Mẫu số 1 (Tạo bởi WMS)

Trường Đại học Khoa học Tự nhiên - Đại học Quốc gia Thành phố

Hồ Chí Minh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT

NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

             BẢN ĐĂNG KÝ XÉT CÔNG NHẬN ĐẠT TIÊU CHUẨN

     CHỨC DANH: PHÓ GIÁO SƯ Mã hồ sơ: .............. ẢNH 4x6

(Nội dung đúng ở ô nào thì đánh dấu vào ô đó: ; Nội dung không đúng thì để trống: )

Đối tượng đăng ký:  Giảng viên ; Giảng viên thỉnh giảng

Ngành: Toán học; Chuyên ngành: Toán giải tích.

A. THÔNG TIN CÁ NHÂN 1. Họ và tên người đăng ký: Lý Kim Hà

2. Ngày tháng năm sinh:  25/7/1988. Nam   ; Nữ   ;   Quốc tịch: Việt Nam

 Dân tộc: Hoa.               Tôn giáo: Phật

3. Đảng viên Đảng Cộng sản Việt Nam:  

4. Quê quán:  xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố:  Phường 10, Quận 08, Thành phố Hồ Chí Minh.

5. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: 14E/11, đường Bình Đông, Phường 14, Quận 08, Thành phố Hồ Chí Minh.

6. Địa chỉ liên hệ:  Khoa Toán - Tin học, Trường Đại học Khoa học Tự nhiên (Đại học Quốc gia TP. Hồ Chí Minh), số 227,

Nguyễn Văn Cừ, Quận 05, Thành phố Hồ Chí Minh.

Điện thoại nhà riêng:   Điện thoại di động: 0909969430;  

Địa chỉ E-mail:  lkha@hcmus.edu.vn

7. Quá trình công tác:

– Từ năm 01/2011 đến năm 12/2013: Nghiên cứu sinh, Trường Đại học Tổng hợp Padova (Italy), (University of Padova (Italy))

Via 8 Febbraio, 2 - 35122 Padova (PD), Italy..Học tập và nghiên cứu.

– Từ năm 02/2014 đến năm 06/2014: Giảng viên thỉnh giảng, Trường Đại học Khoa học Tự nhiên, Đại học Quốc gia Thành phố

Hồ Chí Minh, (University of Sciences, Vietnam National University - Ho Chi Minh City) 227, Nguyễn Văn Cừ, Quận 05. Thành

phố Hồ Chí Minh. Nhận dạy môn Hàm Biến Phức, Lớp Toán - Tin học (hệ Đại học Chính qui), 4 tín chỉ.

– Từ năm 06/2018 đến năm 09/2018: Nghiên cứu viên (có công văn cử đi công tác), Đại học Công nghệ Nanyang (Singapore),

(Nanyang Technology University (Singapore)) 50 Nanyang Ave, Singapore 639798.

– Từ năm 06/2016 đến năm 08/2016: Nghiên cứu viên (có công văn cử đi công tác biệt phái), Viện nghiên cứu cao cấp về Toán,

(Vietnam Institute for Advanced Study in Mathematics) Số 1, Đại Cồ Việt, Quận Hai Bà Trưng, Hà Nội..

Chức vụ: Hiện nay: Giảng viên; Chức vụ cao nhất đã qua: Giảng viên.

Cơ quan công tác hiện nay (khoa, phòng, ban; trường, viện; thuộc Bộ): Toán - Tin học; Trường Đại học Khoa học Tự nhiên -

Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh; Bộ.................................................

Địa chỉ cơ quan:  Số 227, Nguyễn Văn Cừ, Quận 05, Thành phố Hồ Chí Minh.

Điện thoại cơ quan:  02862884499.

Thỉnh giảng tại cơ sở giáo dục đại học;: Đại học Sư phạm Kỹ thuật TP. HCM (02/2016-06/2016, dạy môn Giải tích 2), Đại học

Tôn Đức Thắng (02/2014-06/2018, dạy các môn: Giải tích 1, Giải tích phức, Toán cao cấp).

8. Đã nghỉ hưu từ tháng ............... năm ...............

Nơi làm việc sau khi nghỉ hưu (nếu có): .....................................................................................

Tên cơ sở giáo dục đại học nơi có hợp đồng thỉnh giảng 3 năm cuối (tính đến thời điểm hết hạn nộp hồ sơ):

.....................................................................................................................

9. Học vị:

– Được cấp bằng ĐH ngày 14 tháng 09 năm 2010, ngành Toán - Tin học, chuyên ngành:  Toán Giải tích

Nơi cấp bằng ĐH  (trường, nước):  Trường Đại học Khoa học Tự nhiên, Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh/227 Nguyễn

Văn Cừ, Quận 05, Thành phố Hồ Chí Minh

– Được cấp bằng TS ngày 28 tháng 03 năm 2014, ngành Khoa học Toán học, chuyên ngành:  Toán học

Nơi cấp bằng TS  (trường, nước):  Trường Đại học Tổng hợp Padova (Italy)/Via 8 Febbraio, 2 - 35122 Padova (PD), Italy.

10. Đã được bổ nhiệm/công nhận chức danh PGS thời gian: Không có., ngành:

11. Đăng ký xét đạt tiêu chuẩn chức danh Phó Giáo Sư tại HĐGS cơ sở: Trường Đại học Khoa học Tự nhiên, Đại học Quốc gia

TP. Hồ Chí Minh.

12. Đăng ký xét đạt tiêu chuẩn chức danh Phó Giáo Sư tại HĐGS ngành, liên ngành: Hội đồng ngành Toán học.

13. Các hướng nghiên cứu chủ yếu:

- Phương trình đạo hàm riêng trong Giải tích phức nhiều biến (Partial Differential Equations in Several Complex

Variables).

- Hình học phức (trên miền) và Hình học Carnot-Caratheodory (trên đa tạp) (Complex Geometry (on domains)

and Carnot-Caratheodory Geometry (on manifolds)).

- Lý thuyết toán tử trong Giải tích phức (Operator Theory in Complex analysis).

(thuộc nhóm Several Complex Variables and Analytic Spaces, MSC: 32 XXX trên hệ thống MathScinet)

14. Kết quả đào tạo và nghiên cứu khoa học:

- Đã hướng dẫn (số lượng) 0 NCS bảo vệ thành công luận án TS;

- Đã hướng dẫn (số lượng) 6 HVCH bảo vệ thành công luận văn ThS;

- Đã công bố (số lượng) 0 bài báo KH trong nước, 17 bài báo KH trên tạp chí có uy tín;

- Đã được cấp (số lượng) ...... bằng sáng chế, giải pháp hữu ích;

- Số lượng sách đã xuất bản 1, trong đó có 1 thuộc nhà xuất bản có uy tín.

Liệt kê không quá 5 công trình KH tiêu biểu nhất:

Bài báo khoa học tiêu biểu

TT Tên bài báoTên

tác giả

Loại công

bố

(chỉ số IF)

Tên tạp chí,

kỉ yếu khoa họcTập Số Trang

Năm

xuất

bản

1

Composition

operators

between Hardy

spaces on

linearly convex

domains in C2

Lý Kim

Hà, Lê

Hải Khôi

SCIE

(KHTN-

CN)

(IF:

0.799)

Complex

Analysis and

Operator Theory

First

Online

DOI

https://doi.org/10.1007/s11785-

019-00926-x

15 trang 2019

2

Tangential

Cauchy-

Riemann

equations on

pseudoconvex

boundaries of

finite and

infinite type in

C2

Lý Kim

Hà

SCIE

(KHTN-

CN)

(IF:

0.969)

Results in

Mathematics70 105-124 2017

3

Zero Varieties

for Nevanlinna

holomorphic

functions on

weakly

pseudoconvex

domains of

finite/infinite

type in C2

Lý Kim

Hà

SCIE

(KHTN-

CN)

(IF:

0.774)

Annals of Global

Analysis and

Geometry

51 4 327-346 2017

4

On the global

Lipschitz

continuity of the

Bergman

projection on a

class of convex

domains of

infinite type in

C2

Lý Kim

Hà

SCIE

(KHTN-

CN)

(IF:

0.555)

Colloquium

Mathematicum150 2 187-205 2017

5

Lp Estimates for

the dibar

Equations on a

class of infinite

type domains

Lý Kim

Hà, Trần

Vũ

Khanh,

Andrew

Raich

SCI

(KHTN-

CN)

(IF:

0.740)

International

Journal of

Mathematics

25 11 1-15 2014

15. Khen thưởng (các huân chương, huy chương, danh hiệu):

– Công bố khoa học xuất sắc cấp Đại học quốc gia TPHCM, cấp Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh. Mô tả: Số:

1483/QĐ-ĐHQG.

– Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ năm học 2016-2017, cấp Trường Đại học Khoa học Tự nhiên, Đại học Quốc gia Thành phố Hồ

Chí Minh. Mô tả: Số: 1193/QĐ-KHTN.

– Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ năm học 2016-2017 đến năm học 2017-2018, cấp Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh.

Mô tả: Số: 1225/QĐ-ĐHQG.

16. Kỷ luật (hình thức từ khiển trách trở lên, cấp ra quyết định, số quyết định và thời hạn hiệu lực của quyết định): Không có.

B. TỰ KHAI THEO TIÊU CHUẨN CHỨC DANH GIÁO SƯ/ PHÓ GIÁO SƯ1. Tiêu chuẩn và nhiệm vụ của nhà giáo (tự đánh giá):

- Đạo đức: Tốt.

- Trình độ chuyên môn: Tốt.

- Sức khỏe: Tốt.

- Lý lịch: Rõ ràng.

- Hoàn thành tốt nhiệm vụ giảng dạy các môn tại Trường Đại học Khoa học Tự nhiên TPHCM: Hàm Biến Phức

, Lý thuyết hàm phức nhiều biến, Giải tích phức và mặt Riemann, Seminar Giải tích (hệ Chính qui và Cử nhân tài

năng ngành Toán - Tin học), Vi tích phân B và C (các khối ngành khác: Công nghệ thông tin, Vật lý, Hóa học,

Điện tử), Giải tích phức (Cao học Toán Giải tích).

Ứng viên có đầy đủ phẩm chất, đạo đức nhà giáo và đạo đức trong nghiên cứu khoa học. 

2. Thời gian tham gia đào tạo, bồi dưỡng từ trình độ đại học trở lên:

    Tổng số 5 năm.

     Khai cụ thể ít nhất 6 năm học, trong đó có 3 năm cuối tính đến ngày hết hạn nộp hồ sơ.

TT Năm họcHướng dẫn NCS HD luận văn

ThS

HD đồ án, khóa luận

tốt

nghiệp ĐH

Giảng dạy Tổng số giờ giảng/số giờ quy

đổiChính Phụ ĐH SĐH

1 2014-2015 0 0 0 0 516 0 516

2 2015-2016 0 0 1 0 248 0 318

3 thâm niên cuối

1 2016-2017 0 0 2 0 534 240 914

2 2017-2018 0 0 3 4 547 0 757

3 2018-2019 0 0 0 1 491 120 611

3. Ngoại ngữ:

3.1. Ngoại ngữ thành thạo phục vụ chuyên môn:   Tiếng Anh

a) Được đào tạo ở nước ngoài   :

– Học ĐH ; Tại nước: từ năm:

– Bảo vệ luận văn ThS hoặc luận án TS hoặc TSKH ; Tại nước: Italy (học từ 01/2011 đến 12/2013, bảo vệ ngày 28/3/2014)

năm: 2014

– Thực tập dài hạn (> 2 năm) ; Tại nước:

b) Được đào tạo ngoại ngữ trong nước   :

– Trường ĐH cấp bằng tốt nghiệp ĐH ngoại ngữ: ... ; Số bằng: ... ; Năm cấp: ...

c) Giảng dạy bằng tiếng nước ngoài   :

– Giảng dạy bằng ngoại ngữ:  

– Nơi giảng dạy (cơ sở đào tạo, nước):  

d) Đối tượng khác ; Diễn giải:  Có minh chứng (tiếng Anh) xác nhận học tập liên tục 3 năm (từ 01/2011 đền 12/2013) tại nước

ngoài theo Khoản 5 Điều 2. Ứng viên cũng được cử đi công tác (có quyết định đính kèm) tại Đại học Nanyang Technology

University (Singapore) trong 3 tháng hè (6-8/2018).

3.2. Tiếng Anh giao tiếp (văn bằng, chứng chỉ): Giao tiếp được bằng Tiếng Anh. Được đào tạo liên tục 3 năm tại nước ngoài

(02/01/2011 đến 31/12/2013), bậc Tiến sĩ (Ph. D), ngành Toán học và được cử đi hợp tác nghiên cứu (3 tháng hè) tại Singapore

(có minh chứng).

4. Hướng dẫn thành công NCS làm luận án TS và học viên làm luận văn ThS (đã được cấp bằng/có quyết định cấp bằng):

TTHọ tên NCS

hoặc HV

Đối tượngTrách nhiệm

HDThời gian hướng

dẫn

từ .......đến......

Cơ sở đào tạo

Năm được cấp

bằng/có quyết định

cấp bằngNCS HV Chính Phụ

1Vũ Thành

Thăng Long

12/2015 đến

11/2016

Trường Đại học Khoa học Tự

nhiên, Đại học Quốc gia Thành

phố Hồ Chí Minh

2016

2Bùi Thị Thu

Hương

12/2016 đến

11/2017

Trường Đại học Khoa học Tự

nhiên, Đại học Quốc gia Thành

phố Hồ Chí Minh

2017

3Lê Quang Tấn

Tài

12/2016 đến

11/2017

Trường Đại học Khoa học Tự

nhiên, Đại học Quốc gia Thành

phố Hồ Chí Minh

2017

4Nguyễn Thị

Hương

12/2017 đến

11/2018

Trường Đại học Khoa học Tự

nhiên, Đại học Quốc gia Thành

phố Hồ Chí Minh

2018

5Nguyễn Văn

Buôl

12/2017 đến

11/2018

Trường Đại học Khoa học Tự

nhiên, Đại học Quốc gia Thành

phố Hồ Chí Minh

2018

6Nguyễn Văn

Vũ

12/2017 đến

11/2018

Trường Đại học Khoa học Tự

nhiên, Đại học Quốc gia Thành

phố Hồ Chí Minh

2018

5. Biên soạn sách phục vụ đào tạo đại học và sau đại học:

*Giai đoạn Trước Tiến Sĩ Không có

*Giai đoạn Sau Tiến Sĩ

TT Tên sách

Loại sách

(CK, GT,

TK, HD)

Nhà xuất bản và năm xuất bản

Số

tác

giả

Viết một mình

hoặc chủ biên,

phần biên soạn

Xác nhận của CSGDĐH

(số văn bản xác nhận sử

dụng sách)

1

Nhập môn

hàm phức

nhiều biến

Giáo trình

(ĐH, SĐH)

NXB Đại Học Quốc Gia Thành phố Hồ

Chí Minh, Quyết định xuất bản số:

193/QĐ-ĐHQGTPHCM, 2017

1 Viết một mình

Có xác nhận của Phòng

Đào Tạo - Trường Đại học

Khoa học Tự nhiên

6. Thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ đã nghiệm thu:

TTTên nhiệm vụ khoa học và công nghệ (CT,

ĐT...)CN/PCN/TK

Mã số và cấp

quản lý

Thời gian thực

hiện

Thời gian nghiệm thu

(ngày, tháng, năm)

1

Biểu diễn tích phân cho nghiệm của

Phương trình Cauchy-Riemann trong Giải

tích phức nhiều biến.

Chủ nhiệm C2016-18-17,

Bộ/Sở

04/2016 đến

01/201828/02/2018

7. Kết quả nghiên cứu khoa học và công nghệ đã công bố (bài báo khoa học, sáng chế/giải pháp hữu ích, giải thưởng quốc

gia/quốc tế):

7.1. Bài báo khoa học đã công bố:

*Giai đoạn Trước Tiến Sĩ

TTTên bài

báo

Số tác

giả

Tên tạp chí hoặc kỷ

yếu khoa học

Tạp chí quốc tế uy tín

(và IF) (*)

Số trích dẫn của

bài báoTập/Số Trang

Năm công

bố

*Giai đoạn Sau Tiến Sĩ

TT Tên bài báo

Số

tác

giả

Tên tạp chí hoặc kỷ yếu

khoa học

Tạp chí

quốc tế

uy tín

(và IF)

(*)

Số

trích

dẫn

của

bài

báo

Tập/Số Trang

Năm

công

bố

1

Ck regularity for

dibar equation for a

class of convex

domains of infinite

type in C2

1Kyoto Journal of

Mathematics

SCIE

(KHTN-

CN)

(IF:

0.773)

0Accepted (có thư nhận đăng và

ký kết bản quyền)/17 2019

2

The Box_b -heat

equation on finite

type CR-manifolds

with comparable Levi

form

1Ukrainian Mathematical

Journal

SCIE

(KHTN-

CN)

(IF:

0.343)

0 Accepted (có thư nhận đăng)/19

trang2019

3

On Hölder Estimates

with Loss of Order

One for the dibar

Equation on a Class

of Convex Domains

of Infinite Type in C3

1Acta Mathematica

Vietnamica

ISI

(KHTN-

CN)

0 44/2519-

5302019

4

Composition

operators between

Hardy spaces on

linearly convex

domains in C2

2Complex Analysis and

Operator Theory

SCIE

(KHTN-

CN)

(IF:

0.799)

0

First Online/DOI

https://doi.org/10.1007/s11785-

019-00926-x

15

trang2019

5

An approximation

theorem for Hardy

functions on C2

linearly convex

domains of infinite

type in C2

1 Colloquium Mathematicum

SCIE

(KHTN-

CN)

(IF:

0.555)

0 Accepted (có thư nhận đăng)/19

trang2019

6

On Holder estimates

for Cauchy

transforms on convex

domains in C2

1Bulletin of the Korean

Mathematical Society

SCIE

(KHTN-

CN)

(IF:

0.363)

0 First Online/9

trang2019

7

The Cauchy

transform and Henkin

operator in convex

domains of maximal

type F in C2

1Vietnam Journal of

Mathematics

ISI

(KHTN-

CN)

0DOI: 10.1007/s10013-018-0286-

y, Online First/

17

trang2018

8

Approximation of

holomorphic

functions in Lp-norm

on a class of convex

domains of

finite/infinite type in

C2

1Bulletin of the Australian

Mathematical Society

SCIE

(KHTN-

CN)

(IF:

0.548)

0 97/3446-

4522018

9

Global real analyticity

of the Kohn-

Laplacian on

pseudoconvex CR

manifolds with

comparable Levi form

1Complex Analysis and

Operator Theory

SCIE

(KHTN-

CN)

(IF:

0.799)

0 11/61329-

13502017

10

Tangential Cauchy-

Riemann equations on

pseudoconvex

boundaries of finite

and infinite type in C2

1 Results in Mathematics

SCIE

(KHTN-

CN)

(IF:

0.969)

5 70/105-

1242017

11

A note on the zeros of

bounded holomorphic

functions weakly

pseudoconvex

domains of finite and

infinite type in C2

1Bulletin of the Korean

Mathematical Society

SCIE

(KHTN-

CN)

(IF:

0.363)

0 54/03993-

10022017

12

Zero Varieties for

Nevanlinna

holomorphic

functions on weakly

pseudoconvex

domains of

finite/infinite type in

C2

1Annals of Global Analysis

and Geometry

SCIE

(KHTN-

CN)

(IF:

0.774)

1 51/4327-

3462017

13

On the global

Lipschitz continuity

of the Bergman

projection on a class

of convex domains of

infinite type in C2

1 Colloquium Mathematicum

SCIE

(KHTN-

CN)

(IF:

0.555)

1 150/2187-

2052017

14

Note on a general

Complex Monge-

Ampere equation on

weakly pseudoconvex

domains of infinite

type

1

Proceedings of the Japan

Academy, Series A,

Mathematical Sciences

SCIE

(KHTN-

CN)

(IF:

0.294)

0 92/10136-

1402016

15

A note on the Cauchy-

Riemann equation on

convex domains of

finite/infinite type in

C2

1

Applied Mathematics in

Engineering and Reliability:

Proceedings of the 1st

International Conference on

Applied Mathematics in

Engineering and Reliability/

CRC Press, Taylor and

Francis Group, ISBN 978-

1138-02928-6

Khác /5

trang2016

16

Boundary Regularity

of the solution to the

Complex Monge-

Ampere equations on

pseudoconvex domain

of infinite type

2Mathematical Research

Letters

SCI

(KHTN-

CN)

(IF:

0.645)

6 22/2467-

4842015

17

Lp Estimates for the

dibar Equations on a

class of infinite type

domains

3International Journal of

Mathematics

SCI

(KHTN-

CN)

(IF:

0.740)

4 25/11 1-15 2014

Chú thích: (*) gồm SCI, SCIE, ISI, Scopus (KHTN-CN); SSCI, A&HCI, ISI và Scopus (KHXH-NV); SCI nằm trong SCIE;

SCIE nằm trong ISI; SSCI và A&HCI nằm trong ISI.

7.2. Bằng độc quyền sáng chế, giải pháp hữu ích:

*Giai đoạn Trước Tiến Sĩ Không có.

*Giai đoạn Sau Tiến Sĩ Không có.

7.3. Giải thưởng quốc gia, quốc tế (Tên giải thưởng, quyết định trao giải thưởng,...):

*Giai đoạn Trước Tiến Sĩ

Không có.

*Giai đoạn Sau Tiến Sĩ

TT Tên giải thưởngCơ quan/tổ chức ra quyết

định

Số quyết định và

ngày, tháng, năm

Số tác

giả

1 Thưởng công trình Toán học - VIASMViện Nghiên Cứu cao Cấp

Về Toán - Hà Nội

Số 100/QĐ-VNCCCT ngày

25/10/2018, 25/10/20181

2 Thưởng công trình Toán học - VIASMViện Nghiên Cứu cao Cấp

Về Toán - Hà Nội

Số 4360/QĐ-BGDĐT ngày

13/10/2017, 13/10/20171

3Công bố khoa học xuất sắc cấp Đại học

quốc gia TPHCM năm 2017

Đại học Quốc gia Thành phố

Hồ Chí MinhSố 1483/QĐ-ĐHQG, 25/12/2017 1

4 Thưởng Công trình Toán học - VIASMViện Nghiên Cứu cao Cấp

Về Toán - Hà Nội

Số 6330/QĐ-BGDDT ngày

31/12/2015, 31/12/20152

8. Chủ trì hoặc tham gia xây dựng, phát triển chương trình đào tạo hoặc chương trình nghiên cứu, ứng dụng khoa học công nghệ

của cơ sở giáo dục đại học:

TTChủ trì hoặc tham gia xây dựng, phát triển chương trình đào tạo

hoặc nghiên cứu ứng dụng khoa học công nghệ

Vai trò:

Chủ trì/Tham

gia

Tên cơ sở giáo dục đại học

1

Chương trình nghiên cứu: Study weighted composition operators and

composition operators on function spaces. Coordinator: Prof. Le Hai

Khoi (NTU, Singapore)

Tham gia Nanyang Technology

University, Singapore

9. Các tiêu chuẩn còn thiếu so với quy định cần được thay thế bằng bài báo khoa học quốc tế uy tín:

- Thời gian được cấp bằng TS, được bổ nhiệm PGS:

- Giờ chuẩn giảng dạy:

- Công trình khoa học đã công bố:

- Chủ trì nhiệm vụ khoa học và công nghệ:

- Hướng dẫn NCS, ThS:

C. CAM ĐOAN CỦA NGƯỜI ĐĂNG KÝ XÉT CÔNG NHẬN ĐẠT TIÊU CHUẨN CHỨC DANH:Tôi cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

..., ngày..... tháng..... năm 201...

               Người đăng ký

            (Ghi rõ họ tên, ký tên)

D. XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN NƠI ĐANG LÀM VIỆC– Về những nội dung "Thông tin cá nhân" ứng viên đã kê khai.

– Về giai đoạn ứng viên công tác tại đơn vị và mức độ hoàn thành nhiệm vụ trong giai đoạn này.

(Những nội dung khác đã kê khai, ứng viên tự chịu trách nhiệm trước pháp luật).

..., ngày.....tháng.....năm 201...

               Thủ trưởng cơ quan

(Ghi rõ họ tên, ký tên, đóng dấu)