BÁO CA PHÌNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 24 tuổi, nghề nghiệp thợ xăm, tại An Phú. Vào viện vì đau ngực kiểu mạch vành giờ thứ 5. Tiền căn bản thân khoẻ mạnh, không hút thuốc lá, tiền căn gia đình không

ghi nhận bất thường. Thăm khám lâm sàng: Mạch 75 lần/phút, Huyết áp 130/80 mmHg, BMI 29.

Khám tim: mỏm liên sườn V, nhịp đều, không âm thổi tại tim.

Điện tâm đồ:

Nhịp xoang, ST chênh lên ở DII, DIII, aVF. Xét nghiệm:

TnT 608,9 ng/L, đường huyết bất kỳ 9,69 mmol/L, Cholesterol 9,43 mmol/L, Triglycerid 5,89 mmol/L, LDL - Cholesterol 5,98

mmol/L, SGOT 148, 2 U/L, SGPT 145,2 U/L

Tác giả: ThS.Bs Nguyễn Hoàng Minh Phương

Siêu âm tim: EF (Simpson) 41%, giảm động vách liên thất phần đáy và

thành sau, đường kính động mạch vành phải trên siêu âm 6,3mm.

Siêu âm bụng: gan nhiễm mỡ.

Chẩn đoán lúc vào viện: Nhồi máu cơ tim cấp thành dưới giờ thứ 5, Killip I.

Chỉ định chụp mạch vành cấp cứu.

Kết quả chụp mạch vành:

Động mạch vành trái

• Đường kính thân chung 3,7mm • Phình động mạch liên thất trước ở đoạn I, II với đường kính 6,3mm (so với

đoạn bình thường 3,0 mm)

• Phình động mạch mũ đoạn I, đường kính 4,7mm (so với đoạn bình thường

2,8mm)

Động mạch vành phải

• Phình động mạch vành phải từ cuối đoạn I đến đoạn III với đường kính

9,3mm. • Có hình ảnh huyết khối đoạn III, đọng thuốc cản quang.

Kết luận: phình dãn động mạch vành 3 nhánh, huyết khối tắc đoạn xa động

mạch vành phải.

Phình động mạch vành

Định nghĩa

-Được mô tả lần đầu vào năm 1812 bởi Bougon.

-Năm 1953, Trinidad báo cáo phình động mạch vành.

-Có 2 thuật ngữ được dùng để mô tả phình dãn động mạch vành: phình động mạch vành (coronary artery aneurysm CAA), dãn phình

động mạch vành (coronary artery ectasia CAE).

Phân loại phình dãn bệnh động mạch vành

Định nghĩa Phân loại Phình động mạch vành (coronary artery aneurysm CAA)

Dãn khu trú ít nhất 1,5 lần Hình dạng:

so với đoạn bình thường kế • Phình túi (saccular aneurysm): cận đường kính ngang > dọc

• Phình thoi (fusiform aneurysm): đường kính ngang < dọc

Cấu trúc thành mạch (IVUS): • Phình thật: thành mạch bảo tồn với

3 lớp (nội, trung và ngoại mạc) • Phình giả: mất tính bảo tồn thành mạch và tổn thương tới lớp ngoại

mạc Mảng xơ vữa phức tạp với dạng phình: hẹp với mảng xơ bị vỡ hay bóc tách tạm thời hay không lành. Đoạn mạch bình thường với dạng

phình: đoạn bình thường kề bên chỗ hẹp. Đường kính: • Phình khổng lồ: đường kính >

20mm

Dãn phình động mạch vành (coronary artery ectasia CAE)

Dãn lan toả ít nhất 1,5 lần

đoạn bình thường kế cận

Type I: dãn phình lan toả 2 hay 3 nhánh

Type II: bệnh lan toả 1 nhánh và bệnh khu trú trong nhánh còn lại

Type III: dãn phình lan toả trong 1 nhánh

Type IV: dãn phình khu trú hay từng

đoạn

Tần suất:

-Chiếm 0,3% đến 5% trường hợp chụp mạch vành.

-Nam nhiều hơn nữ. Không khác biệt về tuổi.

-Đoạn gần nhiều hơn đoạn xa.

-CAE thường hơn CAA. Phình mạch khổng lồ chiếm tỷ lệ rất thấp (0,02%).

-Động mạch vành phải thường gặp nhất (40,4%), kế đến là động mạch liên thất trước (32,3%), động mạch mũ (23,4%), ít nhất là thân chung

(3,5%).

Nguyên nhân:

-Thay đổi theo địa dư, nhóm tuổi. Ở Phương Tây, xơ vữa động mạch là nguyên nhân thường gặp (50%), sau đó là bẩm sinh (17%), nhiễm trùng

(10%). Ở Phương Đông, bệnh Kawasaki là nguyên nhân hàng đầu.

-Các nguyên nhân khác gồm: bệnh viêm động mạch (viêm nút đa động

mạch, viêm động mạch Takayasu, bệnh Behcet’s, giang mai), bệnh mô

liên kết (SLE, viêm đa khớp dạng thấp, xơ hoá hệ thống tiến triển),

khiếm khuyết collagen di truyền (HC Marfan, HC Ehler – Danlos), can

thiệp mạch vành, nhiễm nấm, chấn thương, cường aldosterol nguyên

phát.

Nguyên nhân thường gặp của bệnh phình động mạch vành

Nguyên Nhóm Phình (A), Nhận xét nhân tuổi dãn phình

(E)

Xơ vữa Người A/E Thường gặp ở người lớn lớn, lâm sàng phụ thuộc

vào hẹp ĐMV liên quan Bệnh Trẻ em A Thường gặp ở trẻ em và Kawasaki và trưởng thành

trưởng

thành

Bệnh viêm Thanh E Viêm ĐM Takayasu, SLE, nhiễm niên HC Behcet’s, viêm nút đa

động mạch, HC Reiter, viêm khớp vẩy nến, u hạt We g n e r, H c C h u r g -

Strauss Thông Mọi tuổi E Dãn thứ phát do lưu

lượng cao Bất thường Mọi tuổi E Dãn thứ phát do thiếu

mạch vành máu cơ tim

Rối loạn Thanh E HC Marfan, HC Ehlers- mô liên kết niên Danlos, hoại tử dạng

nang Mycotic Mọi tuổi A nhiễm trùng, thường

S.aureus Chấn Người A Do can thiệp mạch vành thương/ do lớn

thầy thuốc

Cocaine Người A Tổn thương nội mạc trực

lớn tiếp

Xơ vữa động mạch

-Phình xơ vữa thường liên quan nhiều nhánh mạch vành hơn bẩm sinh, chấn thương hay phình bóc tách thường liên quan 1 nhánh.

-Thường gặp RCA (40 – 61%), LAD (15 – 32%), LCx (15 – 23%), thân chung hiếm (0,1 – 3,5%). Thường liên quan bệnh 2 hay 3 nhánh mạch

vành.

-Tăng độ cứng thành mạch, xoắn vặn mạch dẫn đến rối loạn dòng

chảy, kết hợp với tổn thương nội mạc dễ hình thành huyết khối trong

hầu hết bệnh phình ĐMV do xơ vữa.

-Nguyên nhân phình ĐMV hàng đầu ở trẻ em, thứ hai ở người lớn.

-Tổn thương mạch vành bao gồm phình và hẹp. Phình được phân thành: nhỏ (< 5mm đường kính trong), trung bình (5 – 8mm), khổng lồ

(> 8mm). Phình nhỏ và trung bình có thể thoái giáng 50% trong vòng 2

năm khởi phát. Sang thương hẹp lại thường tiến triển trong 2 năm và

suốt đời.

-Chẩn đoán KD dựa vào lâm sàng, nhất là trong gia đoạn cấp. Phình động mạch vành có thể gây đau ngực, nhồi máu cơ tim, đột tử. Nguy cơ

nhồi máu cơ tim cao nhất trong năm đầu, có thể xuất hiện nhiều năm

sau đó nếu hẹp tiến triển.

-Trong một nghiên cứu, KD là nguyên nhân NMCT trong 5% người lớn

< 40 tuổi. do đó, bệnh sử KD cần chú ý ở bệnh nhân phình ĐMV mà

không có yếu tố nguy cơ vữa hay bệnh xơ vữa toàn thân.

CENTRAL ILLUSTRATION Coronary Artery Aneurysms

Kawsara, A. et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2018;11(13):1211–23.

An illustration of the mechanisms, phenotypes, clinical presentations, and treatment modalities of coronary artery.

Bàn luận

Các vấn đề của bệnh nhân:

- Rối loạn chuyển hoá lipid, tăng cholesterol, triglycerid máu. Có kèm

thừa cân (BMI 29), tăng đường huyết. - Dãn phình 3 nhánh động mạch vành (Coronaryartery ectasia type I): do

bệnh nhân có yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch, phình dãn lan

toả cả 3 nhánh mạch vành nên nguyên nhân của phình động mạch

vành nghĩ nhiều do xơ vữa động mạch.

- Nhồi máu cơ tim cấp thành dưới: đủ tiêu chuẩn chẩn đáon đau ngực,

tăng men tim, thay đổi ECG. Nguyên nhân trên chụp mạch vành

đã ghi nhận do huyết khối tắc đoạn III động mạch vành phải. Yếu

tố thuận lợi gồm xơ vữa động mạch vành, dãn phình động mạch

vành.

Hướng xử trí: bệnh nhân được xử trí hút huyết khối động mạch vành

phải nhưng không thành công có thể do đường kính dụng cụ hút

huyết khối (2mm) nhỏ so với lòng mạch (9,3mm). Bệnh được đề nghị

dùng kháng đông, điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch.

Sau điều trị tại khoa Tim mạch - Can thiệp 7 giờ, bệnh nhân xin chuyển

tuyến trên. Tại tuyến trên, bệnh nhân cũng tiếp tục điều trị bảo tồn

như chúng tôi đề nghị.

Theo y văn, các phương pháp khác có thể gồm: tiêm mạch vành thuốc

ức chế GP IIb - IIIa, thuốc tiêu sợi huyết. Tỷ lệ thành công khi can

thiệp trên động mạch vành phình dãn cũng thấp hơn so với các động

mạch vành không phình dãn.

F I G U R E 6 A Suggested Algorithm for Management of Patients With CAA

Kết luận

Dãn phình động mạch vành là bệnh ít gặp trên lâm sàng. Nguyên nhân

thường do xơ vữa động mạch, bệnh Kawasaki. Điều trị nhồi máu cơ

tim cấp trên động mạch vành bị phình dãn có nhiều thách thức.

Xơ vữa động mạch và hậu quả của nó cần chú ý ở người trẻ.

Tài liệu tham khảo

1. Akram K, et al. Management of Coronary Artery Aneurysm. JACC: Cardiovasuclar Interventions 2018; 11: 1211-1223.

2. ElGuindy MS, ElGuindy AM. Aneurysmal coronary artery disease: An

overview, Global Cardiology Science and Practice 2017:26 http://

dx.doi.org/10.21542/gcsp.2017.26

3. Sherif SA, et al. Coronary Artery Aneurysms: A Review of the

epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Front.

Cardiovasc. Med. 4:24. doi: 10.3389/fcvm.2017.00024.