BỆNH ÁN HỘI CHẨN TRỰC TUYẾNCHUYÊN ĐỀ TIM MẠCH

BS ĐỖ HIỀN

BVĐK TỈNH SƠN LA

HÀNH CHÍNH- Họ và tên: Nguyễn Thọ Ngh. 81 tuổi.

- Giới: nam

- Địa chỉ: Tổ 5 – Phường Tô Hiệu - TPSL.

- Vào viện: 15h30 14/7/2014.

- Lý do: Khó thở đột ngột.

BỆNH SỬ- 1 ngày trước vào viện bệnh nhân đột ngột

khó thở, ngày một tăng dần, tăng khi gắng sức, kèm theo đo HA tại nhà tăng cao ( 200/120 ), bệnh nhân có đi khám được chẩn đoán VPQP - THA, được kê đơn thuốc hạ áp, kháng sinh, salbutamol không đỡ, khó thở ngày càng tăng.

- Đau ngực trái.- Ho khan từng cơn, không khạc đờm.- Không phù chân.

TIỀN SỬ

- Tăng huyết áp nhiều năm, HA nền 160/100, HAmax 200/120, điều trị không thường xuyên.

- Gút nhiều năm.

- Chưa điều trị suy tim lần nào.

- Không có tiền sử COPD.

- TS vẹo cột sống.

KHÁM LÂM SÀNG- BN tỉnh, thể trạng gầy (45kg), không phù, chi ấm.

- Khó thở nhiều NYHA IV, tăng khi gắng sức, bệnh nhân không nằm được đầu bằng.

- Co kéo cơ hô hấp. Ho từng cơn, không khạc đờm.

- Đau ngực CCS II.

- Tim nhịp nhanh đều 110CK/ phút, T1T2 yếu, không có tiếng thổi.

- Phổi trái nhiều ran nổ, ẩm. Phổi phải tăng thông khí ( thở bù ). Không có ran rít ran ngáy.

- TMC nổi tự nhiên, gan không to.

- Mạch 110, T°= 37°C, HA 160/100mmHg.

CẬN LÂM SÀNG

XN sinh hóa:

Glucose: 7,2 Ure/ Cre: 12/ 237

Uric: 578 ALT/AST: 14/ 28

CK/CKMB: 307/11 Na/K/Cl: 133/4,8/89

TC/TG/HDL/LDL: 5,3/0,9/1,5/3,8.

Các XN khác:

HC/Hb/BC/TC: 5,27/140/10,8/222.

Tổng phân tích nước tiểu: BT.

CẬN LÂM SÀNG

.

CẬN LÂM SÀNG

.

CHẨN ĐOÁN

SUY TIM CẤP – TĂNG HUYẾT ÁP - SUY THẬN ĐỘ II – GÚT MẠN TÍNH.

DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ

Ngày 14 + 15/7:

Digoxin 0,5mg x 1 ống / ngày. Furocemide 20mg x 2 ống/ ngày.

Trinitrat 10mg x 2 ống/ ngày.

Panangin 10ml x 1 ống/ ngày.

Enalapril 10mg x 1 viên/ ngày.

Freeclo 75mg x 1 viên/ ngày.

Thở oxy gọng 8 lít/ phút.

Sau 1h bênh nhân đỡ khó thở, HA 130/80mmHg, NT 90CK/ phút.

DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ

14h 15/7:

Bệnh nhân khó thở nhẹ, nhịp tim 68CK/ phút.

HA 115/ 70mmHg.

16/7:

BN mệt nhiều.

Khó thở tăng.

Nhịp tim 50 CK/ phút, T1T2 yếu.

HA 90/ 50 mmHg.

SPO2 91% ( Thở Oxy ).

DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ

16 + 17/7:

Dobutamin BTĐ liều 5µcg / kg / phút ( 3ml/h ).

Duy trì liều Dobutamin như trên NT 52 – 65 CK/ phút, HA 70 – 90/ 40 – 60mmHg, nước tiểu 24h 900ml, nôn ra dịch màu nâu đen, đi ngoài phân lỏng.

Tăng liều Dobutamin 10 – 15 µcg / kg / phút ( 6 – 9ml/h ).

Natriclorid 0,9 % 1000ml ( TM ).

Furocemid 20mg x 2 ống/ ngày.

DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ

9h 18/ 7:

BN khó thở tăng, tinh thần tiếp xúc chậm, lọc sọc đờm rãi, NT 48 – 70 CK/ phút, HA 60 – 85/ 30 – 45mmHg, SPO2 54 – 70 %, chi lạnh, tiểu < 200ml.

Thêm Noradrenalin BTĐ 1 µcg / kg/ phút.

18h 18/ 7:

NT 80CK/ phút, HA 100/ 60mmHg, BN đi tiểu được, ăn được cháo.

Giảm liều Dobutamin 5 µcg / kg / phút và duy trì liều Noadrenalin như trên đến 9h 19 /7/2014.

DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ9h 19/ 7:NT 70 – 80CK/ phút, HA 110 – 120mmHg, SPO2 95- 98% ( Thở Oxy ), 91% ( khí trời ).Dừng Dobutamin và Noradrenalin.BN xuất hiện sưng nóng đỏ đau khớp cổ chân, bàn ngón chân cái bên trái. Chẩn đoán: Cơn gút cấp.Colchicine 1mg x 1 viên/ ngày.Allopurinol 300mg x 1 viên/ ngày.Digoxin 0,25mg x 1 viên / ngày ( uống cách nhật )Furocemid 40mg x 1 viên/ ngày.Nitromint 2,6 mg x 4 viên / ngày.Enalapril 10mg x 1 viên / ngày.Kháng sinh Ceftriaxone 2g / ngày.

DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ

BN khó thở nhẹ, ăn uống, tự làm vệ sinh cá nhân được, đi tiểu 1500ml/ ngày, giảm sưng đau khớp.

NT 70 – 80CK/ phút, HA 130 – 140 mmHg.

Tim nhịp đều.

Phổi hết ran.

Bệnh nhân xuất viện ngày 24/ 7/ 2014, về nhà uống thuốc theo đơn.

CÂU HỎI THẢO LUẬN

Chẩn đoán, điều trị ở bệnh nhân này đã phù hợp chưa? Suy tim cấp hay Suy tim mất bù cấp khi BN chưa có tiền sử ĐT suy tim lần nào?