BİRİNCİ BASAMAKTA HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM

• Doç. Dr. Nurver Turfaner• Aile Hekimliği AD

Hipertansiyonu Kontrol Etmenin Faydaları

• Hipertansiyonu kontrol ederek, myokard infarktüsü riskini %25, inme riskini % 40, konjestif kalp yetersizliği riskini yarıyarıya azaltabiliriz. Yaşlılarda izole sistolik hipertansiyonun tedavisi tüm mortaliteyi %13 azaltır.

Hipertansiyonun Patolojik Sonuçları

• Hipertansiyon, kalp yetersizliği, koroner arter hastalığı, inme, böbrek hastalığı ve periferik arter hastalığı için bağımsız, pre-dispozan bir faktördür.

KALP• Kalp hastalığı, hipertansif hastalarda

en sık ölüm nedenidir. Hipertansif kalp hastalığı, sol ventrikül hipertrofisine yol açan yapısal ve fonksiyonel adaptasyonlar, aterosklerotik koroner arter hastalığı veya mikrovasküler hastalığa bağlı kan akımında değişiklikler ile kardiak aritmilere bağlı olarak oluşur.

KALP• Sol ventrikül hipertrofisi olan bireyler

koroner kalp hastalığı, inme, kalp yetersizliği ve ani ölüm açısından daha fazla risk taşırlar. Hipertansiyonun agresif olarak kontrolü sol ventrikül hipertrofisini baskılayabilir veya tersine döndürebilir, böylece kardiyovasküler hastalık riski azalır.

BEYİN• İnme, dünyada en sık ölüm nedenidir.

Her yıl 5 milyon ölüme neden olur, 15 milyon kişide de ölümcül olmayan inme görülür.

• Yüksek kan basıncı inme için en önemli risk faktörüdür. İnme insidansı özellikle yüksek sistolik basınç ile > 65 yaşta progresif olarak artar.

• Hipertansiyonun tedavi edilmesi hem iskemik hem de hemorajik inmenin insidansını azaltır.

BÖBREK• Böbrekler hipertansiyonun hem

hedefi, hem de nedenidir. Renal parenkimal hastalık, sekonder hipertansiyonun en sık rastlanan nedenidir. Renal risk öncelikle sistolik, daha sonra diastolik kan basıncına bağlı görünmektedir. Proteinüri kronik renal hastalığın derecesinin güvenilir bir göstergesidir ve ilerlemesinin belirleyicisidir.

BÖBREK

• İdrarla yüksek miktarda protein atılımı olan hastalarda (>3g/24 saat) daha hızlı bir ilerleme görülür.

• Klinik olarak makroalbuminüri (rastlantısal idrar albumin/kreatinin oranı>300 mg/g) renal hasarın erken göstergesidir. Bu durum ayrıca renal hastalığın ilerlemesi ve kardiyovasküler hastalık için de risk faktörü oluşturur.

PERİFERİK ARTERLER• Kan damarları hipertansiyon patogenezine

katkıda bulundukları gibi uzun süren yüksek kan basıncına sekonder aterosklerotik hastalık için de hedef organ oluşturabilirler.

• Kesintili topallama (Klodikasyo İntermittan) periferik arter hastalığının klasik bulgusudur. Ayak bileği-kol indeksi non-invazif olarak ayak bileğinden ölçülen basıncın kol basıncına oranı olarak tanımlanır. Bu indeks <0.90 ise periferik arter hastalığı için tanısaldır ve en az bir major alt ekstremite damarında %50 darlığa bağlıdır.

HİPERTANSİYONUN KLİNİK TABLOLARI

• Hastaların değerlendirilmesine dayanarak , hipertansif hastaların %80-95’i esansiyel hipertansiyon tanısı almıstır (aynı zamanda primer veya idiyopatik hipertansiyon olarak bilinir). Kalan hastaların %5-20’ sinde ise kan basıncını yükselten altta yatan belirli bir neden saptanabilir.

ESANSİYEL HİPERTANSİYON• Esansiyel hipertansiyon aileseldir ve

genetik ve çevresel faktörler arasında bir etkileşimin sonucudur. Esansiyel hipertansiyon prevalansı yaşla beraber artar.

OBEZİTE VE METABOLİK SENDROM

• Obezite (VKI>40kg/m2) ve hipertansiyon arasinda iyi kanıtlanmış bir bağlantı bulunmaktadir. Santral bölgedeki vücut yağlanması kan basıncının değerlendirilmesinde periferik yağlanmadan daha önemlidir. Erişkinlerde hipertansiyonun %60-70’inin doğrudan yağlanmaya bağlı olduğu saptanmıştır.

OBEZİTE VE METABOLİK SENDROM

• Hipertansiyon ve dislipidemi genelde beraber bulunur ve insülin direncine bağlı glukoz alımında artışa bağlıdır.

• Insülin direnci, abdominal yağlanma, abdominal obezite, hipertansiyon ve dislipideminin birarada bulunması metabolik sendrom olarak adlandırılır.

RENAL PARENKİMAL HASTALIK• Böbreğin neredeyse tüm bozuklukları

hipertansiyon yapabilir ve renal hastalık sekonder hipertansiyonun en sık nedenidir.

• Kronik renal yetersizliği olan hastaların %80’den fazlasında hipertansiyon bulunur. Aksine, hipertansiyon nefroskleroz yapabilir ve bazı durumlarda hipertansiyonun mu yoksa renal hastalığın mı ilk bozukluk olduğunu saptamak güç olabilir. Proteinürinin >1000mg/gün olması ve aktif idrar sedimenti primer renal hastalığın göstergesidir.

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON• Renal arterde tıkanmaya bağlı hipertansiyon,

yani renovasküler hipertansiyon, potansiyel olarak tedavi edilebilir bir durumdur.

• En cok yaşlı, aterosklerotik, renal arteri tıkayıcı bir plağı olan hastalarda ve fibromüsküler displazisi olan hastalarda görülür.

• Fibromüsküler displazi her yaşta görüldüğü halde, genç kadınlarda daha sık görülür. Kadınlarda, erkeklerden 8 kat fazla görülür.

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON• Renal arter lezyonlarının

değerlendirilmesi ve tanınması için kontrast arteriografi altın standarttır.

• Perkütanöz Transluminal Renal Anjiyoplasti(PTRA) ilk tedavi seçimidir.

• Eger başarısız olursa, cerrahi revaskülarizasyon yapılabilir.

PRİMER ALDOSTERONİSM

• Refrakter hipertansiyonun olduğu hastalarda primer aldosteronism düşünülmelidir. Uyarılmamış hipokalemisi olan (ör: diüretiklere, kusmaya ve diyareye bağlı değil) hipertansif hastada primer hiperaldosteronism prevalansı %40-50 ‘yi geçer.

• Diüretik alan hastalarda, serum potasyum<3.1 meq/L ise, bu da primer hiperaldosteronism olasılığını arttırır.

KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ• Hipertansiyon taramasında kullanılan

ana ölçüm, eğitimli bir teknisyen tarafından cıvalı veya kalibre aneroid veya elektronik sfigmomanometre ile yapılandır.

• Hastaya en az 5 dakikalık bir dinlenmeden sonra doğru pozisyon verilmelidir.

• 24 saat sürekli kan basıncı ölçümü uç organ hasarını standart ofis ölçümünden daha iyi gösterir.

KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ• Ofis ölçümleri sfigmomanometre ile yapılır.

Doğruluğu, ölçümü yapan kişiye, hastaya bağlı faktörler ile kullanılan alete bağlıdır.

• Farklı vizitlerde yapılan iki ayrı ölçüm tanı için şarttır.

• Ofis ölçümüne alternatif olarak: • Ev monitörleri• Ambulatuar ölçümler: ‘Beyaz önlük

hipertansiyonu’ olan hastaları belirler.

KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ• Gözlemcilerin doğru eğitimi• Hastaya pozisyon verilmesi• Manşon genişliğinin doğru seçilmesi çok önemlidir.• Son düzenlemeler potansiyel civa

zehirlenmesinden dolayı kullanımını yasaklamışlardır.

• Ofis ölçümleri aneroid sfigmomanometrelerle veya osilometrik araçlarla yapılır.

KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ• Aletler periyodik olarak kalibre edilmeli

ve doğruluklarından emin olunmalıdır.• Manşonun ortası kalp seviyesinde olmalı,

genişliği kol cevresinin en az %40’ına eşit olmalı, uzunluğu kol genişliğinin en az %80’ini çevreleyecek kadar olmalıdır.

• Sistolik kan basıncı Korotkoff seslerinin düzgün duyulan ilk ikisinden birincisidir, diastolik kan basıncı ise son düzenli Korotkoff sesinin duyulduğu noktadır.

KAN BASINCI SINIFLANDIRMASI

HASTANIN ÖYKÜSÜ• Hipertansiyonun süresi• Önceki tedaviler; yanıtlar ve yan

etkiler• Ailede hipertansiyon ve

kardiyovasküler hastalık öyküsü• Diyet ve psikososyal öykü• Diğer risk faktörleri; kilo kaybı,

dislipidemi,sigara, diyabet, fiziksel hareketsizlik

HASTANIN ÖYKÜSÜ• Sekonder hipertansiyona ait bulgu; renal

hastalık öyküsü, görünüşte değişiklik, kas zayıflığı, terleme nöbetleri, çarpıntı, titreme, uyku güçlüğü, horlama, gündüz sersemliği, hipo veya hipertiroidism bulguları, kan basıncını yükseltebilen ilaçların kullanılması

• Hedef organ hasarına dair bulgu: TIA öyküsü, inme, geçici körlük, angina, myokard infarktüsü, konjestif kalp yetmezliği, seksüel fonksiyon

• Diğer komorbiditeler

İLK DEĞERLENDİRMEDE KULLANILAN LABORATUAR TESTLERİ

SİSTEM

TEST

Böbrek Mikroskopik idrar analizi, albumin atılımı,Serum BUN ve/veya kreatinini

Endokrin Serum Na, K,Ca ve TSH

Metabolik Açlık kan şekeri, total kolesterol, HDL ve LDL kolesterol, trigliseridler

Diğer Hematokrit, Elektrokardiyogram

HİPERTANSİYONU SAĞALTMAK İÇİN YAŞAM BİÇİMİ DEĞİŞİKLİKLERİ

Kilo kaybı BMI<25kg/m2 ulaş ve koru

Diyetle tuz azaltılmasıDash tipi diyet planı

<6 g NaCl/gün, bol sebze, meyva, düşük yağlı süt ürünleri,doymuş ve total yağ içeriğinde azalma

Alkol tüketiminin azaltılması

Alkol alanlarda erkekte ≤2 içki/gün,Kadında ≤1 içki/gün

Fizik aktivite Düzenli aerobik aktivite, 30dk/gün hızlı yürüme

HiPERTANSİYONUN RİSK FAKTÖRLERİ• Hipertansiyon yaşla beraber artar ve 55

yaşında normotansif bir erişkinin yaşam boyu hipertansif olma riski %90’dır.

• Sigara• Alkol• Obezite• Sedanter yaşam şekli• Yetersiz meyva, sebze ve K alımı• Fazla Na alımıhipertansiyon gelişmesine neden olur.

TEDAVİ• Komplikasyonsuz hipertansiyonda:• Hedef kan basıncına erişmek ilaç

seçiminden daha önemlidir.• Kan basıncı hedef değerin 20/10

mmHg daha üzerindeyse: iki antihipertansif ilaç

• Biri mutlaka hidroklorotiazid olmalı

TEDAVİ PRENSİPLERİ• JNC7 belirli antihipertansif ajanların

hipertansiyon için kullanılmasını desteklemektedir.

• Hipertansiyon tedavisinin önemli bir parçası yaşam şeklinde düzenlemelerdir.

• ACE inhibitörleri ve ARB’ler hipertansiyonlu hastalarda yeni başlayan DMTip2 açısından daha az risk taşırlar.

TEDAVİ PRENSİPLERİ• Pre-hipertansiyon: SKB:120-139mmHg• DKB: 80-89mmHg• Evre1 hipertansiyon: SKB:140-159mmHg• DKB: 90-99mmHg• Yaşam şekli düzenlemeleri ve diyet

değişiklikleri (yanlız)• EvreI hipertansiyon+Diyabet+Kardiyovasküler

Hastalık: Farmakoterapi+Diüretikler• Aerobik egzersiz: (45-60dk.), en az haftada 3

gün, mümkünse hergün

HİPERTANSİYONDA DİYET• Az tuzlu, az yağlı, sebze ve meyveden

zengin,alkol kısıtlaması (<2 içki/ gün)• Orta derecede kilo kaybı (Tüm vücut ağırlığının

%3-9’u)• Tuz kısıtlaması:• Siyah ırkta daha etkilidir.• Beyazlarda: SKB: 4.2 mmHg azalır• DKB: 2.0 mmHg azalır• Siyahlarda: SKB: 6.4 mmHg azalır• DKB:2.0 mmHg azalır• Günlük Na alımı: 2-4 g/gün ile

kısıtlanmalıdır(evre I ve pre-hipertansiyonda)

DASH DİYETİ: Hipertansiyonu önlemek için diyet yaklaşımı

• Doymuş yağlar az miktarda• Meyva ve sebze çok miktarda: (8-10

kez, 4-5 C /gün)• Düşük yağlı süt ürünleri çok miktarda• Sonuçları: • ↓SKB: >11 mmHg• ↓DKB:>5 mmHg• +Na kısıtlaması (<2g/gün)• ↑Lif alımı, ↑K alımı

FARMAKOLOJİK TEDAVİ• Tiazid diüretikler+:• ACE inhibitörleri• Aldosteron antagonisti• Angiotensin reseptör blokerleri• β-blokerler• Kalsiyum kanal blokerleri

FARMAKOLOJİK TEDAVİ• Kalsiyum Kanal Blokeri+:• ACE inhibitörü• Anjiyotensin reseptör blokeri• β -bloker

• DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER