8/13/2019 Biodata Mahasiswa Peserta Kkn Universitas Diponegoro 2014

1/1

BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN UNIVERSITAS DIPONEGOROKECAMATAN SRAGI KABUPATEN PEKALONGAN

DESA : Tegal Suruh

Nama Mahasiswa : Siska CahyaniN I M : 21020110130111

Fakultas : Teknik

Prodi : S1

Agama : Islam

Tempat & Tanggal Lahir : Semarang & 7 Juni 1992

Jumlah saudara sekandung : dua orang

Anak ke- : pertama

Status Marital : belum menikah

Golongan Darah : A

Nomor HP : 085640623215

Alamat dan Nomor Telepon asal : Perumahan Srondol Bumi Indah Blok P/9 Semarang

Alamat dan Nomor Telepon di Semarang : Perumahan Srondol Bumi Indah Blok P/9 Semarang

Status di Semarang : Rumah tinggal

Penyakit Khusus : -

Obat : -

Catatan Alergi & sejenisnya : -

Dalam Keadaan Darurat, yang mudah dihubungi :

Nama : Dra. S. Lestari

No. Telp. HP : 085881479395

No. Telp. Rumah : -

Orang Tua / Wali

Nama Bapak / Wali : Suprapto, S.H.

Umur : 58 tahun

Pekerjaan (Sebutkan instansinya) : PNS (Hakim tinggi PT Pontianak)

Alamat : Perumahan Srondol Bumi Indah Blok P/9 Semarang

Nama Ibu / Wali : Dra. S. Lestari

Umur : 53 tahun

Pekerjaan (Sebutkan instansinya) : PNS (Guru SMK N 2 Semarang)

Alamat : Perumahan Srondol Bumi Indah Blok P/9 Semarang

Semarang, 28 November 2013

Siska Cahyani