HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

BỆNH VIỆN BÀ RỊACHƯƠNG TRÌNH SINH HOẠT KHOA HỌC

Bs. Phạm Minh DânKhoa Nội Tim Mạch-Lão Học

HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

GIẢI PHẪU VAN ĐMC

GiẢI PHẪU VAN ĐMC




NGUYÊN NHÂN

03 nguyên nhânThoái hóaThấp timVan ĐMC hai lá van

TIÊU CHUẨN BÌNH THƯỜNG HẸP NHẸ HẸP VỪA HẸP KHÍT

DIỆN TÍCH VAN (cm2 ) 3-5 2-1.5 1.5-1.0 ≤1.0

VẬN TỐC TỐI ĐA TÂM THU

QUA VAN (m/s)1 2.0-2.9 3.0-3.9 ≥4.0

CHÊNH ÁP TỐI TỐI ĐA NGANG VAN (mmHg)

4 16-35 36-63 ≥64

CHÊNH ÁP TRUNG BÌNH NGANG VAN

(mmHg)- <20 20-39 ≥40

ΔP=4v2

BỆNH SINH Aortic stenosis: hẹp van ĐMCLV outflow obstruction: tắc nghẽn đường ra thất tráiLV systolic pressure: áp lực thất trái thì tâm thuLVET: thời gian tống máu thất tráiLV diastolic time: thời gian tâm trương thất tráiAo pressure: áp lực ĐMCLV mass: khối lượng cơ thất tráiLV dysfunction: suy thất tráiMyocardial O2 consumption: tiêu thuj oxy khối cơ timDiastolic time: thời gian tâm trươngMyocardial O2 sypply: cung cấp oxy cho cơ timMyocardial ischemia: thiếu máu cơ timLV failure: suy thất trái

LÂM SÀNG

LÂM SÀNG

• Bắt đầu ở tuổi 50-70 với van ĐMC hai mảnh, trên 70 tuổi với van ĐMC calci hóa

Cơ năng:• Khó thở khi gắng sức• Đau ngực• Ngất• Suy tim

LÂM SÀNG

Thực thể• Sóng mạch cảnh tới chậm, yếu và chậm đạt

đỉnh• Mỏm tim xuống thấp và lệch sang bên trái• Nghe tim: tiếng thổi tâm thu ở đáy tim lan

lên ĐM cảnh hai bên• Triệu chứng của suy tim

ƯỚC LƯỢNG ĐỘ NẶNG CỦA HẸP CHỦ

TIÊU CHUẨN BÌNH THƯỜNG HẸP NHẸ HẸP VỪA HẸP NẶNG

DIỆN TÍCH VAN (cm2 ) 3-5 1.5-2 1-1.5 ≤1.0

VẬN TỐC TỐI ĐA TÂM THU

QUA VAN (m/s)1 2.0-2.9 3.0-3.9 ≥4.0

CHÊNH ÁP TỐI TỐI ĐA NGANG VAN (mmHg)

4 16-35 36-63 ≥64

CHÊNH ÁP TRUNG BÌNH NGANG VAN

(mmHg)- <20 20-39 ≥40

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG HẸP CHỦ TRÊN SIÊU ÂM TIM






• Tốc độ hẹp trung bình 0.12cm2 /năm• Vận tốc tâm thu tối đa tăng 0.32 m/s/năm• Chênh áp trung bình ngang van tăng

7mmHg/năm• Khó tiên lượng đối với từng bệnh nhân Siêu

âm tim 1-2 năm/lần với hở chủ nhẹ và vừa, 6 tháng-1 năm/lần với hở chủ nặng.

DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA HẸP CHỦ

• Khi đã có triệu chứng lâm sàng, diễn tiến xấu đi nhanh chóng.

• Thời gian sống trung bình nếu không thay van vớiNgất: 05 nămĐau ngực: 03 nămSuy tim xung huyết: 02 năm• NYHA classs III, IV nếu không phẫu thuật thời

gian sống 4 năm chỉ 30% BN



FIGURE 63-6 A, Natural history as reflected by event-free survival in asymptomatic patients with AS. Initial aortic jet velocity (Vmax) stratifies patients according to the likelihood that symptoms requiring valve replacement will develop over time. B, Outcomes with very severe AS. Kaplan-Meier event-free survival rate for patients with a peak aortic jet velocity of 4.0 m/sec or greater. In both A and B, most “events” consisted of the onset of symptoms warranting aortic valve replacement. (A, From Otto CM, Burwarsh IG, Legget ME, et al: A prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis: Clinical, echocardiographic, and exercise predictors of outcome. Circulation 95:2262, 1997. B, From Rosenhek R, Zilberszac R, Schemper M, et al: Natural history of very severe aortic stenosis. Circulation 121:151, 2010.)

ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI

THỜI KÌ ĐỊNH NGHĨA GIẢI PHẪU HỌC VAN ĐMC

HUYẾT ĐỘNG QUA VAN

HẬU QUẢ HUYẾT ĐỘNG TRIỆU CHỨNG

A Nguy cơ hẹp van Van hai mảnh, van cứng Vmax<2m/s Không Không

B Hẹp van tiến triển

Van ĐMC hai mảnh, vôi hóa nhẹ đến vừaVan ĐMC ba mảnh mở không hếtVan ĐMC dính mép van do thấp

Hẹp nhẹ- Vmax 2.0-2.9m/s

Mean ΔP<20mmHgHẹp vừa

- Vmax 3.0-3.9m/s- Mean ΔP 20-40 mmHg

Có thê có dấu hiệu suy tim tâm trương sớm

hoặc dày nhẹ thất tráiEF bình thường

Không

CHẹp van nặng

Không triệu chứng có EF bình thường (C1) hoặc

giảm (C2)

Vôi hóa nặng van ĐMCHẹp nặng van ĐMC bẩm sinh gây hạn chế mở van

Hẹp nặngVmax ≥ 4.0m/sΔP ≥ 40mmHgAVA≤1cm2 (or AVAi ≤ 0.6cm2/m2)

C1: EF ≥ 50%, suy chức năng tâm trương TT, phì

đại nhẹ TTC2: EF ≤ 50%

Không (Có thể làm điện tâm đồ

gắng sức để xác nhận triệu chứng)

D

D1 Hở van nặng

Có triệu chứng, tăng vận tốc và chênh áp

Vôi hóa nặng van ĐMC hoặcHẹp nặng van ĐMC bẩm sinh gây hạn chế mở van

Aortic Vmax ≥4 m/s or mean ΔP ≥40 mm Hg AVA1.0 cm2 (or AVAi ≤ 0.6cm2/m2) but may be larger with mixedAS/AR

Suy chức năng tâm trương thất tráiPhì đại thất tráiCó thể tăng áp phổi

Khó thở khi gắng sứcĐau ngực hayNgất, thoáng ngất

D2Hở van nặng

Có triệu chứng, giảm vận tốc và chênh áp

Vôi hóa nặng van ĐMC gây hạn chế mở van mức

độ nặng

AVA ≤1.0 cm2 with resting Vmax <4 m/s or mean ΔP <40 mm HgSAT stress AVA ≤1.0 cm2 with Vmax≥4 m/s at any flow rate

Suy chức năng tâm trương thất tráiPhì đại thất tráiLVEF<50%

Suy tim sung huyếtĐau ngựcNgất hoặc thoáng ngất

D3Hở van nặng

Có triệu chứng, giảm chênh áp và EF bình

thường hoặc giảm dòng chảy một cách bất

thường

Vôi hóa nặng van ĐMC gây hạn chế mở van mức

độ nặng

AVA ≤1.0 cm2 with aortic Vmax <4 m/s ormean ΔP <40 mm HgIndexed AVA ≤0.6 cm2/m2 and Stroke volume index <35 mL/m2Measured when patient is normotensive (systolic BP <140 mm Hg)

Phì đại thất tráiBuồng thất trái nhỏ tương đối với giẩm thể tích tống máuHạn chế đổ đầy thất tráiLVEF ≥50%

Suy tim sung huyếtĐau ngựcNgất hoặc thoáng ngất

THEO DÕI

• Giáo dục sức khỏe: bệnh nhân cần nhận biết được các triệu chứng liên quan tới bệnh: khó thở khi gắng sức, đau ngực, ngất

• Siêu âm tim

MỨC ĐỘ NHẸ VỪA NẶNG

THỜI GIAN THEO DÕI 3-5 năm 1-2 năm 6 tháng-1 năm

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

• Rất ít tác dụng trừ trường hợp không có chỉ định phẫu thuật do bệnh lí đi kèm hoặc từ chối thủ thuật

• Lợi tiểu với bệnh nhân dư dịch cần bắt đầu từ liều thấp và tăng dần. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ.

• ƯCMC cần bắt đầu từ liều thấp và tăng từ từ đề phòng tụt huyết áp.


• Rung nhĩ: cần được điều trị sớm bằng shock điện chuyển nhịp

• Điều trị các rối loạn đi kèm: bệnh mạch vành, tăng huyết áp


Class I1. Hypertension in patients at risk for developing AS (stage

A) and in patients with asymptomatic AS (stages B and C) should be treated according to standard GDMT, started at a low dose, and gradually titrated upward as needed with frequent clinical monitoring (51-53). (Level of Evidence:B)

Class IB: tăng huyết áp ở bệnh nhân có nguy cơ hẹp chủ hoặc hẹp chủ không triệu chứng cần được điều trị để đạt huyết áp mục tiêu. Khởi đầu điều trị bằng liều thấp, tăng dần đến khi đạt quả và cần theo dõi chặt chẽ.

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOAClass IIb1. Vasodilator therapy may be reasonable if used with invasive

hemodynamic monitoring in the acute management of patients with severe decompensated AS (stage D) with New York HeartAssociation (NYHA) class IV heart failure (HF) symptoms. (Level of Evidence: C)

Class IIbThuốc giãn mạch có thể chỉ định cùng với các biện pháp theodõi huyết động xâm nhập khi điều trị đợt suy tim mất bù (NYHA IV)


Class III: No Benefit1. Statin therapy is not indicated for prevention

of hemodynamic progression of AS in patients with mild-to-moderate calcific valve disease (stages B to D) (54-56). (Level of Evidence: A)

Class III: không có lợiDùng statin để phòng sự tiến triển vôi hóa van

ĐMC

CHỈ ĐỊNH THAY VAN (IB)

1. Hẹp van ĐMC có triệu chứng, bao gồm: • Siêu âm tim: hẹp van nặng• Suy tim, ngất, khó thở khi gắng sức, thoáng ngất.

Triệu chứng khai thác được trong bệnh sử hoặc khi làm siêu âm tim gắng sức (D1)

2. Hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng vớiSiêu âm tim: hẹp van ĐMC nặng và LVEF<50% (C2)3. Hẹp van ĐMC nặng khi có chỉ định phẫu thuật tim

khác (C)

CHỈ ĐỊNH THAY VAN (IIA)1. Vmax >5m/s hoặc Mean ΔP>60mmHg, nếu nguy cơ phẫu thuật

thấp2. Vmax từ 4.0-4.9m/s hoặc Mean ΔP từ 40-59mmHg, nếu NPGS

có tụt huyết áp tâm thu3. S≤ 1 cm2, Vmax<4m/s hoặc Mean ΔP<40mmHg với LVEF<50%

nhưng khi siêu âm tim stress S≤ 1 cm2, Vmax>4m/s hoặc Mean ΔP>40mmHg. (D2)

4. S≤ 1 cm2, Vmax<4m/s hoặc Mean ΔP<40mmHg với LVEF≥50%, SVi<35ml/m2, với điều kiện lâm sàng và huyết động đã loại trừ các nguyên nhân khác gây giảm cung lượng tim. (D3)

5. Hẹp van trung bình có chỉ định phẫu thuật tim khác (B)

TÓM TĂT CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬTHẸP CHỦNẶNG VỪA

CÓ TR/C KO TR/C CÓ TR/C KO TR/C

KĨ THUẬT MỚI VÀ TRIỂN VỌNG

THAY VAN ĐMC QUA DA


The Edwards SAPIEN Transcatheter Heart Valve. (Reprintedwith permission from A Zajarias and A Cribier: JACC 53:1829, 2009.)



• HÌNH THỰC TẾ

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU

A, TAVR in inoperable severe symptomatic AS. Kaplan-Meier survival rates are shown for symptomatic patients with severe AS deemed unsuitable candidates for surgery who were managed with conventional therapy (n = 179) versus TAVR (n = 179).

B, TAVR surgical aortic valve replacement in high-risk patients. Kaplan-Meier survival rates are shown for high-risk patients with severe AS receiving surgical aortic valve replacement therapy (n = 351) versus TAVR (n = 348). TAVR = transcatheter aortic valve replacement. (A, From Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H, et al: Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N Engl J Med 366:1696, 2012. B, From Kodali SK, Williams MR, Smith CR, et al: Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med 366:1686, 2012.)

TÀI LiỆU THAM KHẢO

• BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015

• 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary,

• Harrison’s principles of internal medicine, 18e, atlas of intervention cardiology

Xin cảm ơn quý đồng nghiệp!

Health & Medicine

HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ