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    Bìa bệnh án: Bìa cứng

    SỞ Y TẾ…

    BỆNH VIỆN……………

      Số lưu trữ…………

    BỆNH ÁN NỘI TRÚY HỌC CỔ TRUYỀN

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     Họ và tên bệnh nhân: ……………………….. …………….. Tuổi……………………. Địa chỉ:……………………………………………………………………………………..

      Ngày vào viên:……………………………………Ra viện………………………………

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    S( Y t): ……………………##BV:…………………………##h&a:…………………………Bu*ng: # # # # #+'ư,ng: # # # # #

    BỆNH ÁN NỘI TRÚY HỌC CỔ TRUYỀN

    Số nh-. $'ện: ……………………Số lưu trữ: ………………………/0 1ố bệnh t-t:…………………

    PHẦN I: PHẦN CHUNGI. KHOA KHÁM BỆNH  Tu2'3# H4 $% t5n (In hoa: ################################################################ 6# S'nh ng%7:

    8# +'9': 3# Na 6# Nữ ;# Ngh< ngh'ệ.: ################################################=# >?n t@c: ##############################################………… A# uốc tCch: ##################################################D# ECa chF: Số nh% ############ ThGn .hố######################################### 0 .hư,ng###############################################################Hu7ện J TKL ############################################################# TFnh th%nh .hố ###############################################M# N' l% $'ệc: ########################################################### O# Eố' tưPng: !."H#T $.Thu %h& '.i)n *.+h,c3Q# BHYT g'á trC R)n ng%7 #######tháng###### n ############ Số th BHYT33# H4 t5n RCa chF ngư,' nh% Uh' cn bá& t'n: ################################################################################################################################################################################################################# E'ện th&W' 1ố################################################################36# V%& $'ện: ############ g',########.h ng%7####…#X###…##X###### ####…#

    38# Trc t'). $%&: !.-% c/u $.++" '.+hoa 0i1u t2ị

    3;#N' g'9' th'ệu: !.-3 4uan y t5 $.T6 05n '.+h,cZ V%& $'ện [& bệnh n%7 ln thứ

    3=# \h]n R&án c^a Uh&a Uhá bệnh

    Z Th_& YH\T………………………………………………………………………………………………………………###Z Th_& YHHE…………………………………………………………………………………………………………………  THẦY THUỐC KHÁM BỆNH

      J` t5n gh' r h4 t5nLII. QUẢN LÝ NG!I BỆNH

      h&a Số ng%7 ETr 

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    #################################################################################################

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      !. Ra viện $. in v1 '. "; v1

    6Q# T2ng 1ố ng%7 R'

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    3#3# h' $%& Uh&a R'

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     PHẦN II: BỆNH ÁN

    A Y HỌC HIỆN #I:

    %. LS 1* @* @

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    >. CW( XF= (6: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. T= ,Z, B0(& +(:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………[. C&'( )*+(:Z Bệnh chenh:………………………………………………………………………………………………………Z Bệnh Uf th_&:Jn)u csL …………………………………………………………………………………………Z jh?n b'ệt:……………………………………………………………………………………………##################

    BY HỌC CỔ TRUYỀN:

    I ỌNG CH"N:%. H\(& ,&+. L4^

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    Z H' th(: 3# Bình thư,ng 6# Eứt ku0ng 8# Ng|n ;# /Wnh =# Y)u A# ThG D# det M# h{ Uhf O# \h- 3Q#+m.33# hác

     

    Z H&:……………#\s#### ###########################hGng ############################################################## 3# H& l'5n tc 6# \n 8# ~t ;# Nh'

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    ;. L4(6: B'u h'ện bệnh l`: 3# \s 6# hGng

    3# Eau 6# hs $-n R@ng 8# \& cứng c ;# hác

    >. Bf(6 @ (6g3: B'u h'ện bệnh l`: 3# \s 6# hGng

    3# Tức 6# Eau 8# SG' ;# Nsng ru@t =# E7 trư9ng A# Ng@t ngWt Uhs th( D# Eau tức cWnh 1ư,nM# B*n ch*n UhGng 75n O# Eánh trống ngc 3Q# hác

    . C&F( ,2D: B'u h'ện bệnh l`  3# \s 6# hGng

    [. _(:

    Z B'u h'ện bệnh l` 3# \s 6# hGng

      3# Thech nsng 6# Thech át 8# ƒn nh'

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    E9' hW 3# V%ng 6# Tr|ng 8# HG' ;# H*ng =# hác

      #$i l%ạn kh& n'ng (inh )*c " 3# \s 6# hGng

      Na: 3# Y)u Uh' g'a& hP. 6# 'ệt [ưng 8# >' t'nh ;# H&Wt t'nh =# /@ng t'nh A# 0nh t'nh

    Nữ: D# hGng th tha' M# S]7 tha'XR@ng tha' O# S7 tha' l'5n t'). 3Q# Uhác

    %. #

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    ####################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################. TqM TrT TsCH"N  : #######################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################

    ####################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################

    I. BIỆN CHsNG LUtN TR############################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################

    ##################################################################################################################################################################################II. CH"N #OÁN:Z Bệnh [anh:############################################################################################################################################################Z Bát cưng: ############################################################################################################################################################Z TWng .h^ Z 'nh lWc: #############################################################################################################################################Z Ngu75n nh?n:########################################################################################################################################################C. #IỀU TR:

    I. #

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      J` t5n gh' r h4 t5nL 

     Họ và tên  #####################################################

    PHẦN III: TỔNG KT BỆNH ÁN RA IỆN

    3# ` [& $%& $'ện: ……………………………………………………………………………………………###

    6# uá trình bệnh l` $% ['†n b')n l? 1%ng: ……………………………………………………………………#…………………………………………………………………………………………………………………###

    …………………………………………………………………………………………………………………###

    …………………………………………………………………………………………………………………###

    …………………………………………………………………………………………………………………###

    8# Ts t|t U)t ku Kwt ngh'ệ c-n l? 1%ng cs g'á trC ch]n R&án:……………………………………………###

    …………………………………………………………………………………………………………………###

    …………………………………………………………………………………………………………………###

    ###############################################################################################################################################################################

    …………………………………………………………………………………………………………………###;# \h]n R&án $%& $'ện:

    Z Th_& YHHE: …………………………………………………………………………………………………#

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    Z wt ngh'ệ

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    Z T&%n b@ h* 1 H4 t5n……………………# H4 t5n ##……………………

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    BỆNH IỆN ############################jHIẾ‡ EIˆ‡ Td‰

    1ố################Số $%& $Cện:#####################

     

    H4 t5n ngư,' bệnh ##################################################……Tu2'###################+'9'…######…####################################

    Số g'ư,ng……………#jh{ng………………#h&a#######################\h]n R&án bệnh###############…########################NGƒYGI! 

    zI„N BIN BỆNH Y LỆNH #IỀU TRTHUỐC ƒ PH…NG PHÁP

    #IỀU TR KHÁCCH #Ộ zzlCH_M ]qC

    SỞ Y TẾBỆNH VIỆN…##

    PHIU KI†M TRA BỆNH ÁN

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