BEZKREVNÍ MEDICÍNA – PŘÍNOS NEBO SCHIZMA?

Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008

BEZKREVNÍ MEDICÍNA – BEZKREVNÍ MEDICÍNA – PŘÍNOS NEBO SCHIZMA?PŘÍNOS NEBO SCHIZMA?

Ivan ČundrleIvan Čundrle

KARIM FN BrnoKARIM FN Brno

LF MULF MU


64 let od smrti Karla 64 let od smrti Karla LandsteineraLandsteinera

objevitel 3 krevních objevitel 3 krevních skupin a Rh faktoruskupin a Rh faktoru

nositel Nobelovy nositel Nobelovy cenyceny

zásluha o rozvoj zásluha o rozvoj transfuziologie, transfuziologie, trvající „nechtěně“ trvající „nechtěně“ dodnesdodnes


Španělská občanská válka Španělská občanská válka 1936 - 19391936 - 1939

potřeba krve u úrazů potřeba krve u úrazů a „chudokrevnosti“a „chudokrevnosti“

boom podání krve boom podání krve

u válečných zraněníu válečných zraněnírozdíl od „mírových“ rozdíl od „mírových“

podmínek je podání podmínek je podání krevní transfuze krevní transfuze conditio sine qua non conditio sine qua non


Bezkrevní medicínaBezkrevní medicína

• nový obor, špičková nový obor, špičková medicínamedicína

• neplatí pro neplatí pro mimořádné události, mimořádné události, válečné dění, válečné dění, hromadná neštěstí, hromadná neštěstí, teroristické útoky…teroristické útoky…


Spotřeba allogení krve ve Spotřeba allogení krve ve světěsvětě

1.5 dárce/100 1.5 dárce/100 obyvatelobyvatel

75 000 000 75 000 000 odběrů/rok/světodběrů/rok/svět

nacionalismus?nacionalismus?Švýcarsko, Dánsko, Švýcarsko, Dánsko,

Francie = 10 Francie = 10 dárců/100 !dárců/100 !


!!!!!!100 let po objevení krevních 100 let po objevení krevních

skupinskupin

Krevní deriváty se podávají (erytrocyty, ČZP, Krevní deriváty se podávají (erytrocyty, ČZP, trombocyty, koncentráty faktorů, trombocyty, koncentráty faktorů, imunoglobuliny, albumin) imunoglobuliny, albumin) bezbez jednotných jednotných mezinárodních kritérií.mezinárodních kritérií.

Transfunduje se dle Transfunduje se dle „chuti a nálady“„chuti a nálady“ . .

Sanguis studie: relevantní transfuzní kritéria:Sanguis studie: relevantní transfuzní kritéria:

klinika A – podáno 1.3 ery, 0.8 CZP a 0.8 tromboklinika A – podáno 1.3 ery, 0.8 CZP a 0.8 trombo

klinika B – nepodáno nicklinika B – nepodáno nic


Budget Budget

bezpečnost bezpečnost xx cena cena- erytrocytový koncentrát erytrocytový koncentrát 85 €85 €

- čerstvě zmražená plazma čerstvě zmražená plazma 45 €45 €

- trombocytový koncentrát trombocytový koncentrát 450 €450 €

Ohrožená pracoviště:Ohrožená pracoviště:

- s velkou operativou- s velkou operativou

- s onkologickými nemocnými- s onkologickými nemocnými


Obecné indikace k podání Obecné indikace k podání erytrocytůerytrocytů

• zlepšení saturace arteriální krve kyslíkem a zlepšení saturace arteriální krve kyslíkem a zvýšení dodávky kyslíku tkánímzvýšení dodávky kyslíku tkáním

• cíl nemusí být splněncíl nemusí být splněn

• u selhávajícího srdce je transfuze neúčinnáu selhávajícího srdce je transfuze neúčinná

obsah kyslíku v arteriální krviobsah kyslíku v arteriální krvi ccaaOO2 2 (ml.dl(ml.dl-1-1) je lineárně závislý) je lineárně závislý

na koncentraci hemoglobinu cHb (g.dl na koncentraci hemoglobinu cHb (g.dl -1-1) a srdečním výdeji ) a srdečním výdeji CO (l.minCO (l.min-1-1))


Na čem závisí fyziologická cHb Na čem závisí fyziologická cHb

u savců ?u savců ? (cHb=5-15 g.dl (cHb=5-15 g.dl-1-1))1.1. kyslíkový transportní kyslíkový transportní

mechanismusmechanismus (2,3 DPG)(2,3 DPG) 2.2. prostředí, ve kterém prostředí, ve kterém organismus žijeorganismus žije domorodec Andy/Himalájedomorodec Andy/Himaláje kytovec v arktickém kytovec v arktickém moři má cHb=0moři má cHb=0


„„Transfusion trigger“-Transfusion trigger“- historiehistorie

Hb 100 g/l, Htk 0,3 Allenovo pravidlo 1972 Hb 100 g/l, Htk 0,3 Allenovo pravidlo 1972

Hb 60 - 100 g/lHb 60 - 100 g/l ASA ASA 19961996

Hb 90 g/lHb 90 g/l „Velká“ cévní chirurgie „Velká“ cévní chirurgie 19971997

Hb 70 g/lHb 70 g/l Kriticky nemocný Kriticky nemocný 19991999

Hb 80 g/lHb 80 g/l Pacienti k CABG Pacienti k CABG 19991999

Hb 70 g/lHb 70 g/l Sepse Sepse 20042004

Hct 25% Hct 25% Ak. koronární sy Ak. koronární sy 2004 2004

Shander, A.: Anemia: Risks, Tolerance and Pharmacologic Adjuvans Shander, A.: Anemia: Risks, Tolerance and Pharmacologic Adjuvans forfor

Treatment. Treatment. ITACCS, 2005, 126 - 135ITACCS, 2005, 126 - 135


Transfuze erytrocytů během Transfuze erytrocytů během operačních výkonůoperačních výkonů

souvislost nízkého Hb a mortalitysouvislost nízkého Hb a mortality nebyla prokázánanebyla prokázánaCarson JL et al.: Perioperative blood transfusion and postoperative Carson JL et al.: Perioperative blood transfusion and postoperative

mortalitymortalityJAMA, 279, 1998, 199 – 205JAMA, 279, 1998, 199 – 205- cHb ≥ 8 g.dl- cHb ≥ 8 g.dl-1-1

souvislost nízkého Hb a komplikacísouvislost nízkého Hb a komplikací nebyla prokázánanebyla prokázánaBush RL et al.: A prospective , rndomized trial imiting perioperative red Bush RL et al.: A prospective , rndomized trial imiting perioperative red

bloodbloodcell transfuion in vascular patientscell transfuion in vascular patientsAM.J.Surg., 174, 1997, 143 - 147AM.J.Surg., 174, 1997, 143 - 147- cHb ≤ 9 g.dl- cHb ≤ 9 g.dl-1-1


Transfuze erytrocytů na ICUTransfuze erytrocytů na ICU srovnání přežívání a komplikací mezi srovnání přežívání a komplikací mezi restriktivní (restriktivní (<< 7 7

g.dlg.dl-1-1) ) a liberální hodnotou (a liberální hodnotou (<< 10 10 g.dlg.dl-1-1) cHb) cHb

restriktivní strategierestriktivní strategieHebert PC et al.: Multicenter randomised controlled clinical Hebert PC et al.: Multicenter randomised controlled clinical

trial of trial of transfusion requierements in critical caretransfusion requierements in critical careN.Eng.J.Med., 340, 1999, 409-417 N.Eng.J.Med., 340, 1999, 409-417

změna původního postojezměna původního postoje kardiologů k restriktivní kardiologů k restriktivní hladině hladině

u pacientů s ICHSu pacientů s ICHS liberální hladina (9-10 g.dlliberální hladina (9-10 g.dl-1-1) pouze u AIM a NAP) pouze u AIM a NAP

Publikovaná doporučeníPublikovaná doporučení

ČSARIM, ČHS, ČSÚCH, ČSTH, ČSIM:ČSARIM, ČHS, ČSÚCH, ČSTH, ČSIM: postup u ŽOKpostup u ŽOK priorita „damage control surgery“priorita „damage control surgery“Spahn, Černý, et al.:Spahn, Černý, et al.: Management of bleeding following major trauma: European Management of bleeding following major trauma: European

guidelines. Open acces Critical Care 2007guidelines. Open acces Critical Care 2007ASA:ASA: cHb = 6 g/dl vždy, cHb =10 g/dl cHb = 6 g/dl vždy, cHb =10 g/dl

nikdynikdy Task force on perioperative blood transfusion and adjuvant Task force on perioperative blood transfusion and adjuvant

therapies. Practice guidelines for perioperative blood therapies. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: an update report. transfusion and adjuvant therapies: an update report.

Anaesthesiology, 105, 2006, 198 – 208Anaesthesiology, 105, 2006, 198 – 208


Hemoprotein = Hemoprotein = metalloproteinmetalloprotein• HemoglobinHemoglobin

• MyoglobinMyoglobin

• LaktoglobinLaktoglobin

• NeuroglobinNeuroglobin

• CytoglobinCytoglobin


NeuroglobinNeuroglobin

transport kyslíkutransport kyslíku vysoká afinitavysoká afinita skladování kyslíkuskladování kyslíkuNO detoxifikaceNO detoxifikacemodulace aktivity modulace aktivity

terminální oxidázyterminální oxidázy

Mammen,P.P.A., et al.: Mammen,P.P.A., et al.: Neuroglobin, A Novel Member Neuroglobin, A Novel Member of the Globin Familly, Is of the Globin Familly, Is Expressed in Focal regions of Expressed in Focal regions of the Brainthe Brain

Cytochem 50, 2002, 1591 - 1598Cytochem 50, 2002, 1591 - 1598


2005 první izolace lidského 2005 první izolace lidského neuroglobinu z CSFneuroglobinu z CSF

• Neuroglobulin z jiného zdroje Neuroglobulin z jiného zdroje

se používá v experimentu na zvířatechse používá v experimentu na zvířatechPesce,A., et al.: Neuroglobulin and cytoglobin. Pesce,A., et al.: Neuroglobulin and cytoglobin.

Fresh blood for the vertebrate globin familyFresh blood for the vertebrate globin family

EMBO Rep, 2002, Dec, 3(12), 1146 - 1156EMBO Rep, 2002, Dec, 3(12), 1146 - 1156

• Neuroglobin humánní ?Neuroglobin humánní ? Casado,B., et al.: Human neuroglobin protein in cerebrospinal fluid http://creativecommons.org/licences/by/2.0


Neuroglobin a cytoglobinNeuroglobin a cytoglobin

• antarktičtí tuleni antarktičtí tuleni WeddeloviWeddelovi

• 90 minut pod vodou90 minut pod vodou

• neuroglobin a neuroglobin a cytoglobincytoglobin

• přednost dodávky přednost dodávky kyslíku do mozkukyslíku do mozku


SchizmaSchizma

- transplantace srdcetransplantace srdce

- transplantace jatertransplantace jater

- výkony u anemických výkony u anemických těhotnýchtěhotných

- výkony u velkých výkony u velkých nitrobřišních operacínitrobřišních operací

- výkony u dětí s těl.hm.výkony u dětí s těl.hm.<< 5 5 kgkg

- všechny výkony u Svědků všechny výkony u Svědků JehovovýchJehovových

bez krevní transfuze a bez krevní transfuze a krevních derivátů !!!krevních derivátů !!!

- běžná klinická praxeběžná klinická praxe

krevní transfuze krevní transfuze

v nadbytku !!!v nadbytku !!!

!!!!!!parametr esenciálního minima parametr esenciálního minima

kyslíku kyslíku avDOavDO22

Zander R., et al.: Therapeutische Grenzwerte der Akuten, Arteriellen HypoxieZander R., et al.: Therapeutische Grenzwerte der Akuten, Arteriellen Hypoxie

Anestesiol.Intensivmed.Schmerzther., 31, 1996, 372-374 Anestesiol.Intensivmed.Schmerzther., 31, 1996, 372-374

princip princip „nejpomalejší lodě“„nejpomalejší lodě“

nejvyšší avDOnejvyšší avDO22 = = srdcesrdce

- malý průtokmalý průtok

- velká intenzita spotřeby kyslíkuvelká intenzita spotřeby kyslíku

- velká extrakcevelká extrakce

- i přes autoregulaci je ohroženoi přes autoregulaci je ohroženo

jako jako prvníprvní při při cHb cHb << 4,4 g.dl 4,4 g.dl-1-1

při dýchánípři dýchání atm. vzduchuatm. vzduchu


Bezkrevní medicína Bezkrevní medicína

• stále je jednodušší krev stále je jednodušší krev podat než nepodatpodat než nepodat

• transfuzní kritéria transfuzní kritéria nemají holistický přístupnemají holistický přístup

• nedostatečná právní nedostatečná právní ochrana ošetřujícího ochrana ošetřujícího lékařelékaře

• rovnováha mezi rovnováha mezi ochotou darovat krev a ochotou darovat krev a přijmout cizí krevpřijmout cizí krev

• nezávislý tým odborníků:nezávislý tým odborníků:

- výzkumvýzkum

- transfuzní kritériatransfuzní kritéria

- rovnováha argumentů rovnováha argumentů pro a proti podání krvepro a proti podání krve

- rozvoj bloodless surgeryrozvoj bloodless surgery

- odborná garance odborná garance

- listina práv a svobodlistina práv a svobod

(Svědci Jehovovi)(Svědci Jehovovi)


ZávěrZávěr

komise pro bezkrevní medicínukomise pro bezkrevní medicínu

Proč?Proč?

Kdy?Kdy?

Jak?Jak?

Kde?Kde?

Documents

BEZKREVNÍ MEDICÍNA – PŘÍNOS NEBO SCHIZMA?