Betegágy melletti laboratóriumi diagnosztika a sürgısségi fekvıbeteg ellátásban

Szakmai ajánlás

Készítette:

OLVSZK Irányelv és Protokoll Munkabizottsága

OLVSZK Irányelv és Protokoll Munkabizottságának megalakulásaHorváth Andrea2004. november 11-én keltkör e-mailjébıl:

•Elnök: Dr Dán Anikó•Titkár: Ajzner Éva, Debrecen – felkérve, de határozott válasz még nem érkezett!•Tagok: Fekete Mátyás, Sz.fehérvár•Hetyesy Katalin, Gyır•Horváth Andrea, Szeged•Nagy Éva, Szeged (PhD témája az irányelvek)•Toldy Erzsébet, Szhely•A bizottság munkájában felajánlotta segítségét még •Hársfalvi Jolán (Debrecen) és Seres Erika (Szeged).

OLVSZK Irányelv és protokoll bizottságának munkaterve

•Irányelv/protokollkészítési standardok és módszertani útmutató•Irányelv fejlesztési módszerekkel kapcsolatos képzés és továbbképzés•Irányelvek fejlesztése MLDT és OLVSZK-MAB bizottságaival közösen•Témajavaslatok bekérése és prioritizálása•Megkezdett irányelvek befejezése:

Mérési bizonytalanság (OLVSZK-MAB-bal közösen)Dokumentumok tárolása (OLVSZK-MAB-bal közösen)Myocardiális markerek szerepe az AMI-banPOCT irányelv

•Új irányelvek fejlesztése a témajavaslatok prioritizálását követıen•Irányelvek terjesztése: képzések, konszenzus konferenciák•Más klinikai szakmai kollégiumok irányelvfejlesztésitevékenységébe való bekapcsolódás, multidiszciplinárisirányelvek fejlesztése, kapcsolattartás•Klinikai audit

•Irányelv/protokollkészítési standardok és módszertani útmutató•Irányelv fejlesztési módszerekkel kapcsolatos képzés és továbbképzés•Irányelvek fejlesztése MLDT és OLVSZK-MAB bizottságaival közösen•Témajavaslatok bekérése és prioritizálása•Megkezdett irányelvek befejezése:

Mérési bizonytalanság (OLVSZK-MAB-bal közösen)Dokumentumok tárolása (OLVSZK-MAB-bal közösen)Myocardiális markerek szerepe az AMI-banPOCT irányelv

•Új irányelvek fejlesztése a témajavaslatok prioritizálását követıen•Irányelvek terjesztése: képzések, konszenzus konferenciák•Más klinikai szakmai kollégiumok irányelvfejlesztésitevékenységébe való bekapcsolódás, multidiszciplinárisirányelvek fejlesztése, kapcsolattartás•Klinikai audit

Mi mit is csinálunk?

� Módszertani levél?� Szakmai protokoll?� Szakmai irányelv/ajánlás?

– Informális konszenzuson alapuló

– Formális konszenzuson alapuló

– Bizonyítékokon alapuló– Explicit, bizonyítékokon

alapuló

Milyen a jó irányelv?• Multidiszciplináris• Megbízható

(legjobb elérhetıbizonyítékokon alapuló)

• Jól dokumentált (hogyan készült)

• Reprodukálható• Klinikailag alkalmazható• Érthetı• Hatékonyan terjesztett• Idınként felülvizsgált

�Betegellátásminısége és hatékonysága↑

�Eü ellátástársadalmiElfogadottsága ↑

Hogyan kell szakmai irányelvet/ ajánlást írni/adaptálni?

•Kritikus értékelés/ frissítés, helyi feltételek elemzése

•Irányelv fı kéréseinek megfogalmazása•Irodalmazási stratégia:

•Szakirodalom szisztematikus felkutatása/ •Adaptálandó irányelv(ek) kijelölése

•Fejlesztıcsoport•Fejlesztés módszertana

•Szakmai tartalom•Célcsoport meghatározás

Témaválasztás

•Ajánlások kialakítása/ átvétele, helyi viszonyokra alakítása

√√√√√√√√

√√√√√√√√

IrányelvI. és III. része

IrányelvII. része

Az Orvosi Laboratóriumi Vizsgálatok Szakmai Kollégiuma

és az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium

szakmai ajánlása

A betegágy melletti (Point-of-Care, POC) laboratóriumi diagnosztika

fekvıbeteg intézmények sürgısségi és intenzív terápiás betegellátásában

való alkalmazására

Mi mit jelent az ajánlásban?�POC(T): Point of care (testing)Olyan laboratóriumi vizsgálat, melyet a hagyományos központi laboratóriumokon kívül végeznek.

Kórház: a betegágy mellett Elsıdleges ellátásban a háziorvosi rendelıbenOtthon a beteg (self-management)

�Sürgısségi betegellátás:Olyan betegek ellátása, akik potenciálisan v. manifesztenéletbentartó kezelésre szorulnak.(életfontos szervi diszfunkció, súlyos trauma, nagy sebészetibeavatkozás, általános anesztézia, súlyos sepsis)

intenzív és sürgısségi osztály, mőtı, mellkasi fájdalom/trauma/stroke egységek

A szakmai ajánlás fıbb részei

I. A szakmai ajánlás módszertani szempontjai és frissítési stratégiája

II. A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései

III. A szakmai ajánlás forrásai

I. és III. fejezet:

A szakmai ajánlás módszertani szempontjai, frissítési stratégiája az ajánlás forrásai

I. A szakmai ajánlás módszertani szempontjai, frissítési stratégiája III. Az ajánlás forrásai

� Az ajánlásban használt rövidítések jegyzéke� Bevezetés� Irányelv célja és célcsoportjai� Az irányelvfejlesztés módszerei,

fejlesztıcsoport� Az irányelv érvényessége és frissítési

stratégiája� A szakmai ajánlás elkészítésében,

véleményezésében résztvevık� Irodalom

Kik írták?• OLVSZK• Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium elhatározásából

Az Irányelv és protokoll bizottság

Hogyan?Szakértıi konszenzus + irányelv adaptáció

•National Academy of Clinical BiochemistryLaboratory Practice Guidelines: EBM Practice for POCT drafts, 2005

•ISO/DIS 22870 POCT szabvány 2005

Frissítés:3 évente OLVSZK Ir ányelv és protokoll munkabizottsága

A POCT irányelv céljaa betegágy melletti (POC) laboratóriumi módszerek fekvıbetegintézmények sürgısségi és intenzív terápiás klinikai gyakorlatába való beillesztésének megszervezése

�Szervezés és management�Min ıségbiztosítás�A betegellátás klinikai eredményességét javító POC gyakorlat lehetıségei a sürgısségi és intenzív terápiás betegellátásban

Célcsoportok� Az ajánlás szervezés, management és

minıségbiztosítási kérdésekkel foglalkozó része a fekvıbeteg intézmények azon vezetıi, szakmai testületei és munkacsoportjai számára készült, akik a POCT laboratóriumi vizsgálatok gyakorlatának helyi kialakítását illetve felügyeletét végzik.

� Az ajánlásban a POCT minıségbiztosításávalkapcsolatban megfogalmazott elveket és kritériumokat a fekvıbeteg intézmények minıségirányítási rendszerébe ajánljuk integrálni és így azt a minıségbiztosító munkacsoportok is felhasználhatják.

� Az ajánlás beteggyógyulási esélyeket javító POCT alkalmazási javaslata a sürgısségi betegellátásban dolgozó orvosok és a központi laboratóriumok POCT diagnosztikáért felelıs vezetıi számára nyújt útmutatást.

II. fejezet

A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései

II. A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései

�Szervezési és management szempontok

��MinMin ıısséégbiztosgbiztosííttáási ksi kéérdrd ééseksek

��BetegellBetegellááttáás klinikai eredms klinikai eredméényessnyessééggéét javt jav ííttóóPOCT gyakorlatPOCT gyakorlat

POCT szervezési és managementügyek

1. Hol van szükség POCT bevezetésére?

2. Ki szervezze meg?

3. Ki fizesse a költségeket?

4. Ki legyen érte felelıs?

Hol van szükség POC bevezetésére?� Intézményi döntésPOCT indokolt ha a betegellátás klinikai eredményességét befolyásoló klinikai döntéshozatalhoz szükséges laboreredmény szolgáltatása megfelelı

TAT-al más módon nem biztosítható.

� Döntés elıtt mérlegelni kell– Klinikai igény – POCT módszer laboratóriumi

és klinikai megfelelısége– Javítja-e a POCT módszer a betegellátás

eredményességét (klinikai/szervezési/gazdaságossági)?

– POCT költséghatékonysága– Kívánatos TAT a központi laborban

elérhetı-e? (pneumatikus csı, LIR)

� Laboratórium bevonása

Ki döntsön a POC diagnosztika szervezési kérdéseiben?

Intézményi POCT program

�POCT alkalmazások felmérése, tervezése

�Költségviselési terv, OEP

elszámolás

�POCT munkafolyamatok megszervezése döntéshozók, folyamatvégrehajtók kijelölésével

�POCT intézményi minıség-biztosítási rendszerbe kapcsolása

Intézményi POCT-bizottságII-3, III; A

Ki fizeti a POCT költségeit?� Személyi és dologi: intézmény döntése szerint központi labor/klinikai osztály� Képzések: intézmény � EQA: intézmény

Kié a POCT szakmai felelıssége ?� QC: laboratórium vezetıje� Egyedi eredmények: labor/osztály

II. A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései

��szervezszervezéési si éés s managementmanagementszempontokszempontok

�Min ıségbiztosítási kérdések

��BetegellBetegellááttáás klinikai eredms klinikai eredméényessnyessééggéét javt jav ííttóóPOCT gyakorlatPOCT gyakorlat

A POCT gyakorlat minıségbiztosítása: a laboratórium felelısége

� POCT minıségirányítás kidolgozása III, BIntézményi minıségirányítási rendszerbe integrálás.Folyamatos minıségfejlesztés, indikátorok II-3, A

� A POCT vizsgálatok minıségének biztosítása (folyamat és módszerleírások, QC, EQA, karbantartások)

� A POCT vizsgálatok kivitelezése, a vizsgálatokat végzıszemélyek oktatásaTovábbképzı programok II-2, II-3, A

� A POCT vizsgálatok adatkezelésére protokoll készítés II-3, III, B

II. A POCT gyakorlat kialakításának szakmai kérdései

��SzervezSzervezéési si éés s managementmanagementszempontokszempontok

��MinMin ıısséégbiztosgbiztosííttáási ksi kéérdrd ééseksek

�Betegellátás klinikai eredményességét javítóPOCT gyakorlat

Miért fontos, hogy olyan POCT gyakorlat kialakítására törekedjünk, ami a betegellátás klinikai eredményességét javítja?

� POCT vizsgálat tesztköltsége nagyobb

�Klinikai helyzetenként, betegpopulációnként más és más egy adott POCT módszer klinikai hasznossága

� Olyan klinikai helyzeteket kell keresni, ahol a POCT eredményesebb betegellátáshoz vezet (klinikai/ szervezési/gazdasági)

TesztKözpontilaborban

GyorsabbTAT:POCT

Hogyan alakítottunk ki betegellátás klinikai eredményességét javító POCT palettát a sürgısségi és intenzív th. ellátás számára?

Vitális markerként felfogható biokémiai markerek- Cardiologiai markerek- Klinikai kémiai tesztek

Egyéb okból igen rövid TAT- Néhány hormon- Haemostasis tesztek- Toxikológiai vizsgálatok

Vitális markerként felfogható biokémiai markerek- Cardiologiai markerek- Klinikai kémiai tesztek

Egyéb okból igen rövid TAT- Néhány hormon- Haemostasis tesztek- Toxikológiai vizsgálatok

Van-e bizonyíték, hogy ezen tesztek POCT méréséveljavul a sürgısségi és intenzív osztályos betegek

ellátásának KLINIKAI eredményessége?

Betegellátás klinikai eredményességét javító POCT gyakorlat1. POCT alkalmazás sürgısségi cardiológiai marker

vizsgálatokra2. POCT alkalmazás sürgısségi klinikai kémiai

vizsgálatokra2.1. Vérgázok2.2. Ionok2.3. Vesefunkció2.4. Vércukor2.5. Laktát2.6. Cooximetria

3. POCT alkalmazás hormonmeghatározásokra3.1. Vizelet hCG3.2. Intraoperatív PTH meghatározás

4. POCT alkalmazás sürgısségi véralvadás vizsgálatokra5. POCT alkalmazás sürgısségi toxikológiai vizsgálatokra

Ionmeghatározás POCT módszerrel: változó klinikai helyzet, más ajánlás

MegfelelıPOCT

Ajánlott B

Intenzív, sürgısségi és mőtétes osztályok

Ca++

Bár hátránya nincsen, nincs elegendı bizonyíték arra, hogy a klinikai eredményesség

fokozódik használatával.

Nem tehetıajánlás C/I

felnıtt intenzív osztályok

Na+, K+, Cl-

MegfelelıPOCT

Ajánlott B

Intenzív, sürgısségi és mőtétes osztályok

Mg++

Bár hátránya nincsen, de nincs elegendı bizonyíték elınye mellett

Nem tehetıajánlás C

légimentésNa+, K+, Cl-

Bizonyított, hogy ez a TAT lerövidülését eredményezi, de a klinikai eredményesség javulása (mortalitás csökkenés) nem szól.

POCT

AjánlottB

Sürgısségi osztályok ambuláns, traumatizáltbetegeinek szőrésére

Na+, K+,

Cl-

BizonyítékAjánlásKlinikai helyzetAnalit

POCT alkalmazás érdekes területe: intraoperatív PTH meghatározás� PTH: parathyreoida specifikus� Intakt PTH T 1/2:< 5 min� 15 perces POCT intakt PTH teszt� „real-time” követésével parathyreoidea

sebészetben a rezekció kiterjesztésének megítélését segíti

Javasolt (B)Erısen javasolt ( A)

I, II, III Primer hyperparathyreoidismusbanminimálisan invazív vagy célzott eljárások során

Nincs ajánlás ( I )

IIIsecunder és tercier

hyperparathyreoidismus kezelésekor

JavaslatBizonyítékTumor tipus

IEllent-mondásos

Nincs elegendı bizonyíték target ACT érték megadásához

Van-e bizonyíték arra, hogy mi az ACT optimális értéke cardiovasculárissebészetben?

AI, II-1Az ACT erısen ajánlott heparin monitorozásés neutralizáció követésére a szívsebészeti mütöben

Van-e bizonyíték arra, hogy az ACT teszt használata javítja a betegellátás klinikai eredményességét cardiovasculáris sebészetben?

AII-1POCT PI, APTI alkalmazására terápiás tartományok megállapítása, munkaalgoritmusok módosítása, költséganalízis intézményi bevezetés elıtt a betegkezelési protokollok optimalizálása érdekében elengedhetetlen.

BI, II-1, II-3

A POCT PI, APTI biztonságos és hatékony alternatívája a hagyományos APTI tesztnek antikoaguláns kezelés és haemostasismonitorozássorán

Van-e bizonyíték arra, hogy a POCT PI, APTI alkalmazása javítjaa betegellátás klinikai eredményességét?

JavaslatBizonyíték

JavaslatKérdés

POCT sürgısségi véralvadási vizsgálatokra

Sürgısségi labortesztek POCT mérésének hatása a betegellátás klinikai eredményességére

Ahol bizonyítottan jó (ajánlás: A,B)

�Ethanol (I)�PI, APTI anticoag th (I, II-1, II-3)�ACT heparin monitorozás szívsebészet (I, II-1, II-2)�IoPTH primer hyperthyreoidismus(I,II,III)�Reoperáció ioPTH(II, III)�Laktát (megfelelı)�Urea kreatinin cardiovasc. (II-3)�Na, K, Cl sürgısség trauma �Ca Mg intenzív sürgısség mőtétes �Vérgáz sürgısségi osztály

Ahol bizonyítottan nem ajánlott (ajánlás: D)

-drog (III)-urea kreatinin sürgısségi osztály (II-3)

Ahol elıny=hátrány (ajánlás C)

� Na, K, Cl légimentés felnıtt intenzív

� Vérgáz ventilátor, ECMO

Ahol nincs elég bizonyíték vagy konfúz

�Io PTH Secunder, tercier hyperparathyreoidismus pmirigy cc. (III)

�hCG ektópiás terhesség (Nincs)

�Vércukor kórházban (Nincs)�Vércukor terhességi diabetes(syst.rev. II-1, II-2)

Eredeti irányelvekhez

Irányelv adaptációhoz

Irányelv /ajánlás

Áto

lvas

andó

közl

emén

yek

szám

a (d

b)