Birinci Basamakta Akut İshal Kontrolü

Dünyada 5 yaş altı çocuk ölüm nedenleri (The World Health Report 2005)

1) %37 Neonatal nedenler2) %19 Akut solunum yolu enfeksiyonları3) %17 İshalli hastalıklar 4) %8 Sıtma5) %4 Kızamık6) %3 HIV/AIDS7) %3 Travmalar8) %10 Diğer

• İshal, küresel bir sorundur• 5 yaş altı çocukları etkileyen en önemli

hastalıklardan biridir.

• Her çocuk yılda ortalama 2-4 ishal atağı geçirmektedir.

• Dünyada, 5 yaş altı çocuklarda, yılda 1,3 milyar ishal olgusu, 1,5 – 2,5 milyon ishale bağlı ölüm görülmektedir

• İshale bağlı ölümlerin %80’i yaşamın ilk 2 yılında meydana gelir

• İshal beslenme bozukluklarının önemli nedenidir.

• Hasta yataklarının 1/3’den fazlasın ishalli çocuklarca işgal edilmektedir.

• İshale bağlı ekonomik kayıplar önemlidir.

Türkiye’de ishal

• Hastalık yükü çalışması (SB + Başkent Ünv)

– 0-14 yaş ölümlerinin %8.4’ünden sorumlu• Kentsel %6,2, kırsal %9,8

– 0-14 yaş hastalık yükünün %6.5’i ishalli hastalıklara bağlıdır.

• Kentsel %4,8, kırsal %7,8

Grafik 2. Diyarbakır Çocuk Hastanesinde 5 yaş altı çocuk ölüm nedenleri (1999-2001 )

Neonatal-prenatal nedenler53,8%

İshal8,3%

Akciğer enf. 28,3%

Diğer enf3,8%

Diğer nedenler5,8%

Ağustos1994-Temmuz 1995 arasında DÜTF çocuk enfeksiyon kliniğine yatırılarak tedavi edilenler

• 783 gastroenterit (%51,1)• 288 prülan menenit• 83 tbc menenjit• 36 AC tbc• 197 tifo• 73 hepatik koma• 37 kızamık sonrası pnö• 34 diğer

Diyarbakır’da yaş gruplarına göre son 15 günde ishal (%) (n:3094)

Yaş (ay) İshali olan %0-6 59,47-11 73,412-23 69,724-35 57,536-47 49,848-59 44,260-72 33,7TOPLAM 53,4

Tanım • İSHAL:

– 24 saatte 3 veya daha fazla sulu, şekilsiz dışkılama.

– Annelere göre her zamankinden(anneye göre normal kabul edilenden) daha sık ve sulu dışkılama. (Sadece anne sütü alan bebekler normal olarak birkaç kez, yarı katı (cıvık) dışkılama yaparlar

– Günlük dışkı miktarının (200mg dan fazla), sayısının 3 den fazla ve içeriğinin artmasıdır.

• GASTROENTERİT: Mide ve İB’ın birlikte etkilendiği ve bu nedenle bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı gibi yakınmalarla seyreden klinik tablodur.

• ENTEROKOLİT: İB ve KB mukozasını aynı anda tutan ve genellikle bulantı ve kusmanın eşlik etmediği, ateş, karın ağrısı ve ishalinbaskın olduğu klinik tablodur.

Akut İshal• 2 haftadan kısa süren ishal ataklarıdır. • Nedenleri;

– İnfeksiyon ajanları• Viral (rotavirus, Norwalk virus, norovirus)• Bakteriyel (E.coli, Salmonella, Shigella)• Protozoal (G.lamblia, E.histolyctica)

– Metabolik Bozukluklar • Çölyak ve benzeri hastalıklar

– Nutrisyonel Nedenler• Hiperosmoler süt formülleri

– Antibiyotikler – Neoplastik Hastalıklar– Psikolojik Nedenler

Kronik İshal• 2 haftadan daha uzun süren ishal inatçı

ishal olarak kabul edilir. 4 haftayı aşması halinde kesin olarak kronik ishal denir.

• Nedenleri;– İnce barsak mukoza bozuklukları: Çölyak Hastalığı– İnce barsak lümen içeriği bozuklukları: Kistik

Fibrozis, Pankreas Salgısı Eksikliği, – İnce barsakta anatomik bozukluklar: Kısa Barsak

Send., Hirschsprung Hast.– Diğer nedenler

Oluşma Mekanizmasına göre ishal tipleri

1) Sekretuar İshal2) Osmotik İshal3) Normal Dışı Barsak Hareketleri4) Eksudasyon

1)Sekretuar İshal: Barsak epitel hücrelerinde iyon geçişinin bozuk olmasından kaynaklanır. Kolera ve ETEC infeksiyonları bu çeşit ishale sebep olur.

2)Osmotik İshal: Tam emilmemiş veya emilemeyen maddeler yüzünden dışkı ile barsak hücreleri arasında osmotik basınç farklılığından kaynaklanır. Genel emilim bozuklukları, bazı laksatifler ve Mg içeren antasitler neden olur.

3)Normal Dışı Barsak Hareketleri:1-Hareketin hızlanması:2-Hareketin azalması: Hareket yavaşlığı bakteri üremesine ve ishal oluşumuna neden olur.

4) Eksudasyon: Barsak mukozasının infeksiyöz veya inflamatuar nedenlerle hasarlanması sonucu meydana gelir.

İshal Etyolojisi• Ani başlayan ciddi bulantı ve kusma ön planda

olduğu ve genellikle 12-24 saatte iyileşen ishallerde – S. aureus veya B. cereus tosinlerinin hazır

alınması ile oluşan bakteriyel besin zehirlenmesi yada tifo dışı salmonella gibi bakteriyel ajanlar düşünülmelidir.

• Toksinler, viruslar veya mukozaya invazyon yapan bakterilerle oluşan ishaller 10 gün içinde sınırlanır.

• 10 günü aşan ishallerde amibiyoz ve giardiyoz gibi protozoonlar etken olabilir.

• Akut infeksiyöz ishalden sorumlu bakteriyel etkenler

• Shigelloz (Sh. Dizanteri kanlı ishal)• Escherichia coli

– EPEC: (en çok çocuk ishalleri)– ETEC:Dizanteri benzeri hastalık yapar– EHEC: çocuk ve yaşlılarda HÜS (hemorajik

üremik sendrom) yapabilir• Yersiniyoz:• Campylobacter jejuni• Tifo dışı Salmonella gastroenteriti• Kolera

Diyarbakır’da Annelere göre ishale neden olan çeşitli etkenler (%) (Elmacı N, Özelçi P)

• Ay basması• Haram süt• Diş çıkarma• Kirli su• Kirli yiyecek• Nazar• Korku

• 87,1• 88,6• 86,4• 59,4• 54,5• 25,0• 11,4

Viral ishaller

• Etiyolojik ajanlar göz önüne alındığında viral patojenlerin % 30-40’lara varan oranlarla ilk sırayı aldıkları bilinmektedir. Sıklık sırasına göre; – Rotavirüsler (RV), – Enterik Adenovirüsler (Ead), – Norwalk ve Norwalk-like virüsler, – norovirüs

• klinik önem taşıyan virüslerdir

• ABD de yıllık ortalama 3.5 milyon viral gastroenterit olgusu bildirilmekte ve bunların %35’inin hastaneye yatırılarak tedavisi gerekmektedir.

• Gelişmekte olan ülkelerde bu oran daha da yüksektir (125 milyon olgu/yıl). Bu olguların 18 milyonu şiddetli dehidratasyonla seyretmektedir.

• Dünyada ishale bağlı bebek ölümlerinin % 20-40’ ından Rotavirüsler sorumludur– 1-3 günlük kuluçka süresinin sonunda – ateş, kusma, ishal, karın ağrısı ve solunum

sistemi semptomları ile başlar. – Sıvı-elektrolit kaybı, izonatremik tipte şiddetli

dehidratasyon ve asidoz nedeniyle olguların hastaneye yatırılması gerekebilir.

• Enterik Adevirüs (Subgenus F; serotip 40, 41) – en sık 0-3 yaş grubu çocuklarda akut ve uzamış ishal

nedeni olarak RV den sonra ikinci sırada yer alır. – Görülme sıklığı % 5-15’dir.– Avrupa, Asya, Kuzey ve Güney Amerika’da

çocukluk çağı gastroenteritlerinin % 3.1 ile % 13.5’inde etken olduğu gösterilmiştir.

• Norwalk ve Norwalk-benzeri virüsler – Caliciviridae familyasında Norovirüslere bağlı bir

gruptur. – Özellikle restoranlar, bakımevleri, hastaneler,

ziyafet şölenleri, okullar, yaz kampları gibi toplu yiyecek tüketim yerlerinde sık görülmektedir.

– Su kaynaklı ishal salgınlarının büyük bir kısmı ise lağım sularının içme sularına karışmasından dolayı olduğu tespit edilmiştir.

– CDC; Temmuz 1997 ile Haziran 2000 arasında Avrupa topluluğunda toplam 232 Norwalk virüs salgını raporlamıştır. Bu salgınların %57'si yiyecek kaynaklı,%16'sı kişiden kişiye bulaşma kaynaklı,%3 ise su kaynaklı olduğu tespit edilmiştir.

– Norwalk virüsler bulaştığı insanın kusmuğunda ve dışkısında bulunabilir.

– bulaşma• Virüs bulaşmış yiyecek ve içeceklerin tüketilmesi,• Virüsün bulunduğu yüzeylere dokunma ya da virüsü

içinde barındıran kişilerin dokunduğu nesnelere dokunma yolu ile

• En çok bulaş; hasta kişilerin bakımlarını üstlenirken, onların temizliği, beslenmesi, kişisel ihtiyaçlarının karşılanması durumunda temas ile olmaktadır.

• Bir başka sağlıklı kişiyi hasta edebilmesi için sadece 10 adet virüsün sindirim sistemine girmesi yeterlidir

• Norovirüs – Vücuda girdikten 24-48 saat sonra; şiddetli

bulantı, kusma, ishal, kimi zaman baş ağrısı ve ateş gibi belirtiler görülür.

– Hastalık 2-3 gün içerisinde kendiliğinden geçmekle birlikte özellikle küçük çocuklarda, yaşlılarda, düşkünlerde ve vücut direncinin düşük olduğu; kalp hastalığı, akciğer hastalığı, şeker hastalığı, kronik böbrek hastalığı gibi hastalıkları bulunanlarda şiddetli seyredebilir.

• Bulaşma: – Etkenin ağız yoluyla alınması sonucu olur. – Daha çok gıda hazırlayıcıları ve sunucularından

(restoran, cafe, tabldot yemekhaneleri, oteller, hastaneler vb. mutfak ve yemekhanelerinde çalışanlar) yayılır.

– Bu yerlerde kontamine yiyecek ve içecekleri yiyen içen insanlara bulaşma olur.

– Bundan başka, hasta olan insanlardan, onların çıkartıları ile temas edenlere de bulaşır

– Deniz ürünlerinin yenmesi ile de salgınlar olabilir. – Dondurulmuş besinlerden kaynaklanan salgınlar

olabilir.

İshallerde bulaşma yolu:

• Etken genellikle hastaların dışkı veya idrarı ile dış ortama atılır

• Genellikle kontamine olmuş gıda ve sularla ağız yoluyla girerler

• Ayrıca kontamine olmuş oyuncak, eşyalar, kirli eller de bulaşma aracı olarak önemli rol oynar

Dışkı

EllerSu

Gıdalar

Ağız

Kara sinek

Fekal-Oral Bulaşan Hastalıkların Enfeksiyon Zinciri

İshal riskini arttıran davranışlar:• İlk 6 ayda tam emzirme olmaması• Emzirmeyi en az bir yıla kadar sürdürmede

yetersizlik• Biberon kullanımı• Yalancı meme (emzik kullanımı)• Besinlerin hazırlanma ve saklanmasında sorunlar• İçme suyunun dışkı ile kontaminasyonu• El yıkamama• Dışkının uygun şekilde yok edilememesi

İshalde kişisel özellikler

• Yaşamın ilk iki yılında (6-11. aylarda )• Anne sütü alamayanlarda • Malnütrisyonlularda • DDA lılarda • Diğer enf. hastalığı varlığında • Bağışıklamanın yetersiz olması (öz. Kızamık)• Vit A yetmezliği durumlarındaDAHA SIK

İshal olgularının yaş gruplarına göre dağılımı Diyarbakır 2004.

010002000300040005000600070008000

0 1-4 yaş 5-9 yaş 10-14yaş

15-24yaş

25-44yaş

45-64yaş

65+

Zaman özellikleri

– Her mevsim görülebilir– Temmuz-ağustosta en sık– Eylül-ekimde tekrar hafif yükselme– Soğuk havalarda etken rotaviruslar

Şekil 1. Bağlar 1 Nolu, Batıkent, Yenikapı ve Şehitlik Sağlık Ocaklarına Başvuran İshal Olgularının Aylara Göre Dağılımı

(2000-2001 )

0200400600800

10001200140016001800

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Aylar

Olg

u S

ayıs

ı

2000 2001

Yer özellikleri

– Dünyanın her yerinde görülebilir– Tropikal bölgelerde tüm yıl boyunca– Yere göre dağılımı etkileyen en önemli faktör

çevreye ait (su, kanalizasyon v.b.) ve kişisel özelliklerdir (hijyen)

9,3

2536,4

29,3

1022,6

74,6

14,4

63,9

29,5

01020304050607080

ADYM

BAT

DYBGZT

PKİLİS

MARD.SİİR

TŞ.U

RFAŞIR

N.GAP

GAP illerinde 0-5 yaş çocuklarda akut ishal sıklığı 2002(%)

GAP Bölgesi Halk Sağlığı Projesi Raporu 2003.

Çevresel özellikler :• Sağlıklı su temin edilememesi• Dışkı ve idrarın sağlıklı uzaklaştırılamaması• Kişisel ve yerel hijyen koşullarının iyi olmayışı• Besin hijyeni : üretim, saklama, pişirme....• Hayvanlara yakın yaşama ve veteriner hizmetleri

yetersizliği• Bölgede sinek ve diğer haşaratların barınma ve

üremesini kolaylaştıran yerlerin varlığı

(İSHALİN ÖNLENMESİ) KORUNMA VE KONTROL

A. Korunma :• Kişisel direnci arttıracak önlemler

– Maternal beslenme çocukların sağlıklı beslenmesi– Bağışıklama (roravirüs?)

• Bulaşmayı önleyecek önlemler– Sağlıklı su temini– Dışkının uygun şekilde uzaklaştırılması– Besin hijyeni– Zoonotik rezervuarların kontrolü– Karasineklerin önlenmesi– Kişisel hijyen– Sağlık eğitimi – işbirliği

İçme suyu

• Diyarbakır’a 2000 yılının haziran ayından itibaren kademeli olarak Dicle Barajından gelen ve arıtılan su verilmeye başlanmıştır.

• Yaklaşık 1800 Litre/ sn su verilmektedir. • Buna bağlı olarak Her yıl yaşanan su

kaynaklı salgınlar artık görülmemektedir.

Şekil 1. Bağlar 1 Nolu, Batıkent, Yenikapı ve Şehitlik Sağlık Ocaklarına Başvuran İshal Olgularının Aylara Göre Dağılımı

(2000-2001 )

0200400600800

10001200140016001800

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Aylar

Olg

u Sa

yısı

2000 2001

Arıtılmış suyun verilmesi

Diyarbakır’da Sağlık Ocaklarına başvuran ishal olgularının yıllara göre dağılımı

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

2000 2001 2002

Sağlık eğitimi

• Emzirme• Temiz su kullanımı• Mama hazırlama • El yıkama• Dışkının güvenle yok edilmesi• Kızamık immünizasyonu

B. Hastaların temaslı ve yakın çevrenin kontrolü :

• Hastaların kontrolü• Temaslı kontrolü

– Risk grupları :• Malnütrisyonlu çocuklar• Yaşlılar• Gebeler,immün yetmezliği olanlar

İshal olgu sayılarını azaltmak için ana önlemler:

• Güvenli içme suyuna ulaşım• Geliştirilmiş sanitasyon• İyi kişisel ve gıda hijyeni• Enfeksiyonun nasıl yayıldığı konusunda

sağlık eğitimi.

İSHALLİ ÇOCUKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

• İshalli bir hastada tedavi planı oluşturulması için bazı noktalara dikkat edilmelidir. Bunlar:– Dehidratasyonun şiddetinin derecelendirilmesi– Kanlı, müküslü dışkı özelliği varsa dizanteri açısından

incelenmesi– İshalin persistan ishal yönünden değerlendirilmesi– Çocuğun beslenme şekli değerlendirilir, – varsa malnutrisyon tipi belirlenir– Altta yatan başka hastalık araştırılır

• Dehidratasyonun derecesi hastanın sıvı kaybına göre yapılır, çocuğun önceki ağırlığı biliniyorsa buna göre ağırlık kaybı dehidratasyonun derecesini gösterir. Çocuğun ;– %3-5 ağırlık kaybı hafif, – %5-10 ağırlık kaybı orta, – %10’dan fazla ağırlık kaybı ise ağır derecede

dehidratasyonu gösterir. Çoğu zaman çocuğun önceki ağırlığı bilinmediği için derecelendirme klinik bulgulara göre yapılır.

Dehidratasyonun Tanınması

Huzursuzluk ve İrritabilite*Mukozalarda Kuruluk (ağız,göz)*Göz Kürelerinin Çökük Olması*Nabız Hızının Artması*İdrar Çıkışının Azalması*Solunum Hızı ve Derinliğinin Artışı*Kan Basıncında Azalma*Deri Turgorunun Azalması*Kapiller Doluş Zamanında Artma

Dehidratasyonun Tanınması

• Huzursuzluk ve İrritabilite,• Mukozalarda Kuruluk (ağız,göz)• Göz Kürelerinin Çökük Olması• Nabız sayısının Artması• İdrar Çıkışının Azalması• Solunum Hızı ve Derinliğinin Artışı• Deri Turgorunun Azalması• Kapiller Doluş Zamanında Artma

• Bebekler İçin;– Tartı kaybı– Ön fontanel çöküklüğü– 4-5saat bezlerinin kuru kalması– Konvülziyon görülmesi ÖNEMLİDİR

Hafif Dehidratasyon;

Uyanıklık ve huzursuzlukSusama hissiNabız, solunum, kan basıncı, turgor, idrar akımı,

müköz membranlar,kapiller doluş zamanı normaldir.

Tahmini Sıvı Açığı: 30-50ml/kg

Orta Dehidratasyon;

HuzursuzlukGöz küreleri çökükİştahla içme-SusuzlukDeri katlantısının yavaş kaybolması(1-2sn)Uyarıya abartılı yanıtPostüral hipotansiyon

Tahmini Sıvı Açığı: 60-90ml/kg

Ağır Dehidratasyon;

Letarjik ya da bilinci kapalıGöz küreleri çökmüş En az

İçememe ya da çok az içebilme 2si

Deri katlantısının çok yavaş kaybolması bulunmalı

Tahmini Sıvı Açığı:100ml/kg

DEHİDRATASYONUN DERECELENDİRİLMESİ

BULGU DEHİDRATE DEĞİL

DEHİDRATE AĞIR DEHİDRATE

Genel Durum İyi, Hareketli Huzursuz Letarjik hipotonik veya bilinç kapalı

Gözler Normal Çökük Çok ÇökükGöz Yaşı Var Azalmış YokAğız ve Dil Islak – Nemli Kuru Çok KuruSusama Hissi Yok Normal

İçiyorSusamışİstekle İçiyor

Su İçemiyor

Turgor- Tonus Normal Bozuk Çok BozukTedavi Şekli Evde İshal

TedavisiORS Tedavisi Hastanede İ.V.

Tedavi

• İSHAL VAR İSE, SORUN:– Ne zamandan beri?– Dışkıda kan var

mı?

• BAKIN VE HİSSEDİN:• Çocuğun genel durumuna bakın.

– Çocuk: Letarjik ya da bilinci kapalı mı?

– Huzursuz ve irritabl mı?• Göz kürelerinde çöküklüğe bakın.• Çocuğa su verin. Çocuk:

– İçemiyor ya da çok az mı içebiliyor?

– İştahla mı içiyor, susamış mı?• Karın derisinde turgor tonus bakın.

– Deri katlantısının kaybolması:Çok yavaş mı?(2 saniyeden uzun)

– Yavaş mı?

Aşağıdaki belirtilerden ikisi: Letarjik ya da bilinci kapalı Göz kürelerinde çöküklük İçememe ya da çok az

içebilme Deri katlantısının çok yavaş

kaybolması

AĞIR DEHİDRATASYON

Aşağıdaki belirtilerden ikisi: Huzursuzluk, irritabilite Göz kürelerinde çöküklük İştahla içme, susuzluk Deri katlantısının yavaş

kaybolması

ORTA DEHİDRATASYON

Eğer çocuğun başka bir ağır sınıflaması yoksa: - Ağır dehidratasyon için sıvı verin (Plan C).

YA DA Eğer çocuğun başka bir ağır sınıflaması varsa: ACİLEN hastaneye sevk edin, annenin yolda az az sık sık ORS vermesini sağlayın. Anne emziriyorsa, yolda emzirmesini söyleyin.

Orta dehidratasyon için sıvı ve yiyecek verin (Plan B). Eğer çocuğun ayrıca ağır sınıflaması da varsa - ACİLEN hastaneye sevk edin. Anneye yolda az az sık sık ORS verilmesini söyleyin. Anne emziriyorsa, yolda emzirmesini söyleyin. Anneye acilen geri gelmesi gereken durumları anlatın. Eğer düzelme olmazsa 5 gün sonra kontrole gelmesini

söyleyin.

Belirti lerin orta ya da ağır dehidratasyon olarak sınıflamak için yetersiz olması

İshalin ev tedavisi için sıvı ve yiyecek önerin (Plan A). Anneye acilen geri gelmesi gereken durumları anlatın. Eğer düzelme olmazsa 5 gün sonra kontrole gelmesini

söyleyin.

DEHİDRATASYON YOK

• Çocuğun dehidratasyonunu sınıflamak için, önce kırmızı (ya da en üstteki) satıra bakın.

• Eğer kırmızı satırdan iki ya da daha fazla belirti varsa, çocuğu AĞIR DEHİDRATASYON olarak sınıflayın.

• Eğer burada iki ya da daha fazla belirti yoksa, sarı satıra (ya da ortadaki) bakın. Eğer iki ya da daha fazla belirti varsa çocuğu ORTA DEHİDRATASYON olarak sınıflayın.

• Eğer sarı satırdan iki ya da daha fazla belirti bulunmuyorsa, çocuğu DEHİDRASYON YOK olarak sınıflayın. Bu çocukta ORTA DEHİDRATASYON olarak sınıflanmak için yeterli belirti yoktur. Bu çocuklardan bir bölümünde dehidratasyonun bir tek bulgusu olabilir ya da herhangi bir belirti olmadan sıvı kaybı gerçekleşmiş olabilir

TEDAVİ PLANI A’NIN ÜÇ KURALI

1. Dehidratasyonu önlemek için daha fazla sıvı ver

2. Malnütrisyonu önlemek için beslenmeyi sürdür

3. Dehidratasyon belirtileri veya diğer problemler olduğunda çocuğu sağlık personeline getir

Ne kadar sıvı verilmeli ?

• İshal duruncaya kadar içebildiğince.

• Her sulu dışkılamadan sonra:– < 2 yaş :50-100 ml– 2-10 yaş : 100-200 ml

Ne zaman geri getirmeli?

• Daha fazla sulu dışkılamaya başlarsa• Tekrarlayan kusmalar olursa• Susama hissi olduğunda• Turgoru bozulduğunda• Ateş geldiğinde• Dışkıda kan gördüğünde• Üç günde iyileşmediğinde

• TEDAVİ PLANI B

Bir miktar dehidratasyonu olan çocuklar için oral rehidratasyon

İlk 4 saatte verilecek ORS miktarı :

(kgx75:...ml)Yaş < 4 ay 4-11 ay 12-23 ay 2-4 yaş

Ağırlık (kg)

< 5 5-7.9 8-10.9 11-15.9

ml 200-400 400-600 600-800 800-1200

ORS verme :• Daha fazla istiyorsa verilir• Anneyi emzirmeye teşvik et• 6 aydan küçüklere bu sürede 100-200 ml

temiz su ver• ORS verirken biberon kullanma• 2 yaşın altında 1-2 dakikada bir tatlı kaşığı

ORS, daha büyükler istediği kadar• Zaman zaman tedavinin etkinliğini

değerlendirin.

• Rehidratasyon tamamlanınca; – anneye tedavi planı A öğretilir – iki günlük ORS paketi verilir– Ne zaman geri getireceği öğretilir

• Anne erken ayrılırsa; - 4 saatte ne kadar ORS vereceği öğretilir- yeterli ORS paketi verilir- Tedavi planı A nın 3 kuralı öğretilir.

Gıda verme :

• 4 saatlik sürede sadece anne sütü• 4-6 aydan büyük çocuklara eve

gönderilmeden önce biraz besin verilmeli

TEDAVİ PLANI C• Aşırı dehidratasyonlu hastalar için• Hızlı IV rehidratasyon• Olası ise hastanede• Ringer’s lactate (yoksa normal salin)• 1-2 saatte bir hastayı değerlendir, gerekirse daha

hızlı sıvı ver• İfantları 6, daha büyükleri 3 saat sonra yeniden

değerlendir

Aşırı dehidrate çocuk ve erişkinlerin IV tedavisi için rehber :

Yaş ÖNCE30 ml/kg

SONRA70 ml/kg

< 12 ay 1 saat içinde 5 saat içinde

> 12 ay 30 dakika içinde 2,5 saat içinde

Optimal Sıvı Elektrolit Emilimi İçin ORS Bileşim İlkeleri

• Dünya Sağlık Örgütü ORS bileşiminin etkisini optimal şartlarda tutabilmek için bir formül önermiştir. Bu formülün;– Osmolaritesi plazmaya yakın olmalıdır– Glukoz Konsantrasyonu 20-30 gr/L (56-140

mmol/L)– Sodyum 90 m Eq/L– Potasyum 20 mEq/L– Asidozu önlemek için sitrat veya bikarbonat 30-

40 mmol/L olmalıdır• Glukoz konsantrasyonu fazla olursa osmotik diare,

düşük olursa sıvı-tuz emiliminde azalma gibi yan etkiler görülmektedir.

ORS BİLEŞİMİ1 Litre Suda Eritilecek Maddeler

İÇİNDEKİLER MİKTARI gr/L

İYONLAR KONSANTRASYON mmol/L

Sodyum klorid 3,5 Sodyum 90Potasyum klorid 1,5 Potasyum 20

Trisodyum Sitrat 2,9 Klor 80Sodyum

Bikarbonat2,5 Sitrat,

Bikarbonat10, 30

Glukoz (Anhidröz) 20 Glukoz 111Total

Osmolarite311 m osm/L

ORS Tedavisinin İntravenöz Tedaviden Üstünlükleri

• ORS tedavisi akut sulu ishal olgularının %95’inde dehidratasyonun önlenmesi ve tedavisinde başarılı olmaktadır. Hafif ve orta derecede dehidratasyonu olan hastalarda endikasyon uygun konulmuşsa İ.V. tedaviye göre bir çok avantajı vardır:– ORS tedavisinde elektrolit absorpsiyonu daha

yavaş ve düzenli olmaktadır– ORS ucuzdur

• ORS sıvısının steril olmasına gerek yoktur, sepsis, tromboflebit, hepatit gibi komplikasyonlar görülmez

• Elektrolit düzeylerinin ölçülemediği durumlarda da güvenle kullanılabilir

• ORS tedavisinde ihtiyaca göre çocuk alacağı sıvı miktarını kendi belirler, İ.V. tedavisinde oluşabilecek aşırı sıvı yüklenmesi veya sıvı yetersizliği görülmez

• İ.V. tedavisi hastane ve yakın izlem için personel gerektirirken, ORS tedavisinde annenin ilgisi yeterli olabilir

AĞIZDAN SIVI TEDAVİSİNİN UYGUN OLMADIĞI DURUMLAR

– ORS’un Uygun Olmadığı Durumlar• Şiddetli dehidratasyonun başlangıç tedavisi • Paralitik ileus veya şiddetli abdominal distansiyon• Su içemeyen hastalar

– ORS’nin etkisiz olduğu durumlar• Dışkı ile fazla sıvı kaybı (15 ml/kg/ saatten fazla sıvı kaybı)• Şiddetli ve tekrarlayan kusmalar; • Glukoz absorpsiyonunun bozulduğu durumlar;

ORS’NİN HAZIRLANMASI

• ORS preparatları piyasada toz paketler şeklinde bulunur. 1 litre kaynatılmış soğutulmuş su içine 1 paket atılıp eritilerek ORS hazırlanmış olur. Bu solüsyon soğuk veya ılık olarak içilebilir ve en fazla 24 saat içinde tüketilmelidir.

ALIŞTIRMA • 1. Olgu: Kaya • Kaya'nın Sağlık Ocağı'na getirilme nedeni 4

gündür süren ishali idi. Kaya 25 aylıktı. Ağırlığı 9 kg, vücut sıcaklığı 37.0°C ölçüldü. – Kaya'nın genel tehlike belirtisi yoktu. – Sağlık çalışanı anneye "Kaya'nın dışkısında kan var

mı?" diye sordu. Anne olmadığını söyledi. Sağlık çalışanı dehidratasyon belirtilerine baktı. Kaya

• letarjik ya da bilinci kapalı değildi. • Huzursuz ya da irritabl da değildi. • Göz küreleri çökük görünmüyordu, • su verildiğinde bunu iştahla içti. • Deri katlantısı hemen kayboluyordu.

– Kaya'nın belirtilerini Kayıt Formu'na işaretleyin ve bunları sınıflayın.

• 2. Olgu: Rana

• Rana 14 aylıktı. Ağırlığı 12 kg, vücut sıcaklığı 37.5°C bulundu. Rana'nın annesi, çocuğun 3 haftadır ishali olduğunu söyledi. – Rana'nın herhangi bir genel tehlike belirtisi yoktu.

• Sağlık çalışanı ishalini değerlendirdi. Yirmibir gündür ishali olduğunu fark etti. Çocuğun dışkısında kan olup olmadığını sorduğunda yanıt "Hayır" oldu. Daha sonra dehidratasyon belirtilerini değerlendirdi. – Çocuk muayene süresince huzursuzdu. – Göz küreleri çökük değildi. – İştahla içiyordu.– Deri katlantısı hemen kayboluyordu.

• Rana'nın belirtilerini ve bunların sınıflamasını Kayıt Formu'na yazın.

• Olgu: Hülya • Hülya 7 aylıktı. Ağırlığı 5.6 kg, vücut sıcaklığı 37°C idi.

Annesi ishali olduğu için Sağlık Ocağı'na getirmişti. • Hülya'nın herhangi bir genel tehlike belirtisi yoktu. • Sağlık çalışanı Hülya'yı ishal belirtileri yönünden

değerlendirdi. Annesi ishalin 2 gün önce başladığını belirtti. Dışkıda kan yoktu. – Hülya letarjik ya da bilinci kapalı değildi ve – huzursuz ya da irritabl da değildi. – Göz küreleri çöküktü. – Su verildiğinde çok susamış gibi iştahla içti. – Deri katlantısı hemen kayboldu.

• Hülya'nın belirtilerini ve bunların sınıflamasını Kayıt Formu'na yazın

• 4. Olgu: Tuna • Tuna 3 yaşındaydı. Ağırlığı 10 kg idi. Vücut

sıcaklığı 37°C ölçüldü. Annesinin geliş nedeni Tuna'nın ishaliydi. – Tuna'nın genel tehlike belirtisi yoktu.

• Sağlık çalışanı Tuna'nın ne zamandan beri ishali olduğunu sorduğunda, annesi ishalin iki haftadan uzun bir süredir olduğunu söyledi. – Tuna odada bulunduğu sürece irritabl idi, – fakat göz küreleri çökük değildi. – İçebiliyordu, ancak susamamıştı. – Deri katlantısı hızla kayboluyordu.

• Tuna'nm belirtilerini ve sınıflamalarını Kayıt Formu'na yazın.

• 5. Olgu: Uğur • Uğur 10 aylıktı. Ağırlığı 8 kg, vücut sıcaklığı 38.5°C idi.

Sağlık Ocağı'na getirilme nedeni, 3 gündür süren ishali idi. Annesi çocuğun dışkısında kan görmüştü.

• Uğur'un genel tehlike belirtisi yoktu • Sağlık çalışanı çocuğu ishali yönünden değerlendirdi.

Çocuğun dışkısında kan görüldüğünü not ettikten sonra dehidratasyonu değerlendirdi. – Uğur letarjik ya da bilinci kapalı değildi. – Huzursuz ve irritabl değildi. – Göz küreleri çökük değildi. – Su verildiğinde normal içiyordu ve susamış gibi görünmüyordu. – Deri katlantısı hemen kayboluyordu.

• Uğur'un belirtilerini ve sınıflamalarını aşağıdaki Kayıt Formu'na yazın.