1

Best Practice

ดานการสงเสรมสขภาพและอนามยสงแวดลอม

หออภบาลทารกแรกเกดปวย รพ.สงเสรมสขภาพ ศอ.6

ป 2556-2557

2

บนไดสบขนสความส าเรจในการสงเสรมการเลยงลกดวยนมแม

ในหออภบาลทารกแรกเกดปวย

Best Practice ดานการสงเสรมสขภาพและอนามยสงแวดลอม

3

หออภบาลทารกแรกเกดปวย ป 2556-2557

ชอผลงาน บนไดสบขนสความส าเรจในการสงเสรมการเลยงลกดวยนมแมในหออภบาลทารกแรกเกดปวย

แนวคด

จากนโยบายของกระทรวงสาธารณสขทไดสงเสรมใหมารดาเลยงลกดวยนมแมเพอลดปจจย

เสยงการเจบปวยจากโรคทปองกนได การเลยงลกดวยนมแมมขอดททกคนยอมรบ นมแมมผลดตอสขภาพ

โภชนาการ พฒนาการ สขภาพจตของทารก นมแมเปนทงยาและภมคมกนทนมผสมชนดใดๆไมสามารถทดแทนได

แตในทารกทคลอดกอนก าหนดและทารกทเจบปวยตองแยกจากแม ยงไมสามารถท าไดดนก เนองจากขาดการบรหาร

จดการทดทจะท าใหทารกทปวยไดรบนมแมมากขน การใหนมแมแกทารกทคลอดกอนก าหนดไดผลดยงกวาทารกปกต

ทเลยงดวยนมแม โดยเฉพาะพฒนาการทางสมอง สายตา และเชาวปญญาในระยะสนและระยะยาว (จรรยา จระ

ประดษฐา,2013) นอกจากนยงท าใหทารกปวยออกจากโรงพยาบาลไดเรวกวาทารกทไมไดรบการเลยงดวยนมแม

คณคาของนมแมยงมผลตอลกในระยะยาว คอ การมสขภาพด มการเจรญเตบโตสมวย หางไกลจากโรคเบาหวาน

โรคอวน ทารกทไดรบนมแมจะสงผลดตอสงคม เศรษฐกจและสภาพแวดลอม ดงนนการใหนมแมในทารกแรกเกดท

เจบปวยจงมความส าคญและเหมาะสมเนองจากจะมผลดตอทงมารดา ทารก ครอบครวและสงคม

บนได ๑๐ ขนสความส าเรจของการเลยงลกดวยนมแม ทองคการอนามยโลกไดก าหนดไวเปนแนวทางนนม

ความเหมาะสมกบการสงเสรมการเลยงลกดวยนมแมในทารกปกต แตอาจไมเหมาะสมกบการเลยงลกดวยนมแมใน

ทารกทเจบปวยและรกษาตวอยในหออภบาลทารกแรกเกดปวย แมวาองคการอนามยโลกไมมแนวความคดทจะ

เปลยนแปลงบนได ๑๐ ขน ในการสงเสรมการเลยงลกดวยนมแม Professor Dr. Diane L. Spatz มความเหนวาใน

แตละประเทศ ควรพฒนาแนวทางการสงเสรมการเลยงลกดวยนมแมในทารกแรกเกดทอยในหออภบาลตามความ

เหมาะสมโดยเสนอเปน บนได ๑๐ ขน เพอใหทารกปวยไดรบนมมารดาอยางเตมท

สถตการเลยงลกดวยนมแมอยางนอย ๖ เดอนระดบประเทศป ๒๕๕๕ รอยละ ๔๒.๗ ทโรงพยาบาล

สงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท ๖ อตรารอยละ ๓๒.๙๑ และในป ๒๕๕๖ มการเพมอตราคาเฉลยการเลยงลกดวยนม

แมอยางเดยวตงแตแรกเกดถง ๖ เดอน รอยละ ๕๐ หออภบาลทารกแรกเกดปวย (Sick newborn unit: SNB )

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท ๖ เปนสวนหนงในการสงเสรมการเลยงลกดวยนมแมอยางตอเนอง แตยง

ขาดทงในดานประสทธภาพและความครอบคลม ท าใหทารกเหลานยงคงไดรบน านมแมในปรมาณทนอยและลาชา

4

โดยเฉพาะในชวงแรกยงคงตองไดรบนมผสมเปนหลกคอนขางมาก จงมแนวความคดทจะใชบนได ๑๐ ขนในการเลยง

ลกดวยนมแมในทารกแรกเกดทเจบปวยของ Professor Dr. Diane L. มาปรบใชในหออภบาลทารกแรกเกดปวย

โดยระดมสมองพยาบาลทกคนเพอก าหนดกจกรรมทสอดคลองกบแนวทางดงกลาว เพอเพมความส าเรจในการเลยงลก

ดวยนมแมใหมากขน

วตถประสงค

๑. ลดปรมาณการใชนมผสมส าหรบทารกในหออภบาลทารกแรกเกดปวย

๒. เพมอตราการเลยงลกดวยนมแมในหออภบาลทารกแรกเกดปวย

กระบวนการด าเนนงาน

บนไดขนท 1 Informed decision. การใหขอมลแกแมและครอบครวเพอประกอบการตดสนใจในการเลยงลกดวยนมแม

- ใหขอมลนมแมแกบดาหรอมารดาในขณะทเขาเยยมทารก นมแมเปรยบเสมอนการรกษา มความส าคญเหมอนกนกบเครองชวยหายใจ มความสามารถปกปองทารกปวยทรกษาอยในหออภบาลทารกแรกเกด จงจ าเปน

อยางยงทแพทยและพยาบาลจะตองใหทารกเหลานไดรบการเลยงดดวยน านมแม เพราะน านมแมยอยไดด ชวยให

กระเพาะอาหารวางไดเรว สามารถลดการตดเชอในล าไสได นมแมเปนทงยาและภมคมกนทนมผสมชนดใดไม

สามารถทดแทนได และมสวนส าคญในการพฒนาสมอง รวมไปถงระบบอวยวะตางๆในรางกายของทารกปวยและ

ทารกคลอดกอนก าหนด นอกจากนนมแมยงท าใหทารกปวยออกจากโรงพยาบาลไดเรวกวาทารกทไมไดรบการเลยง

ดวยนมแม

คณคาของนมแมทมตอลกในระยะยาว คอ การมสขภาพด มการเจรญเตบโตสมวย หางไกลจากโรคเบาหวาน

โรคอวนและจากผลการวจยอยางเปนระบบพบวาระดบเชาวปญญาสงกวากลมทไมไดรบนมแม

- ผลตเอกสารไวนล บนได ๑๐ ขน แผนพบแนวทางปฏบตของมารดาการสงเสรมการเลยงลกดวยนมแมในหอ

อภบาลทารกแรกเกดปวย - ใหด วดโอ เรองการสงเสรมการเลยงลกดวยนมแมในทารกปวย

บนไดขนท 2 Establishment and maintenance of milk supply

การกระตนใหแมหลงคลอดมน านมเรว และมน านมอยางตอเนอง

5

- โทรประสานแผนกหลงคลอด ใหกระตนมารดาบบน านมมาใหลก ภายใน ๒ชม.แรก ในกรณคลอดปกต และภายใน ๔ ชม.ในกรณผาตดคลอด

- ขณะทมารดาเขาเยยมทารกประเมนการนวดเตานมและการบบน านม ( แมอาจไดรบ การสอนท ANC หรอ ทแผนกหลงคลอดแลว ) สอน สาธต ในสวนทขาด

- แนะน าการปฏบตตวของมารดาเพอใหน านมมาเรวและเพยงพอ 1 พกผอนใหเพยงพอ ท าใจใหสบาย

2 พรอมและเตมใจทจะใหนมแม

3 รบประทานอาหารไดทกชนด ยกเวนของหมกดองและอาหารรสจด ดมนม น าขงหรอ

น าสะอาดมากขน ควรดมน าใหไดประมาณวนละ ๓ ลตร

4 บบน านมใหลกทก ๒-๓ ชวโมง หรอเมอเตานมคด

- ทารกทยงดดนมแมไมได เชน ทารกทใชเครองชวยหายใจ ทารกท NPO ไดท าบตรเครดต นมแมใหมารดา เพอตงเปาหมายใหมารดาบบน านมมาใหตามททารกตองการ ในแตละครงหรอแตละวน โดยแจกบตรใหกบมารดาทกคนททารกยงดดนมแมไมไดหรอยงไดไมเพยงพอ

ตวอยางบตรเครดตนมแม

นมแมคอวคซนหยดแรกของชวตลกนอย

ชอบตร……………………………วดป.เกด………………….

วนท…………นมแมทตองการ……….ซซ/ครง รวมทงหมด………..ซซ/วน

วนท…………นมแมทตองการ……….ซซ/ครง รวมทงหมด………..ซซ/วน

วนท………….นมแมทตองการ………ซซ/ครง รวมทงหมด………..ซซ/วน

6

บนไดขนท 3 Human milk Management การจดการกบน านมแม

มารดาทบบน านมมาใหจะไดรบการสอนเรองการจดเกบน านมดงน

- ตดชอ วนทและเวลาบบ น าสงทหออภบาลทารกแรกเกดปวย(SNB) - ตงไวทอณหภมหอง เกบไดนาน ๔-๖ ชวโมง(ในทารกทปวยหรอคลอดกอนก าหนดควรใชภายใน ๑ ชวโมง) - เกบไวในตเยนชองธรรมดา ในบรเวณทตดหรอใกลกบชองแชแขงเกบไดนาน ๒ วน - เกบในชองแชแขงของตเยน ๒ ประต เกบไดนาน ๓ เดอน - นมแชแขงละลายแลว ควรใชภายใน ๒๔ ชม. - ตเยนประตเดยวเกบไดนาน ๒ สปดาห - ควรเกบนมไวในภาชนะทเปนแกวหรอพลาสตกแขง - ถาเปนไปไดควรเลอกใชนมแมใหมกอนเสมอ - ในกรณแมกลบบาน แนะน าใหมาเยยมลกทกวน เอานมแมใสกระตกน าแขงหรอกระเปาเกบความเยนมาสงให

ลก และสอนการท าความสะอาดขวดนม เครองปมนม

7

บนไดขนท 4 Oral care and feeding human milk

การท าความสะอาดชองปากและการใหนมแมแกทารกปวย

ใชนมแมแทนน าเกลอแบบเดม ในการท าความสะอาดชองปากของทารกซงจะท าใหมภมตานทานจากหวน านม

เคลอบเยอบในชองปาก ท าในทารกทมอาการหนกใชเครองชวยหายใจ หรอ ทารกท NPO

ยงดดนมแมไมได โดยใชไมพนส าลชบน านมแมเชดภายในปากและกระพงแกมทารก วนละ 2 ครง เชาและบาย หลง

เชดตว ท าจนกวาทารกจะกนนมแมไดทางปาก

การใหนมแมในทารกปวย

1 การใหนมแมอยางตอเนองโดยใชเครอง

- ใหในกรณ ทารกปอนนมทางหลอดอาหารแลว มทองอดหรออาเจยน

- เพอใหนมเขากระเพาะอาหารชาๆและสม าเสมอ

- ระวงการการปนเปอนเชอโรคในนม และการสญเสยไขมนเนองจากไขมนแยกชนอยขางบน

2 การใหนมแมทางหลอดอาหาร - ทารกทหายใจหอบเกน 60-80 ครง/นาท

8

- การดดและการกลนบกพรอง

- เกดกอนก าหนดทอยในระยะฝกดดนม หรอมอาการเหนอยเวลาดดนม

- ปากแหวง เพดานโหว

3 การปอนดวยชอนหรอ ถวยแกว

- ทารกทกลนไดด อยในระหวางคอย การดดนมจากเตานมแม

4 การดดนมจากเตานมแม

บนไดขนท 5 Skin to skin care ( ssc ) การดแลแบบ Kangaroo care

คอการโอบกอดลกใหมผวสมผสกนเนอแนบเนอ มประโยชนทงกบมารดาและทารก หลายประการ คอ

- ท าใหทารกมอตราการเตนของหวใจสม าเสมอ

9

-ทารกไดรบออกซเจนเพมมากขน ลดการเกดการหยดหายใจ

-น าหนกขนเรว ทารกหลบไดนานและลกขน

-ลดความเจบปวดและความเครยดของทารก ชวยการพฒนาดานสมองของทารก

- ชวยใหทารกดดนมจากเตานมแมไดเรวขน ท าใหแมสรางน านมไดดขน น านมมาเรว และอาจชวยให

ความเครยดแมลดลง ระยะเวลาอยโรงพยาบาลสนลง

SNB ไดผลตเสอจงโจขน เพอใหมารดาใสขณะท า Skin to skin care

บนไดขนท 6 Nonnutritive sucking (NNS) at the breast การใหทารกดดนมจากเตาเปลา

- โทรตดตามมารดา ภายใน 4-6 ชม.หลงคลอด เพอใหมาฝกการดดนมจากเตานมแม ซงอาจจะท ารวมไปกบ Skin to skin care

- กรณทารกใสเครองชวยหายใจ หลงจากทารกถอดทอชวยหายใจแนะน าใหท า NNS เรวทสด - ทารกทไดรบนมแมทางสายยางอยใหปมหรอบบน านมออกจากเตาใหเกลยงทสดกอนจากนนให NNS - พจารณาใหวด Spo2 หรอ O2 Canular

บนไดขนท 7 Transition to breast การเปลยนผานสการใหนมจากเตาโดยตรง

- สอนและชวยเหลอมารดาใหนมลก ในเรอง การจดทาทเหมาะสม การอมหวนมทถกตอง - สงปรกษาคลนกนมแม - กรณแมมปญหาการใหนมลก เชน มารดาหวนมสน บอด แบนหรอเตานมคดตง ลกไมสามารถดดนมแมได - พจารณาใหวด Spo2 หรอ O2 Canular

10

บนไดขนท 8 Measuring milk transfer การวดปรมาณน านมทลกไดรบ

- ท า Test Weight โดยการชงน าหนกกอนและหลงดดนมแม เพอวดปรมาณน านมททารกไดรบในการดดนมแม

แตละครง ซงจะชวยยนยนวาทารกไดรบนมแมเพยงพอหรอไม และชวยใหตดสนใจไดวาจะตองใหนมโดยวธอนๆเพมหลงจากดดนมแมหรอไม โดยวางแผนรวมกบกมารแพทย

- ชงน าหนกอยางถกตองทสด อปกรณทตดตวทารกตองเหมอนเดมและเทาเดม - ใชเครองชงควรใชแบบดจตอลเพอความสะดวก และปรบเครองชงใหไดมาตรฐานทกวน

บนไดขนท 9 Preparation for discharge การเตรยมจ าหนายทารกออกจากโรงพยาบาล

- จดใหมหองรอลก ( สายใยรก 1,2 ) เพอสงเสรมการเลยงลกดวยนมแม - ใหโอกาสแมไดใชเวลาอยกบลกใหนานทสดทงกลางวนและกลางคน เพอใหลกไดดดนมแมอยางเตมท - แพทยและพยาบาล ใน SNB วางแผนรวมกนกบแม ประเมนความสามารถในการดดนมและการไดรบนมของลก

11

บนไดขนท 10 Appropriate follow-up การตดตามทเหมาะสม

12

- ตดตามทางโทรศพทเพอใหค าแนะน าและชวยเหลอในการแกปญหาอยางตอเนอง และเพอใหแมสามารถเลยงลก

ดวยนมแมไดประสบผลส าเรจ - นดตดตามทคลนกตรวจสขภาพเดกด(WCC) หลงกลบบาน ๑-๒ สปดาห - ตดตามเยยมทบานเดอนละ ๒ ครง ชวงเวลา ๑๓.๐๐-๑๖.๐๐น. ผลลพธทเกดจาก Best Practice

ตวชวดและคาเปาหมาย

เปาหมาย (รอยละ)

ผลการ

ด าเนนงาน ในปทผานมา (Baseline)

ผลการ

ด าเนนงาน

กย.๕๖-ตค ๕๗

๑.จ านวนรอยละของทารกใน SNB ไดรบการสงเสรมการเลยงลกดวยนมแมตามแนวทางบนได๑๐ขน> ๕ ขน

๑๐๐ NA. ๑๐๐

๒.จ านวนรอยละของมารดาตงแตแรกคลอด (LR/OR) สามารถบบน านมมาสงครงแรกได ภายใน ๘ ชวโมงหลงคลอด

> ๕๐

NA. ๙๕

๓.จ านวนรอยละของมารดา จากแผนกหลงคลอด สามารถบบน านมมาสงครงแรกได ภายใน ๔ ชวโมงหลงคลอด

> ๕๐

NA. ๑๐๐

๔. รอยละของการใชนมผสมทลดลงจากเดม (ซซ/เดอน)

> ๒๐

NA. ๒๖.๒๗

๕. ความรกอนเรยน ความรหลงเรยน

ความพงพอใจของมารดา

- > ๘๐ > ๘๐

NA. ๖๔.๘๕ ๘๘.๗๓ ๘๘.๐๑

๖.อตราการเลยงลกดวยนมแมอยางเดยวของทารกแรกคลอดใน SNB ๑๐ NA. NA. NA.

๑๙.๘๓

๗. อตราการเลยงลกดวยนมแมอยางเดยวอยางนอย ๖ เดอน ของศนยอนามยท ๖

๔๐

๓๖.๙๔

๘. อตราคาเฉลยการเลยงลกดวยนมแมอยางเดยวตงแตแรกเกด๑ - ๖

เดอนของศนยอนามยท ๖

๘๐ ๘๓.๖๒

13

การใชภาพเคลอนไหวเสมอนจรง 2 มตในการใหสขศกษาเรองนมแม

ในทารกปวย

14

ชอผลงาน การใชภาพเคลอนไหวเสมอนจรง 2 มตในการใหสขศกษาเรองนมแมในทารกปวย

แนวคด

หออภบาลทารกแรกเกดปวยได น าแนวทางการสงเสรมการเลยงลกดวยนมแมของ Professor Dr. Diane L. มา

ปรบใช โดยไดจดท าโครงการบนได10ขนสความส าเรจในการเลยงลกดวยนมแม ในหออภบาลทารกแรกเกดปวย

แตประสบปญหาความไมพรอมของสอทใชในการใหขอมล (Informed decision) เนองจากสอทใหความรเรองนม

มารดาในทารกทเจบปวยยงไมแพรหลาย สวนใหญจะเปนการสงเสรมการเลยงลกดวยนมมารดาในเดกปกต จงได

ผลตแผนพบเพอใหความรแกมารดา แตแผนพบมขอจ ากดทไมสามารถถายทอดเนอหาและวธการทงหมดได

พยาบาลจงตองอธบาย และสาธตเพมเตมจากแผนพบ แตความสามารถในการถายทอดของพยาบาลแตละคนไม

เทากน การใหขอมลจงยงไมสอดคลองเปนแนวทางเดยวกน จงไดสอบถามผรบบรการถงลกษณะสอทตองการ

พบวาสวนใหญตองการสอทสาธตขนตอนวธการใหนมแมอยางละเอยดเปนภาพเคลอนไหว แตเนองจากการสาธต

การใหนมแมตอง expose ผท าการสาธต งานอภบาลทารกแรกเกดปวยจงไดผลตสอทเปนภาพเคลอนไหวเสมอน

จรง 2 มต ขนมารองรบ ซงภาพเคลอนไหวเสมอนจรง 2 มต (Animation 2 D) เปนสอททนสมย ดแลวเพลดเพลน

เขาใจงาย เรยนรไดเปนรายกลม พยาบาลทกคนสามารถใชสอสารไดหลายครงโดยทเนอหายงคงเดม( วรภทร

ทองใบ,2550) สอดคลองกบภาระงานของพยาบาล และสามารถตอบสนองความตองการของผรบบรการชวยใหได

ขอมลทเพยงพอ มความเขาใจทถกตอง ซงเปนการพทกษสทธของผรบบรการอกทางหนง (ทศนย แนนอดร,2544)

สรปสาระส าคญของกระบวนการด าเนนงาน

•

1. ศกษาน ารองถงรปแบบของสอทตองการทงในมมมองของผใหและผรบบรการ พบวา รปแบบของสอทตองการ คอสอททนสมยเขาใจงาย ดแลวเพลดเพลน ควรใชเทคโนโลยสมยใหมในการน าเสนอ

2. น าเทคโนโลยสารสนเทศเขามาพฒนาสอ โดยการน าเสนอภาพเคลอนไหวเสมอนจรง 2 มต (Animation 2 D) ซงเปนสอททนสมย ดแลวเพลดเพลน เขาใจงาย เรยนรไดเปนรายกลม พยาบาลทกคนสามารถใชสอสารไดหลายครงโดยทเนอหายงคงเดม สอดคลองกบภาระงานของพยาบาล และสามารถตอบสนองความตองการของผรบบรการชวยใหไดขอมลทเพยงพอ มความเขาใจทถกตอง ( เปน 2 way Communication เนองจากน าเสนอจบแลวจะเปดโอกาสใหซกถามขอสงสย)

15

สอทผลตไดแก เรอง

ความส าคญของนมแมในทารกทเจบปวย

ทาอมส าหรบมารดาใหนมบตร

การดแลและขอปฏบตเพอใหลกนอยทเจบปวยไดรบน านมแมอยางรวดเรวและเพยงพอ

วธการใหนมแมในทารกปวย

เสอจงโจ

วธนวดเตานมและบบน านม

หลงจากผลต ไดใชงานจรงในหออภบาลทารกแรกเกดปวย และเผยแพรในรพ. และเผยแพร ให 12 ศนยเขตใชเปนสอการสอนเรองนมแมในรร.พอแม

ผลลพธทเกดจาก Best Practice

ดชนประสทธผลของการใหสขศกษาดวยแอนเมชน มคา 0.7326 แสดงใหเหนวา บทเรยนการใหสขศกษาดวยแอนเมชน ท าใหมารดามความกาวหนาในการเรยนรรอยละ 73.26

ดชนประสทธผลของการใหสขศกษาแบบปกต มคา 0.50 แสดงใหเหนวา การใหสขศกษาแบบปกต ท าใหมารดามความกาวหนาในการเรยนรรอยละ 50.00

และมารดาทเรยนรการใหสขศกษาดวยแอนเมชน กบการใหสขศกษาแบบปกต มความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.01

16

ดานความพงพอใจ

พบวา ความพงพอใจของมารดาทมตอการใหความรเรองนมแม โดยใชสอนเมชน และการใหสขศกษาแบบปกต โดยภาพรวมไมมความแตกตางกน แตเมอวเคราะหรายขอพบวา ในหวขอความดงดดใจของสอ และความเขาใจงายของเนอหามความแตกตางกน โดยมารดาจะมความพงพอใจในสอแอนเมชนในระดบมากกวาการใหค าแนะน าตามปกต

17

Story Board

ภาพ การดแลและขอปฏบตเพอใหทารกทเจบปวยไดรบนมแมอยาง

รวดเรวและเพยงพอ

dialogue

Scene 1 มารดาก าลงคดวาจะรบประทานอาหารชนดไหนจงจะมน านม

เพยงพอ

กลองจบไปทมารดาและอาหารบนโตะ

18

ภาพ วธนวดเตานมและบบน านม

dialogue

Scene 1 มารดาก าลงท างานอดเรก และเรมรสกคดตงเตานม กลองจบไปทมารดาทก าลงมน านมซมทเสอ

Scene 2 พยาบาลเดนมาทกทายและสอนวธบบและนวดเตานม กลองจบไปทมอของมารดาทก าลงนวดเตานม

19

การจดสงแวดลอมทเออตอการสงเสรมสขภาพและพฒนาการของทารก

20

ชอเรอง การจดสงแวดลอมทเออตอการสงเสรมสขภาพและพฒนาการของทารก

แนวคด

ทารกแรกเกดทเจบปวย และถกแยกจากมารดาเพอเขารบการรกษาทหออภบาลทารกแรกเกดปวย ตองปรบตวและเผชญกบสงแวดลอมทแตกตางจากในครรภมารดาอยางสนเชง ทงอปกรณการแพทยทพนธนาการ ทงแสงไฟทสวางจาตลอดเวลา เสยงการท างานของเครองชวยหายใจ เครองดดเสมหะเสยงพดคยของเจาหนาททปฏบตงาน สงเราทางกายภาพเหลานกอใหเกดความเครยดตอทารก ท าใหทารกนอนหลบไมสนท หลบไมลก อตราการเตนของหวใจเพมขน ความอมตวของออกซเจนลดลงซงจะสงผลกระทบท าใหขดขวางตอการหลงฮอรโมนเพอการเจรญเตบโต และพฒนาการของสมองและระบบประสาท และท าใหทารกเกดภาวะแทรกซอน และจ าหนายออกจากรพ. ไดชา

หออภบาลทารกแรกเกดปวย ไดเหนความส าคญในการจดสงแวดลอมเพอสงเสรมสขภาพและพฒนาการทารก จงไดรวมกนจดสภาพแวดลอมใหอยสภาพคลายในครรภ ควบคมสงเราทางกายภาพทจะกอใหเกดความเครยดแกทารก เพอใหทารกมสขภาพและพฒนาการทด

สรปสาระส าคญของการด าเนนงาน

จดมงหมายคอ การจดสภาพแวดลอมใหอยสภาพคลายในครรภ ควบคมสงเราทางกายภาพทจะกอใหเกดความเครยดแกทารก

21

การลดแสง

การใชผาคลมตอบ เพอลดแสงสวางจา ชวยใหทารกนอนหลบพกผอนไดนานและหลบไดลก ซงจะสงผลตอการหลงฮอรโมนเพอการเจรญเตบโต และพฒนาการของสมองและระบบประสาท ทดขน นอกจากนยงปดไฟบางดวงทไมไดใชงาน ชวยใหทารกแยกระหวางความมด- แสงสวาง กลางวนกลางคนได

การปองกนภาวะอณหภมกายต า

การนอนในรงนก ส าหรบทารกน าหนกตวนอยทยงควบคมอณหภมกายไดไมด ทารกจะขดตวปองกนการสญเสยความรอน ชวยใหทารกควบคมอณหภมกายไดดขน

22

การปองกนภาวะอณหภมกายต า (ตอ)

การสงเสรมการโอบกอดลกใหมผวสมผสกนเนอแนบเนอ(Skin to Skin Care)เสอจงโจ(Kangaroo care ) ท าใหการโอบกอดลก ใหมผวสมผสเนอแนบเนอมประสทธภาพมากขน ชวยใหอตราการเตนของหวใจทารกสม าเสมอ หลบไดนานขน ลดการเกดการหยดหายใจ ลดความเจบปวด ความเครยด ไดรบออกซเจนเพมมากขน น าหนกขนเรว ชวยการพฒนาดานสมอง และทารกสามารถดดนมจากเตาไดเรวขน ท าใหแมสรางน านมไดดขน น านมมาเรว และอาจชวยใหความเครยดแมลดลงลดระยะเวลาอยโรงพยาบาล

ลดเสยง เพอลดความเครยด ลดการใชพลงงาน ลดภาวะการสญเสยการไดยนท าใหทารกสามารถปรบตวสสมดลยได

เรวขน

23

การจดชวโมงเงยบ

การใชหมวกกนเสยงในทารกทตองรกษาตวนานๆ

การตรวจคดกรองการไดยน ในทารกแรกเกดทกราย เพอคนหาทารกทมความผดปกตของการไดยน ชวยใหทารกไดรบการชวยเหลอไดเรวขน ซงจะสงผลตอพฒนาการทางดานภาษา การเรยนรของทารกในระยะยาว

24

การสงเสรมสายสมพนธมารดา-ทารก จดหองสายใยรกใหมารดามสวนรวมในการดแลลก

ผลลพธทเกดจาก Best Practice

ความครอบคลม

ทารกรอยละ100 ไดรบการจดสงแวดลอมทสงเสรมสขภาพและพฒนาการ

ภาวะแทรกซอนทปองกนได เชน ตวเยน หรอการสญเสยการไดยน เทากบ 0

25

การตรวจคดกรองการไดยนในทารกแรกเกด

26

การตรวจคดกรองการไดยนในทารกแรกเกด (Newborn Hearing Screening :NHS)

แนวคด

การไดยนเปนสวนหนงของการพดและพฒนาการทางดานภาษาของเดก โดยเฉพาะ ใน 3 ปแรก เดกทการไดยน

บกพรองจะสงผลกระทบตอการสอสาร ความจ า พฤตกรรมและพฒนาการทางดานอารมณ ในประเทศไทยพบ

อบตการณ เดกทบกพรองทางการไดยน 1-3 คน ตอการเกดมชพ 1,000 คน และจะเพมเปน10 เทา ในทารกกลม

เสยง เชน มญาตหหนวกเปนใบ มารดาตดเชอหดเยอรมนระหวางคลอด หรอเดกคลอดกอนก าหนดมากๆ เปนตน

เดกทบกพรองทางการไดยน หากตรวจคดกรองพบ ภายใน 6 เดอน และใหการดแลรกษาทเหมาะสม จะท าให

พฒนาการทางดานภาษาพด การสอสาร ความจ า การเรยนร ใกลเคยงเดกปกต

การตรวจคดกรองการไดยน ท าไดงาย ไมเจบ ใชเวลา 1-5 นาท โดยใสสายเสยงเขาไปในหและวดเสยงสะทอน

จากหชนใน ผลการตรวจมความแมนย ามากกวา 95% โดยจะตรวจในทารกทอายตงแต 2 วนขนไป

สรปสาระส าคญของกระบวนการด าเนนงาน

ประชมทมงานรวมกบกมารแพทย ก าหนดกลมเปาหมาย และมขอตกลงวาจะตรวจคดกรองทารกแรกเกดทก

คนทงทหออภบาลทารกแรกเกดปวย และทารกทอยกบมารดาหลงคลอด โดยจะตรวจในทารกทอายตงแต 2 วนขนไป

สอสารไปยงตกผปวยในสตกรรมสามญและพเศษ ใหมารดาน าทารกเขาตรวจคดกรองการไดยนทกรายกอน

จ าหนายกลบบาน

ใชเครองมอ Otoacoustic emissions(OAE) ซงเปนการตรวจการท างานของเซลลประสาทหชนในสวนการ

ไดยน การตรวจจะท าในขณะเดกหลบ โดย โดยใสสายเสยงเขาไปในหและวดเสยงสะทอนจากหชนใน ผลการตรวจ

มความแมนย าสงมากกวา 95%

หากผลการตรวจไมผาน สามารถตรวจคดกรองการไดยนระดบก านสมอง (Auditory Brainstem

Response: ABR.) และถาไมผานจะสงพบกมารแพทย เพอพจารณาสงพบแพทยเฉพาะทางตอไป

ผลลพธทเกดจาก Best Practice

1.ความครอบคลมของการคดกรองในกลมเปาหมาย 100%

27

2. ความครอบคลมของการตรวจยนยนในรายทการคดกรองไมผาน 100%

ป 2557 พบทารกทผลคดกรองไมผาน และสงตอแพทยเฉพาะทาง 1ราย

ป 2556 พบทารกทผลคดกรองครงแรกไมผานจ านวน 4 ราย และนดมาตรวจครงทสองผาน 4 ราย

ป 2557 พบทารกทผลคดกรองครงแรกไมผานจ านวน 3 ราย และนดมาตรวจครงทสอง โดยวธ ABR. ผาน ทงหมด 3ราย

28

การนวดสมผสเพอสงเสรมสขภาพและพฒนาการทารกแรกเกด

29

ชอผลงาน การนวดสมผสเพอสงเสรมสขภาพและพฒนาการทารกแรกเกด

แนวคด

ทารกแรกเกดเมอคลอดออกมาจากครรภมารดาแลว จะมสญชาตญาณการปรบตวเพอความอยรอด ซง กอใหเกดความเครยดแกทารก การสมผสเปนภาษาแรกของทารกและเปนจดเรมตนในการสอสารและการมปฏสมพนธกบสงแวดลอมนอกครรภมารดา สมผสรกจากแมและพอจงเปนเครองมอทวเศษในการสรางสายใยรกในครอบครว การนวดสมผสมประโยชน มากตอทารก ทงทารกทคลอดครบก าหนด และทารกท คลอดกอนก าหนด มผลการศกษาพบวาทารกทไดรบการนวดสมผสจะมอตราการเพมของน าหนกทด ม ความยาวเสนรอบวงศรษะมากกวาทารกทไมไดรบการนวดอยางมนยส าคญทางสถต และ มพฒนาการของกลามเนอและระบบประสาทดขน นอกจากนยงเปนการแสดงออกซงความรกผานการสมผส กอใหเกดพฒนาการทางอารมณทด และเปนการพฒนาความรกใครผกพนระหวางมารดา-ทารกใหมากขน มรายงานการวจยเกยวกบการนวดสมผสในทารกคลอดกอนก าหนด พบวา ทารกทไดรบการนวดมการตนตว แขงแรง มคะแนนการประเมนพฤตกรรมโดยใชแบบทดสอบ NBAS (Neonatal Behavior Assesment Scale) มากกวากลมทไมไดรบการนวด รวมทงสามารถลดคาใชจายในการรกษาพยาบาล และจ าหนายกลบบานไดเรวขน

จากการท รพ.สงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท6 มพนธกจการด าเนนงานตามมาตรฐานรพ. สายใยรก จงตระหนกถงความจ าเปนในการใหบรการเพอการสาธตการดแลเพอสงเสรมสขภาพและพฒนาการทารกแรกเกด ซงกจกรรมทส าคญประการหนงคอการพฒนาความรและทกษะของผดแลเดก ใหสามารถดแลเพอสงเสรมสขภาพและพฒนาการของทารกไดอยางถกตอง และสามารถเชอมโยงความรดงกลาวไปใชทบานได จงไดน าเอากจกรรมการสอนนวดสมผสทารกผนวกเขาเปนสวนหนงของกจกรรมการพยาบาลตามปกต โดยมกลมเปาหมายคอ บดา-มารดาหรอผดแลเดก ของทารกแรกเกดทกรายทคลอดทรพ.สงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 6

สรปสาระส าคญของกระบวนการด าเนนงาน

1. ท าการสอนนวดสมผสในหออภบาลทารกแรกเกดปวย เวลา 13.30- 14.30 น. 2. ทารกทอยกบมารดาทหอผปวยในสตกรรมท าการสอนกอนจ าหนาย

ผลลพธทเกดจาก Best Practice

30

ความครอบคลมของการสอนนวดสมผส ป 2555 สอนเฉพาะในหออภบาลทารกแรกเกดปวย ป 2556-สอน

ครอบคลมครบ 100 % ของทารกเกดมชพทกราย ป 2557 ขยายผลไปยงชมชน สามารถสอนครอบครวในชมชน

ได 480 ครอบครว

ศกยภาพของผดแลเดก

พยาบาลรอยละ 100 ผานการอบรมพฒนาความรและทกษะการสอนนวดสมผส

ผดแลเดกและครอบครว สามารถสาธตยอนกลบไดถกตองรอยละ 100

31

การตรวจคดกรองโรคหวใจหวใจพการแตก าเนดในทารกแรกเกด

32

การตรวจคดกรองโรคหวใจหวใจพการแตก าเนดทรนแรงในทารกแรกเกด

Screening for Congenital Heart disease

แนวคด

โรคหวใจพการแตก าเนด (Congenital Heart Disease) เปนความพการทพบบอยในทารกแรกเกด อบตการณพบ 5-10 คนตอทารกคลอดมชพ 1000 คน (American Family Physician : October 15,2003) และเปนสาเหตใหทารกเสยชวตได หากไมไดรบการวนจฉยและรกษาอยางทนทวงท

การตรวจคดกรองภาวะหวใจพการแตก าเนด จงเปนสงจ าเปนทตองกระท าในทารกแรกเกดทกคน เพอใหทารกแรกเกดไดรบการวนจฉยและรกษาอยางทนทวงท เพอใหมโอกาสมชวตรอดมากขน และมคณภาพชวตทด กรมการแพทยไดมแนวทางใหในการตรวจคดกรองภาวะหวใจพการแตก าเนด โดยการใช pulse oximeter เพอตรวจวดคาความอมตวของออกซเจนในเลอดผานทางผวหนง (So2) ซงจะสามารถบอกถงความผดปกตเบองตน แมทารกจะยงไมแสดงอาการของภาวะหวใจวาย การตรวจชนดนเปนการตรวจทกระท าไดงาย , เชอถอได และราคาไมแพง pulse oximeter สามารถคดกรองทารกโรคหวใจแตก าเนดไดโดยม Sensitivity 76.5% และ Specific 99.5% คาดวาจะมทารกทมผลบวกจากการคดกรองประมาณ 1-1.5 ใน1000 รายของการเกดมชพและท าใหสามารถคดกรองทารกทผดปกตเพอสงตอใหแพทยโรคหวใจเดกดแลตอไป

หออภบาลทารกแรกเกดปวยรวมกบกมารแพทยจงรวมกนวางแนวปฏบตในการคดกรองโรคหวใจพการแตก าเนดชนดวกฤตในทารกแรกเกด ทยงไมมอาการตงแต กพ.2556 เพอหากระบวนการทเหมาะสมและเผยแพรไปยงหนวยงานทมบรบทใกลเคยง

การวางระบบในชวงแรกเปน การคดกรองดวยเครองวดคาความอมตวของออกซเจนในเลอดผานทางผวหนงรวมกบการตรวจรางกายโดยแพทยในรายทยงไมมอาการ ตรวจยนยนดวยเครองตรวจ EKG ในรายทผลการคดกรองเปนบวกหรอมขอบงชทางคลนก ตวชวดในเบองตนคอความครอบคลมของการคดกรอง กลมเปาหมายคอทารกแรกเกดทยงไมมอาการแสดงของโรคหวใจซงสวนใหญอยกบมารดาทหอผปวยสตกรรมหลงคลอด จะมงานประจ าทตองดแลทงมารดาและทารกคอนขางมาก และไมคนเคยกบเครองมอทใชในการคดกรอง การรเรมงานใหมจงตองมกระบวนการในการผลกดนใหเกดความครอบคลม ถกตอง ทนเวลา และตอเนอง โดยใหพยาบาลหออภบาลทารกแรกเกดปวยเปนผตรวจคดกรองทารกกอนจ าหนายกลบบานทกราย เนองจากพยาบาลท SNB. จะคนเคยกบเครองมอ และในเวลาดงกลาวมารดาจะพาทารกมาตรวจคดกรองการไดยนอยแลว จงเปนการรวมกจกรรมการพยาบาลไวในเวลาเดยวกน เพอไมใหรบกวนผรบบรการมากเกนไป

แนวปฏบต

33

Criteria

เปนการวดคาความอมตวของออกซเจนในเลอด (SO2) ในทารกแรกเกดโดย

1. ตรวจวดทารกหลงคลอดทกคน กอนจ าหนายกลบบาน 2. ควรตรวจวดในชวงททารกนอนหลบ หรอสงบ เชน หลงไดรบนม 3. การตรวจจะกระท าทมอและเทาขวาของทารก โดยใชเครอง Pulse oximeter

ขนตอนการปฏบต

1. เตรยมเครอง Pulse Oximeter ใหพรอมทจะท าการวด 2. เตรยมทารกโดยหอตวจดใหแขน, ขาดานทจะวดไวดานนอก (กอนท าการตรวจสอบมอ, เทาขางทจะท าการวดวา

อน, แดงด จงท าการวดได) 3. ตด probe ทมอ, เทาทารกโดยตด probe ใหอยตรงขามกน พนรอบตว probe ดวยแถบรดใหตว probe แนบ

สนทกบผวหนง ไมเลอนหลด และไมรดแนนจนเกนไป การตด Probe ทมอ ต าแหนงทเหมาะสม คอ ฝามอสวนทบางทสดระหวางนวหวแมมอและนวชหรอตดบรเวณนวหวแมมอ การตด probe ทเทา ต าแหนงทเหมาะสมคอ สวนทบางทสดบรเวณฝาเทา ดานนอก หรอตดบรเวณนวหวแมเทา

4. รอจนคา SO2 คงท มสญญาณชดเจน (ดจาก wave form สม าเสมอด) จงบนทกคา SO2 ทได โดยบนทกเวลาทท าการวด คา SO2 ทวดได, ต าแหนงทใชวดและผท าการวดใหชดเจน คาทยอมรบได คอ ≥ 95% ใหปฏบต

Positive Screening

1.คาความอมตวของออกซเจนครงใดกตามนอยกวา 90% ไมวามอหรอเทา หรอ

34

2. คาความอมตวของออกซเจนนอยกวา 95% ทงมอและเทา หรอวดคาความอมตวของออกซเจนของมอและเทาตางกนมากกวา 3% จากการวด 3 ครง โดยหางกนครงละ 1 ชม.

Negative Screening

1. คาความอมตวของออกซเจนมากกวา หรอเทากบ 95% จากการวดครงใดกตาม และ 2. ความตางของคาความอมตวของออกซเจน ระหวางมอและเทาตองนอยกวาหรอเทากบ 3%

ผลลพธทเกดจาก Best Practice

ความครอบคลมของการคดกรองในกลมเปาหมาย คดเปนรอยละ 100

เทคนคการวดและยนยนคาผดปกต พยาบาลทกคนมเทคนคการวดและยนยนคาผดปกต ถกตอง100%

ความครอบคลมของการตรวจยนยนในรายทการคดกรองใหผลบวก 100%

ทารกทมผลบวกจากการตรวจ ไมพบทารกทมผลบวกจากการคดกรอง แตพบทารกทหวใจเตนชา

( bradycardia) โดยไมแสดงอาการ จ านวน 1 ราย และแพทยไดตรวจเพมเตมพบวาทารกมภาวะกรดดางในรางกายไมสมดลย ( Electrolyte Imbalane) และไดท าการแกไขจนปกต จ าหนายกลบบานพรอมมารดา ปจจบน ทารกสขภาพแขงแรงด พฒนาการสมวย (ตดตามจาก WCC)

35

การปองกนการบาดเจบจากการใชผาปดตา ในทารกตวเหลอง

ทไดรบการสองไฟรกษา

36

ชอผลงาน การปองกนการบาดเจบจากการใชผาปดตา ในทารกตวเหลองทไดรบการสองไฟรกษา

แนวคด

ภาวะตวเหลองในทารกแรกเกด เปนภาวะทพบบอย เปนอนดบหนง ในหออภบาลทารกแรกเกดปวย ซงทารกเหลานตองไดรบการรกษาโดยการสองไฟและปดตาดวย eyes pad เพอปองกนจอตาและเยอบตาไดรบอนตรายจากแสงไฟ ปญหาทพบคอการระคายเคองและบาดเจบจากการแกะ-พลาสเตอรทปดทบปองกน eyes pad เลอนหลด ท าใหทารกเจบปวดทรมาน สรางความวตกกงวล แกบดา มารดา และพยาบาลทดแลเปนอยางมาก นอกจากน ยงขดขวางสายสมพนธมารดา – ทารกเนองจากเมอน าทารกมาดดนมมารดาผดแลจะไมแกะผาปดตาออกเนองจากแกะยากและท าใหทารกเจบ ท าใหทารกขาดโอกาสทจะประสานสายตากบมารดา เพอพฒนาความรกความผกพน ระหวางมารดา ทารก

หออภบาลทารกแรกเกดปวย จงไดพฒนา และปรบปรงรปแบบของอปกรณทใชปดตาทารก เพอ

เพอเพมคณภาพและความปลอดภยในการดแลรกษาทารกทมภาวะตวเหลอง สงเสรมสายสมพนธมารดา – ทารก ลด

อาการระคายเคองและบาดเจบจากการใชพลาสเตอร ทารกสามารถประสานสายตากบมารดา เพอพฒนาความรกความผกพน ระหวางมารดา ทารก

สรปสาระส าคญ

ท า CQI เพอพฒนารปแบบของอปกรณทใชปดตาทารก และทดลองใช จนไดผลเปนทพอใจ

CQI ครงท 1

ใชผานมๆมาตดตามยาว ใหพอดกบรอบวงศรษะทารก และใสยางยดดานใน เพอให สามารถปรบขนาดได แตพบปญหาคอ มการเลอนหลดของ eyes pad บอยเมอทารกมการเคลอนไหวใชผาคาดผม แทนผายดธรรมดา ยงพบการ

37

เลอนหลดเชนเดม นอกจากน ผาคาดผมยงรดแนน เกนไป และมแรงกดไปทเบาตา ท าใหทารกไมสขสบาย รองกวนงอแง CQI ครงท 2

ตดพลาสเตอร เหมอนเดม แตเวลาแกะจะใชน ามนมะกอกทาตรงรอยพลาสเตอรเพอใหลนและหลดงาย แตยงพบการระคายเคองเชนเดม เนองจากพลาสเตอรเมอโดนความรอนจากแสงไฟ จะมยางเหนยวมากขน ท าใหเกดการระคายเคองและรอยแดงทผวหนง

CQI ครงท 3 เปลยนเปนใชผาใยบวทมคณลกษณะ ยดหยน บางเบา และแนบแนน โดยตดใหไดขนาดตาม

ตองการ ใช eye pad วางทขอบลาง และพบผาใยบวตลบขนทบ ใชคาดศรษะทารกทสองไฟ จากการประเมนผล ยงไมพบการเลอนหลด นอกจากน จากคณลกษณะทยดหยน บางเบา ไมอบรอน ท าใหทารกสขสบาย เนองจากไมมแรงกดทบจากผา และไมตองปรบขนาดใหยงยาก

38

39

ผลทเกดจาก Best Practice

ชนดของวสดทใชยด Eye Pad

จ านวนผปวย(คน)

ระคายเคอง

เลอนหลด

Eye contact

ระดบความพงพอใจของบดา- มารดา

พลาสเตอร 50 96% 20% 0% 42 % ผาใยบว 50 0% 10% 100% 98%

ผาปดตาดงกลาว หลงจากทดลองใชไดผลแลว ไดขยายผลไปยงหอผปวยในสตกรรม และใชครอบคลมทารกแรกเกดทมอาการตวเหลองครอบคลม 100 %