Bispe k tral İ nde ks Monitörizasyonu

BispeBispekktral tral İİndendeks Monitörizasyonuks Monitörizasyonu

DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Yrd. Doç. Dr. Ferim GünençYrd. Doç. Dr. Ferim Günenç

Anestezi Altında Farkındalık

BİS Ekipmanı ve Çalışma Prensibi BİS Kullanım Avantajları Uyumsuz BİS Değerlerinin Nedenleri

SUNUM ŞEMASI

Anestezi altında farkındalık, anestezi derinliğinin yetersizliği sonucu ortaya çıkan bir durumdur

Görülme sıklığı→ % 0.1-0.2

Farkındalık açısından yüksek risk grubunda olan hastalarda → %1-2

Post travmatik stres hastalığı (%70)

N Engl J Med 2011;365:591-600 Anesth Analg 2010;110:823-8

Anestezi derinliğinin objektif monitörizasyonunu

sağlamak amacıyla

EEG Monitörüne göre;

Daha küçük, daha ucuz

Güvenilir

Ameliyathane ve yoğun bakım ünitelerinde

kullanılabilecek monitörler geliştirilmiştir

BIS Monitörü,1985 yılından beri Aspect Tıbbi

sistemleri tarafından geliştirilen kompleks, özel bir EEG parametresidir

1996 yılında FDA tarafından anestezinin sedatif-

hipnotik komponentinin monitörize edildiği bir cihaz olarak kabul edilmiştir

BIS Sensörü

Hasta ArabirimKablosu (PIC)

BISx

MonitörArabirimKablosu

Bispektral İndeks Sensörleri

BILATERAL

#1: Fz #2 : F3 - Frontal kasın EMG aktivitesi ve topraklama

#4: F7

#3: F9, FT9

Numara çevrelerine basılarak sensörlerin iyice yapışması sağlanmalı

Numaraların bulunduğu dairelere 5 er saniye basılmalı

Sensör Yerleşimi

BİS teknolojisi temelinde birbirini tamamlayan üç ana unsur vardır

Bispektral analiz BİS işlem yolu BİS indeksi

BİS analiz ile öncelikle EEG sinyallerinin ortalama genliği ve varyansı hesaplanarak ‘güç spektral analiz’ ile her bir frekansın gücü tespit edilir

EEG örnekleri artefaktlardan arındırılır

Zaman, frekans ve bispektral eksen parametreleri kullanılarak Bispektral indeks değeri hesaplanır

Bu değer her 10, 15 ve 30 saniyede bir kaydedilen EEG kayıtlarından elde edilen verilerle oluşturulur

BİS indeksindeki dalgalanmalar önlenmekte ve devamlılık sağlanmaktadır

Anestezi derinliğinde ani oluşan değişiklikler 5-10 saniye sonra ortaya çıkmaktadır

Anestezik ilaçlar, EEG üzerindeki değişiklikleri serebral kan akımını etkileyerek gösterirler

Anestezi derinliği arttıkça EEG dalgalarının

genliği yükselirken, frekansı azalır

EEG dalgasının frekans bandı beta → delta bandına kayar

Anesteziklere EEG yanıtı

Miller’s Anesthesia, ed. Ronald D. Miller (Philadelphia: Elsevier Inc., 2005), p. 1253.

NC

BIS BIS Örnek UygulamaÖrnek Uygulama: GA: GA

BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları

BİS Klavuzluğunda uygulanan anestezi sırasında hedeflenen hipnoz seviyesine ulaşmak için ilaç titrasyonu yapılır

Serebral ve kardiyovasküler depresyona sebep

olabilecek aşırı derin anestezi seviyeleri önlenir

Anestezinin yüzeyelleşmesiyle oluşabilecek farkındalık olasılığı azaltılır


Daha az ilaç tüketimi

Daha hızlı uyanma ve derlenme süresi

Operasyon sonrası bulantı-kusma insidansında↓

Hastanede kalış süresinde↓

Hasta memnuniyetinde ↑ Current Opinion in

Anesthesiology 2011, 24:177–181


Myles ve ark, intraoperatif uyanıklılık riski yüksek 2463 hastada, çok merkezli, randomize olarak

gerçekleştirdikleri çalışmalarında

BİS kontrolünde (40-60), inhalasyon ve intravenöz ajanlarla gerçekleştirilen anestezinin kontrol grubuna

göre uyanıklılık riskini %82 oranında azalttığı bildirilmiştir

The Lancet 2004; 363: 1757-63


Dünya genelinde maliyetin kişi başına 15-28 $ farkındalık sonrası gelişebilecek post travmatik stres hastalığının terapi seanslarının ise yaklaşık 2200 $ olduğu

Yüksek riskli hastalarda BİS monitörizasyonunun avantaj sağladığı vurgulanmıştır

The Lancet 2004; 363: 1757-63


Ekman ve ark

BİS klavuzluğunda (40-60) genel anestezi uygulanan 4945 olgu ile

Serebral monitorizasyon yapılmayan 7826 kontrol grubu karşılaştırılmış

BİS uygulanan grupta anestezi altında farkındalık oranının % 77 daha düşük olduğu tespit edilmiştir


BİS grubunda farkındalık gelişen her iki hastada

4-10 dk BİS’in 60 ın üzerinde seyrettiği saptanmış

BİS monitörizasyonunun farkındalık önleme açısından önemi vurgulanmıştır

Acta Anaeshesiol Scand. 2004;48(1):20-6


13 merkezde ve 5228 genel anestezi uygulanan cerrahi hastasında yapılan prospektif randomize çalışmada, intraoperatif farkındalık insidensinin

BİS (40-60) eşliğinde TİVA uygulanan hasta grubunda rutin TİVA uygulaması yapılan hasta grubuna göre % 78 oranında daha az olduğu belirtilmiştir

Bu çalışmada farkındalık tespit edilen 19 hastanın altısında BİS değerlerinin 19-106 dk süreyle 60’ın üzerinde izlendiği önemle vurgulanmıştır

Chin Med J 2011;124(22):3664-69


Avidan ve ark

6041 genel anestezi uygulanacak farkındalık riski yüksek hasta grubunda yaptıkları prospektif, randomize, çok merkezli çalışmalarında;

BİS (40-60) ve ETAC (MAC= 0.7-1.3) klavuzluğunda inhalasyon

anestezisi uygulanacak olgular karşılaştırılmış Farkındalık oranları Kullanılan sedatif, opioid, kas gevşetici ilaç dozları Hastane ve yoğun bakımda kalış süreleri her iki grupta benzer

bulunmuştur N Engl J Med 2011;365:591-600


TIVA uygulaması sırasında BİS monitörizasyonu ile avantaj sağlanabileceği anestezik ajan konsantrasyonu monitörize

edilemediği klinik gözlem dışında kullanılabilecek objektif bir

yöntem olmadığı için

İnhalasyon anestezisinde; ETAC monitörizasyonunun objektif, güvenilir bir

yöntem olduğu BİS uygulamasının üstünlüğünün olmadığı belirtilmiştir

N Engl J Med 2011;365:591-600


31 çalışmayı içeren meta-analizde BİS-klavuzlu anestezinin

Propofol ihtiyacını ortalama 1.44 mg/kg/h Volatil anestezik ihtiyacını ort 0.14 MAC Ekstübasyon zamanını 2.87 dk Derlenme ünitesinde kalış süresini ort 7.63 dk

azalttığı vurgulanmıştır

Cochrane Database Syst Rev 2007; CD003843


Onbir çalışmayı ve 1380 günü birlik cerrahi hastasını içeren meta-analizde

BİS Monitörizasyon klavuzluğunda (40-60) uygulanan anestezi ile

İlaç tüketiminin %19 ↓ Bulantı/kusma insidansının %32 / %38 ↓ Derlenme ünitesinde kalış süresini 4 dk ↓

Anesthesiology. 2004;101:311-5


BİS İndeks değerleri - Mortalite arasındaki ilişki ilk olarak Lennmarken ve ark tarafından rapor edilmiştir

BİS Monitörü kullanılan 5057 hastada düşük hipnotik değerlerde (< 45) izlenen her saatin bir yıllık mortaliteyi % 20 artırdığı belirtilmiştir

Anesthesiology 2003;99:303


Monk ve ark

Non-kardiyak cerrahi uygulanan 1064 yüksek riskli hasta grubunda, BİS değeri 45 in altında izlenenlerde, bir yıllık mortalite oranının daha yüksek olduğu

Bu değerin altında seyreden her saat için mortalitenin % 24.4 arttığı belirtilmiş

BİS değerini optimize etmenin önemi vurgulanmıştır

Anesth Analg 2005; 100:4-10


Yoğun bakım hastalarının sedasyon uygulamasında

Sedatif ilaçların uygun titrasyonu mortaliteyi, YB da kalış süresini ve maliyeti azaltır

BİS Monitörü, yüzeyel ve derin sedasyonu, subjektif yöntemler olan sedasyon skorlamalarına göre daha hassas değerlendiren objektif bir yöntemdir

Minerva anestesiol.2006;72:329-36

J Anesth. 2010 ;24(3):394-8

Uyumsuz BİS Değerlerinin nedenleri

BİS algoritması ilk versiyonundan itibaren gelişim göstermekte ancak hatalı değişkenler

görülmeye devam etmektedir

Hasta takibinde uyumsuz BİS değerlerinin farkedilmesi ve hatalı ilaç uygulamasının

önlenmesi gerekmektedir

Monitörle ilişkili durumlar

Ortamdaki gürültü seviyesi, elektrikli cihazlarla

etkileşimler, elektromyografik aktivite → ↑ BİS

Elektrot empedansının yükselmesi → ↑ BİS

(yanlış yerleşim, yerinden çıkması)

Rev Bras Anestesiol.2009;59:1:99-109

Monitörle ilişkili durumlar

Stabil propofol/remifentanil anestezisi ve rokuronium bloğu sırasında,

Sugammadex (n=24)(4mg/kg)(5.dk)→ n=11

↑ BİS 50.1→ 61.7 Neostigmine (n=24)(50µg/kg)(15.dk)→ n=13

↑ BİS 51.9→ 63.9

** Elektromyografik aktivite → ↑ BİS

** Nöromuskuler blokerler → ↓ BİS

BrJ Anaesth 2012;6:1-5

Anestezik ve diğer ilaçların etkisi

Azot Protoksit

Zayıf kortikal etkiye sahip → BİS algoritmasınca tespit edilemez

%70 konsantrasyon uygulamasında → verbal uyarıya yanıt alınamadığı halde BİS değişmez

Rev Bras Anestesiol.2009;59:1:99-109

İnhalasyon Anestezikleri

Halotan uygulaması sırasında BİS değeri, eşit etki dozlarındaki sevofluran ve isoflurana göre belirgin olarak yüksek değerlerde seyretmektedir

BİS Algoritmasıyla halotanın hipnotik etkisinin tespit edilemediğinin göstergesidir

Rev Bras Anestesiol 2009;59:1:99-109

Opioidler

Etkilerini subkortikal yapılarda gösterirler

EEG de tespit edilemez

Propofol uygulamasına ilave edilen opioidlerin BİS değerini etkilemediği

Ağrılı uyaranlarla oluşabilecek BİS değer artışını baskılayabildiği gösterilmiştir

Klinik gözlem önem kazanmaktadır

Ketamin

Preemptif amaçla, sevofluran veya propofol-fentanil anestezisi eşliğinde 0.5 mg/kg ketamin uygulaması → EEG aktivitesini , BİS↑

Sedasyon düzeyini artırmak için yüksek ilaç dozu uygulamasına sebep olabileceği vurgulanmıştır

Br J.Anaesth 2005; 94: 336–40

Otonom sinir sistemini etkileyen ilaçlar

β adrenerjik (İsoprotorenol) → BİS ↑

β antagonistler (Esmolol) → BİS↓

Deksmedetomidin ve diğer α2 agonistler→ BİS↓

Anormal EEG paterniyle oluşan BİS değişiklikleri

Beyin fonksiyonlarındaki patofizyoloji sebebiyle Klinik durum - BİS değerleri uyumsuz olabilir

Genetik olan ve %5-10 oranında görülen düşük voltajlı EEG varyantında → BİS↓

Alzheimer, serebral palsi gibi nörolojik bozukluklarda → BİS↓

BİS Değerini Değiştirebilen Klinik Durumlar

Kardiyak debi ve beyin perfüzyonunun azalmasına sebep olan durumlarda,

Hipovolemi, Hipotansiyon

Global veya fokal iskemide (karotis cer),

Hipotermi

Hipoglisemi

Hipoksemi, Hiperkarbi BİS ↓

Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48 (1): 20-6.

The Lancet 2004; 363: 1757-63.

0,0%

0,1%

0,2%

AlışkanlıkUygulaması

BIS

Uyanıklık ve farkındalık insidansında azalma (genel hasta populasyonu p<0.05)

0.0%

0.5%

1.0%

No BIS BIS

Uyanıklık ve farkındalık insidansında azalma (yüksek risk grubu hasta p=0.02)

77% 82%

n=7,826 n=4,595 n=1,238 n=1,227

1414HastaHasta

22 HastaHasta 1111

HastaHasta

22HastaHasta

B-Aware Trial

Safe-2 Çalışması

SONUÇ

İlaç Tasarrufu(Gan, 1997; Bannister, 2001; Wong 2002; White 2004; Liu ,2004)

Isoflurane Propofol Sevoflurane Desflurane

Azalmış PONV (Post-Op Nausea and Vomitting)(Nelskya, 2001; Luginbühl, 2003)

Control BIS Titrated

Hızlı Uyanma(Gan, 1997)

Standard Practice BIS-Titrated

Kısa PACU Süresi(White, 2004)

Standard Practice BIS-Titrated

SONUÇ

SONUÇ

Prospektif randomize çalışmalarla avantajları kanıtlanmış BİS

Monitörizasyonunun, genel anestezi uygulamalarında, özellikle farkındalık riski yüksek olan hastalarda kullanılma çabası artırılmalıdır

Ancak tüm monitörizasyonlarda olduğu gibi hatalı sonuçlar göz önünde bulundurularak klinik izlem ön planda tutulmalıdır

Documents

Bispe k tral İ nde ks Monitörizasyonu