Boletín-5.Comentarios-Enc-44-24-10-2012-

8/19/2019 Boletín-5.Comentarios-Enc-44-24-10-2012-

1/35

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE CALIDAD

EN BACTERIOLOGIA

INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”

BOLETIN INFORMATIVO Nro. 5 OCTBRE - !"#!

COMENTARIOS ENCESTA $$

C%&a N'#( Proteus mirabilis

Esta cepa correspondía a un aislamiento de P. mirabilis a)sla*o *% or)na *%

+n &a,)%n% *% s%o /%0%n)no ,on )n/%,,)1n +r)nar)a ba2a no

,o0&l),a*a. P. mirabilis es uno de los agentes más frecuentes de infecciones

urinarias de la comunidad aunque también se lo puede asociar a infecciones

intrahospitalarias. Este microorganismo es, dentro la familia

Enterobacteriaceae, uno de los más sensibles a los antibióticos ß-lactámicos,

probablemente por la gran permeabilidad de su membrana externa y por una

expresión prácticamente indetectable de su ß-lactamasa cromosómica. or ello,

las cepas sal!a"es de P. mirabilis presentan sensibilidad incluso a ampicilina. #a

resistencia a los antibióticos ß-lactámicos es casi siempre debida a la

adquisición de distintas en$imas plasmídicas. ara esta cepa, el #aboratorio

%acional de &eferencia '#%&( recibió la respuesta de )** laboratorios. El +*,

'n)/*( de los laboratorios informaron correctamente género y especie. 0abla

1.a

PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” 1


2/35

Tabla #.a. C%&a #( 2oncordancia en la 3denti4cación bioquímica.

%ue!e laboratorios '5,( contestaron 6género correcto y especie incorrecta7,

estos informaron P. penneri '(, P. vulgaris '( y P. mulieris '1(. 8ólo un

laboratorio informó género incorrecto 'Staphylococcus epidermidis(

probablemente debido a una contaminación accidental, por lo que este dato fue

retirado del análisis global de pruebas de sensibilidad.

2on respecto a la sensibilidad, la 2epa 1 posee un mecanismo de resistencia

en$imático a 9-lactámicos ya que es portadora de una 3-la,a0asas )&o

A0&C *% na+ral%4a &las0*),a6 &%r%n%,)%n% a la /a0)l)a CIT7CM8.

#as 9-lactamasas tipo :mp2 plasmídicas ';#:( son en$imas de clase 2 de

:mbler y grupo 1 de ? elorigen es C. freundii. #as ;#:, al igual que sus progenitores cromosómicos,

confieren un patrón característico de resistencia a los antibióticos 9-lactámicos

que incluye@ resistencia a amino, carboxi y ureidopenicilinasA cefalosporinas de

primera y segunda generación y, en la mayoría de los casos, resistencia a

cefamicinas 'cefoxitina(. #a acti!idad in vitro sobre las cefalosporinas de tercera

generación '2)B( y el a$treonam es !ariable. : diferencia de las 9-lactamasas

de espectro extendido ';#EE( más frecuentes en nuestro país '20C-> y E&(, las

;#: tienen muy débil acti!idad sobre cefalosporinas de cuarta generación

'2B(. #os inhibidores clásicos de en$imas de clase : como ác. cla!ulánico,

sulbactam y ta$obactam tienen escaso poder inhibitorio sobre las ;#:, aunque

algunas pueden ser le!emente inhibidas por sulbactam y ta$obactam. #os

inhibidores por excelencia de estas en$imas son los compuestos deri!ados del

ácido borónico y oxacilina o cloxacilina ';eesley y cols. ;iochem D.1*@)1/A 1+5A

?agi y cols. D2>, )@5FF1A 5GGF(.

PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”


3/35

El P. mirabilis en!iado presenta resistencia neta a los antibóticos ß-lactámicos

solicitados en la encuesta 'ampicilina, ampicilina=sulbactam, cefalotina( y

sensibilidad a ciproHoxacina, trimetoprima=sulfametoxa$ol y gentamicina. #osrangos de halos de inhibición obtenidos en el #%& se muestran en la 0abla 1.b.

Tabla #.b. C%&a #( &angos de referencia y resultados de interpretación de las

$onas de inhibición del #%&.

:ntimicrobiano &ango de referencia

'mm(

3nterpretación

:mpicilina /-/ &esistente

:mpicilina=sulbactam /-+ &esistente

2efalotina /-/ &esistente

2iproHoxacina )1-1 8ensible

0rimetoprima=sulfametox

a$ol5)-)G 8ensible

Bentamicina 1+-5F 8ensible

2on el en!ío de esta cepa se pretendía e!aluar la capacidad de los laboratorios

participantes de sospechar y detectar mecanismos de resistencia a 2)B

partiendo de los datos de un antibiograma mínimo como es el que puede

utili$arse en aislamientos de bacilo gram negati!os en muestras de infección

urinaria no complicada de la comunidad.

: ni!el general no se obser!aron di4cultades en la interpretación de las pruebas

de sensibilidad de esta cepa. #a concordancia global en la interpretación fue

+.. 8olo se detectaron 1,5 de errores en la interpretación '5*=555(, de los

cuales el FF,/ fueron errores menores '1F=5*(, 5F,+ muy gra!es '*=5*( y

1,F gra!es 'F=5*(. 0odos los errores menores y muy gra!es estu!ieron

asociados a los datos de sensibilidad de ampicilina=sulbactam. En el resto de los

antimicrobianos no se obser!aron di4cultades de interpretación, excepto F

errores gra!es en los antibióticos no ß-lactámicos '0abla 1.c(. Ina explicación

posible para los errores gra!es podría ser que en las lecturas de los halos de

inhibición se haya tenido en cuenta el 6sJarming7 'in!asión super4cial de los

halos de inhibición(, típico del género Proteus 'debemos recordar que éste no

debe ser tenido en cuenta en la determinación del diámetro de inhibición(.

PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” !


4/35

Tabla #.,. C%&a #( 2oncordancia en la interpretación de las $onas de inhibición

entre los labs. del 22-%:2 y el #%&.

%K&espuest

as

S I R

%K %K %K

:mpicilina )*) G G -- -- 9:9 #"":mpicilina=8ulbactam )*1 * 1,+ 1F 9$; ;$6#2efalotina )*F G G -- -- 9:5 #""2iproHoxacina )*F 9:$ ;;6: -- -- 1 G,)

0rimetoprima=8ulfametoxa$ol )* 9:! ;;65 -- -- 5 G,FBentamicina )* 9:! ;;65 -- -- 5 G,F

8@ sensible, 3@ intermedio, &@ resistente

&esultado correctoErrores menoresErrores gra!esErrores muy gra!es

#as $onas de inhibición informadas se encontraron, en su mayoría, dentro de los

rangos establecidos por el #%& con una concordancia global de +,5. Lubo

más de un + de concordancia para ampicilina y cefalotina, mientras que el55,F de los participantes obtu!ieron !alores de halos de inhibición por fuera

del rango esperado para ampicilina=sulbactam. #a concordancia para los

antimicrobianos no ß-lactámicos fue entre ), y +, '0abla 1.d(.

Tabla #.*. C%&a #( 2oncordancia en las $onas de inhibición entre los labs del

22-%:2 y el rango calculado por el #%&.

%K&espuest

as

D%nro *%l ran


5/35

2omo ya se mencionó, el aislamiento en estudio presentaba una ;#:. In total

de )+ laboratorios respondieron sobre el mecanismo de resistencia utili$ando

el campo sugerido ad hoc '0abla 1.e(. El */,F de los laboratorios respondió

correctamente 6:mp2 plasmídico7. F laboratorios '15,+( indicaron como

mecanismo sugerido 6;#EE7 o 6;#EENimpermeabilidad7 posiblemente porque

algunos participantes detectaron una le!e inhibición 'efecto 6hue!o7( entreamoxicilina=ác. cla!ulánico y las 2)B. 8i bien el inhibidor característico de la

;#: son los deri!ados del ácido borónico, estas en$imas puede ser le!emente

inhibibles por ác. cla!ulánico, sulbactam y ta$obactam, por lo que puede

obser!arse dicho efecto. El aislamiento presentaba otros )n*),)os =+%

*%s,araban la &r%s%n,)a *% BLEE ,o0o >n),o 0%,an)s0o, como ser@

halos de sensibilidad para cefepime similares a las cepas sal!a"es ')Gmm( y

falta de agrandamiento OFmm para las combinaciones

cefotaxima=cefotaximaNac. cla!ulánico y ceftacidima=ceftacidimaNac.

cla!ulánico.

Tabla #.%. C%&a #( >ecanismo de resistencia sugerido.

M%,an)s0o *% r%/%r%n,)a )n/%r)*o

N'R%s&+%sa

s ?AMPC PLASMIDICO !@: :@65;#EE 5 15

IPERPRODCCION7DERREPRESION DE AMPC # 56!AMPC IMPERMEABILIDAD 5 #6$;#EEN 3>E&>E:;3#3P:P ) G,+

2:&;:E%E>:8: 3%L3;3;#E Q& :; '2 #:8>3P32Q N 8E%83;3#3P:P P38>3%. : MR 1 G,)

;E0:#:20:>:8: 'Haemophilus spp.= Enterococcus spp. =Moraxella spp.( 1 G,)

%Q :#32: 1G 5,+

#os laboratorios que informaron como mecanismo inferido

hiperproducción=derrepresión de :mp2 no tu!ieron en cuenta que P. mirabilis no

posee naturalmente una :mp2 cromosómica por lo que el término

hiperproducción=derrepresión no sería aplicable a esta especie. El aislamiento

no poseía seSales de impermeabilidad ni sensibilidad disminuida a las

Huorquinolonas 'ác. nalidíxico@ 5mm, ciproHoxacina@ )/mm(. #a cepa no

presenta ningTn mecanismo que afecte la acti!idad de los carbapenemes. Es

importante recordar que el género Proteus presenta sensibilidad disminuida de

manera natural a imipenem 'los otros carbapenemes como meropenem o

PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” #


6/35

ertapenem no se !en afectados(. 8in embargo esta sensibilidad disminuida

difícilmente con4era !alores de resistencia.

%ota@ se recuerda a los participantes que la sospecha de carbapenemasa en

este genero requiere de halos disminuidos a dos carbapenemes

simultaneamente, a saber imipenen U55 N meropenem U5* mm.

D%%,,)1n *% BLAP

P. mirabilis no presenta resistencia natural a ningTn antibiótico 9-lactámico

acti!o sobre bacilos Bram negati!os, por lo que la r%s)s%n,)a n%a @00

obser!ada a ,%/alo)na debería haber sido un llamado de atención a la hora de

anali$ar los posibles mecanismos de resistencia in!olucrados. alos *%

,%/alo)na *% @00 son +na al%ra &ara la &r%s%n,)a *% -la,a0asas

)&o BLEE o BLAP %n las %n%roba,%r)as ,ar%n%s *% A0&C )n*+,)bl% 'E.

coli, lebsiella spp, P. mirabilis, Shigella spp, Salmonella sp y C. !oseri(, por lo

que amerita completar el antibiograma para caracteri$ar el mecanismo

implicado de resistencia a los ß-lactámicos.

:l completar el antibiograma se pudo obser!ar la resistencia a cefoxitina y

sensibilidad reducida a 2)B. 8e obser!aron halos de resistencia a cefotaxima

'55mm( y sensibilidad a ceftacidima '51mm(, con halos de inhibición muy

cercanos al punto de corte. 8e obtu!ieron los !alores de 23> para 2)B por

método automati$ado 'ViteW( y por dilución en agar. El !alor de 23> para

cefotaxima fue Xg=ml para ambos métodos siendo interpretado como

resistente, mientras que la 23> de ceftacidima fue de 1/ Xg=ml y Xg=ml

respecti!amente siendo resistente e intermedio segTn el método ensayado. El

aislamiento %Q presentó agrandamiento OFmm para las combinaciones

cefotaxima=cefotaximaNac. cla!ulánico ni ceftacidima=ceftacidimaNac.

cla!ulánico, característicos de las ;#EE y se obser!ó sensibilidad a

cefalosporinas de cuarta generación 'cefepime@ )Gmm, Y1Xg=ml(. Pe estamanera, se con4rma la ausencia de ;#EE en esta cepa.

0odos estos indicios nos conducen a sospechar de la presencia de una 3-

la,a0asa )&o A0&C &las0*),a. Pebido a que P. mirabilis no posee una 9-

lactamasa tipo :mp2 en su cromosoma, la detección de esta en$ima implica la

adquisición de un elemento mó!il 'plásmido(. ara la con4rmación fenotípica se

debe reali$ar la bTsqueda de s)n%r


7/35

codi4cación cromosómica o plasmídica, y aunque también actTa como inhibidor

de carbapenemasas de clase : 'E, 3>3=%>2, etc(, esta característica no

di4culta la detección de ;#: en aislamientos que no presenten compromiso en

la sensibilidad a los carbapenemes. Qtro inhibidor de las 9-lactamasas tipo

:mp2 es la cloxacilina, que inhibe especí4camente a estas en$imas pero no a

las carbapenemasas de clase :. El desempeSo de este inhibidor fuerecientemente e!aluado en el #%& al desa4ar la capacidad de detección de

;#: de dos métodos comerciales ':mp2 2on4rm 3P acW y E8;#N:mp2 8creen

acW, &Q82Q Piagnostica( que comparan los halos de inhibición obtenidos con

discos de 2)B solas y su combinación con cloxacilina. :mbos métodos tu!ieron

un muy buen desempeSo en la detección de las ;#:. #as fallas de detección

correspondieron a mecanismos de ba"a pre!alencia y a cepas multirresistentes

con más de un mecanismo adquirido de resistencia a 2)B ';#EE más ;#:( 'Ver

osters ad"untos@ &apoport y col. 8:PE;:2 5G15(.

Qtra prueba simple para corroborar la naturale$a en$imática de la resistencia a

cefoxitina son los métodos microbiológicos '>asuda, Lodge, y modi4caciones

de éstos(. En presencia de ;#:, estos métodos presentan un resultado

positi!o, como el caso de la cepa en estudio. #as ;#: no son el Tnico

mecanismo que afecta cefoxitina@ la resistencia puede ser de naturale$a no

en$imática debida a impermeabilidad de la membrana externa. ara el

aislamiento en estudio, la sinergia con :; y el método de Lodge dieron

positi!os por lo que se con4rma la naturale$a en$imática de la resistencia a

cefoxitina, que posteriormente fue caracteri$ada por 2&, dando un resultado

positi!o para el gen cit"cmy

In/or0% *% BLAP

PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” %

Foto 1.

Siner&ia entre

'iscos 'e !-

amino (enil

bor)nico*AP+, vs.

ce(otaima

*C/, 0

ce(taci'ima

*CA,.APB CTXCAZ


8/35

En el aislamiento en estudio se con4rmó la presencia de ;#: y la ausencia de

;#EE, por lo que las 2)B deberían ser informadas segTn los halos de inhibición

obtenidos '0abla 5: >1GG-855(. 8in embargo se obser!a un error minor para la

interpretación de ceftacidima frente al método de referencia 'dilución en agar(

ya que por disco debería interpretarse como sensible, mientras que por 23> se

informaría intermedio. : la fecha no existe consenso sobre el reporte de las 2)Ben cepas productoras de :mp2 plasmídico. Pel mismo modo, es escasa la

bibliografía internacional sobre la utilidad clínica de 2)B en infecciones

pro!ocadas por enterobacterias con ;#:. 8in embargo los nue!os puntos de

corte de 2#83 para 2)B '!igentes en el documento del 2#83 desde el aSo 5G1G y

mantenidos en ediciones posteriores@ 2:[@ &Y1*mm, 8O51mm, &O1/Xg=ml,

8YXg=ml y 20C@ &Y55mm, 8O5/mm, &OXg=ml, 8Y1Xg=ml( me"oraron

signi4cati!amente la detección de ;#:s con respecto a los puntos de corte

pre!ios '>1GG-81+, 5GG+(. 0eniendo en cuenta estos conceptos, a la hora de

guiar el tratamiento antimicrobiano, sería prudente e!itar el uso de las 2)B en

infecciones se!eras basado en las siguientes certe$as@ las resistencias

en$imáticas como las ;#: ele!an poblacionalmente las 23>s de los sustratos

afectados y a su !e$, estos !alores son plausibles de ser afectados por inóculos

bacterianos de alta densidad.

Ino de los puntos críticos en este tipo de aislamientos de infecciones se!eras

es descartar la presencia de ;#EE para poder informar correctamente la

sensibilidad de las 2B. :nte la con4rmación de ausencia de ;#EE, el cefepime

debe ser informado como sensible, en el caso que presentara sensibilidad in

vitro.

Con,l+s)on%s Jnal%s. #a bTsqueda de este tipo de en$imas es especialmente

significati!a en aquellos géneros y especies que carecen naturalmente de 9-

lactamasas tipo :mp2 cromosómicas, como es el caso de P. mirabilis, lebsiellaspp., y Salmonella y en aquellas que la producen en forma basal o en pequeSas

cantidades, como Escherichia coli y Shigella spp. 8e recomienda la utili$ación de

discos de :; cuando se sospecha la presencia de este mecanismo en estos

géneros bacterianos. or el contrario, %n a=+%llas %s&%,)%s &ro*+,oras *%

A0&C ,ro0os10),o Enterobacter s&&. C. freundii, M. morganii, P.

aeruginosa6 Serratia s&&.6 Providencia s&&. no %n*ra s%n)*o &robar

%l *)s,o *% APB &ara al Jn.

En :rgentina, la emergencia documentada de ;#: se remite a la descripciónde una en$ima tipo MQC-1 en un aislamiento de . pneumoniae en el aSo 1++



9/35

'Bon$ale$ #ei$a >. y col. ::2 1++A )@51FG(. >ás recientemente, se describe

un brote de Shigella #exneri productora de 2>?-5 del Lospital >aterno 3nfantil

de >ar del lata '&apoport >. y col. 3D:: 5GGA )1@)F(. Pesde el aSo 5GG/, han

sido con4rmados en el 3%E3-:%#38 >albrán un nTmero creciente de casos de

;#: en P. mirabilis, . pneumoniae, Salmonella y Shigella. Estos datos de

emergencia nacional establecen la necesidad de estar alertas ante la apariciónde per4les de resistencia compatibles con el mecanismo aquí descripto. Este

reconocimiento permitirá alertar al cuerpo médico no sólo para la seguridad en

la elección del tratamiento del paciente, sino para el diseSo de medidas de

control a 4n de e!itar la diseminación !ertical u hori$ontal de este mecanismo,

ya que cepas con estas características probaron su habilidad para ocasionar

brotes de distinta magnitud.

C%&a N' !( Aerococcus urinae

8e trataba de un Aerococcus urinae aislado de orina, cuyo desafío era la

identi4cación bioquímica.

Pe los )** laboratorios que contestaron la encuesta, 5/F reali$aron laidenti4cación bacterianaA 5/ laboratorios '/,+( no reportaron dato y / la

informaron como no !iable '55,(.

El ,+ de los laboratorios '55F=5/F( informó correctamente género y especie,

el ), '1G=5/F( informó género correcto y omitió especie y el 1,F '=5/F(

informó género incorrecto '0abla 5.a(. En la 0abla 5.b se detallan los errores en

la identi4cación bacteriana.

Tabla !.a. C%&a !( 2oncordancia en la 3denti4cación bioquímica.

Con,or*an,)a

N'Por,%na2%

?Bénero y especie correctos 55F ,+

Bénero correcto 1G ),Bénero correcto y especieincorrecta 1,F

Bénero incorrecto 5/ +,

Tabla !.b. C%&a !( Errores en la 3denti4cación

Bénero y especie%K

laboratorios



10/35

Aerococcus viridans 4

Streptococcus viridans 8Streptococcus viridans, alfahemol$ticos 1

Streptococcus mitis 2

Streptococcus sp. 2

Streptococcus acidominimus 1

Streptococcus agalactiae 1

Staphylococcus saprophyticus 1

Staphylococcus aureus 1Staphylococcus coagulasenegative 1

Staphylococcus epidermidis 1

Enterococcus sp. 1

%lobicatella sp. 1

&euconostoc sp. 1

'eisseria gonorrhoeae 1

(ligella urethralis 1

Proteus mirabilis 1

Aeromonas ureae 1

Co0%nar)os C%&a ! Dr. Carlos Va

#a familia Aerococcaceae 'de4nida principalmente sobre la base del análisis4logenético de las secuencias del :&%r 1/8( incluye dos grupos para4léticos@

Ino de ellos contiene Tnicamente al género Aerococcus, el otro a los géneros

Abiotrophia, )olosicoccus, Eremococcus, *ac!lamia, %lobicatella e

+gnavigranum.

El género Aerococcus, y la especie Aerococcus viridans fueron propuestos en

1+F) para contener a aquellos cocos gran-positi!os catalasa negati!os que se

diferenciaban de los estreptococos por su modo de agrupamiento. >ucho más

tardíamente, otras especies fueron incorporándose a ese género@ Aerococcus

christensenii, Aerococcus sanguinicola, Aerococcus suis, Aerococcus urinae,

Aerococcus urinaeeui y Aerococcus urinaehominis.

0odos ellos son cocos gran-positi!os, inmó!iles, que forman grupos, tétradas o

pares en medio líquido 'la especie A. christensenii forma a menudo cadenas

cortas(, aerobios y anaerobios, pero preferentemente, microaeró4los

' Aerococcus viridans crece en el primer centímetro superior del caldo

tioglicolato(, catalasa negati!os en su mayoría, sensibles a !ancomicina,



11/35

capaces de crecer en caldo hipersalado '2l%a /,F(. :cidi4can la glucosa 'con

excepción de Aerococcus suis, especie de importancia en !eterinaria( y no

poseen ningTn antígeno de grupo de #ance4eld. #as reacciones de acidi4cación

de hidratos de carbono en caldo pTrpura de bromocresol suelen demorar

algunos días. 2on excepción de algunos aislados de A. viridans, hidroli$an el

hipurato.

Es muy importante destacar que para abordar la identi4cación de los cocos

gram-positi!os catalasa negati!os se requiere indefectiblemente, de la

obser!ación de la morfología que adoptan en medio líquido 'caldo tioglicolato(,

pues de lo contrario sería imposible identi4car correctamente a los diferentes

integrantes de este grupo.

#a 0abla 5.c muestra la utilidad de tres características fenotípicas para

diferenciar a los cocos gran-positi!os catalasa negati!os que forman &ar%s6

Kra*as o


12/35

- - Aerococcus urinaeominis

:daptado de &uo\ anual of 2linical >icrobiology, 1G] Edición, 5G11.

a :. christensenii puede presentar cortas cadenas.

b 0etragenococcus halophilus 'Enterococcus solitarius( se diferencia de :erococcus

urinae por las reacciones positi!as de bilis-esculina y de arginina dehidrolasa':PL( y la

incapacidad de hidroli$ar hipurato. En el >anual de >icrobiología de la :8>, 1G] Edición,

5GG1A &uo\ informa que el género 0etragenococcus es ?& -, sin embargo MacWlam et

al. describen a 0etragenococcus halophilus como ?& NA en este caso la reacción

positi!a de la prueba :PL y de Voges-rosWauer y la ausencia de hidrólisis del hipurato

lo diferencian de :. sanguinicola.

#a F)


13/35

5 - 5 -

- 5

5 -

a :bre!iaturas@ ?&@ yrrolidonil aril amidasaA #:@ #eucina aminopeptidasa, 9BI&@ ;eta-

glucuronidasa, Va ')G ^g(@ disco de !ancomicina de )G ^gA resistencia indica ausencia

de halo de inhibición.

b Helcococcus !un-ii es exigente, a menudo lipofílico y crece en anaerobiosis.

Aerococcus viridans forma colonias similares a las de los enterococos con un halo

marcado de hemólisis alfa. 2rece en la super4cie del caldo tioglicolato, pues desarrollan

pobremente o no lo hacen en anaerobiosis.

c othia mucilaginosa 'Stomatococcus mucilaginosus( forma colonias grandes blanco

grisáceas que suelen adherirse al medio de culti!o. 8on sensibles a bacitracina 'G,GI3(.

Aerococcus spp. forma parte de la microbiota ambiental@ se pueden hallar en el

suelo, el pol!o, el agua, la !egetación y por ende también en el ambiente

hospitalario. Pe allí que a !eces son contaminantes del #aboratorio de

>icrobiología, por lo que su halla$go debe ser e!aluado en contexto clínico.

Aerococcus viridans, la especie más !ie"a del género, causa enfermedad mortal

en las langostas marinas 'gafWemia( y es oportunista para el hombre.

Endocarditis, artritis séptica, bacteriemia, infección urinaria y espondilodiscitis

son las infecciones ocasionadas por esta especie más descriptas.

Aerococcus urinae fue descripto por 2hristensen en Pinamarca en 5+ pacientes

con sospecha de infecciones urinarias. 8e lo denominó 6:#Q7, es decir

microorganismo similar a los aerococos. En 11 de estos pacientes fue aislado

como Tnico microorganismo de la orina en un recuento superior a 1GG.GGG

ufc=ml. El FG de los pacientes presentaban trastornos locales o sistémicos

'diabetes, neoplasias del sistema urinario o de otros sitios, litiasis urinaria(. #os

pacientes con septicemia o endocarditis por estos microorganismos erangerontes con enfermedades subyacentes tales como diabetes, cáncer de

PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” 1!

Aerococcus

Esculin

Dolosigran

Facklamialanguida

"otia mucilaginosac

Gemella

Aerococcus#:

Aerococcus urinae

Aerococcus


14/35

próstata e infarto de miocardio. #uego !arias comunicaciones han sido

publicadas en la que se demuestra de4niti!amente la capacidad de esta

especie de causar infecciones urinarias con o sin bacteriemia y endocarditis.

&ecientemente, 8enneby et al., han presentado un traba"o que muestra las

características clínicas y microbiológicas de las bacteriemias por Aerococcus

urinae. Pe 1/ paciente con bacteriemia 1F eran hombres de más de *G aSos y15 presentaban condiciones urológicas subyacentes. El foco urinario fue

sospechado en la mayor parte de los casos, sin embargo el microorganismo fue

raramente aislado de la orina en esta serie. %ue!e pacientes presentaron sepsis

y uno falleció. 0res pacientes presentaron endocarditis, uno presentó

espondilodiscitis como complicación de la misma y otro paciente embolia

cerebral. En esta re!isión los pacientes fueron tratados con antibióticos beta-

lactámicos, aunque también fueron utili$adas quinolonas y clindamicina.

Aerococcus urinae suele ser sensible a penicilina, amoxicilina y !ancomicina.

#as Huorquinolonas muestran moderada o buena acti!idad y algunas

cefalosporinas pobre acti!idad, con excepción de cefepima. 2attoir et al.,

estudiaron la sensibilidad de )G aislamientos de Aerococcus spp. ' A. urinae 5G,

A. sanguinicola y A. viridans 5( y demostraron que todos ellos, fueron

sensibles a amoxicilina, !ancomicina y teicoplanina y presentaron ba"o ni!el de

resistencia a los aminoglucósidos'gentamicina(. En este traba"o las

Huorquinolonas, la fosfomicina y el co-trimoxa$ol '0>8( tu!ieron acti!idad

!ariable. A. urinae fue a menudo resistente a 0>8 y sensible a fosfomicina, en

tanto que, A. sanguinicola fue resistente a fosfomicina y sensible a 0>8. 8in

embargo, MacWlam describe que 1G de 1F aislados de A. sanguinicola mostraron

sensibilidad intermedia a 0>8 y que la totalidad fueron muy sensibles a

penicilina '23> Y de G,G) ug=ml ( y cefotaxima '23> Y de G,5F ug=ml(. #a

resistencia a penicilina puede obser!ase en la especie A. viridans con relati!a

frecuencia.

A. christensenii ha sido aislado de !agina humana y A. urinaehominis de sangrey de orina respecti!amente. A. sanguinicola fue aislado principalmente de

sangre y de orina.

B)bl)o


15/35

2hristensen D, Vibits L, Irsing D, et al. Aerococcus ZliWe organism, a neJly

recogni$ed urinary tract pathogen. D 2lin >icrobiol.5+@1G+-1GF), 1++1.

MacWlam &, #o!gren >, 8heJmaWer , 0yrell B. henotipic description and

antimicrobial susceptibilities of Aerococcus sanguinicola isolated from human

clinical samples. D 2lin >icrobiol 1@5F*-5F+5, 5GG).

#udJig _, 8chleifer icrobiology. 1GK Edición. Vol 1. 2apítulo 55. :8> ress,

_ashington P2, 5G11.

8enneby E, etersson :, &asmussen >. 2linical and microbiology features of

bacteremia Jith Aerococcus urinae. 2lin >icrobiol 3nfect. 1@F/-FFG, 5G15.

C%&a N' 9( Pseudomonas aeruginosa

#a cepa %K ) de esta encuesta pro!enía de hemoculti!os de un paciente con

bacteriemia. 8e en!iaron dos aislamientos de Pseudomonas aeruginosa

productores de carbapenemasa tipo metalo-beta-lactamasa '>;#(, diferentes

en cuanto al tipo de en$ima in!olucrada en dicho mecanismo de resistencia a

los antibióticos 9-lactámicos y a la sensibilidad=resistencia al resto de los

antibióticos solicitados@

PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” 1#


16/35

C%&a 9.#. P. aeruginosa MBL )&o IMP

C%&a 9.!. P. aeruginosa )&o VIM

.

#a mitad de los participantes del rograma recibió la 2epa ).1 y la otra mitad, lacepa ).5. En la 0abla ) se muestra un cuadro comparati!o con las

características fenotípicas y genotípicas diferenciales de las dos cepas en

cuestión@ la C%&a 9.# %ra r%s)s%n% *% alo n)H%l a ,%/a,)*)0a

,)&rooa,)na s%ns)bl% a a0),a,)na y la C%&a 9.! %ra r%s)s%n% *%

alo n)H%l a a0),a,)na6 r%s)s%n% *% ba2o n)H%l a ,%/a,)*)0a s%ns)bl%

a ,)&rooa,)na.

Tabla 9( Cara,%rs),as /%no&),as7 en mTltiples especies de

Enterobacterias. #os primeros halla$gos de >;# en P. aeruginosa pro!ienen de

Dapón '_antabe, 1++1( y Verona, 3talia '#aurenti, 1+++(, para en$imas de tipo

3> y V3> respecti!amente. osteriormente otras en$imas han sido reconocidas

PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” 1$


17/35

como parte de la familia de >;#s en aislamientos clínicos de P. aeruginosa

como 8>, B3>, :3> y %P>. Estas en$imas poseen capacidad hidrolítica sobre

penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes y cefamicinas 'cefoxitina(. 8ólo el

monobactam a$treonam ':[0( e!ade la acción de estas carbapenemasas,

siempre que se encuentre como mecanismo Tnico. #as en$imas de la familia

>;# pertenecen a la clase molecular )b de la clasi4cación de ;#s requieren de metales di!alentes '[n5N( en su sitio

acti!o, indispensable para su capacidad hidrolítica. Es por ello que en presencia

de EP0: u otros quelantes de metales di!alentes, como la combinación de

EP0:N8>: 'ácido etilendiaminotetraacético=mercaptoacetato de sodio(, estas

en$imas presentan una inhibición característica.

P. aeruginosa( D%%,,)1n *% ,arba&%n%0asas *%l )&o MBL

Gr+&o 9b *% ar%n B+s.

PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” 1%

imi7enem mero7enem

EDA8SMA

ce(taci'ima

Ce(taci'ima 5ac clav9lanico

a:treonam

ce(e7ima

Pi75ta:ob.


18/35

#as !ariantes más comTnmente reportadas son 3>-1, 3>-1) y V3>-5, todas

ellas microbiológica y clínicamente similares que han alcan$ado proporciones

pandémicas debido a la mo!ili$ación de clones hiper-epidémicos.

En :rgentina, los primeros halla$gos de >;# se produ"eron a 4nales del aSo

5GG5. En la 2iudad :utónoma de ;uenos :ires se detecta por primera !e$ la

presencia de una nue!a !ariante de V3> 'V3>-11( en P. aeruginosa recuperada

de un paciente pediátrico 'asterán, 5GGF(. Pesde entonces, se ha !igilado

acti!amente en :rgentina la aparición de >;# en P. aeruginosa y también en

otros bacilos gram negati!os. En la actualidad, se ha podido identi4car la

dispersión en :rgentina de P. aeruginosa productoras de di!ersas >;#s con un

patrón regional característico y Tnico en el país. 3ndependientemente de la $ona

geográ4ca y las !ariantes in!olucradas, se obser!a una tendencia sostenida y

creciente de casos reportados durante los Tltimos dos aSos. Ello moti!ó el en!ío

de la presente cepa a los laboratorios participantes del rograma.

Cons%,+%n,)as ,ln),as@ #as consecuencias clínicas producto de la

emergencia de >;# han sido exploradas en los Tltimos aSos. #a mortalidad

asociada a infecciones se!eras por P. aeruginosa productoras de >;# asciende

al *G-+F '2armeli, 5G1GA [a!aschi, 5GG/(. 8egTn estas publicaciones, las

Tnicas !ariables con capacidad de ser modi4cadas, en todo intento por reducir

la mortalidad asociada, resultan el inicio preco$ del tratamiento antimicrobiano

y la apropiada selección de antibióticos. Es por ello que la detección preco$ de

este tipo de resistencia es crítica y debe ser reali$ada con la mayor precisión

diagnóstica por parte de los laboratorios de microbiología clínica. El régimen

antimicrobiano ideal para el tratamiento de infecciones producidas por P.

aeruginosa con >;# aTn no se ha determinado, pero sin lugar a dudas, el uso

clínico como monoterapia de sustratos afectados por la en$ima como

penicilinas, cefalosporinas y carbapenemes, no debería ser considerado deprimera elección. Pebido a la multiresistencia asociada a cepas productoras de

>;#, colistina resulta el antimicrobiano con mayor acti!idad in !itro y ha sido

utili$ado para el tratamiento de estos gérmenes '8abuda, 5GG(. :l igual que

para enterobacterias productoras de carbapenemasa, la terapia combinada se

asocia a mayor éxito clínico '2armelli 5G1G(. #a inclusión de un carbapenem en

la combinación no ha sido explorado, tal !e$ por los altos !alores de 23> a

carbapenem frecuentemente asociados a P. aeruginosa con carbapenemasa, a

diferencia de las Enterobacterias que han adquirido estos mecanismos.



19/35

D%%,,)1n /%no&),a@ en el ;oletín 3nformati!o %K ) -5G11, en los comentarios

de la 2epa )-Encuesta %K5@ P. aeruginosa


20/35

MEROPENEM , 1/ 5 , ) E 15-5G

IMIPENEM , 1/ E E 1/ 1/ 11-1E

E-%s-

DQ≤

5^g=ml( y colistín '23> 5^g=ml(. resentabasensibilidad intermedia a a$treonam '23> 1/^g=ml, halo 1+ mm(.

2:[@ ceftacidima, ME@ cefepime, 0:[@ piperacilina=ta$obactam, :[0@ a$treonam,BE%@ gentamicina, : a imipenem y meropenem de este aislamiento por distintasmetodologías se presenta en la 0abla ).1.c. : pesar de algunas diferencias

obser!adas en los !alores absolutos de las 23>s a los carbapenemes, todas las

metodologías fueron capaces de detectar esta cepa como 6sospechosa de

carbapenemasa7 con las seSales de alarma de cada una de las metodologías

propuestas en el algoritmo del #%&. Ver :nexo )@ :lgoritmo para la bTsqueda de

carbapenemasas.

Tabla 9.#.,. C%&a 9.#( 23>s de 3mipenem y >eropenem por distintasmetodologías

#a presencia de >;# también se con4rmó fenotípicamente con el >étodo de

discos combinados producidos en el 8er!icio de :ntimicrobianos 'P)ster ICAAC

411; Pasterán 0 cols.


21/35

>eropenem N EP0: '*FGug=disco(@ )5 mmPelta@ N1) mm3nterpretación@ ositi!o ' (


de sensibilidad de esta cepa. #a concordancia global en la interpretación fue

+5,* . 8e detectaron *,5 de errores en la interpretación 'nG(, de loscuales / fueron errores menores 'F*,F(, + gra!es '11,)( y 5F muy gra!es

')1,5(. #a mayoría de los errores menores estu!ieron asociados a

piperacilina=ta$obactam ')/=/(, los gra!es estu!ieron asociados a amicacina

'+=+( y los muy gra!es se distribuyeron principalmente entre imipenem '

errores(, meropenem ' errores( y ciproHoxacina '* errores(. 8e detectó que

siete laboratorios cometieron error muy gra!e en la interpretación de

ciproHoxacina y error gra!e en amicacina, simultáneamente. Esto podría

deberse a que si bien se les en!ió la cepa ).1, informaron resultados

compatibles con el fenotipo de la cepa ).5. >ás del +G de los laboratorios

interpretaron como resistente imipenem, meropenem y ceftacidima '+5,F,

+,/ y +, respecti!amente(. '0abla ).1.d(

ara piperacilina=ta$obactam el rango de referencia fue 5G-5/ mm

correspondiéndose con la categoría de 3 o 8 del 2#83. Pe los 1*F laboratorios

que reportaron $onas de inhibición para este antibiótico, 1 './(

informaron este antimicrobiano dentro del rango de referencia. 15F laboratorios'/+,( lo interpretaron como 8, 1 '1G,1( 3 y )/ '5G,1( &. #a cepa presentó

un !alor de 23> de 1/ ug=ml cuando se ensayó por los métodos de referencia,

correspondiéndose con la categoría 6sensible7 del 2#83 'la 23> 6borderline7 que

presenta este antibiótico sería responsable del comportamiento descripto en el

método de difusión(. iperacilina=ta$obactam podría ser una opción terapeTtica

'alta dosis( en cepas de P. aeruginosa con >;# que presenten sensibilidad a

esta droga '[a!aschi, 5GG/(.

Tabla 9.#.*. C%&a 9.#( 2oncordancia en la interpretación de las $onas de

inhibición entre los labs. del 22-%:2 y el #%&.

%K&espuest

as

S I R

%K %K %K

3mipenem 1* ,) / ),5 1*) +5,F

>eropenem 1/ ,) 5 1,1 1*/ +,/

2eftacidima 1/ 5 1,1 1 G,F 1) +,iperacilina=0a$obact 1*+ 15F /+, 1 1G,1 )/ 5G,1



22/35

am

2iproHoxacina 1* * ), 1 G,F 1*+ +F,*

:micacina 1/ 1** +F,5 - + , 8@ sensible, 3@ intermedio, &@ resistente

&esultado correctoErrores menoresErrores gra!esErrores muy gra!es


rangos establecidos por el #%& con una concordancia entre *+ y + para

todos los antibióticos solicitados. #a concordancia global en las $onas de

inhibición fue F, '0abla ).1.e(

Tabla 9.#.%. C%&a 9.#( 2oncordancia en las $onas de inhibición entre los labs

del 22-%:2 y el rango calculado por el #%&.

%K

&espuestas

D%nro *%l raneropenem 1** 11 *+,* )/ 5G,)

2eftacidima 1*/ 1/F +), 11 /,5iperacilina=

0a$obactam1*F

1 ,/ 5* 1F,

2iproHoxacina 1*/ 1/ +),5 15 /,

:micacina 1* 1G *,* ) 51,)

2on respecto al item “M%,an)s0o *% r%s)s%n,)a s+ecanismo de resistencia sugerido.

M%,an)s0o *% r%/%r%n,)a )n/%r)*o

N'R%s&+%sa

s ?CARBAPENEMASA INIBIBLE POR EDTA MBL #9; ::6!CARBAPENEMASA $652:&;:E%E>:8: 3%L3;3;#E Q& EP0: '>;#( N ;#EE 5* 1F,G

2:&;:E%E>:8: 3%L3;3;#E Q& :; 'E&>E:;3#3P:P 1 G,F

>#8b 3%PI23;#E N &E8380E%23: : MR 1 G,F

8E%83;3#3P:P P38>3%I3P: : M#IQ&RI3%Q#Q%:8 1 G,F



23/35

%Q :#32: 1 G,F

#lama la atención la alta proporción de laboratorios 'n5*( que reportó la

coexistencia de ;#EE en esta cepa. #a caracteri$ación molecular permitió

demostrar que la cepa ).1 presentó sólo una beta-lactamasa adquirida, la

carbapenemasa tipo 3>. #a disociación de la sensibilidad a 3E&:23#3%:'dentro de la categoría 8( contrastando con la resistencia a ceftacidima que

presentó la cepa ).1, también es una característica frecuentemente asociada a

>;# del tipo 3>. &ecordamos a los participantes que la detección de ;#EE en

cepas con >;# requiere de métodos fenotípicos muchas !eces no disponibles

en la rutina como el agregado de EP0: al medio de culti!o y posterior repetición

del antibiograma estratégico. #os intentos de inhibir la >;# con el disco de

EP0: como reempla$o al medio suplementado para posterior examinación de

los discos de 3>-2:[ ba"o el gradiente de EP0:, son poco reproducibles y enextremo sub"eti!os.

C%&a 9.!( P. aeruginosa MBL )&o VIM

#a identi4cación bacteriana fue reali$ada por 1+ laboratorios. El +, de los

laboratorios '1/=1+( informó correctamente género y especie, el 1,1 '5

laboratorios( informó género correcto pero omitió especie. In laboratorio

informó género incorrecto. '0abla ).5.a(.

Tabla 9.!.a. C%&a 9.!( 2oncordancia en la 3denti4cación bioquímica.

Con,or*an,)a

N'Por,%na2%

?

Bénero y especie correctos 1/ +,

Bénero correcto 5 1,1Bénero correcto y especieincorrecta - -Bénero incorrecto 1 G,F

El aislamiento presentaba resistencia a carbapenemes, carboxi-, ureido-

penicilinas y cefalosporinas por la portación de >;# y además a amicacina '23>

O/ ^g=ml(, gentamicina '23> O1/ ^g=ml( y sensibilidad a a$treonam '23>

^g=ml(, ciproHoxacina '23> 1 ^g=ml( y colistín '23> 5 ^g=ml(.



24/35

2:[@ ceftacidima, ME@ cefepime, 0:[@ piperacilina=ta$obactam, :[0@ a$treonam,BE%@ gentamicina, : a imipenem y meropenem de este aislamiento por distintas

metodologías se presenta en la 0abla ).5.c. :l igual que en la cepa ).1, todas las

metodologías detectaron este aislamiento como 6sospechoso de

carbapenemasa7 a pesar de las diferencias en los !alores absolutos de las 23>s

a carbapenemes

Tabla 9.!.,. C%&a 9. !( 23>s de 3mipenem y >eropenem por distintasmetodologías

%P@ no determinado

#a presencia de >;# también se con4rmó en este aislamiento con el método de

discos combinados producidos en el 8er!icio de :ntimicrobianos 'P)ster ICAAC

411; Pasterán 0 cols. http://cl.ly/290u3s3d022!@

>eropenem@ 1F mm

>eropenem N :; '/GGug=disco(@ 1F mmPelta@ G mm3nterpretación@ %egati!o 'U)(.

>eropenem N 2#QC:23#3%: ')GGGug=disco(@ 1* mmPelta@ N5 mm3nterpretación@ %egati!o 'U5(

>eropenem N EP0: '*FGug=disco(@ ) mmPelta@ N1+ mm3nterpretación@ ositi!o '(


CA FEP TA ATM GEN AN CIP COL23>'^g=ml(

O/'&(

O/'&(

/'3( '8( O1/ '&( O/ '&( 1 '8( 5'8(

"

http://cl.ly/290u3s3d0O22http://cl.ly/290u3s3d0O22http://cl.ly/290u3s3d0O22


25/35


de sensibilidad de esta cepa. #a concordancia global fue +1,. 8e detectó ,5

de errores en la interpretación 'n+1(, de los cuales /F fueron errores

menores '*1,(, F gra!es 'F,F( y 51 muy gra!es '5),1(. #a mayoría de los

errores menores estu!ieron asociados a piperacilina=ta$obactam '=/F(, los

gra!es estu!ieron asociados a ciproHoxacina 'F=F( y los muy gra!es sedistribuyeron de manera uniforme entre imipenem '* errores(, meropenem '

errores(, ceftacidima 'F( y amicacina 'F errores(. >ás del +5 de los

laboratorios interpretaron como resistente imipenem, meropenem y ceftacidima

'+,/, +*.) y +5, respecti!amente(. '0abla ).5.d.( 8e detectó que los cinco

laboratorios cometieron error muy gra!e en la interpretación de amicacina y

error gra!e en ciproHoxacina, simultáneamente. Esto podría deberse a que si

bien se les en!ió la cepa ).5, informaron resultados compatibles con el fenotipo

de la cepa ).1. ara piperacilina=ta$obactam el rango de referencia fue 1) - 5G

mm correspondiéndose con la categoría de 3 o & del 2#83. Pe los 1

laboratorios que reportaron $onas de inhibición para este antibiótico, 1)F

'*F.( informaron este antimicrobiano dentro del rango de referencia.

laboratorios '5/,1( lo interpretaron como 8, )/ '1+,/( 3 y 1GG 'F,)( &. #a

cepa presentó un !alor de 23> de / ug=ml cuando se ensayó por los métodos

de referencia, correspondiéndose con la categoría intermedio del 2#83 'la 23>

6borderline7 que presenta piperacilina=ta$obactam sería responsable del

comportamiento descripto en el método de difusión(.

Tabla 9.!.*. C%&a 9.!( 2oncordancia en la interpretación de las $onas de

inhibición entre los labs. del 22-%:2 y el #%&.

%K&espuest

as

S I R

%K %K %K

3mipenem 1 * ), ) 1,/ 1* +,/

>eropenem 12" 5,5 1 G,F 1*+ +*,)

2eftacidima 12# F 5,* + ,+ 1*1 +5,iperacilina=0a$obactam

12" 5/,1 )/ 1+,/ 1GG F,)

2iproHoxacina 12" 1*F +F,1 5,5 F 5,*

:micacina 12! F 5,* - 1* +*,) 8@ sensible, 3@ intermedio, &@ resistente

&esultado correctoErrores menoresErrores gra!es

Errores muy gra!es

PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” #


26/35


rangos establecidos por el #%& con una concordancia entre G y +5 para

ciproHoxacina, imipenem, amicacina y meropenem y entre */ y * para

piperacilina= ta$obactam y ceftacidima. #a concordancia global fue ),5

'0abla ).5.d(.

Tabla 9.!.%. C%&a 9.!( 2oncordancia en las $onas de inhibición entre los labs

del 22-%:2 y el rango calculado por el #%&

%K

&espuestas

D%nro *%l raneropenem 1*/ 1/5 +5,G 1 .G

2eftacidima 1*/ 1) *, ) 51./iperacilina=

0a$obactam

1*

1)F *F, ) 5.12iproHoxacina 1** 1) G, ) 1+.5

:micacina 1*) 1F1 *,) 55 15.*

2on respecto al item “M%,an)s0o *% r%s)s%n,)a s+ecanismo de resistencia sugerido.

M%,an)s0o *% r%/%r%n,)a )n/%r)*o

N'R%s&+%sa

s ?CARBAPENEMASA INIBIBLE POR EDTA MBL #5$ 9.:CARBAPENEMASA 5 !.:2:&;:E%E>:8: 3%L3;3;#E Q& EP0: '>;#( N ;#EE 1F .!2:&;:E%E>:8: 3%L3;3;#E Q& :; 'E&>E:;3#3P:P 1 G.F;#EE 1 G.F

>#8b 3%PI23;#E 5 1.1

>#8b 2Q%8030I03VQ 1 G.F

&E8380E%23: %Q E%[3>:032: : 2:&;:E%E>E8 1 G.F

%Q :#32: 5 1.5

#lama nue!amente la atención la alta proporción de laboratorios 'n1F( que

reportó la coexistencia de ;#EE en esta cepa. #a cepa ).5 por 2& presentó

solamente una beta-lactamasa adquirida, la carbapenemasa tipo V3>. :demás

en esta cepa no se obser!ó disociación entre 3E&:23#3%: y ceftacidima

PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” $


27/35

'ambas dentro de la categoría &( que frecuentemente se asocia con ;#EE en P.

aeruginosa, pero como !imos en la cepa anterior, también con >;# tipo 3>.

&ecordamos a los participantes que la detección de ;#EE en cepas con >;#

requiere de métodos fenotípicos muchas !eces no disponibles en la rutina

'agregado de EP0: al medio de culti!o y posterior repetición del antibiograma

estratégico(.

Con,l+s)on%s Jnal%s

Pebido a la persistente diseminación de >;# en :rgentina y el ele!ado impacto

en la morbi=mortalidad de las infecciones asociadas a estos gérmenes,

alentamos a los laboratorios a reali$ar un esfuer$o y con4rmar fenotípicamente

los mecanismos de resistencia en aquellos aislamientos sospechosos decarbapenemasa segTn los puntos de corte epidemiológicos propuestos en el

algoritmo 'o remitir a 2entros 2entinela en caso de no poder efectuar estos

pasos con4rmatorios(. #a dinámica de diseminación de los mecanismos

descriptos y la emergencia de nue!os, hacen imprescindible la con4rmación

molecular por parte del 2entro %acional de &eferencia frente a todo halla$go

con4rmado fenotípicamente de carbapenemasa en P. aeruginosa.

An%o 9

Als=+%*a *% ,arba&%n%0asas. A,+al)4a,)1n !"#!.

PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” %


28/35

Pr%


29/35

fermentación manosa-, presenta resistencia a@ cefalotina, ampicilina, colistina y

nitrofurantoína.

a- Providencia stuartii

b- Providencia rettgeri

c- Proteus vulgaris

d- Proteus penneri

&ecibimos )*F respuestas. 551 'F,+( laboratorios informaron la opción

correcta@ c( Proteus vulgaris, 11G '5+,)( optaron por la &ta 6b7, )* '+,+(

laboratorios respondieron 6a7 y * '1,+( respondieron 6d7. Pos laboratorios no

en!iaron respuesta a la pregunta.

Proteus vulgaris es una de las F especies que poseen nombre, que integran el

género Proteus 'P. mirabilis, P. vulgaris, P. penneri, P. hauseri y P. myxofaciens(,

puesto que existen además, tres especies genéticas que aTn no han sido

nomencladas 'Proteus genoespecies , F y /(. Es la segunda especie enfrecuencia de aislamiento, de las que pueden infectar al hombre 'la especie P.

myxofaciens no ha sido aTn reconocida en especímenes clínicos humanos(.

Pado que no existen diferencias fenotípicas entre P. vulgaris 6sensu stricto7, y

las especies genéticas , F y / se considera que las especies forman el

2omple"o Proteus vulgaris. :simismo, desde un punto de !ista práctico a este

comple"o podría incluirse la especie P. hauseri pues sus características

fenotípicas son idénticas a las del 2omple"o . !ulgaris.

Dunto con Providencia y Morganella, el género Proteus, conforma la conocidatribu roteae.


8=P@ sin dato

% K d e

# a b o r a t o r i o s

!!#'F,+(

##"'5+,)(

9:'+,+(

:'1,+(

&ta


30/35

Este grupo '0ribu roteae( de la familia Enterobacteriaceae presenta las

siguientes características diferenciales con el resto de los integrantes de esta

familia@

>ó!iles 'la mayor parte de los aislamientos(

:usencia de fermentación de lactosa

Q%B ' 9 galactosidasa(@ :usente

Pecarboxilación de lisina e hidrólisis de #-arginina@ :usente

Peasaminación de fenilalanina o triptófano

ara aquellos laboratorios que utili$an el medio :gar Lierro #isina ':gar #3:( la

desaminación de este aminoácido sólo se presenta en los géneros Proteus y

Providencia y está ausente en el género Morganella.

2abe mencionar que unas pocas Enterobacteriacea que infectan con muchamenor frecuencia al hombre que las pertenecientes a la tribu roteae pueden

desaminar la fenilalanina. : continuación, la 0abla 1, enumera las pruebas de

primera línea utili$adas en la identi4cación fenotípica en los laboratorios de

microbiología clínica, que excluyen a estas Enterobacteriacea infrecuente, de la

0ribu roteae@

Es&%,)% 7 /%n)lalan)na *%a0)nasa?a Pr+%ba*)/%r%n,)al b

ahnella auatilis '+F( lactosa N, Q%BN,

malonatoN, urea-, 9 Blu N,

inmó!il a )FK2

/utiaxella noac!iae '1GG( Q%BN, urea Z,

malonatoN

2omple"o Enterobacter agglomerans'5G( Q%B N, ig amarillo '*F(,

urea '5G(

Cronobacter 'Enterobacter (sa!asa!ii 'FG( lactosaN,Q%BN, QP2N,

:PLN, ig amarilloN

Pragia fontium '5G(c urea Z

0atumella ptyseos '+G( urea -, inmó!il a )FK2

a :daptado de Marmer DD 333, _right . Enterobacteriaceae. >anual of 2linical>icrobiology. 5GG*.b

N@ indica más del +G de los aislados producen la reacción positi!aA -@ indica menosdel 1G de los aislados producen la reacción positi!a. ig@ pigmento, Q%B@ o-nitro fenil

PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” !4


31/35

9- galactosidasa, QP2@ ornitina decarboxilasa, :PL@ arginina dehidrolasa, 9 Blu@ 9-glucosidasa.c %o se ha encontrado en muestras de origen humano.

2omo corolario se puede resumir que las especies raras de Enterobacteriaceae

que desaminan fenilalanina a diferencia de la tribu roteae producen Q%B con

excepción de Pragia y 0atumella. Estas Tltimas no desaminan lisina.#os aislamientos pertenecientes al género Proteus se identi4can

presunti!amente por su olor típico desagradable, la in!asión en medios no

selecti!os y la producción de sulfuro de hidrógeno en agar 083. 8in embargo, el

olor desagradable también está presente en los culti!os de Morganella y

ProvidenciaA el fenómeno de la in!asión puede estar ausente en los aislados

clínicos y la producción de gas sulfídrico también. 8i bien en las tablas del

manual de la :8> se consigna con un porcenta"e de positi!idad del +, +F y

)G a la prueba de 8L5 en agar 083 para P. mirabilis, P. vulgaris y P. penneri,

respecti!amente, estos porcenta"es suelen diferir de los obser!ados por otros

microbiológos. Pe hecho en la Tltima edición de >anual de >icrobiología de

:8> 'Versalo!ic D. et al., 1G] edición, 5G11( en la tablas de diferenciación de

Proteus, Providencia y Morganella y sus respecti!as especies, la prueba de 8L5

en P. vulgaris se consigna como V '11-+ de positi!idad para la prueba(. :l

parecer, el porcenta"e del + para las producción de 8L5 en P. mirabilis es

excesi!amente alto, pues en nuestro medio es bastante habitual encontrar la

ausencia de tal característica en esta especie. Pe hecho, 2astro et al.

describieron sobre un total de * P. mirabilis aislados de muestras clínicas que

la producción de 8L5 fue detectada en el /*. :lgo similar sucedió con P.

vulgaris puesto que de 1G) aislados la producción de 8L5 fue del */. #a 0abla

5 muestra las principales características fenotípicas diferenciales entre los

géneros que integran la tribu rotege

0abla 5. 2aracterísticas fenotípicas diferenciales de los géneros que integran la

0ribu Proteae.

rueba Proteus Morganella

Providencia

Ireasa N N

Va

8L5 '083( V -b

-

3n!asión' )FK2( V -

-

PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” !1


32/35

2itrato'8immons( V -

N c

Pes lis'#3:( d Nd -

-

QP2 V e Nf

-

>anosa=xilosa -=N N=-

N=-

Belatinasa Ng -

-

>anitol,arabitol, inostol,adonitol - -

N 'al menos uno de

ellos segTn especie(

a ro!idencia rettgeri N, ro!idencia stuartii V, ro!idencia alcalifaciens Zb :lgunos biotipos pueden producir una pequeSa cantidad de 8L5 en agar 083c :lgunos aislamientos pueden ser negati!osd Pes #is@ #isina deaminasa. penneri puede no desaminar la lisina o producir lareacción después de las 5 hs incubación.e mirabilis N, . !ulgaris . hauseri y penneri-. mirabilis puede producir la reacciónnegati!a.f :lgunos aislados puede producir la reacción negati!a.g Ino de cada dos . penneri producen la reacción positi!a. 8i se utili$a el método de

Mra$ier sólo es !álido para las cepas que no producen in!asión.

#a 0abla ) muestra las características diferenciales de las especies del géneroroteus

0abla )@ 2aracterísticas diferenciales de las especies del género Proteus que

infectan humanos.

2aracterística a P. mirabilis 2omple"o P. vulgaris

P. penneri

'3ncluye P.hauseri(

083 alcalino=ácido b ácido=ácido

ácido=ácido

8L5 '083( V V

V c

2itrato'8immons( V V

-



33/35

QP2 N d -

-

3ndol - N

-

8acarosa - e N

N

>altosa - N

N

a 083@ agar hierro tres a$Tcares, QP2@ ornitina decarboxilsa. 8acarosa y maltosa@fermentación de, preferentemente en medio base de :ndrade.b 8ólo un pequeSo porcenta"e de P. mirabilis puede fermentar sacarosa y producir un 083ácido=ácido.c #a mayoría de los aislados no generan 8L5 en 083.d :lgunos aislados no decarboxilan la ornitina. En el esquema de identi4cación la

diferenciación se puede hacer a tra!és de las reacciones obtenidas en agar 083. #aprueba con4rmatoria es la fermentación de la maltosa.e In pequeSo porcenta"e fermenta sacarosa.

ara tener en cuenta@

Existen aislamientos de P. vulgaris que no in!aden y no producen 8L5. Estos

aislamientos presentan muchas similitudes fenotípicas con los aislamientos de

ro!idencia spp ureasaN 'P. rettgeri o P. stuartii(. #a 0abla muestra las

similitudes y las diferencias fenótipicas entre ambos.

0abla @ 2aracterísticas diferenciales y similitudes entre P. vulgaris 8L5- y

no in!asi!o y Providencia spp ureasaN.

rueba Proteus vulgaris

Providencia spp

'8L5-, %o in!asi!o('ureasa N(

:gar 083 ácido= ácido

alclino=ácido a

2itrato'8immons(b V

N

#3: c desaminada

desaminada

PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” !!


34/35

3ndol c N

N

QP2 c -

-

>anosa d -

N

Cilosa d N

-

Belatinasa d N

-

>altosa N

-

a Es posible que aislamientos que fermentan la sacarosa 'más frecuentemente seobser!an en P. stuartii( produ$can un 083 ácido= ácido, es decir idéntico al que produceP. vulgaris.b 2itrato N 5G, en Marmer DD et al. >anual of 2linical >icrobiology, 5GG*. :islados deProvidencia spp pueden no crecer en citrato.c 2aracterísticas fenotípicas idénticas entre Providencia spp y P. vulgaris d 2aracterísticas diferenciales de género.

2on referencia al per4l de sensibilidad P vulgaris es portador de una 9

lactamasa de clase : de :mbler 'grupo 5e de


35/35

:bbot 8. anual of 2linical >icrobiology. 1GK Edición. Vol 1. 2apítulo )*. :8>

ress, _ashington P2, 5G11.

Marmer DD 333, _right . Enterobacteriaceae. En >urray , ;aron L,

Dorgensen D, #andry >#, fller >. >anual of 2linical >icrobiology. +] Edición. Vol1. 2apítulo 5. :8> ress, _ashington P2, 5GG*.

2astro 8., &odrígue$ 2&, era$$i ;, &adice, >, a$ 8ticotti >, >u$ioL, Duáre$ D,

ButWind B, Mamiglietti :, 8antini , Vay,2. 2omparación de diferentes métodos

para identi4car las especies del género roteus. &e! :rgent >icrobiol. )@ 11+-

15, 5GG/.

QLara 2, ;renner M, >iller D. 2lassi4cation, identi4cation, and clinical

signi4cance of roteus, ro!idencia, and >organella. 2lin >icrobiol &e!. 1)@F)-

F/, 5GGG.

2ornaglia B, Mrugoni 8, >a$$ariol :, iacentini E, ;erlusconi :, Montana &.

:cti!ities of oral antibiotics on ro!idencia strains isolated from institutionali$ed

elderly patients Jith urinary tract infections. :ntimicrob. :gents 2hemother.

)+@51+Z55. 1++F.
http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Perazzi,B.%20E.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Radice,M.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Paz%20Sticotti,M.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Muzio,H.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Ju%C3%A1rez,J.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Gutkind,G.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Famiglietti,A.%20M.%20R.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Vay,C.%20A.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Perazzi,B.%20E.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Radice,M.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Paz%20Sticotti,M.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Muzio,H.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Ju%C3%A1rez,J.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Gutkind,G.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Famiglietti,A.%20M.%20R.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Vay,C.%20A.&criteria=contributor:%27);

Documents

Boletín-5.Comentarios-Enc-44-24-10-2012-