Böbrek Transplantasyonu

Prof. Dr. Muzaffer SarıyarİÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Transplantasyon nedir?Genel tanım olarak

Hücre, doku veya bir organın bir canlıdan diğer bir canlıya nakledilmesine transplantasyon denilir.

Klinik olarak:

Tedavi edilemeyen hastalıklar nedeniyle görev yapamayacak derecede hasar gören organ veya dokuların yerine, canlı veya ölüden alınan yeni, sağlam organın konularak hastanın tedavi edilmesine organ transplantasyonu denilir.

Klinikte transplantasyon yapılan organ ve dokular

• Böbrek• Karaciğer• Kalp• Akciğer• Pankreas• Kemik iliği• Kornea• Kemik dokusu• Diğer: Yüz vb.

Tanımlar

Ototransplantasyon: Aynı bireyde organ veya dokunun bir yerden bir başka yere nakledilmesidir.

İzotransplantasyon: Genetik olarak identik bireyler (tek yumurta ikizleri) arasında yapılan transplantasyon

Allotransplantasyon: Aynı türün genetik olarak farklı üyeleri arasındaki (örneğin genetik olarak farklı iki insan arasında) transplantasyondur.

Ksenotransplantasyon:Farklı türler arasındaki (örneğin maymundan insana) nakillerdir.

Vericiler

• Kadaverik

• Canlı: Eş, anne-baba, kardeş, yakın akraba

EndikasyonlarSon evre böbrek yetersizliği (kreatinin klirensi <20 ml/dk)

• Glomerülonefritler: İdyopatik, postenfeksiyöz, membranöz, mezanjiyokapiller, IgA nefropatisi, antiglomerüler bazal membran, fokal glomerülosklerozis, Henoch-Schönlein

• Hipertansiyon• Kronik piyelonefrit• Herediter: Polikistik böbrek, medüller kistik hst, nefritler (Alport send), tüberöz

skllerozis• Metabolik: Diyabet, hiperoksalüri, kistinoziss, fabry hst, amiloidoz, gut, porfiri• Obstrüktif nefropati • Toksik: Analjezik nefropatisi, opiat bağımlılığı• Multisistem hast: Sistemik lupus eritematozus, vaskülitler, progressif sistemik

sklerozis• Hemolitik üremik sendrom• Tümörler: Wilm’s, renal hücreli Ca, miyelom• Doğumsal: hipoplazi, atnalı böbrek• Geri dönüşümsüz akut böbrek yetersizliği: kortikal nekroz, akut tübüler nekroz • Travma

Endikasyonlar

En sık

• Glomerülonefritler: İdyopatik, postenfeksiyöz, membranöz, mezanjiyokapiller, IgA nefropatisi, antiglomerüler bazal membran, fokal glomerülosklerozis, Henoch-Schönlein

• Hipertansiyon• Kronik piyelonefrit• Herediter: Polikistik böbrek, medüller kistik hst, nefritler (Alport send), tüberöz

skllerozis• Metabolik: Diyabet, hiperoksalüri, kistinoziss, fabry hst, amiloidoz, gut, porfiri• Obstrüktif nefropati • Toksik: Analjezik nefropatisi, opiat bağımlılığı• Multisistem hast: Sistemik lupus eritematozus, vaskülitler, progressif sistemik

sklerozis• Hemolitik üremik sendrom• Tümörler: Wilm’s, renal hücreli Ca, miyelom• Doğumsal: hipoplazi, atnalı böbrek• Geri dönüşümsüz akut böbrek yetersizliği: kortikal nekroz, akut tübüler nekroz • Travma

Verici kontrendikasyonları

• Malignite: (düşük evre primer beyin tümörleri ve bazal hücreli cild kanseri hariç)

• Yaygın organ komplikasyonları olan diyabet• Ciddi ve yaygın ateroskleroz• Ciddi hipertansiyon öyküsü• Kontrolü güç akut ve kronik infeksiyon (örneğin

HIV,Tbc), sepsis• Böbreğe özgü patolojiler (parenkimal hastalık,

travma, tümör)• >65 yaş

CANLI VERİCİLİ BÖBREK NAKLİ

Kadaverik verici sayısının kısıtlı oluşu nedeniyle iyi bir alternatiftir

CANLI VERİCİLİ BÖBREK TRANSPLANTASYONUNUN AVANTAJLARI

•Daha iyi kısa dönem sonuçları•Daha iyi uzun dönem sonuçları

•Böbreğin daha erken fonksiyon görmesi•Gecikmiş greft kaybının daha az olması•Göreceli daha hafif immünsupresyon

CANLI VERİCİLER DIŞLANMA KRİTERLERİ

• Yaş <18 veya >70•Hipertansiyon >140 / 90 mmHg •Diyabet•Proteinüri (250 mg/24 saat) •Mikroskopik hematüri•Verici böbreğindeki ürolojik anormallikler•Tekrarlayan böbrek taşı öyküsü•Düşük GFR ( <80 ml/dk)•Ciddi tıbbi hastalık (kronik akciğer hastalığı, yakın zamanda tanı konulmuş kanser hastalığı)•Obezite •Tromboz veya tromboembolizm öyküsü•Psikiyatrik bozukluklar•Ailede kuvvetli bir şekilde diyabet, hipertansiyon ve böbrek hastalığı öyküsü

CANLI VERİCİNİN PREOPERATİF DEĞERLENDİRİLMESİ

Laboratuvar•Viral seroloji (CMV, EBV, HBV, HCV, HIV)•Hematolojik değerlendirmeler•Kardiyovasküler değerlendirme •Abdominal ve pelvik USG• Mammografi, Giatada gizli kan, PSA•Serum glukozu, kolesterol, transaminazlar, bilirubin•Hamilelik testi

Böbrek•Kreatinin klirensi•BUN, serum elektrolitleri•İdrar analizi•İdrar kültürü•Renal sintigrafi•İVP•Renal anjiyografi

Renal arterde erken dallanma

Üç dallı renal arter

Böbrek transplantasyonunda vericinin preoperatif incelenmesi: BT ve BT anjiyografi

Singh AK, Radiol Clin N Am 46 (2008) 79–93

Alıcı değerlendirmesi ve hazırlığı

• İdeal alıcı, transplante edilen böbreği etkileyecek veya böbrek dışı bir nedenle ölüme neden olacak sistemik hastalığı olmayan bireydir.

Alıcı değerlendirmesi ve hazırlığı

Standart medikal tetkiklere ilave olarakSeroloji: CMV, HIV, HBV, HCV, sifilizKreatinin klirensiParatiroit değerlendirmesiKoagülasyon testleriPapanikolau smear; ABO and HLA tiplemesiÜrolojik değerlendirme (bazı hastalarda voiding

sistoüretrogram)Gastrointestinal değerlendirme (kolonoskopi vs.)Psikiyatrik değerlendirme

Alıcı Mutlak kontrendikasyonlar

• Aktif enfeksiyon• Aktif malignite ve kısa yaşam beklentisi,• Kronik hastalıklar, kısa yaşam beklentisi,• Kontrol edilmemiş psikiyatrik bozukluk,• İlaç bağımlılığı

Alıcı Göreceli kontrendikasyonlar

• Koroner kalp hastalığı,• Serebrovasküler hastalık• Aktif hepatit• Tedaviye uyum sağlayamama• HIV

Böbrek transplantayonuAmeliyat

Damar anastomozu

Böbrek transplantayonuAmeliyat

Üreter anastomozu

Transplantasyon sonrası takip/tedavi

• Diürez takibi• Elektrolitler, üre, kreatinin takibi• İlk 24 s içinde oral alım• Gerektiğinde hipertansiyon tedavisi• Antasitler, H2 reseptör blokerleri• Antibiyoterapi

Transplantasyon sonrası takip/tedavi

İmmunsupresyon• Steroidler• Kalsinörin inhibitörleri: siklosporin (Sandimmun),

takrolimus (Prograf)• Hücre siklus inhibitörleri: sirolimus (Rapamune)• Ko-stimülasyon blokajı: Belatasept• Antimetabolitler: mikofenolat mofetil• Antilenfosit antikorlar: OKT3, Rituximab • Alemtuzumab , Basiliximab

Transplantasyon sonrası takip/tedavi

Rejeksiyon• Hiperakut rejeksiyon: revaskülarizasyon

sonrası dakikalar içinde gelişir• Akut selüler rejeksiyon: tx sonrası ilk birkaç

hafta içinden aylar sonraya kadar gelişebilir• Kronik allogreft nefropatisi: Genellikle tx den

yıllar sonra başlar

Transplantasyon sonrası takip/tedavi

KomplikasyonlarDamar komplikasyonları arteryel: artere hasar verilmesi, anastomoz

sorunları, hiperkoaagülopati, allogreftin yanlış pozisyonu

venöz: teknik sorunlar, renal vende kink, bası;kanamarenal arter stenozu

Transplantasyon sonrası takip/tedavi

Komplikasyonlar

Ürolojik komplikasyonlar Üreteoneosistomi kaçağıÜreteoneosistomi üzerine hematom basısı,

anastomoz darlığıÜreter nekrozu

Transplantasyon sonrası takip/tedavi

Komplikasyonlar• Akut tübüler nekroz, reperfüzyon hasarı• Lenfosel• Enfeksiyon• GİS komplikasyonları: ülser, perforasyon vb.• Hiperparatiroidizm• Tümör• Rekürren böbrek hastalığı

Böbrek TransplantasyonuSonuçlar

Transplantasyon tipi

Greft sağkalımı

1 yıl

Greft sağkalımı

5 yıl

Kadaverik %89 %67

Canlı verici %95 %80