, 2015.

38

DokumentnavnPatientjournalen, datasikkerhed og fortrolighedHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer2.5

Gældende fra dato1. marts 2015

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2018

AnsvarligCD

Formål At journalen opfylder krav i gældende lovgivning og sikrer kontinuitet i

behandlingsforløbet mellem involverede samt at personfølsomme oplysninger beskyttes.

FremgangsmådePatientjournalenPatient-journalen danner grundlag for information og behandling af patienten og skal være fyldestgørende. Den må ikke indeholde forkortelser, der ikke er forstået af øvrige behandlere i praksis, idet den skal fungere som internt kommunikationsmiddel samt kunne sikre kontinuitet i behandlingsforløbet:

Der skal beskrives tilstand, behandling, givet information og patient accept. Denne kan være underforstået.

Der skal dokumenteres behandling, evt. fravigelser fra standardbehandling skal begrundes.

Ændringer eller rettelser af notater skal foregå således, at det oprindelige notat stadig kan læses. Der noteres i journalen et tillægsnotat med dato og initialer.

Al journalføring foregår elektronisk, ikke-elektroniske dokumenter indscannes.

Patientens adgang til egen journal: Patienten har ret til at se og evt. få udskrift af sin journal, gælder for notater

tilbage til 1988.o Ved ønske herom, der bunder i utilfredshed med klinikken, tilbydes

patienten tid til gennemgang ved en læge. o Ved udskrift begrundet i ønske fra forsikringsselskaber, informeres

patienten om mulige konsekvenser, f.eks. indhold af ikke-relevant karakter.

o Ved udlevering til patienten eller andre instanser, f.eks. forsikringsselskaber, sikres det at patienten har givet accept og der skrives et notat i journalen herom.

Datasikkerhed

39

Alle personoplysninger skal beskyttes. Patientoplysninger indhentes mundtligt eller elektronisk med patientens accept

og indføres i journalen. Papirdokumenter indscannes. Der er kode på alle PC`ere for adgang til patientjournalen. Journaloplysninger videregives udelukkende med patientens accept, via sikrede

systemer, f.eks. edifact. Der benyttes ikke almindelige mail-systemer eller fax. Undtaget er nødsituationer med systemnedbrud, f.eks. receptafsendelse.

Elektroniske og papir-oplysninger må ikke være synlige eller på anden måde være tilgængelige for uvedkommende, dvs. at patienter ikke har adgang til kontor, eller må opholde sig alene i konsultationer med synlige papirer eller skærme med åbne journaler vedrørende andre patienter.

Læg papirer med bagsiden opad, sluk skærm ved fravær og luk/lås døren. Klinikken er indrettet, så man ikke umiddelbart kan se skærme og papirer. Alt med navn og cpr-nummer eller sygdomsoplysninger skal makuleres inden

bortskaffelse. Ved systemnedbrud skrives notater ind senere ud fra diktat eller skriftlige

notater. IT-leverandør (XMO) laver daglig backup, installering og opdatering af firewalls

og virusprogrammer samt beskyttelse mod hacking som led i sikring af data. Papirarkiver er i aflåst rum uden for patient-områder. Medicindepot er aflukket og under konstant opsyn, aflåses udenfor arbejdstid.

Patient diskretion Der skal være diskretion ift. patientnavne, cpr-numre og diagnoser/ sygdomme.

Ved samtale med patienter ved skranke eller lignende, kommunikeres således at patientfølsomme oplysninger ikke kan opfattes af andre i lokalet. Ved behov tages patienten afsides.

Ved telefonsamtaler eller interne samtaler omtales ikke oplysninger, der kan opfattes af uvedkommende og bryde tavshedspligten.

JournalgennemgangKvalitetssikring af journalen sikres ved journalgennemgang:

Hvert år i marts udtages 20 tilfældigt udvalgte journaler pr. læge og de gennemgås mhp., om de opfylder ovenstående af en ansvarlig læge samt en sygeplejerske.

Hvis ikke, laves opfølgning ved personalemøde eller lægemøde og journalen gennemgås igen efter 4 mdr.

Referencer

40

DokumentnavnTilgængelighedHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer3.1

Gældende fra dato1. marts 2015

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2018

AnsvarligCD

Formål At sikre patienternes visitation og adgang til såvel akut som ikke-akut

lægehjælp At sikre telefonisk og elektronisk kommunikation At sikre fysisk adgang At sikre kontakt med samarbejdspartnere

Fremgangsmåde Patienters adgang til lægehjælp Patienter kan komme i kontakt med klinikken eller vikar i tidsrummet 8.00 til 16.00

på alle hverdage.o Der er telefontid kl. xx-xx, hvor der er mulighed for at komme igennem

inden for max 5 minutter ved ikke akutte henvendelser.o Der er mulighed for at ringe til mobiltelefon og komme igennem uden

ventetid ved akutte henvendelser inden for klinikkens åbningstid.o Adgang til at booke tid elektronisk på klinikken hjemmeside:

www.lægehus.dk o Adgang til e-mail konsultation på klinikkens hjemmeside: www.lægehus.dk o Mulighed for akutte konsultationer samme dag ved telefonisk aftale eller ved

fremmøde i tidsrummet xx-xx.o Mulighed for ikke-akutte konsultationer inden for 5 hverdage efter

anmodning telefonisk, over mail eller ved fremmøde. o Der er mulighed for konsultation uden for tidsrummet 8-16 onsdag

eftermiddag kl. 16-18/tirsdag morgen kl. 6.30-8.00. I vagttiden er der sikret relevant henvisning til vagtlæger /akutfunktionen via

oplysning på klinikkens telefonsvarer og på klinikkens hjemmeside. Ved lukning i den normale åbningstid (ferie, sygdom mv.) henvises til

stedfortræder på klinikkens telefonsvarer og på klinikkens hjemmeside.

Aftale om sygebesøg Lægehuset aflægger sygebesøg mandag-fredag, hvis henvendelsen om sygebesøg

efter lægens vurdering af sygdommen og/eller forholdene i øvrigt nødvendiggør besøg.

41

Det indgår i vurderingen af, hvorvidt der skal gennemføres sygebesøg, om patienten er bevægelseshæmmet.

Fysisk adgang til klinikkenPersoner med handicap, fysisk svage ældre og andre bevægelseshæmmede er sikret adgang til klinikken, og klinikken er indrettes, så disse grupper kan færdes i klinikken. Adgangsforhold fremgår af klinikkens praksisdeklaration og klinikkens hjemmeside: www.lægehus.dk.

Visitation af akutte og ikke-akutte patienter Der visiteres så vidt muligt under hensyntagen til patientens umiddelbare ønske

om konsultationstid og sted. Akutte patienter visiteres telefonisk og/eller ved fremmøde ved brug af

Akuthåndbogen og www.telefonvisitation.dk (Reference 1 og 2 samt bilag).

Kontakt med samarbejdspartnereGælder for sygehuse, praktiserende speciallæger, apoteker, kommuner m.fl. Kontakt ønskes primært ved anvendelse af korrespondancemeddelelse, som

besvares dagligt. Hvis klinikken har lukkedage frameldes den pågældende KM-service.

Telefonisk adgang til klinikken, på lukket mobilnummer: xx xx xx xx som angivet på sundhed.dk.

Praksisdeklaration Lægehusets praksisdeklaration er offentliggjort på sundhed.dk.

Referencer1 Akuthåndbogen, DSAM, 2010: http://vejledninger.dsam.dk/akut/2 DSAM: http://www.telefonvisitation.dk/3 ISBAR:

http://patientsikkerhed.dk/media/563227/100111_dsp_laminat_kort_02.pdf

Bilag

42

Bilag 1: Eksempel på redskab til visitation af akutte patienter

Farveændring til det værre i triagen og alle orange patienter

43

1 Rød 2 Orange 3 Gul 4 Grøn

Livstruende Haster Haster mindre Haster ikke

AIkke fri luftvej

Inspiratorisk stridor

B SpO2 < 80% uden ilttilskud

SpO2 80-90% uden ilttilskud

RF > 35 eller RF < 8

RF 30-35 RF 25-30 RF: 8 - 25

CPuls > 140 og

Puls 120-140 Puls < 40

Puls110-120 Puls 40- 50

Puls: 50 - 110

BTsys < 80 BTsys 80- 90  BTsys ≥ 90 BTsys ≥ 90

D reagerer ikkereagerer kun på smerte

reagerer på tiltale

vågen og reagerer normalt

E Tp < 320 CTp > 400 C Tp 38-400 C

Tp: 35 - 380 CTp: 32 - 340 C Tp 34-350 C

For patienter med kendt KOL nedsættes saturationsgrænsen med 5%

B SpO2 < 85% med ilttilskud

SpO2 < 90% med ilttilskud

SpO2 85- 90% uden ilt

SpO2 ≥ 90%

Følgende situationer bør straks medføre kontakt til læge: Tiltagende respirationsproblemer: stigende respirationsfrekvens, -faldende

iltsaturation Stigende puls elle faldende Blodtryk Ændret bevidsthedsniveau Tiltagende brystsmerter Tiltagende abdominalsmerter Pareser

IIdentifikation

Sig dit navn, din funktion

Sig patientens navn og CPR nummer

SSituation

”jeg ringer fordi.. (beskriv)”

”jeg har målt følgende værdier..:”

”jeg har observeret væsentlige ændringer i…..(beskriv)”

BBaggrund

Årsag til kontakt

Kort sygehistorie indtil nu

AAnalyse

”jeg mener problemet er ”

”jeg kender ikke problemet, men patienten har fået det værre”

”pt. er ustabil, vi må gøre noget”

”jeg er bekymret”

RRåd

”skal vi ikke…”

”hvad synes du, jeg skal gøre”

”hvad vil du foreslå ?”

”hvad skal jeg observere og hvor ofte?”

”hvornår skal vi tales ved igen?”

Følgende situationer bør straks medføre indlæggelse via 112: Alle rødt triagerede patienter Patienter som kun reagerer på smerte Kraftige brystsmerter Tydelige halvsidige pareser.

44

DokumentnavnHenvisningHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer3.2

Gældende fra dato 1. marts 2015

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2018

AnsvarligCD

Formål At sikre, at der sker en korrekt henvisning af patienten ved akut indlæggelse,

elektiv indlæggelse og henvisning til anden undersøgelse/behandling uden for lægehuset.

At sikre, at der sker en korrekt og fyldestgørende formidling af relevante informationer om patienten for at sikre gode og sikre patientforløb.

FremgangsmådeAnvendelsesområdet er enhver håndtering af henvisninger, der sendes ud af huset. Overordnet efterleves henvisningsretningslinjer ifølge Medcom (den gode henvisning) og retningslinjer på VisInfoSyd. Arbejdsgang:

1. Forud for henvisning drøftes årsager til henvisningen eller undersøgelsen, forventet udbytte samt formodning om diagnose med patient og eventuel pårørende.

2. Information givet til patienten noteres i journalen. 3. Det noteres i journalen, at patienten har givet samtykke og at man har aftalt

denne henvisning. 4. Der aftales, hvad patienten skal gøre, hvis han/hun ikke indkaldes inden for

forventet tidsperiode. Der oplyses om mulighed for at patienten selv kan undersøge ventetid.

5. Afsendelse af henvisning elektronisk foretages af den læge, der henviser. 6. Hvis en henvisning afvises/returneres, har den medarbejder der læser/modtager

denne information ansvaret for, at en sufficient henvisning genfremsendes ved den henvisende læge, eller hvis han/hun ikke er til stede, ved en anden læge. Hændelsen skrives på til næste personalemøde, hvor sagen drøftes.

Henvisning til indlæggelse eller ambulant undersøgelse bør indeholde følgende angivelser i papir eller elektronisk form:

Stamdata: Overføres automatisk. OBS på at sikre oplysninger om mobiltelefon. Særlige grupper har behov for supplerende oplysninger: forældre (børn) eller pårørende (ældre patienter), typisk med navn og eget mobilnummer. Bør oplyses under Særlige forhold.

Henvisningsdato

45

Rekvirerende læge Diagnose Problemformulering: Forventet indsats som følge af henvisning. Evt. stikord om

ønsket afdeling. Ko-morbiditet Kliniske oplysninger: Anamnese, tidligere relevante undersøgelser inkl. epikriser

fra speciallæger, allergi. Relevante objektive fund (uddybet i DDKM). Aktuel medicin overføres fra et aktuelt afstemt FMK. Patientbehov/særlige forhold: fx Kræftpakke. Evt. tolkebehov med angivelse af

sprog. Handicaps. Transportproblemer. Pårørende oplysninger mm. Information givet til patientenEn akut henvisning aftales altid telefonisk med den vagthavende læge på den afdeling, hvortil man henviser patienten, før henvisningen afsendes eller medgives patienten.Særligt ved mistanke om alvorlig sygdomVed mistanke om alvorlig sygdom, herunder kræft, alvorlig hjertesygdom og apopleksi, sikres sikker centerovergang ved at patienten får en aftale på relevant afdeling, inden han/hun forlader praksis (afdelingen kontaktes telefonisk ved kræft- eller hjertepakkeforløb samt akut thrombolyseforløb). Ved egen læges udredning af sygdomme af alvorligere karakter, sætter lægen selv patienten på sit skema og orienterer sig om, hvorvidt indkaldelse og behandling forløber planmæssigt.Når dagens akutlæge afslutter dagen kontrolleres, om der er negative kvitteringer.

Referencer1 Den gode henvisning, Medcom: http://www.medcom.dk/wm1099192 Henvisningsskabeloner til pakkeforløb og kommunale tilbud:

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/it/elektronisk-kommunikation-tvaersektoriel/laegepraksis/kommunikation-sygehuse-laegepraksis/#headerAAAA

46

DokumentnavnKoordinering af patientforløbHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer3.3

Gældende fra dato1. marts 2015

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2018

AnsvarligCD

Formål At sikre sammenhæng og koordination af patientforløbet, således at patienten

oplever helhed og kontinuitet og føler sig tryg i forløbet.

Fremgangsmåde Tilrettelæggelse af udrednings- og behandlingsforløb og ansvar herfor

Patientens behandler i klinikken er ansvarlig for patientforløb. Hvis videre forløb sker ved f.eks. sygeplejerske, skal der anføres behandlingsplan, alternativt forventes sygeplejersken at konferere med læge igen efter næste kontrol.

Ved ansvarlige læges fravær, fx ferie, overdrages ansvaret for forløb mundtligt og patienten får evt. tid ved overtagende læge. Patienten orienteres herom.

Håndtering af og opfølgning på interne og eksterne laboratoriesvar og svar til patienten

Blodprøvesvar anmodes opfulgt af patienten selv, jvf. ønske om patientinddragelse i muligt omfang. Hvis patienten ikke skønnes at kunne dette, sørger læge eller sygeplejerske for opfølgning. F.eks. ved at sætte patienten på tidsskemaet eller patientliste for stillingtagen eller afgivelse af svar.

Internt taget prøver ses af rekvirent, inden patienten forlader klinikken. De tages hvis det er hensigtsmæssigt inden lægekonsultationen. Ved meget lave Hb eller meget høje crp skal lægen mundtligt adviseres af prøvetager. F.eks. Hb under 6 og crp højere end 50.

Hver dag sørger læger for, at modtagne blodprøve- og mikrobiologiske svar bliver vurderet og taget stilling til. Ved behov for akut eller subakut stillingtagen eller aktion, overdrages ansvaret til rekvirent. I dennes fravær tager vurderende læge aktion. Specielt mikroskopi-svar på cytologi og tumores / biopsier tjekkes mindst månedligt for modtaget svar, se bog med labels fra rekvisitioner. Lab.-sekretær har ansvaret, inkl. at rykke for svar.

47

Henvisning og kontakt til sygehuse Ved henvisninger på mistanke om alvorlig sygdom, herunder kræft:

o Sikres det, at patienten får en tid (afdelingen skal telefonisk kontaktes ved kræftpakkeforløb). Ved egen læges udredning af sygdomme af alvorligere karakter, sætter lægen selv patienten på sit skema og orienterer sig om, hvorvidt indkaldelse og behandling forløber planmæssigt.

Opfølgning på epikriser Epikriser læses dagligt af læger eller personale med særlig fokus på information

om opfølgning, der kræver aktion fra lægehusets side. Der aftales opfølgende sygebesøg, når det skønnes nødvendigt eller efter

anmodning. Ved skrøbelige patienter, afventes ikke patientens egen henvendelse, men denne kontaktes, evt. via hjemmeplejen. Patienter med nydiagnosticerede maligne lidelser kontaktes med tilbud om opfølgning.

Opfølgning på kommunale tilbagemeldinger Kommunale tilbagemeldinger/ ”kommunikationsmeddelelser” (KM) læses

dagligt om muligt, eller inden for 5 hverdage og besvares. Kommune meddeles via KM og PK (praksiskonsulent), at denne kommunikationsform IKKE er til akutte tilstande.

Klinikken har kendskab til og anvender Sundhedsaftaler med f.eks. kommunen,

Forløbsprogrammer (kræftpakkeforløb), Kronikerstrategier (kontrolforløb jfr. aftaler, instrukser og fraser)

Praksiskonsulentordning (PKO-ordning) til kommune, sygehusafdelinger) Læger er orienteret i informationsmateriale fra f.eks. Patienthåndbogen og

Sundhedsstyrelsen; tilgængelige, relevante brochurer udleveres efter behov. Der tages årligt stilling til, hvilket materiale klinikken finder relevant. Oplysning til patienten om patientforeninger tilstræbes, f.eks. indgår oplysning om Diabetesforeningen i instruks for kronikerforløb.

På Sundhed.dk opdateres viden om regionale forhold:www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/ Referencer

48

DokumentnavnKliniske utensilier og medicin/vaccinerHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer3.4

Gældende fra dato1. marts 2015

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2018

AnsvarligCD

Formål At sikre at klinikken har de nødvendige utensilier, medicin og vacciner, og at de

ikke er for gamle eller fejlagtigt opbevaret. At sikre korrekt bortskaffelse.

Fremgangsmåde Utensilier

AnskaffelseDer sikres tilstrækkelig lager af utensilier til laboratorium ved ansvarshavende sekretær:

Månedlig gennemgang og bestilling ud fra liste over minimumslager. Alle varer stilles i rækkefølge efter datomærkning, nye artikler bestilles, når

markeret pakning tages i brug. Nyt materiale placeres bag det gamle for at minimere spild.

Der sikres tilstrækkelig lager af bandager og sårbehandlings-materialer, ekg-elektroder mm. ved ansvarshavende sygeplejerske:

Månedlig gennemgang samt løbende observation og bestilling ud fra liste over minimumslager.

Alle varer stilles i rækkefølge efter datomærkning. Nyt materiale placeres bag det gamle for at minimere spild.

OpbevaringOpbevaring i depoter:

Opmærksomhed på temperatur ved opbevaring af agarplader, podeglas o.l.

Bortskaffelse Nåle i egnede beholdere og andet materiale til forbrænding.

49

Lægemidler og vacciner

AnskaffelseDer sikres tilstrækkelig lager af vacciner ved ansvarshavende sygeplejerske (skemalagt i lægesystemets kalender):

Gennemgang og bestilling ud fra liste med max beholdning hver (anden) uge Alle vacciner stilles i rækkefølge efter datomærkning. Nye vacciner placeres bag de gamle for at minimere spild.

Der sikres tilstrækkelig lager af medicin ved ansvarshavende sygeplejerske (skemalagt):

Månedlig gennemgang af medicindepot. Herudover er alle opmærksomme på, når den sidste pakning benyttes. Dette

meddeles medicinansvarlige sygeplejerske. Medicinen stilles i rækkefølge efter datomærkning. Ny medicin placeres bag det gamle for at minimere spild.

OpbevaringMedicin og vacciner opbevares ved anbefalede temperatur - i køleskab ved 5 grader:

Temperaturen i køleskabet tjekkes ugentlig ved vaccine gennemgang og dokumenteres i logbog (opbevares i Laboratoriet).

Særlig opmærksomhed på køleskabs-temperatur. Obs frostgrader bagtil.

Bortskaffelse Medicin- og vaccine-rester leveres tilbage til apotek, der sørger for destruktion.

LægetaskeAkuttaske (lægetaske) gennemgås månedligt af sygeplejerske i akutrum:

Indholdet tjekkes ud fra liste over indhold i tasken (Bilag 1). Medicin, katetre, venflons o.l. tjekkes for holdbarhedsdato. Ved brug af indhold meddelelses dette til sygeplejersken, der supplerer snarest.

Referencer Bilag

50

Bilag 1: Eksempel på indhold af lægetaske

Medicin

ANTAL ENHEDER PRÆPARAT Udløber/ bestilles

2 ampuller inj. adrenalin 1 ml á 1 mg/ml

1 hætteglas inj. hydrocortison 2 ml, 125 mg/ml

1 hætteglas inj. methylprednisolonsuccinat 2 ml, 40 mg/ml

2 ampuller inj. atropin 1 ml 1 mg/ml

2 ampuller inj. clemastin 2 ml, 1 mg/ml

2 ampuller inj. terbutalin 2 ml, 0,5 mg/ml

1 hætteglas inj. benzylpenicillin 1 MIE

1 hætteglas inj. benzylpenicillin 5 MIE

1 hætteglas inj. ceftriaxon

1 hætteglas inj. Isoton NaCl: opløsnings og fortyndingsvæske

1 spray spray glycerylnitrat

2 ampuller inj.furosemid

5 stk tbl. acetylsalicylsyre 150 mg

2 amp inj. diklofenac 3 ml, 25 mg/ml

1 hgl inj. morfin10 ml, 10 mg/ml

1 amp. inj. diazepam 2 ml, 5 mg/ml

tbl. benzylpenicillin 400 mg

tbl. benzylpenicillin 800 mg

51

tbl. amoxicillin125 mg

tbl. amoxicillin 500 mg

tbl. mecillinam/pivmecillinam 200 mg

4 stk. tbl. claritromycin 250 mg

1 stk. tbl. claritromycin 500 mg

1 stk. tbl. sulfametizol 500 mg

1 stk. tbl. amoxicillin/clavulansyre 500/125 mg

2 amp. inj. metoklopramid 2 ml 5 mg/ml

5 stk. supp. metoklopramid 20 mg

tbl. loratidin 10 mg

tbl. prednisolon 5 mg

tbl. prednisolon 25 mg

tbl. ibumetin 400 mg

kps. tramadol 50 mg

2 +2+2 stk. inj.nål, lyseblå+ grøn + lyserød2 stk. inj.sprøjte, 1 ml2 stk. inj.sprøjte, 2 ml2 stk. inj.sprøjte, 5 ml1 stk. fikserplaster1 stk. Staseslange

Spritswabs1+2 stk Venflon grøn + lyserød

52

Instrumenter mv. Stetoskop Blodtryksapparat Otoskop Øretragte Reflekshammer Lygte Handsker: sterile Desinfektionslotion Blodprøveglas Blodprøvekanyler Uringlas 2 podeglas / stuarts medium og sterile vatpinde Kanyleboks:1 Saks Kniv, engangs, steril Poser til tabletudlevering Steristrips Plaster Vattamponer

Blanketter mm Medicinfortegnelse Recepter Blankt papir Papir til indlæggelse Kuglepen Akutinstruks Telefonliste

53

DokumentnavnHygiejneHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer4.1

Gældende fra dato1. marts 2015

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2018

AnsvarligCD

Formål At forebygge, at patienter, pårørende og personale pådrager sig infektioner i

klinikken. Herunder infektioner ved brug af udstyr og materialer.

Fremgangsmåde Rengøring Rengøring af lokaler og inventar er aftalt med eksternt firma:

I aftalen er beskrevet daglig overtørring af alle flader, som har været i kontakt med patienter eller patientrelaterede materialer, dvs. borde, stole, håndtag. Daglig rengøring af alle toiletter og håndvaske, vandhaner, dispensere, lejer. Daglig rengøring af gulve.

Alle skraldespande tømmes dagligt. Der gøres hver anden uge grundigt rent i konsultationer og laboratorium med

overtørring af alle overflader. Alle holder øje med, at rengøringsstandarden overholdes.

I forbindelse med årlig gennemgang af kontrakter, tages stilling ved fælles lægemøde.

Udstyr og materiale til flergangsbrugRengøring af lejer: der pålægges rent papir, når lejet bruges af anden patient. Lejer sprittes af, hvis der har været udført procedure, hvor vævsvæsker kan have haft kontakt til lejet.Der er adskillelse mellem rene og urene områder i skyllerummet:

Rengøring dagligt af instrumenter til flergangsbrug f.eks. spekler, og operationsinstrumenter foregår manuelt med svamp og specialrengøringsmiddel. Der benyttes handsker.

Instrumenter med resistente belægninger lægges i opvaske-tab-opløsning natten over, til de kan fjernes.

Herpå sterilisering ved tør varme i autoklave. Kvaliteten af autoklaveringen kontrolleres halvårligt ved måling af autoklavens

temperatur. Dato påført strip på autoklaven og dokumenteres i logbog.

54

Efter autoklavering opbevares:o Operationsinstrumenter o.l. i de sterile kasser, de er autoklaveret i. o Skarpskeer, uterinsonder og andre ”invasive” instrumenter behandles i

særlige poser med varmeindikator og forbliver i disse. o Spekler og tænger opbevares åbent i rene skuffer med andre rene

instrumenter eller på separate hylder i lægekonsultationer. De håndteres med handsker eller afsprittede hænder.

Rengøring ved afspritning af vitalograf, EKG-apparat/ ledninger, sug foretages månedligt af ansvarshavende sygeplejerske samt efter behov. Strimmel med dato påføres.

Der benyttes i videst muligt omfang engangsudstyr.

Håndhygiejne Hænder vaskes eller afsprittes mellem hver ny patientkontakt, efter alle patientkontakter eller berøring med patientrelateret materiale:

Der forefindes i alle konsultationer, laboratorium, køkken og på toiletter sæbe, sprit og engangshåndklæder eller papir til aftørring.

Når der er risiko for direkte kontakt med blod og sekreter, benyttes handsker. Fingerringe må ikke benyttes for medarbejdere, der er i fysisk kontakt med

patienter. Ure og tøj med lange ærmer kan anvendes, så længe der ikke er risiko for

”smitstof” el. patientkontakt mere proksimalt end hænderne. Kittel er til rådighed og skal bruges ved risiko for smitte eller kontaminering.

Håndhygiejne gennemgås ved ansættelse.

Smittefarlige patienter Særligt smittefarlige patienter, f.eks. MRSA smittede eller bærere. Særlige grupper er HIV, HBV el. HCV smittede, disse håndteres med fokus på at minimere videre smitte:

Alle berørte overflader afsprittes efter endt konsultation, f.eks. bord, håndtag, stol.

Der benyttes handsker ved berøring, podninger og andre håndteringer. Der benyttes alene godkendte, udleverede utensilier og beholdere i forbindelse

med blodprøvetagning. Nåle og kanyler bortskaffes umiddelbart i stik-faste beholdere.

Om muligt gives de tid som de sidste i dagsprogrammet. For HIV, HBV el. HCV smittede fordres særlig opmærksomhed på invasive procedurer og håndtering af blod og sekreter:

Handsker benyttes hos alle disse patienter ved sårbehandling eller anden risiko for blod- eller sekretkontakt.

I helt enkeltstående tilfælde med luftbårne, svære infektioner haves fuldt udstyr (kittel, mundbind mm) i særlig pakke i depot

55

Personalet er i øvrigt sikret immunitet overfor HBV ved ansættelsen..

ReferencerBilag

Bilag 1: Eksempel på krav til rengøringKrav til rengøringsmiddel til instrumenter, operations- samt GU-instrumenter: Det vil være nødvendigt med et basisk, proteinopløsende og ikke blot fedtopløsende middel. (Der er ikke krav om sterilisering af GU instrumenter, blot rengøring og desinficering.)Se link: www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/Bilag/GU-sæt_Infektionsrisiko_Anbefalinger%20for%20genbehandling_CEI%20april2012.ashxSterilisation ved tør varme i autoclave:Ved temp: 180 gr: 0,5 time, 170 gr: 1 time, 160 gr i 2 timer. Kontrol af behandling af instrumenter kan være udslag på folieposer m varmeindikator; dette er dog ikke garanti for opnået temp. og dermed sterilisering. Sterilisation m vanddampVed temp: 134 gr mindst 3 min, 121 gr mindst 15 minInstrumentopvaskemaskine skal have egnede kurve og indsatse. Instrumenter, der ikke behandles indenfor 6 timer skal forskylles i koldt vand i maskinen.Ved temperatur 90 gr: 1min, 85 gr: 3 min, 80 gr: 10 min behandling.Efter sterilisering skal instrumenter opbevares rent og tørt. Kvalitetskontrol: Sønderborg Sgh. benytter ikke biol. indikatorer, man kontrollerer i stedet dagligt alle kørsler for temp. og har årlig gennemgang ved leverandør. Desinfektion: Alkohol 70-85 % virker på både bakterier, svampe og virus (ikke på bakt.sporer), klorhexidin virker på bakterier og svampe. Alkohol-desinfektion af rene hænder virker formentligt bedre end vask m sæbe. Se link : http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR_desinfektion_version_3.ashx

56

DokumentnavnLedelse og driftHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer4.2

Gældende fra dato1. marts 2015

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2016

AnsvarligCD

Formål At sikre:

En entydig ledelse af klinikken med klar ansvarsfordeling. Optimal udnyttelse af ressourcer. At der er mål for klinikkens udvikling. At der er en plan for kvalitetsovervågning.

FremgangsmådeDer udarbejdes en plan for udviklingen af klinikken 1 gang årligt.

Udviklingsplan og aftaler for det næste årKapaciteten på såvel læge- som på medarbejdersiden er god, og vi har de kompetencer, der er brug for, i forhold til at sikre god kvalitet fagligt, organisatorisk og patientorienteret. Der er således ikke behov for ansættelse af nyt personale. Vi har ønske om fortsat at have 2 uddannelseslæger ad gangen, men der vil i perioden 1. januar-31. marts 2015 grundet uddannelseslæges forældreorlov kun være én fase 2 læge, og det vil muligvis påvirke ventetiden på lægekonsultationer. Vi har ikke umiddelbare planer om at ansætte en lægevikar, men ventetiden monitoreres løbende (lægesekretærer XX og XX, på tirsdagsmødet). Målet er at kunne give en tid til (elektiv) konsultation indenfor 5 dage. Akutte konsultationer tilbydes dagligt.

UdviklingsmålVed udarbejdelse af nye mål tages hensyn til, om kvalitetsovervågningen har vist kvalitetsproblemer. De forskellige tiltag evalueres ved 4 årlige møder, for at se, om de har haft den ønskede effekt.Fokus vil i det kommende år være på:

Implementering af DDKM som en fælles proces for hele klinikken Opsøgende hjemmebesøg skal i gang igen. Plan er lagt, og tovholder er XX og

XX Opfølgende sygebesøg skal startes op. Plan er lagt, og tovholder er XX og XX Sygeplejerske XX vil i foråret 2015 blive oplært i Cervix-cytologisk undersøgelse

(smear), med det formål at aflaste lægerne, og nedbringe ventetid på

57

konsultationstider hos lægerne. Der vil blive lavet en konkret plan for oplæring og supervision for denne opgave

Patientoplevet kvalitet: Der tilføres og investeres i SMS-notifikation, når systemet fra udbyder er velkørende, formentlig om 2-3 måneder.

Investeringer: Ingen, udover anførte ovenfor.

Ansvarsfordelingen for ledelsens administrative opgaver Personale: Økonomi og husets fysiske forhold (pedelfunktion): Arbejdsplanlægning inkl. DDKM: IT, telefoni: Efteruddannelse for personale samt klinikkens møder: MUS:

Ansvarsfordeling for faglige områder (læge+medarbejder) Endokrinologiske lidelser (DM og thyroidea): Hjerte-karsygdomme: KOL og astma: Osteoporose og infektioner: Opsøgende og opfølgende sygebesøg: Akut beredskab og hjertestop:

Lægehuset har kun udarbejdet interne instrukser for T2DM og KOL, derudover anvendes forløbsbeskrivelser og lægehåndbogen på sundhed.dk, samt DSAM`s vejledninger til faglig støtte og vejledning. Der er kontinuerlig supervision og sparring, både fast i kalenderen og ad hoc, for alle medarbejdere.

Kvalitetsovervågning DDKM inkl. patienttilfredshedsundersøgelse: XX og XX er tovholdere – se

nedenfor Datafangst: plan for indsats besluttes på kompagnonmøde i jan/febr. måned Parakliniske undersøgelser inkl. diverse laboratorieudstyr (mikroskop og

analyseapparatur til blodprøver): Hygiejne inkl. autoklave: Medicinskab, køleskab, vacciner, lægetasker, akut taske, maske, iltapparat og

defibrillator: Tympanometer og doptone: Information v. hjemmeside, fladskærm venteværelse og praksisdeklaration: XX

og XX Journal-/forløbsgennemgang (èn gang årligt ses 20 tilfældige journaler igennem,

heraf minimum 5 journaler fra patienter med kroniske sygdom):

Vedr. konkrete tidspunkter og hyppighed af kvalitetsovervågning: se mødereferater og plan på opslagstavlen vedr. de enkelte standarder.

58

Organisering af arbejdet med DDKMDer nedsættes en arbejdsgruppe bestående af læge XX og personale XX, som har ansvaret for DDKM og kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet. Det er de to, der står for opdatering og undervisning indenfor området, men løbende arbejdsopgaver uddelegeres til øvrige læger og personale.Opdatering sker ved, at de to ansvarlige læser udsendt materiale og deltager i møder/kurser udbudt af Regionen, relateret til DDKM. Herefter underviser de resten af personale og læger i praksis i forbindelse med fastlagte personalemøder.Alle i klinikken, både læger og personale, skal deltage i udarbejdelse af instrukser og retningslinjer. Det gælder både ift. akkreditering, men også klinikkens øvrige instrukser (f.eks. urinens vej, håndtering af akutte patienter, INR-kontrol i vores hus). Fordelingen aftales løbende på personalemøderne. Alle læger læser og godkender nye retningslinjer igennem og drøfter ved IS-møderne, om de opfylder passende faglige standarder bedømt ud fra DDKM, DSAM’s vejledninger, Lægehåndbogen mm.

Møder Alle møder er med fast struktur og skabelon (dagsorden, mødeleder, referat) En læge har ansvar for at lave dagsorden og lave referat til ledelses- og

lægemøder Til husmøder har en sekretær ansvaret for at lave referat. Ledelsesmøder: 4 om året à 5 timer, èt i hvert kvartal, og èt af disse møder

foregår på internat på et kursussted. På mødet i jan./febr. laves plan for det kommende års aktiviteter og udvikling (praksisudviklingsplan)

Lægemøder (konkrete/lavpraktiske møder) afholdes månedligt (minus juli), 1,5 time

Husmøder afholdes månedligt (minus juli), 1 time. Korte møder afholdes hver tirsdag, både i ledelsen og for hele huset (begge på

15 min.) Årshjul skaber overblik over vores planlagte indsatser inkl. DDKM, hænger i

frokoststuen, og tjekkes ved hvert husmøde. Mødedatoer for de forskellige møder er anført i årshjulet.

Vidensdeling og faste punkter på møder UTH: fast punkt på husmøde Faglige indslag inkl. resumé fra kursusdeltagelse: fast punkt på husmøde Tilbagemeldinger fra patienter, samarbejdspartnere inkl. apotek, ny viden, gode

idéer og alt mulig andet vurderes, informeres og visiteres ved de ugentlige tirsdagsmøder. Kvalitetsbrist/-udfordringer: Drøftes, og handlingsplan lægges ved tirsdagsmøde. Tilgang og tankegang vil være PDSA baseret, da det er en tilgang alle i huset er bekendt med.

Referencer Bilag

59

Bilag 1: Eksempel på årskalenderJanuar Februar Marts April

Sekretærmøde 2. onsdag

IS-møde 3. onsdag Personalemøde 4.

onsdag MUS-samtaler

Sekretærmøde 2. onsdag

IS-møde 3. onsdag, herunder udarbejdes 2. kvartals arbejdsplan for læger

Personalemøde 4. onsdag

Sekretærmøde 2. onsdag

IS-møde 3. onsdag Personalemøde 4.

onsdag Gennemgang af

årsregnskab ved revisormøde

Fastsættelse af goodwill

Sekretærmøde 2. onsdag

IS-møde 3. onsdag Personalemøde 4.

onsdag

Maj Juni Juli August

Sekretærmøde 2. onsdag

IS-møde 3. onsdag, herunder udarbejdes 3. kvartals arbejdsplan for læger

Personalemøde 4. onsdag

På skift med overboerne holdes Kristi Himmelfarts ferie (Vi passer ulige år)

Sekretærmøde 2. onsdag, herunder planlægges efterårsferie

IS-møde 3. onsdag Personalemøde 4.

onsdag Sommerudflugt/fest

for hele klinikken med familie 1. lørdag i med mindre det falder i pinsen, da 2. lørdag

Sommerferie afholdes

IS-møde 3. onsdag, herunder udarbejdes 4. kvartals arbejdsplan for læger

Personalemøde 4. onsdag

September Oktober November December

Sekretærmøde 2. onsdag, herunder planlægges juleferie og vinterferie

IS-møde 3. onsdag Personalemøde 4.

onsdag APV Visionsweekend for

læger 3. weekend

Sekretærmøde 2. onsdag

IS-møde 3. onsdag Personalemøde 4.

onsdag Julefrokostudvalg

laves til personalemøde

Sekretærmøde 2. onsdag

IS-møde 3. onsdag, herunder udarbejdes 1. Kvartals arbejdsplan for læger

Personalemøde 4. onsdag

Sekretærmøde 2. onsdag

IS-møde 3. onsdag Personalemøde 4.

onsdag Julefrokost 1. fredag Oprydning i kælder

og de ”døde” Julehygge med

personale + familier, variabel dag afhængig af hvordan julen falder

Sommerferieplan for læger og personale planlægges

DokumentnavnAnsættelse, introduktion og kompetenceudviklingHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer4.3

Gældende fra dato Godkendt af Revideres senest Ansvarlig

60

1. marts 2015AB dato

1. marts 2018 CD

Formål At personale og uddannelseslæger bliver grundigt introduceret, så de føler sig

orienteret om lægehusets organisation, er fagligt kvalificerede og er kompetente i deres funktion.

At praksis er en attraktiv arbejdsplads og et attraktivt uddannelsessted.

FremgangsmådeNye medarbejdere

I vores klinik ansættes kun faguddannet personale, dvs. de har gennemgået lægesekretæruddannelse eller sygeplejeuddannelsen. Gennemgået uddannelse verificeres ved eksamenspapirer i ansøgninger. Så vidt muligt undersøges referencer. Det samme vil gælde evt. ansatte læger.

Nyansatte får tilsendt uddannelsesprogram med beskrivelse af klinikkens værdier, historie og arbejdsgang samt oplysning om tavshedspligt og overholdelse af etiske normer. Der afsættes en uge til et introduktionsprogram, som tilpasses den enkeltes behov. Der forefindes tjeklister for introduktion til klinikken (Bilag 1). Udføres af ansvarshavende sygeplejerske

Der udleveres funktionsbeskrivelser for sekretærer og sygeplejersker med lister over alle opgaver og ansvarsområder (Bilag 2). Ansvarsområder fremgår af retningslinjen for standard 4.2.

Uddannelseslæger For uddannelseslæger findes tjekliste over emner, der skal gennemgås under

opholdet (f.eks. ICPC e-læring, info om konsulentordninger, Ordiprax). Det fremgår af logbog for uddannelseslæger og sikres af tutorlæge.

Alle introduceres til brug af fraser, instrukser og nyttige internetsider som støttefunktion til konsultationer.

De fysiske og psykiske rammer og vilkår er vurderet og godkendt i APV.

Supervision Arbejdsforhold prioriteres således, at der dagligt er skemalagt en ½ times

supervision til uddannelseslæger Alle har adgang til supervision ved alle læger dagligt kl. 8.45-9.00. Derudover er

der ved akut behov altid adgang til en af lægerne. Ved iværksættelse af nye funktioner/arbejdsgange, som involverer personale,

sikres aftale om supervision efter behov i opstartsfasen.

Instruktion

61

Instruktion i opgaver gøres løbende ved introduktion af nye medarbejdere samt ved behov for genopfriskning.

Instruktion i laboratoriefunktion kan evt. suppleres med ophold på Klinisk Kemisk afdeling og Mikrobiologisk afdeling.

Uddannelse og instruktion af sygeplejersker kan ske via ophold på sygehusambulatoriet eller hos speciallæger.

Ved ønske om uddelegering af nye opgaver, sikres instruktion og opfølgning herpå ved ansvarshavende læge.

Det påhviler alle at sige fra overfor opgaver, de ikke mener sig kompetente til at udføre.

Kompetenceudvikling Der tages løbende stilling til kursusønsker, ved årlige MU-Samtaler og ved

generel opfølgning på udført arbejde og kvaliteten af dette. Der er afsat tid til undervisning i forbindelse med projekter. Ved månedlige personalemøder tilstræbes vidensdeling fra sidste kursusdeltagelse, undervisning ved uddannelseslæger og læger. Program planlægges af NN.

Det er den enkelte læges eget ansvar at holde sig fagligt opdateret, fx ved at deltage i kurser. Der bevilges fri med løn til 6 kursusdage årligt.

ReferencerBilag

62

Bilag 1: Eksempel på tjekliste nyt personaleNoget gennemgås første dag, og resten tages løbende de næste uger.

1. Rundvisning. Åbning af praksis, nøgle, alarm m kode, telefonsvarer, opstart EDB. Lukning af praksis, telefonsvarer ændres til vagt, tjekke edifact er afsendt og står åben, mobil til opladning, pengekasse låst inde og depot låst.

2. Gennemgang af ansættelsesforhold, udlevering af ansættelseskontrakt, funktionsbeskrivelse for personalegrupper, underskrive kontrakt inkl. tavshedspligt, oplysninger til lønudbetaling, medarbejder NEM-ID.

3. Information om dagsprogram, telefonsystem, modtagelse og registrering af patienter, kortlæser, information om undersøgelser, patientens forløb i lægehuset. Pauser og frokost.

4. Telefontid læger 8-9, nogle fri-morgener, akutte børn modtages. Ptt, der ringer inden 12 kan tilbydes tilbageringning, hvis vigtigt, ellers henvises til næste dags telefontid. Anmodninger om besøg meddeles aktuelle læge mundtligt og snarest, ligesom oplysning om andre akutte tilstande.

5. Introduktion til EDB-system. Quick-guide udleveres. Booking af tider.6. E-korrespondance og FMK. Info medicinbestilling.7. Håndtering af regninger, bogføring og pengekasse.8. Gennemgang af skabe, kontorvarer, utensilier, pjecer og devices9. Gennemgang af pjecer, andet patientmateriale, mapper på PC 10.Gennemgang af depot og arkiv. 11.Gennemgang af laboratorium, lægerum og akut-rum.12.Laboratorium: Demonstration af apparatur: Ex. Hb, BS,INR,CRP, SR, varmeskab

og auto-clave.13.Demonstration af urinundersøgelser: Stix x2, forsendelse, D+R opsætning og

aflæsning, alb/crea, chlamydia/GK14.Demonstration af blodprøvetagning og introduktion til web-req og ”pakker”.

Forsendelse.15.Demonstration af instruktion omkring andre prøver: Aff f blod, HP, calprotectin,

børneorm16.Demonstration af strep A, podninger, forsendelse af prøver til patologisk.17.Demonstration af vitalograf, bregning og indskrivning af data18.Demonstration af EKG apparat19.Demonstration af akutkasse, hjertestop instruks og Rubens ballon, sug og ilt.20.Gennemgang af standardforløb for gravide, børn, kronikere til årskontroller,

helbredscheck, rygestop osv.21.Introduktion til lægehusets instrukser.22.Gennemgang af vaccinationsstatus. Evt. starte vacc. serie op/ serologisk prøve

tages.23.Besøg på Klinisk Kemisk og Mikrobiologisk afd. for oplæring24.Basal genoplivningskursus aftales, Falck. 25.Introduktion til diagnosekodning26.Introduktion til Sundhed.dk og lægehusets hjemmeside.27.Introduktion til fraser og attester.

63

Bilag 2: Eksempel på funktionsbeskrivelser

Skrankefunktion bemandes kl. 8.00-16.00

Modtage ptt. med et smil. Visitere ud til andet personale. Telefonbetjening Taxabestilling Tidsbestilling tlf., mail og fremmødte. Medicinbestilling, tlf., mail, fax og fremmødte. Post åbnes og fordeles Udskrive web-‐req til smear mv. Udlevere attester til patientudfyldelse ved ankomst. Modtage BT apparater give tider til opfølgning. Modtage andre prøver, f.eks. urinprøver, og få dem videre til lab. Rengøre efter ptt, (opkast, andet.) Sørge for sikkerhedskopiering Sørge for afsendelse af recepter Pakke de sidste prøver efter 15. Gøre kaffemaskiner rene og tjekke ovenpå Rydde op i venteværelse Penge lukkes inde Telefonsvarer Pauser: ca. 15 min ca. kl 10, ½ time i tiden 12-‐13. Overlappe med lab.fk.

Kontorfunktion ca. kl. 7.45‐12

Instrumenter på plads Opfyldning af alt hos læger og sygeplejersker, undt. sårmaterialer, medicin &

vacc. Tænde kaffemaskiner og servere kaffe for alle Telefonbetjening Skrivearbejde, evt. ovenpå. Post, åbning, fordeling, stillingtagen. Daglig post cirkuleres. Scanning af papirer Besvare mails, fax og KM Rekvirere svar, UK, journaler, arrangere kræftpakkeundersøgelser Evt. kontakt til EDB firmaer, andre firmaer, elektriker o.l. Bestilling af alle materialer ved Abena o.l, Kontor Syd, andre Godkende epikriser fra vagtlæge, rtg. og booking. NB særlige oplysninger

videregives Gøre rent efter ptt (opkast el.lign) Udskrive web-‐req Ekspedere attester Tømme opvaskemaskine ovenpå

64

Sætte service frem til kaffe/ frokost Varetage sine særlige funktioner Kaffepause ca. 15 min ca. kl 10.

Laboratoriefunktion kl. 8.00‐14.45

Inkluderer også at se på akutte ptt 10.45‐12 ca. Tage blodprøver, skrive web-‐req, behandle dem og pakke Undersøgelser: Hb, BS, crp Urin stix, HCG, D+R og mik. Gøres straks og ryddes væk Udlevere og instruere i hjemmeblodtryk Udlevere og instruere i væskeskema Udlevere prøveglas og instruere i prøvetagning Tage ormeaftryk Øreskylning Vortebehandling Antabusbehandling Vægtkontrol Svangreundersøgelser, blodprøver, udlevere papirer og informere om folinsyre.

Lave svangrepapirer Være opmærksom på opfyldning i lab og give besked til kontorfkt. Indsamle og rengøre instrumenter fra konsultationslokaler, pakke og

autoclavere. Rengøre køleskabe x1 mdl. EKG ved fravær af sygeplejerske Influenzavaccinere i oktober Varetage sine særlige funktioner ved skemahuller. Pauser: ca. 15 min ca. kl 10, ½ time i tiden 12-‐13. Passe skranke i denne funktionsfravær i middagspausen.

Sygeplejerske kl. 8.00‐16.00 (dog fredag kl. 8.00‐12.00)

Selvstændige konsultationer, der afsluttes DM 3.mdrs-‐kontroller, dels egne, dels vores efter ændringer BT 3-‐6 mdrs.-‐kontroller, dels egne, dels vores efter ændringer Kolesterol-‐kontrol KOL-‐kontroller Rygestop EKG akut og elektivt DøgnBT måling INR måling og kontrol/ behandling Vitalografi Tympanometri Glucosebelastning Sår– og vortebehandling

65

Dopplerundersøgelse KAD ved kons. og besøg Vaccinationer, børn og udland Godkende labtal, smear og patologisvar Suturfjernelse, gipsfjernelse Særlige opgaver passes ind i pausen 12-‐13 eller ved udeblivelser. En halv time om formiddagen til godkendelser og tlf. Pauser: ca. 15 min ca. kl 10, ½ time i tiden 12-‐13.

66