KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

RESORT KOTA SUKABUMI

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 10 Smi 43122 PRO JUSTITIA BERITA ACARA PEMERIKSAAN CEPAT

TIPIRING NO. POL . : APC / / / 2013

.PENYIDIK / PENYIDIK PEMBANTU BERANDA TANGAN DIBAWAH ININ BERDASARKAN SUMPAH JABATAN MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA SEORANG LAKI-LAKI / PEREMPUAN MENGAKU :BERDASARKAN PASAL 38, 39, 40, 42, 205 (2) DAN 207 KUHAP, TELAH DISITA BARAN BUKTI BERUPA

SELANJUTNYA PENYIDIK / PENYIDIK PEMBANTU ATAS KUASA PENUNTUT UMUM DALAM WAKTU 3 3 (TIGA) HARI ATAU HARI SIDANG TIPIRING YANG TELAH DITETAPKAN MEWAJIBKAN TERDAKWA / KUASANYA UNTUK MENGHADIRI SIDANG DIPENGADILAN NEGERI

.Jl. ..NO.PADA HARI .TGL BLN THN .JAMWIB.

.DEMIKIANLAH BERITA ACARA PEMERIKSAAN CEPAT (TIPIRING) INI DIBUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN DITUTUP SERTA DITANDA TANGANI TGL-BLN-THN, JAM.WIB/WITA

PENYIDIK / PENYIDIK PEMBANTU

N A M A :

PANGKAT :

KESATUAN :

CATATAN :

BLANGKO TIPIRING INI BERLAKU SEBAGAI TANDA PENERIMAAN SAMPAI PERKARANYA DISIDANGKAN SEBAGAI SURAT KUASA MEWAKILI SIDANG PENGADILAN, LEMBAR MERAH SEBAGAI PANGGILAN UNTUK HADIR DISIDANG PENGADILAN, SEDANG LEMBAR BIRU UNTUK MENGAMBIL BARANG BUKTI YANG DIKEMBALIKAN KEPADA TERSANGKA.

N A M A : TEMPAT TGL LAHIR :

AGAMA : SUKU BANGSA :

PENDIDIKAN : PEKERJAAN :

ALAMAT :

PADA HARI INI ..TGL.BULAN..JAM.WIB/ WITA

DILOKASI ..

MELANGGAR PASAL ..

TENTANG ...

DALAM WILAYAH HUKUM .

DISAKSIKAN OLEH :

SAKSI I

1. N A M A :.. UMUR : .

AGAMA : ... PEKERJAAN :

ALAMAT : TANDA TANGAN : ..

SAKSI II

2 N A M A : UMUR : .

AGAMA : ... PEKERJAAN :

ALAMAT : TANDA TANGAN : ..

MENERANGKAN SEBAGAI BERIKUT :...

.

TERDAKWA MENGSKU TELAH MELAKUKAN PELANGGARAN TERSEBUT DAN UNTUK MENGUATKAN BAP CEPAT SELANJUTNYA MEMBUBUHKAN TANDA TANGAN SBB: