Boletin ortopedia vol ii no 4 2011

Boletín de Ortopedia y Traumatología

Órgano de difusión científica. Servicio de Ortopedia y Traumatología del Centro Médico Nacional de Occidente. Unidad Médica de Alta Especialidad, Instituto Mexicano del Seguro Social. Año II, Nº 4. Octubre– Diciembre 2011.

Boletín de Ortopedia y Traumatología. ________________________________________________________________________________

Boletín de Ortopedia y Traumatología. Vol. II, No. 4, 2011. Oct – Dic 2011. 2

Director de la Unidad Médica de Alta Especialidad. Dr. Marcelo Sergio Castillero Manzano. Director Médico Hospital de Especialidades. Dr. Víctor Ángel Castañeda Salazar. Jefe de la División III Neuro Músculo Esquelético. D. en C. Wadih Emilio Bitar Alatorre. Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología. Dr. Hernando Cuevas Ochoa. Editor. D. en C. José María Jiménez Ávila. Difusión y Prensa. Dr. Gustavo Caldera Hernández. Edición y Diseño Web Dr. Héctor Leonel Paredes Morfín. Comité Editorial. Dr. Antonio Huerta Padilla. Dr. Alberto Antonio Navarro Estrada. Dr. Carlos Eliseo Maciel. Dr. Fernando Ortega Pérez. Dr. Francisco Javier Pineda Valdez.. Dr. Gustavo Caldera Hernández. D. en C. José María Jiménez Ávila. Dr. Jorge Eduardo González Mendoza. Dr. Juan Carlos Álvarez Garnier. Dr. Leonardo Millán Hernández. Dr. Leonardo X. Gutiérrez. Dr. Luis Arturo López Sepúlveda. Dr. Rafael Vázquez Preciado. Dr. Roberto Vidal Ávila. Residentes Co-Editores. Dra. Fernanda Espinoza de los Monteros. Dra. Alejandra Calderón Granados. Dr. Rafael Castro Ramírez. Dr. Manuel Pérez Atanasio. Dr. Willybaldo Cobian Díaz.

[email protected] www.ortopediacmno.org

Servicio de Ortopedia Centro Médico Nacional de Occidente, Unidad Médica de Alta Especialidad

“Lic. Ignacio García Téllez” Boletín Trimestral

Año II, Nº 4. Octubre - Diciembre 2011.

Contenido

EDITORIAL. La investigación Educativa en Salud. Dr. Carlos Enrique Cabrera Pivaral.

1. Artículos Originales. Influencia de la obesidad sobre los

resultados de una cirugía de columna en pacientes con padecimientos degenerativos. Dr. Fernanda Espinosa de los Monteros Kelly.

Comparación clínica y radiológica de pacientes postoperados de espondilolistesis lumbar con instrumentación posterior con tornillos transpediculares con caja intersomática y sin caja intersomática.

Dr. Willybaldo Cobian Díaz. Dr. Gustavo Caldera Hernández.

2. Artículo de Revisión.

Mielopatía Espondilítica Cervical

M. en C. José Luis Guzmán Guzmán.

El Boletín de Ortopedia y Traumatología es una publicación periódica trimestral. Los derechos de traducción, características tipográficas y de producción, incluso por medios electrónicos, quedan reservados conforme a la ley que rige en los países signatarios de las Convenciones Panamericana e Internacional sobre derechos de autor. El contenido de los artículos, así como las fotografías publicadas, son responsabilidad exclusiva de los autores. Certificado de Reserva de derechos al Uso Exclusivo del Instituto Nacional de Derecho de Autor, en trámite. Certificado de Licitud de Título en trámite. Certificado de Licitud de Contenido en trámite. Toda correspondencia deberá dirigirse al Editor responsable. D. en C. José María Jiménez Avila. E-mail: [email protected]

mailto:[email protected]



EDITORIAL

La Investigación Educativa en Salud. Dr. Carlos Enrique Cabrera Pivaral.

1

1 Director de Educación e Investigación en Salud.

Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS.

La educación es un fenómeno social que no puede ser comprendido si no se demuestra la forma como participan en su conformación aspectos económicos, jurídicos, políticos, culturales e ideológicos del sistema social del cual es parte. Las relaciones sociales entre países desarrollados y subdesarrollados han generado en estos últimos el surgimiento de sociedades pasivas con tendencia a la inercia y la inmovilidad. Sumando a esto, el avance científico y tecnológico, exigente de una división del trabajo cada vez más especializada, han contribuido a la formación de especialistas de tipo excluyente, centrados solo en el conocimiento propio de su área de trabajo. (Salomón, 1980). Esta visión reduccionista hace que el especialista no requiera conocer otros ámbitos cercanos ni comprender el proceso social en el cual se encuentra inmerso. (Viniegra, 1990). La medicina no escapa a esta situación, observándose una fragmentación de la actividad médica, conformándose así especialidades que fomentan el desarrollo de técnicos especializados, en lugar de médicos sensibilizados a su realidad social. (Chavarría y Rivera, 2004). Evaluación de las aptitudes clínicas de los médicos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). En la revisión de la literatura los temas de evaluación de las aptitudes de los médicos del IMSS se reportan en las siguientes áreas: desde el punto de vista de conocimientos teóricos (Viniegra et al., 1991), para discriminar la experiencia clínica considerando al tiempo como variable (Viniegra y Jiménez, 1992). Para la evaluación de la atención de pacientes con traumatismo craneoencefálico por residentes de traumatología y ortopedia, se elaboro un instrumento en donde se exploraron ocho indicadores de competencia clínica, fue sometido a cuatro rondas de expertos y quedo constituido por 144 preguntas

balanceadas 72 falsas y 72 verdaderas. La prueba de Kunder-Richardson dio un coeficiente de confiabilidad de 0.84 y la de Kappa ponderada un índice de 0.55. Con lo que se concluye que el instrumento es confiable (Garfias et al., 1997). En la competencia clínica y conducta prescriptiva en infecciones respiratorias agudas en menores de 5 años se observó una diferencia significativa en los indicadores de tratamiento medicamentoso y no medicamentoso, siendo la magnitud del cambio en indicadores de competencia clínica fue mayor en el grupo experimental (Andalón et al., 1997). En otro estudio se evaluó la competencia clínica en residentes de medicina de rehabilitación, en donde se utilizó un cuestionario con 296 ítems los cuales exploraron diez áreas del conocimiento, resultando que no existen diferencias significativas entre los años de formación en las áreas específicamente pertinentes de la especialidad de medicina física y rehabilitación (Rivera, 1998). En el desempeño clínico frente a la diabetes Mellitus tipo II en unidades médicas de primer nivel de atención, en donde los resultados obtenidos mostraron que no hubo diferencia interunidades de competencia clínica, el 57 por ciento de los médicos tuvieron nivel bajo. En el desempeño hubo diferencias significativas entre las dos unidades a favor de la que tenía una menor carga de trabajo: el 56 por ciento de los médicos se clasificó con desempeño muy pobre. La correlación entre competencia y desempeño clínico fue bajo en ambas unidades (Sabido y Viniegra, 1999), Para evaluar el manejo por parte del médico familiar del estudio integrador de la salud familiar , se construyó el instrumento tomando como base historias familiares y también se validó mediante rondas de expertos, los resultados mostraron que el instrumento cumple con los requisitos de validez y confiabilidad necesarios para evaluar el desarrollo de aptitudes complejas propias de los que se denomina competencia clínica (Gutiérrez et al., 1999). En residentes de medicina familiar se han explorado aptitudes en cuanto al manejo de la familia en donde la calificación global de la aptitud clínica mostró bajos niveles con un promedio de 91, de una



puntuación de 235 (Chávez, 2002); incluso se construyo, valido y aplicó un instrumento que explora las aptitudes clínicas que se espera desarrollen los estudiantes de segundo año de la carrera de medicina que realizan sus prácticas en una unidad médica y los resultados indican que no existen diferencias significativas en cuanto al desarrollo de aptitudes clínicas, ante lo cual es necesario reconsiderar algunos aspectos relativos al proceso de formación con el fin de realizar algunas modificaciones para mejorarlo (Tun, 1999.; Chavarría y Rivera, 2004). La aptitud es una de las líneas de investigación orientada a retroalimentar la formación de los alumnos de especialidad, así como programar los contenidos temáticos de las sesiones de educación médica. Esta línea de investigación parte de una postura educativa en la cual la reflexión sobre la práctica es el elemento central del aprendizaje para que el alumno desarrolle aptitudes para elaborar su propio conocimiento.



1. Artículos Originales.

Influencia de la obesidad sobre los resultados de una cirugía de columna en pacientes con padecimientos degenerativos. Dra. Fernanda Espinosa de los Monteros Kelly.

1

1 Médico Ortopedista, asignada al Hospital de

Especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente. Guadalajara, Jalisco, México. Trabajo galardonado con el Primer Lugar en los trabajos libres presentados durante el XII Congreso AMCICO 2011 y XXIV Annual International Intradiscal Therapy Society. 2011.

Resumen Objetivo: Describir la obesidad como factor de riesgo para presentar complicaciones posteriores a la cirugía de columna en trastornos degenerativos, estructurando un protocolo para los pacientes que tienen trastornos degenerativos de la columna lumbar y que serán sometidos a un procedimiento quirúrgico como la instrumentación transpedicular. Material y Métodos. Se realizó un estudio de casos y controles, en pacientes diagnosticados con algún trastorno degenerativo de la columna lumbar, tratados quirúrgicamente mediante instrumentación en el periodo comprendido entre Enero del 2008 a Diciembre de 2010, divididos en dos grupos: 29 casos (48.30%) con un índice de masa corporal mayor a 30 y 31 controles (51.70%) con índice de masa corporal menor a 30. Resultados. La probabilidad de que un paciente obeso (IMC >30) presente pseudoartrosis es 5.9 mayor que un paciente no obeso, con un IC del 95% de 1.63-22.4. Además de presentar mayor riesgo de sangrado 4.04 veces mayor, con una p < 0.05. Conclusiones. La obesidad (IMC > 30) es un factor de riesgo que favorece múltiples complicaciones, entre ellas un alto riesgo de presentar pseudoartrosis o falla en la cirugía de columna degenerativa.

Introducción La incidencia de obesidad en nuestro país en los últimos 15 años ha ido en aumento de forma alarmante, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición realizada en el año 2000, observo que alrededor de 30% de la población mayor de 20 años tiene obesidad, siendo más frecuente en el sexo femenino y comparando los resultados de 1993 el aumento fue de casi 9 %. (6)

La obesidad es un factor de riesgo para múltiples enfermedades, entre ellas el dolor lumbar y sus complicaciones durante los procedimientos quirúrgicos que la involucran.

De acuerdo al Instituto Nacional de Salud (NHI) el sobrepeso se considera cuando el índice de masa corporal (IMC) se encuentra entre 25 a 29.9, obesidad cuando es de 30 a 39.9 y obesidad mórbida cuando es mayor de 40. (25)

El dolor lumbar es uno de los motivos de consulta en nuestro hospital y también una importante causa de incapacidad, que la mayoría de las veces el manejo conservador no es suficiente, siendo necesario el manejo quirúrgico. En cualquier procedimiento quirúrgico existe la posibilidad de complicaciones, por lo que es necesario saber seleccionar al paciente, las indicaciones y el procedimiento a realizar, por lo tanto es importante considerar que el presentar sobrepeso u obesidad pudiera estar relacionado con la presencia de complicaciones durante la cirugía o posteriores a esta.

Teniendo conocimiento de algunas complicaciones y secuelas, la fusión se sigue utilizando como un buen recurso en el tratamiento de la inestabilidad, por ello la importancia de conocer los factores de riesgo para que esta no se lleve a cabo satisfactoriamente.

Existen múltiples técnicas quirúrgicas y opciones de tratamiento, cada uno debiendo ser personalizada a cada paciente, siendo importante conocer que un gran porcentaje de pacientes que son sometidos a cirugía de columna son obesos o por lo menos presentan sobrepeso. (13)

Un estudio realizado en Detroit incluyó 270 pacientes que fueron sometidos a fusión lumbar por diferentes patologías como canal lumbar estrecho, enfermedad



discal degenerativa, espondilolistesis y escoliosis reporto que las complicaciones son mayores en el grupo de pacientes obesos. (7)

Atsushi Furukawa y colaboradores realizaron un estudio para valorar la influencia de la obesidad y sus complicaciones en cirugía por canal lumbar estrecho, basándose en varios parámetros como el sangrado, la distancia entre la piel y el margen vertebral, las complicaciones durante y después de la cirugía, y además de una puntuación basada en la escala de la Asociación Japonesa de Ortopedia para desordenes espinales, encontrando que entre más índice de masa corporal, mayor son las complicaciones presentadas. (11)

Otros estudios concluyen que dentro de las complicaciones posteriores a la cirugía existe aumento del riesgo de infección de la herida quirúrgica reportada hasta en un 20%, neumonía, trombosis venosa profunda y reintervenciones por hernia de disco recurrente u otras en este grupo de pacientes. (4, 6,17)

Ha habido otras series de estudios en los que mencionan que la cirugía lumbar es efectiva aun en pacientes obesos y que no es una contraindicación quirúrgica, sin embargo en la práctica diaria es distinto. (16, 17,19)

Una de las complicaciones frecuentemente observada en la cirugía de columna que se encuentra bien documentada es la pseudoartrosis, a esta la podemos definir como la falta de continuidad en el hueso trabecular y cortical entre el injerto y las vertebras adyacentes, que permiten movilidad local no deseada un año después de la cirugía y que clínicamente se presenta con dolor, deterioro neurológico, deformidad progresiva o ruptura del implante. (1)

Para realizar el diagnostico se puede realizar mediante imagenología (radiografías simples, dinámicas, tomografía) o por visualización directa en la exploración quirúrgica.

Existe una técnica en la que por medición radiográfica según Simmons, la cual consiste en dibujar puntos en los bordes superior de la plataforma de la vertebra superior y en los bordes de la plataforma distal de la vertebra inferior, se trazan dos líneas, en flexión y extensión a través de estos puntos y se mide su angulación, si

existe una variación de 2° o más se puede sospechar de pseudoartrosis. (1)

Cuadro No. 1

Este estudio tiene como objetivo

establecer y estandarizar un protocolo de diagnostico y tratamiento para la población de este hospital, y así disminuir o evitar las complicaciones durante el tratamiento de las patologías degenerativas de la columna lumbar.

Además se propone una guía con criterios diagnósticos para clasificar la pseudoartrosis, ya que como existen múltiples clasificaciones y cada una tiene criterios diferentes a las otras, por lo que se decide unificar las mencionadas y clasificarla como criterios para pseudoartrosis y criterios para fusión, siendo más de tres criterios y se divide de la siguiente manera. Cuadro 1.

Material y Métodos Se realizó un estudio de casos y controles en el Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional de Occidente “Lic. Ignacio García Téllez” en Guadalajara, Jalisco.

Pacientes diagnosticados con trastornos degenerativos de la columna lumbar (canal lumbar estrecho, hernia de disco, espondiloartrosis, espondilolistesis) y obesidad que fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico con instrumentación transpedicular en el periodo de 2008 a 2010.

Se realizó una hoja de captura para concentrar los datos obtenidos del expediente y de la encuesta realizada al paciente, en base a lo siguiente: Nombre, edad, peso, talla, índice de masa corporal, antecedentes de enfermedades, cirugías previas de columna, tabaquismo, etilismo, el diagnostico de la patología de columna

Criterios para Pseudoartrosis Criterios para Fusión

Movimiento en las radiografías

dinámicas

Puentes óseos en toda el área

Deformidad progresiva en

cualquier dirección

Trabéculas óseas definidas

Colapso o deslizamiento

vertebral

No radiolucidez o interfase entre la

zona del injerto y la vertebra

Tornillos rotos, desplazamiento

de la caja

Fusión de las facetas o injerto dentro

del espacio del disco

Reabsorción del injerto óseo Medición menor de 2 grados

Brecha visible en el área de

fusión

Medición Según Simmons de 2

grados o mas



lumbar (canal lumbar estrecho, hernia de disco, espondilolistesis, espondiloartrosis) incluyendo los niveles a los que se encuentra, factores de la cirugía (fecha, tiempo quirúrgico, instrumentación utilizada, injerto), la escala de clasificación de la Asociación Japonesa de Ortopedia para los pacientes que han sido sometidos a algún procedimiento quirúrgico por patologías lumbares, que consta de 14 parámetros con un puntaje máximo29 y mínimo de -6, y por último la pseudoartrosis o la fusión en base a los criterios propuestos.

Se incluyeron: Pacientes con edad mayor a 18 años, sexo masculino o femenino, pacientes con diagnostico de alguna enfermedad degenerativa de la columna lumbar, ya sea canal lumbar estrecho, hernia discal, espondiloartrosis o espondilolistesis y que hayan sido operados mediante instrumentación transpedicular y fusión, se excluyeron pacientes menores de 18 años y mayores de 75 años, así como pacientes mentalmente incapacitados.

Métodos estadísticos

Los datos se tomaron del expediente clínico, la información se codifico en el programa Epi Info Ver. 6.02 y SPSS Ver 10.0, tomando en cuenta las frecuencias absolutas y relativas, promedios, desviaciones estándar y para determinar fuerzas de asociación se realizó la prueba exacta de Fisher, considerando como significativa una p<0.05.

Resultados

Se documentaron un total de 60 pacientes, a los cuales se le realizo algún procedimiento quirúrgico y posterior al análisis de los datos se obtuvieron los siguientes resultados:

29 casos (obesos) y 31 controles (sin obesidad), 33 del sexo masculino y 27 del sexo femenino, la edad promedio fue de 52 años con una desviación estándar de 12.62, el peso promedio fue de 77.35 y la talla 1.64, siendo el promedio del Índice de Masa Corporal de 28.63 +/- 3.63.

En cuanto a las enfermedades agregadas 24 pacientes las padecen, siendo la hipertensión arterial la más frecuente de las que se tomaron en cuenta y solo 6 pacientes tenían más de una patología, los

otros 36 pacientes no presentaron ninguna patología agregada, el tabaquismo tuvo una frecuencia de 10 pacientes (16.7%) y el etilismo solo en 5 (8.3%), en 16 (26.7%) de los pacientes se observo el antecedente de una cirugía de columna previa.

Los diagnósticos fueron 11 (18.3%) pacientes con canal lumbar estrecho, 13 (21.7%) pacientes con hernia discal, 34 (56.7%) con espondilolistesis y 2 (3.3%) pacientes con diagnostico de espondiloartrosis, aunque 10 pacientes tenían alguna combinación de estas patologías, el nivel más afectado fue L5-S1 con una frecuencia de 28 pacientes, después L4-L5 en 17 pacientes, seguido de 13 pacientes con múltiples niveles y solo 2 pacientes con afectación a nivel de L3-L4.

A 16 pacientes se les realizo cirugía que consistió en instrumentación, liberación y fusión, mientras que a 44 solo instrumentación y fusión.

El promedio del tiempo quirúrgico de la cirugía fue de 3.12 hrs +/- .6818, con sangrado reportado de 760 cc +/- 386.5, a todos los pacientes se les aplico injerto, de los cuales 29 (48.3%) se les aplico injerto autólogo y a 31 (51.7%) combinado. (Tabla 1).

De las instrumentaciones utilizadas la frecuencia fue Covision 2 (3.3%), Expedium 18 (30%), Krypton 17 (28.3%), Monopoly 8 (13.3%) USS 3 (5%), USS Clicks 12 (20%).

De acuerdo a la escala de la Asociación Japonesa de Ortopedia para evaluar la sintomatología posterior a la cirugía, entre mayor puntaje se obtenga más normal es el estado del paciente, se realizaron tres categorías observando 11 pacientes que tenían una puntuación de menos 6 a 9 puntos (18.4%), 38 pacientes de 10 a 20 puntos y 11 (18.4%) con un puntaje mayor de 20 puntos.

Se observaron en total 23 pacientes con pseudoartrosis de acuerdo a los criterios, de los cuales 17 pacientes eran obesos (IMC >30) y solo 6 del grupo control. (Tabla 2). Se analizaron diversas variables entre ellas la obesidad y la fusión, la cual mostro 5.9 más probabilidad de presentar pseudoartrosis si el paciente es obeso, (IC 95% 1.63-22.4 con una p < 0.05, el sangrado es 4.04 veces mayor en los pacientes obesos (IMC >30) con un IC 95% de 1.22-13.84 y una p < 0.05.



La evolución de la sintomatología no tienen asociación entre los obesos y los no obesos, se observo un OR de 1.8 IC 95% de 0.5-6.97 con una p > 0.05. No existen diferencias entre el sexo y el peso (tomando en cuenta más de 80 kg.) y no se observa diferencias de presentar pseudoartrosis, con resultado en el grupo masculino OR 0.54 y un IC 95% de 0.1-2.8 con una p > 0.05, en el grupo femenino con un OR 2.8 y un IC 95% de 0.38 22-47 con una p >0.5. (Tabla No. 3)

Discusión

La obesidad es un factor de riesgo importante para presentar múltiples complicaciones, entre ellas, un alto riesgo de presentar pseudoartrosis o falla en la cirugía de columna degenerativa, en nuestro estudio se observo que los pacientes obesos tienen 5.9 (IC 95% 1.63-22-4) veces más riesgo de presentar pseudoartrosis (p < 0.05). por lo que si existen diferencias entre los dos grupos para presentar pseudoartrosis. Se pudo observar, así como se ha mencionado en diferentes estudios los pacientes obesos presentan mayor sangrado durante la cirugía. (11,25) La mayoría de los estudios realizados que hablan de la obesidad y la cirugía de columna no son concluyentes, primeramente porque solo mencionan complicaciones durante el procedimiento, como lo son mayor sangrado, difícil técnica quirúrgica, etc., pero sin reportar la frecuencia o la fuerza de asociación entre la obesidad y la pseudoartrosis o la falla en la evolución posterior a una cirugía de columna degenerativa. La obesidad es un factor prevenible desde la consulta, ya que desde su detección puede darse manejo y evitar así complicaciones posteriores, por lo tanto al observar pacientes con este factor, se debe explicar el riesgo de presentar complicaciones al paciente y diferir el procedimiento quirúrgico hasta haber logrado disminuir el indice de masa corporal. Se sugiere la elaboración de guías clínicas donde se especifique la obesidad como un factor de riesgo, lo cual permitirá optimizar los recursos y por consecuencias obtener mejores resultados postquirúrgicos.

DATOS DEMOGRAFICOS

Tabla No. 1

Variables Frec. Abs.

Frec rel. Variables Promedio D.S.

Tipo Caso 29 48.30% Edad 52.00 12.6209

Control 31 51.70% Peso 77.3533 11.5411

Sexo Masculino 33 55.00% Talla 1.6438 0.0980

Femenino 27 45.00% IMC 28.6335 3.6324

IMC >30 29 49.30% Tiempo Qx 3.1275 0.6818

<29.9 31 52.70% Sangrado 760 386.509

<25.5 15 25.50%

Enf. Agregadas Diabetes 7 11.70%

Hipertensión 9 15.00%

Rematicas 0 0.00%

Otras 8 13.30%

No 36 60.00%

Otras Enf. Si 6 10.00%

No 54 90.00%

Tabaquismo Si 10 16.70%

No 50 83.30%

Etilismo Si 5 8.30%

No 55 91.70%

Cirugia Previa Si 16 26.70%

No 44 73.30%

Diagnostico Canal Estrecho 11 18.30%

Hernia discal 13 21.70%

Espondilolistesis 34 56.70%

Espondiloartrosis 2 3.30%

Otro Diagnostico Si 10 16.66%

No 50 83.44%

Nivel Multiples 13 21.70%

L3-L4 2 3.30%

L4-L5 17 28.30%

L5-S1 28 46.70%

Factores de la Cirugía

Tabla No. 2

Variables Frec. Abs. Frec rel.

Cirugia Realizada Instrumentación 0 0.00%

Instrumentacion y Fusión 16 26.70%

Instrumentación, liberación y fusión 44 73.30%

Instrumentación COVISION 2 3.30%

EXPEDIUM 18 30.00%

KRYPTON 17 28.30%

MONOPOLY 8 13.30%

USS 3 5%

USS CLICKS 12 20.00%

Injerto Autologo 29 48.30%

Combinado 31 51.70%

Escala JOA (-6) a 9 puntos 11 18.40%

10-20 puntos 38 63.30%

>20 puntos 11 18.40%

Pseudoartrosis Si 23 61.70%

No 37 38.30%

Infección Si 1 1.70%

No 59 98.30%

DISTRIBUCIÓN DE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA OBESIDAD QUE AFECTAN LA BUENA

EVOLUCION DE LA CIRUGIA DE COLUMNA DEGENERATIVA

TABLA No. 3

Variables Pseudoartrosis % Fusión % OR I.C. 95% p

IMC > 30 17 28.30% 12 20% 5.9 1.63-22.4 < 0.05

IMC < 30 6 10.0% 25 41.7% 1

Sangrado >700 %

Sangrado <699 % OR I.C. 95% p

IMC >30 20 33.30% 11 18% 4.04 1.22-13.84 <0.05

IMC <30 9 15.0% 20 33.3% 1

Escala JOA <10 %

Escala JOA >10 % OR IC 95% p

IMC >30 10 16.6 19 31.6 1.8 0.5-6.97 >0.05

IMC <30 7 11.6% 24 40.0% 1

Hombres Pseudoartrosis % Fusion % OR IC 95% p

>80 kg 9 27.7% 12 36.3% 0.54 0.1-2.80 >0.05

<79 kg 7 21.1% 5 15.2% 1

Mujeres Pseudoartrosis % Fusion % OR IC 95% p

>80Kg 4 14.8% 4 14.8% 2.8 0.38-22.47 >0.05

<79 kg 5 18.5% 14 51.9% 1



Bibliografía

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of surgery for the degenerative lumbar spine: a

population-based study of surgeon factors,

surgical procedures, recent trend and reoperation

rates. Can J Surg, 2009; 52, No. 4, August: 283-

290.



Comparación clínica y radiológica de

pacientes postoperados de

espondilolistesis lumbar con

instrumentación posterior con tornillos

transpediculares con caja intersomática y

sin caja intersomática.

Dr. Willybaldo Cobian Díaz.

1

Dr. Gustavo Caldera Hernández.1

1Cirujano Ortopédico. Centro Médico Nacional de

Occidente. Unidad Médica de Alta Especialidad. Hospital de Especialidades. Servicio de Ortopedia y Traumatología.

Resumen Introducción Dos técnicas quirúrgicas de utilidad para el tratamiento de la espondilolistesis son la fusión posterolateral más colocación de tornillos transpediculares con y sin cajas intersomáticas colocadas mediante la técnica PLIF. ¿Hay diferencia clínica y radiográfica al comparar los dos procedimientos? Material y Métodos Estudio de casos y controles, comparando la evolución clínica y radiológica en los pacientes post operados con instrumentación posterior con tornillos transpediculares con y sin PLIF. Fueron operados 50 pacientes entre Enero del 2008 a Diciembre del 2010, el grupo A se consideró a pacientes con espondilolistesis tratados quirúrgicamente con instrumentación posterior con tornillos transpediculares y fusión posterior y el grupo B fueron pacientes tratados quirúrgicamente con instrumentación posterior con tornillos transpediculares, fusión posterior y colocación de caja intersomática (PLIF). Valorados con el cuestionario de Oswestry, escala visual análoga, radiografías dinámicas y tomografía computarizada. Resultados 27 pacientes fueron del sexo femenino y 23 del masculino, con edad promedio de 52.2 años d.s. 13.1, siendo significativos aquellos operados con caja ya que tienen 0.02 de menos probabilidad de presentar falla de los implantes, con un intervalo de confianza de 0.01-0.44 y una p < 0.05. 26 veces más probabilidad de formar puentes oseos intersomáticos para la fusión con un IC del 95% del 2.8-30.1 y una p < 0.05, 96 veces

más probabilidad de no presentar movilidad a la flexo extensión mayor de 3 grados lo que equivale a ausencia de pseudoartrosis con un IC al 95% de 9.2-243.3 y p < 0.05. Los pacientes < 51 años de edad presentaron menos dolor al ser operados con caja con un OR de 0.15 y un IC al 95% de 0.04-0.62 y una p < 0.05. Conclusiones El agregar cajas intersomáticas para el manejo de la espondilolistesis se mejora los resultados clínicos y radiográficos. Tipo de estudio: Casos y controles. Nivel de evidencia 3. Abstract Introduction Two surgical techniques of utility for the treatment of the spondylolisthesis are the posterolateral fusion more positioning of transpedicular screws with and without placed intersomatic boxes by means of technique PLIF. But exists clinical and x-ray difference when comparing both procedures? Material and Methods Cases and controls. Compare the clinical and radiological evolution in the patients post operated with later instrumentation with transpedicular screws with PLIF and without PLIF. 50 patients operated between January of the 2008 to December of the 2010, the group to patients with spondylolisthesis dealt surgically with later instrumentation with transpedicular screws and later fusion, and patient group B surgically dealt with later instrumentation with transpedicular screws, later fusion and positioning of intersomatic box (PLIF). Valued with the questionnaire of Oswestry, the analogous visual scale, dynamic x-rays and computerized tomography. Results 27 of feminine sex and 23 of masculine sex, with age average of 52,2 years d.s. 13,1 years, being significantivs those patients with box have 0,02 of less probability of presenting/displaying fault you implant of them, with an IC al 95% of 0.01-0.44 and p < 0.05. Probability of 26 times but of forming intersomatic osseous bridges for the fusion with an IC 95% of the 2.8-30.1 and p < 0.05 and probability of 96 times but of not presenting/displaying mobility to flexo greater extension of 3 degrees which is equivalent to absence of pseudo arthrosis with an IC 95%



of 9.2-243.3 and p < 0.05. The patients < 51 years of age presented/displayed less pain to the being operated with box with OR 0,15 index of confidence of 0.04-0.62 and p < 0.05. Type of study: Cases and controls. Level of evidence 3. Introducción La espondilolistesis es una entidad patológica que se presenta en la población en general con una incidencia del 4 al 6%, produciendo limitación funcional y laboral de los pacientes que la padecen. La espondilolistesis es un deslizamiento traslacional en sentido anterior o posterior de una vértebra sobre otra, se produce en la columna lumbar como consecuencia de defectos de la arquitectura ósea secundaria a traumatismos o procesos degenerativos. (3,5) Es probable que el desarrollo de una espondilolistesis degenerativa dependa de factores anatómicos, como patología del disco intervertebral, laxitud ligamentosa, artrosis de la carilla articular posterior y del grado de lordosis lumbar. (16) El síntoma cardinal de la espondilolistesis es el dolor, que puede deberse a tres diferentes mecanismos, la claudicación neurógena es producida por la estenosis del conducto raquídeo, tanto por elementos osteoligamentarios como por el desplazamiento del conducto. El dolor de tipo radicular puede presentarse en los casos de compresión de la raíz en el foramen o en el receso lateral y la presencia local de mediadores de la inflamación, finalmente el dolor de tipo mecánico, que se correlaciona con las actividades cotidianas, puede ser causado por degeneración discal o facetaría. (17,26) El diagnostico de la espondilolistesis lumbar es radiológico y se realiza en la radiografía lumbar lateral en bipedestación, porque el deslizamiento podría tener un componente dinámico, otras proyecciones útiles son las dinámicas en flexo extensión y distracción compresión (18) El estudio de Boden y Wiesel, demostró que más del 90% de los voluntarios asintomáticos tenían entre 1 y 3 mm de desplazamiento en las radiografías lumbares laterales en flexión-extensión y que se podía

considerar anormal un cambio dinámico superior a 4 mm. (19) La espondilolistesis ha recibido diferentes clasificaciones de acuerdo con el grado de desplazamiento. Meyerding, que establece el desplazamiento de acuerdo con el porcentaje del cuerpo que se encuentra deslizado: Grado 1: menos del 25% de desplazamiento, grado 2: entre el 25% y el 50%, grado 3: del 50% al 75%, grado 4: entre el 75% y 100% y se ha convenido en agregar el grado V a los casos de espondiloptosis. (22) Figura No 1.

Figura No 1

Espondilolistesis Grado 1 El 30% de las espondilolistesis sintomáticas presentará persistencia sintomática o aumento del deslizamiento, por lo que en la mayoría de los pacientes está indicada una fase inicial conservadora que incluye reposo en la fase aguda del dolor, administración de AINES y la inclusión del paciente en un programa de rehabilitación. (23,27) El bloqueo terapéutico puede ayudar a mejorar el dolor y se calcula que aproximadamente el 15% de las espondilolistesis requerirá eventualmente tratamiento quirúrgico. (24) Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico incluyen el fracaso en el manejo conservador (habitualmente en un rango entre 4 y 12 meses), persistencia de la sintomatología radicular, inestabilidad dinámica en las radiografías, así como el déficit neurológico progresivo, el objetivo del tratamiento quirúrgico es disminuir la lumbociatalgia, prevenir el deslizamiento posterior, estabilizar el segmento y



restablecer la mecánica lumbar (23,24,25,28,29). El objetivo de la cirugía es la descompresión y el objetivo particular de la fusión comprende la eliminación del movimiento en las facetas que son fuente de dolor crónico, por lo tanto, la artrodesis tiene ambos objetivos, la intención de la artrodesis instrumentada es favorecer la fusión y restaurar las deformidades. (24) En 1940 el Dr. Ralph Cloward describieron la técnica PLIF, (posterior lumbar interbody fusión, la cual consiste en un abordaje posterior con incisión medial, realizando laminectomía para acceder al canal lumbar, retraer el saco dural y las raíces nerviosas para acceder al disco intervertebral, retirarlo y colocar cajas con injerto óseo en distracción para posteriormente colocar tornillos transpediculares y completar la fijación posterior para aumentar la estabilidad. (36, 40,41) La instrumentación ha presentado un desarrollo biotecnológico importante, el empleo de tornillos pediculares facilita la técnica quirúrgica, disminuyendo la tasa de complicaciones y optimizando los índices de fusión. La mejoría clínica del paciente también es mayor con los implantes pediculares, aunque los estudios no establecen diferencias significativas, el empleo de implantes anteriores para mantener la lordosis o evitar las cargas excesivas sobre los tornillo pediculares (cajas intersomáticas), es de ayuda en los casos en los que se prevén fuerzas adicionales de tensión que predisponen a la falla del implante (33,35) Figura No. 2

Figura No 2

Fijación monosegmentaria circunferencial: Los tornillos (1) se colocan a través de los pedículos (2) de dos vértebras adyacentes y se fijan con barras longitudinales (3). El disco (4) entre los dos cuerpos vertebrales se extrae y se sustituye por una caja (4) y un injerto óseo (5) con un abordaje posterior.

Dos técnicas quirúrgicas de utilidad que son utilizadas en la actualidad son la fusión posterolateral más colocación de tornillos transpediculares y la técnica PLIF con cajas intersomáticas más colocación de tronillos transpediculares, Pero ¿Existe diferencia clínica y radiográfica en los pacientes con espondilolistesis al comparar los resultados post quirúrgicos de los dos procedimientos? El objetivo de este trabajo es identificar y describir las diferencias clínicas y radiológicas que se encontraran al estudiar dos grupos de pacientes, con espondilolistesis post operados con instrumentación posterior con tornillos transpediculares y fusión posterolateral y pacientes con espondilolistesis post operados con instrumentación posterior con tornillos transpediculares más PLIF con cajas intersomáticas. Material y Métodos Se realizó un estudio de casos y controles con 50 pacientes diagnosticados y tratados quirúrgicamente mediante instrumentación posterior mas fusión posterolateral con y sin caja intersomática (PLIF) para el tratamiento de la espondilolistesis de la columna lumbar en el periodo de Enero de 2008 a Diciembre de 2010, en el Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional de Occidente Lic. Ignacio García Téllez. Se elaboró una hoja de captura con los datos de la ficha clínica, factores de la cirugía (fecha de la cirugía, diagnostico, tiempo quirúrgico, calidad de hueso, tipo de injerto utilizado, sitio de colocación del injerto, tipo de instrumentación utilizado) parámetros clínicos (valoración de dolor con la escala visual análoga, cuestionario de Oswestry para validación en español), parámetros radiográficos (ausencia de consolidación, presencia de fusión, aflojamiento, desplazamiento de las cajas intersomáticas, o falla del implante), mismos que se tomaron del interrogatorio directo del paciente y la evaluación radiográfica (último estudio radiográfico en posición antero-posterior, lateral, dinámicas y tomografía axial computarizada) en ambos grupos de pacientes. Se definió como caso al paciente post operado de espondilolistesis con la



técnica de instrumentación posterior con tornillos transpediculares más fusión posterolateral y colocación de caja intersomática (PLIF). Se definió como control al paciente post operado de espondilolistesis con la técnica de instrumentación posterior con tornillos transpediculares más fusión posterolateral sin colocación de caja intersomática (PLIF). Se incluyeron pacientes operado de espondilolistesis con instrumentación posterior con tornillos transpediculares mas fusión posterolateral con o sin colocación de caja intersomática (PLIF), que tuvieran al menos 16 años de edad, cualquier sexo, excluyendo a los pacientes que hubieran cursado con una infección en las primeras 4 semanas de postquirúrgico, sujetos sometidos a cirugía de revisión, con daño neurológico irreversible establecido, que hubieran tenido un evento vascular cerebral isquémico o infarto del miocardio en los 30 días previos a la cirugía, que tuvieran alguna tumoración y se encontrara bajo tratamiento citotóxico y sujetos mental o legalmente incapacitados. Los resultados fueron tomados directamente del expediente al momento de la evaluación y posteriormente dicha información fue codificada, tabulada y analizada mediante un programa computacional (Epi Info Ver. 3.5.1) y (SPSS Ver 10.0), en donde se tomaron en cuenta las frecuencias absolutas y relativas, así como las medidas de tendencia central y de dispersión y para valorar la fuerza de asociación se considero el Odd Ratio, mediante la prueba exacta de Fisher. Figura No. 3

Figura No. 3

Resultados Se estudiaron un total de 50 pacientes con diagnostico de espondilolistesis lumbar tratados quirúrgicamente mediante fusión espinal. 25 (50%) fueron operados con instrumentación posterior y colocación de tornillos transpediculares más colocación de injerto óseo posterolateral para la fusión, y 25 (50%) fueron operados con instrumentación posterior con colocación de tornillos transpediculares más colocación de injerto óseo posterolateral para la fusión y colocación de caja intersomática con técnica PLIF, siempre y cuando cumplieran con los criterios de inclusión. El grupo en general se formo por 27 (54%) del sexo femenino y 23 (46%) del sexo masculino, con una edad promedio de 52.2 años con una d.s. de 13.1 años. 41 (82%) del total se diagnosticaron con espondilolistesis grado II de Meyerding, 7 (14%) grado I, 2 (4%) con grado III. 20 (40%) del total de pacientes con listesis de L4-L5, 29 (58%) con listesis de L5-S1 y 1 (2%) con espondilolistesis L3-L4. El 100% de los pacientes se manejaron con fusión espinal quirúrgica e instrumentación más colocación de injerto óseo autólogo. El tiempo de cirugía en el total de pacientes estudiados fue de 2.8 hrs promedio, d.s de 0.5 hrs, al comparar los dos grupos de estudio no se encontró diferencia significancia en cuanto al tiempo de cirugía en paciente con caja y sin caja. El sangrado transquirúrgico fue de 570 ml en promedio con d.s. de 290 ml sin diferencia significativa en ambos grupos. 41 (82%) del total de los pacientes no presento falla de los implantes quirúrgicos, 5 (10%) del los pacientes presentaron aflojamiento de los tornillos transpediculares, 2 (4%) de los pacientes presentaron desanclaje de los tornillos transpediculares y 2 (4%) de los pacientes, presentaron una fractura de los tornillos transpediculares. Cuadro No 1. Al comparar los dos grupos de pacientes, los operados con caja tienen 0.02 de menor probabilidad de presentar falla de los implantes que los pacientes operados sin caja con un IC al 95% de 0.01-0.44 y una p < 0.05. 36 (72%) del total de los pacientes



presentaron puentes óseos en sus tomografías

En los cortes axiales, coronales y sagitales de la tomografía el 14 (28%) de los pacientes no presentaron puentes óseos, al comparar los dos grupos encontramos que los pacientes postoperados con colocación de caja intersomática tienen una probabilidad de 26 veces más de formar puentes óseos intersomáticos y fusionar las vértebras que los pacientes operados sin caja con un IC del 95% de 0.01-0.44 y una p < 0.05. Al medir los grados de movimiento y comparar las radiografías dinámicas en flexión y en extensión de cada uno de los pacientes, 29 (58%) del total de los pacientes presentaron 3 o menos grados de movimiento vertebral y 21 (42%) de los pacientes presentaron 4 o más grados de movimiento vertebral.

Al analizar ambos grupos, los pacientes operados con colocación de caja tuvieron 96 veces más probabilidad de no presentar movilidad vertebral mayor a 3 grados a la flexo extensión, comparado con los pacientes postoperados sin colocación de caja lo que equivale a ausencia de pseudoartrosis con un IC del 95 % de 9.2-243.3 y una p < 0.05. El porcentaje promedio de Oswestry fue de 30% con d.s. de 19 % y al comparar los dos grupos no se encontró diferencia significativa en cuanto al porcentaje de Oswestry (p > 0.05). Al analizar los resultados obtenidos de la aplicación de la Escala Visual Análoga 38 (76%) del total de los pacientes presentaron menos de 2 puntos, es decir refirieron muy poco dolor y 12 (24%) de los pacientes presentaron más de 3, al comparar ambos grupos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas p > 0.05. Sin embargo los pacientes menores de 51 años de edad postoperados con colocación de caja intersomática, mostraron 0.15 veces menos probabilidad de presentar dolor postquirúrgico al momento de la evaluación, comparado al resto de los pacientes con un IC del 95% 0.04-0.62, con una p < 0.05, al comparar el porcentaje de Oswestry y un índice de confianza de 0.03-0.79 y p < 0.05. Cuadro No. 2

Variables Frec. Abs. Frec rel. Variables Promedio D.S.

Sexo Femenino 27 54.00% Edad 52.2 13.1

Masculino 23 46.00% sangrado 570 290

Meyerding 1 7 14.00% tiempo cx 2.8hrs 0.5hrs

2 41 82.00% Oswestry 30% 19%

3 2 4.00%

Tipo de injerto Autologo 50 100.00%

Cresta Iliaca 1 2.60%

Hidroxiapatita 1 2.60%

Coralina 9 94.70%

Sitio del Injerto PL y Caja 25 50.00%

Postero lateral 25 50.00%

intrumentacion USS 12 24.00%

Krypton 12 24.00%

Monopoli 26 52.00%

Uso de caja si Tetrix 25 50.00%

no caja 25 50.00%

Num de cajas sin caja 25 50.00%

una caja 22 44.00%

dos cajas 3 6.00%

grados de 0 25 50.00%

movimiento 2 4 8.00%

comparado en 4 13 26.00%

rx dinamicas 5 3 6.00%

6 2 4.00%

10 1 2.00%

12 1 2.00%

14 1 2.00%

Diagnostico Listesis L3-L4 1 2.00%

Listesis L4-L5 20 40.00%

Listesis L5-S1 29 58.00%

falla del no 41 82.00%

implante si aflojamiento 5 10.00%

si desanclaje 2 4.00%

si fractura 2 4.00%

migracion de

la caja 0 milimetros 50 100.00%

Puentes Si 36 72.00%

oseos en TAC No 14 28.00%

Escala visual 0 a 2 puntos 38 76.00%

analoga 3 a 10 puntos 12 24.00%

DATOS DEMOGRAFICOS

Cuadro No. 1

Variables Fr % Fr % OR I.C. 95% p

uso de caja con caja sin caja

Oswestry <30 16 32% 10 20.00% 2.6 0.74-9.9

Oswestry > 30 9 18% 15 30.00% 1 >0.05

con caja sin caja

EVA <2 19 38% 19 38% 1 0.23 - 4.39

EVA>2 6 12% 6 12.00% 1 >0.05

con caja sin caja

tiempo cx < 2.8 8 16% 5 10% 1.8 0.4 - 8.3

tiempo cx > 2.8 17 34% 20 40.00% 1 >0.05

con caja sin caja

sangrado <570 16 32% 17 34% 0.84 0.2 - 3.15

sangrado >570 9 18% 8 16.00% 1 >0.05

RX con caja sin caja

con falla de implante 0 0% 9 18.00% 0.02 0.01 - 0.44

sin falla implante 25 50% 16 32 1 <0.05

TAC con caja sin caja

con puentes oseos 24 48% 12 24.00% 26 2.8 - 30.1

sin puentes oseos 1 2% 13 26.00% 1 <0.05

RX DINAMICA con caja sin caja

< de 3 grados 24 48% 5 10.00% 96 9.2 - 243.3

> de 4 grados 1 2% 20 40.00% 1 <0.05

ASOCIACION DE LOS FACTORES QUE SE MODIFICAN

CON EL USO DE CAJA INTERSOMATICAS

Cuadro No. 2



Conclusiones La espondilolistesis es una patología de columna que amerita un alto grado de planeación prequirúrgica para lograr un buen balance sagital, reflejándose en buenos resultados del procedimiento quirúrgico. El uso de cajas intersomáticas rellenas de injerto óseo mediante la técnica de PLIF en la fusión espinal con tornillos transpediculares y fusión posterolateral para el tratamiento de la espondilolistesis lumbar disminuye en gran medida el riesgo de aflojamiento, desanclaje y posible fractura de los tornillos transpediculares, además de que aumenta la probabilidad de fusión intervertebral y aumentando la estabilidad del segmento operado en la columna vertebral. Bibliografía

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Variables Fr % Fr % OR I.C.95% p

Sexo < 50 Años > 51 Años

Oswestry <30 6 12% 21 42.00% 0.15 0.04 - 0.62

Oswestry > 30 15 30% 8 16.00% 1 < 0.05

< 50 Años > 51 Años

EVA <2 12 24% 26 52% 0.15 0.03 -0.79

EVA>2 9 18% 3 6.00% 1 < 0.05


tiempo cx < 2.8 4 8% 9 18% 0.15 0.11 -2.36

tiempo cx > 2.8 17 34% 20 40.00% 1 > 0.05


sangrado <570 13 26% 20 40% 0.73 0.19 -2.79

sangrado >570 8 16% 9 18.00% 1 2.79 > 0.05

RX < 50 Años > 51 Años

con falla de implante 5 10% 4 8.00% 1.95 0.37 -10.5

sin falla implante 16 32% 25 50 1 > 0.05

TAC < 50 Años > 51 Años

con puentes oseos 14 28% 22 44.00% 0.64 0.15 -2.61

sin puentes oseos 7 14% 7 14.00% 1 > 0.05

RX DINAMICA < 50 Años > 51 Años

< de 3 grados 12 24% 17 34.00% 0.94 0.26 -3.42

> de 4 grados 9 18% 12 24.00% 1 > 0.05

ASOCIACION DE FACTORES QUE SE MODIFICAN CON LA EDAD DEL PACIENTE

Cuadro No 3



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2. Artículo de Revisión.

Mielopatía Espondilítica Cervical

José Luis Guzmán Guzmán.

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Médico Neurólogo. Maestro en Ciencias. Instituto Mexicano del Seguro Social. Centro Médico Nacional de Occidente. Unidad Médica de Alta Especialidad. Hospital de Especialidades. Servicio de Neurología.

Introducción Las causas de mielopatía compresiva las podemos categorizar en tres grandes grupos: neoplásica, no neoplásica y traumática. Entre las causas más comunes de compresión medular no neoplásica se encuentra la espondilosis cervical degenerativa, que constituye una característica común del envejecimiento espinal. La mielopatía espondilótica cervical es la causa no neoplásica más común de mielopatía compresiva. La espondilosis cervical es un proceso osteoartrítico de la columna vertebral cervical que produce estenosis del canal espinal, particularmente, cuando el canal espinal es congénitamente estrecho (< 10 mm), La mielopatía cervical se refiere a la compresión de la medula espinal como resultado de la estenosis espinal frecuentemente asociada al crecimiento de neoformaciones óseas osteoartríticas, conocidos como osteofitos, a hipertrofia del ligamento amarillo, a cambios degenerativos en los discos intervertebrales, a cambios en la facetas articulares y a osificación del ligamento longitudinal posterior que contribuyen a agravar este efecto, dando por resultado varios síndromes clínicos. Estos cambios espondilóticos con mielopatía son frecuentemente observados en pacientes adultos mayores con una presentación clínica insidiosa. Epidemiología La Mielopatía Espondilótica Cervical (MEC) es la causa más común de paraparesia y cuadriparesia espástica no traumática. En un reporte, 23.6% de pacientes que se presentaron con

sintomatología de mielopatía no traumática tuvieron mielopatía espondilótica. La espondilosis cervical tiene un ligero predominio de presentación más temprana en hombres que en mujeres. Sin embargo, no existe información suficiente para generalizar este hecho. Utilizando evidencia radiográfica se ha definido la prevalencia de mielopatía espondilótica cervical. En hombres, fue de 13% en la tercera década, incrementándose hasta cerca del 100% hacia los 70 años. En mujeres, la prevalencia fue desde 5% en la cuarta década hasta un 96% en mayores de 70 años. Los cambios radiográficos relacionados a la espondilosis se observan que son más severos en hombres que en mujeres. Un reporte de autopsia describió que a los 60 años de edad, la mitad de los hombres y un tercio de las mujeres tuvieron enfermedad significativa. Se reconoce que los cambios espondilóticos se presentan con más frecuencia en personas mayores de 40 años. Fisiopatología La espondilosis cervical es el resultado de la degeneración discal. Conforme el disco envejece, se fragmenta, se deshidrata y colapsa. Estos cambios inician en el núcleo pulposo que conlleva a degeneración fibrosa provocando un incremento del estrés mecánico en las placas cartilaginosas del borde del cuerpo vertebral. Estos cambios son seguidos por la formación de hueso subperióstica formando osteofitos, que se extienden a lo largo del aspecto ventral del canal espinal, invadiendo, en algunos casos, el tejido nervioso. Adicionalmente existe hipertrofia del proceso uncinado invadiendo la porción ventrolateral del agujero de conjunción. La osificación del ligamento longitudinal posterior puede ser un factor adicional que contribuya a comprimir la medula espinal. La mielopatía espondilótica cervical se presenta como consecuencia de la interacción de varios factores fisiopatológicos a saber: factores de daño estático-mecánico, dinámico-mecánico, isquemia medular y lesión asociada a la elongación del tejido nervioso. Conforme los osteofitos ventrales se forman, el espacio espinal cervical se va estrechando, así, los pacientes con canal



espinal congénitamente estrecho (10-13 mm) tienen mayor predisposición a desarrollar mielopatía espondilótica, en tanto, que personas con canal espinal con un diámetro mayor a 16 mm parece conferirles un bajo riesgo de desarrollar MEC. Los cambios hipertróficos del ligamento amarillo asociados al envejecimiento y el engrosamiento óseo resultan en mayor reducción del canal espinal. Además, los cambios degenerativos que conllevan a una cifosis y subluxación son hallazgos bastante frecuentes que pueden contribuir a comprimir más la medula espinal en pacientes con MEC. Los factores dinámicos asociados a los movimientos normales de flexión o extensión del cuello pueden agravar el daño medular previamente establecido por compresión estática de cordón medular. Durante la flexión, la medula espinal se alarga, produciendo que se estreche en el punto en que los osteofitos ventrales comprimen la medula. Durante la extensión, el ligamento amarillo se puede doblar sobre la medula espinal, provocando un pellizcamiento de la misma entre el ligamento y los osteofitos. Se considera que la isquemia espinal también juega un papel importante en la disfunción medular relacionada a la mielopatía espondilótica. Los cambios histopatológicos descritos en personas con MEC reflejan un patrón consistente con daño isquémico. Sin embargo, el rico lecho vascular puede contribuir a que el daño isquémico no sea un factor determinante en la MEC. El daño medular asociado a la elongación de estructuras neurales ha sido últimamente reconocido como un factor fisiopatológico destacado en la mielopatía espondilótica cervical. El estrechamiento del canal espinal y el movimiento anormal observado en la MEC, pueden resultar en una elongación incrementada y un estrés incrementado por la fuerzas de traslación, las cuales pueden causar daño axonal localizado en el punto de tensión medular. Causas Adicionalmente a los cambios ya descritos producidos por la edad y posiblemente al género, otros factores de

riesgo han sido propuestos para el desarrollo de espondilosis cervical. Traumatismos repetidos ocupacionales, por ejemplo en gimnastas, cargadores, bailarines profesionales, etc., eventualmente pueden contribuir al desarrollo de una mielopatía espondilótica. El papel del trauma ocupacional es controversial, particularmente, por los aspectos de reclamos medico legales. La posibilidad de una causa genética es posible ya que se han reportado casos familiares de MEC. El habito tabáquico también ha sido propuesto como una factor de riesgo. Las condiciones que contribuyen a generar una inestabilidad segmentaria y excesivo movimiento segmentario -fusión congénita de la columna, parálisis cerebral, síndrome de Down- pueden contar como factores de riesgo para la enfermedad espondilótica. La MEC podría ser la responsable del deterioro funcional que ocurre en pacientes con parálisis cerebral atetósica. Clínica En los inicios del proceso degenerativo los pacientes frecuentemente presentan cuello rígido con dolor tipo punzante en los brazos. Cuando la mielopatía compresiva es alta (C3-C5) los pacientes suelen quejarse de un síndrome de manos entumidas y torpes, con dificultad para escribir, pérdida de la destreza manual con debilidad y, trastornos de la sensibilidad inespecífica y difusa. Los pacientes con mielopatía cervical baja típicamente se presentan con debilidad, rigidez y pérdida de la propiocepción en las piernas. La debilidad y torpeza de las manos pueden estar presentes al mismo tiempo que la debilidad de las piernas. Estas manifestaciones son frecuentemente no segmentarias y asimétricas en las piernas. Se agravan con maniobras de Valsalva. La pérdida del control del esfínter urinario es rara, aunque algunos pacientes reportan urgencia o frecuencia urinaria. Otro síndrome que puede ser observado en relación a la MEC es un síndrome medular central. Este ocurre típicamente en un paciente anciano experimenta un daño por hiperextensión agudo sobre un canal previamente estenótico



que resulta en una compresión aguda medular. Las manifestaciones consisten en una importante debilidad de las extremidades superiores con grados variables de alteración sensitiva por debajo del nivel lesionado, y hallazgos mielopáticos como espasticidad y retención urinaria. En el contexto de una MEC los hallazgos más consistentes están relacionados con una disfunción de la neurona motora superior. La relación entre los signos piramidales más prevalentes y la severidad de la mielopatía están descritos con esta frecuencia de presentación: hiperreflexia 94%, reflejo de Hoffmann 81%, signo de Babinsky 53% y clonus Aquileo 35%. Otras maniobras suelen ser de ayuda clínica diagnóstica. Evocar el reflejo pectoral con una respuesta hiperactiva sugiere una compresión medular alta (C2-C4). Si el paciente muestra hiperreflexia difusa, la presencia del reflejo mandibular distingue de lesiones medulares de las que están por arriba del agujero magno. Los pacientes con MEC muestran una marcha rígida o espástica en etapas más avanzadas de la enfermedad. Otro signo de ayuda es el de Lhermite, que es debido a una disfunción de los cordones posteriores, que si bien, no es especifico de MEC, si orienta a localizar topográficamente el área de lesión. Eventualmente, signos de atrofia muscular y debilidad flácida pueden presentarse en las extremidades superiores al nivel de la lesión con espasticidad por debajo del nivel lesionado. Es frecuente que se presenten concomitantemente datos clínicos de disfunción de raíces cervicales que manifiestan sus alteraciones en la distribución radicular correspondiente. Diagnóstico La mielopatía espondilótica cervical se sospecha cuando estos déficits neurológicos característicos se presentan en pacientes ancianos, con osteoartritis o con dolor radicular cervical. Los estudios de neuroimagen mostrarán los cambios anatómicos relacionados con espondilosis, canal estrecho o compresión medular cervical. La visualización de la región cervical por Imagen de Resonancia Magnética (IRM)

o por Tomografía Axial Computada (TAC) es de gran valor y se encontrará información de si trata de uno o varios segmentos de la mielopatía espondilótica. Actualmente, la IRM es el estudio de imagen preferido ya que no solamente nos muestra los cambios anatómicos patológicos de la compresión medular, sino también, nos revela cambios en la intensidad de la señal intramedular relacionados con gliosis o mielomalacia secundarios a un efecto compresivo crónico. Se recomienda tener en cuenta que los estudios radiográficos simples de columna cervical, estáticas y dinámicas, también nos brindarán información acerca de la existencia de modificaciones en el movilidad o inestabilidad de la columna. La práctica de estudios neurofisiológicos como los potenciales evocados motores y somatosensoriales en los cuales se aplica un estimulo eléctrico en un brazo o una pierna y se registra su integración en la corteza cerebral, nos indica si existen retrasos en los tiempos y formas en que deben registrarse estos estímulos, detectando anormalidades funcionales de la medula espinal. Cuando la presentación clínica de la mielopatía no es clara la investigación neurofisiológica es de gran valor, ya que existe importante correlación entre la presencia de compresión medular y la anormalidad en los potenciales evocados. Diagnóstico diferencial Es importante tener en mente otras entidades nosológicas que en un momento determinado pueden presentarse con manifestaciones clínicas semejantes a las que son consecuencia de una mielopatía espondilótica cervical. Entre estas condiciones deben excluirse esclerosis lateral amiotrófica, espondilitis anquilosante, malformaciones arteriovenosas, gliomas del tronco cerebral, neuropatía diabética, meningiomas, enfermedad metastásica cerebral o de la columna vertebral y estructuras relacionadas, esclerosis múltiple, contracción muscular por tensión, poliarteritis nodosa, distrofia simpática refleja, siringomielia, síndrome del opérculo torácico y tortícolis.



Tratamiento. Como sucede en múltiples patologías se hace necesario individualizar el manejo a las necesidades de cada paciente. La mielopatía espondilótica es una condición generalmente progresiva que se desarrolla lentamente. Los síntomas de la estenosis del canal espinal cervical con y sin mielopatía pueden no mostrar progresión por años e inesperadamente pueden presentarse la sintomatología en forma súbita. El único tratamiento efectivo para la mielopatía por estenosis del canal espinal es descompresión quirúrgica. Algunos pacientes con mieloradiculopatía no incapacitante pueden recibir tratamiento conservador a base de rehabilitación, antiinflamatorios no esteroideos e higiene de columna para el alivio del dolor en los brazos. Para pacientes que muestran solo datos relacionados a radiculopatía, el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y uso de collar blando cervical podría estar recomendado. Si el manejo conservador es insuficiente la descompresión quirúrgica deber ser evaluada. Es conveniente recordar que la descompresión quirúrgica de la estenosis del canal espinal puede o no mejorar los síntomas. Se considera que el objetivo principal de tratamiento quirúrgico es detener la naturaleza progresiva de la mielopatía y estabilizar las condiciones neurológicas del paciente. Bibliografía. 1) Jeremy L. Fogelson, Compressive and Traumatic Myelopathies, Continuum: Lifelong

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Preparación del manuscrito para publicación en el Boletín de Ortopedia y Traumatología como Artículo Original. 1) Contenido del manuscrito original. El cuerpo del manuscrito debe estar escrito a doble espacio, con letra Arial de 10 puntos con márgenes de 2.5 x 2.5 mm por los cuatro lados. Las páginas deben contener un máximo de 4,000 palabras. El artículo debe incluir: 1.1 Un resumen estructurado (Español e ingles): De 250 palabras, que incluya cinco párrafos, con los encabezados: Antecedentes

(que indica cuál es la pregunta primaria de la investigación), Métodos, resultados, conclusiones y Nivel de la evidencia (para los artículos clínicos) o Importancia clínica (para los artículos de ciencia básica). Para la sección de Nivel de evidencia, describa el tipo de estudio y asigne el nivel de evidencia. 1.2 Introducción: Indique el problema que indujo el estudio, incluyendo una revisión de la literatura relevante. Muestre la hipótesis o el propósito del estudio. Es preferible que se haga en forma de una pregunta que describa las características del estudio, de la población o de la muestra estudiadas y la medición de los resultados primarios. 1.3 Materiales y métodos: Describa en detalle el diseño del estudio usando términos metodológicos estándar tales como: estudio de cohortes, retrospectivo o prospectivo, ensayo prospectivo aleatorizado, casos- control, transversal o longitudinal, etc. Los diseños deben incluir información sobre la muestra que contengan: cómo fue tomada, cómo se identifican los criterios de inclusión, exclusión y eliminación y cómo se calculó el tamaño de la muestra. 1.4 Métodos estadísticos: Los métodos deben describirse con detalle apegados a los lineamientos bioestadísticos, la formulación de su hipótesis así como los valores de p. 1.5 Resultados: Proporcione un informe detallado de los datos obtenidos durante el estudio, los datos del texto de todo el manuscrito deben concordar, con el título, los objetivos y la metodología utilizada, incluya ilustraciones, leyendas o tablas que expliquen pero que no redunden en la información descrita. 1.6 Discusión: Describa ¿Qué demuestra su estudio? ¿Su hipótesis se confirma o se

refuta? Discuta la importancia de los resultados y conclusiones del artículo con respecto a la literatura relevante mundial; no haga revisiones exhaustivas, una revisión completa de la literatura es innecesaria. Analizar reflexivamente los datos y discutir las fortalezas, debilidades y limitaciones del estudio. 2. Tablas e ilustraciones. • Una tabla organiza los datos en columnas y filas y debe titularse. • Un cuadro sirve para resaltar o puntualizar una idea dentro del texto y debe titularse. No hacer más de 10 figuras. Nota: • Cuando use una cámara fotográfica digital para crear imágenes, programar la cámara en formato JPG, ajustando la resolución a un mínimo de 300 ppi (pixeles por pulgada), Las imágenes en escala de grises, incluyendo radiografías, deben tener una resolución mínima de 300 ppi. Los dibujos o creaciones artísticas deben tener una resolución mínima de 1,200 ppi. • Incluir leyendas en todas las ilustraciones y mencionar el orden en que se presentan. La leyenda debe explicar lo que se muestra en cada ilustración. 3) Bibliografía. No deben incluirse citas de resúmenes de reuniones con más de tres años. Las referencias se deben numerarse conforme al orden de aparición en el texto (no alfabéticamente) y deben estar en el formato tipo Vancouver. Nombre del Autor: Título completo del artículo. Abreviatura de la Revista utilizada en Index. Año de Publicación. Volumen en números arábigos. Número (entre paréntesis). Paginación. Todas las referencias deben estar citadas en el texto. El artículo de revisión se sugiere que sea un artículo en donde se revisen los aspectos actuales, de alguna patología, algún procedimiento quirúrgico, o algún tipo de manejo que venga a modificar lo que se hace de manera habitual, siguiendo los aspectos de redacción mencionados con anterioridad en el punto 1) Contenido del manuscrito original. Una vez tomado en cuenta las siguientes recomendaciones enviar su documento en formato de Word a la dirección [email protected] donde recibirá los comentarios del seguimiento de su artículo.

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Boletin ortopedia vol ii no 4 2011