Borovskiy_Karies_zubov

I

E. В. Боровский

Кариес зубов:препарирование

и пломбирование

Москва — 2001

УДК 616.314-002ББК 56.6

Б83

Е. В. Боровский

Б 8 3 Кариес зубов: препарирование и пломбирование/Е. В. Боровский. — М.: АО "Стоматология", 2001. — 144 с: ил.

Лечению кариеса зубов посвящены многие исследования.

Однако многочисленные осложнения кариеса зубов - пульпит и

периодонтит, которые являются основной причиной удаления зу-

бов, указывают на необходимость повторного обсуждения этого

вопроса.

В предлагаемом издании, кроме краткого рассмотрения

теоретических аспектов, подробно рассматриваются методы пре-

парирования и пломбирования зубов, осложнения, возникающие при

лечении кариеса. Представлены краткие данные по характеристике

современных пломбировочных материалов.Монография рассчитана как на врачей, так и студентов.

ISBN 5-89599-020-7 ББК 56.6

Е. В. Боровский,Москва,2001.

Рецензент к. м. н. М. Антонов

Все права автора защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесенав память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительногописьменного разрешения издателя.

Введение

И настоящее время достигнуты значительные успехи в решении1емы кариеса зубов. Установлены причина его возникновениячлнизмы развития. Наряду с этим имеется ряд нерешенных

нросов. В первую очередь следует указать на низкую эффектив-и, лечения и профилактики кариеса, о чем свидетельствует все

к шлсокая интенсивность кариеса как у детей, так и у взрослых.i II.II ним данным, это обусловлено двумя причинами.11грвая — неадекватное лечение зубов с кариесом. В настоящееMVI лечение сводится в основном к препарированию кариознойи „ ги и пломбированию, в то время как на главного виновникаиiмгновения кариеса — микроорганизмы — воздействия прак-

ки не оказывается.11 н)рая причина — низкое качество пломбирования. Это трудный

, 11 м »с. В отечественной литературе имеются многочисленные сооб-иин о кратковременной службе пломбы. Многие исследователи

i.i пали это с низким качеством применяемых пломбировочныхin риалов — силикатцемента, силицина, силидонта и пр.

И последнее десятилетие широкое применение получиликис пломбировочные материалы — композиты, компомеры,I юиономерные цементы, которые обладают более высоким,., i иом, чем ранее используемые. Их применение в значительнойпени изменили методы препарирования и, особенно, плом-

i и шлния. И если появление новых пломбировочных материалов, мпельно улучшило качество реставраций фронтальной груп-, i\f)OB, особенно в плане косметических требований, то ис-м.ювание композитов не принесло значительного улучшения

i на пломбирования полостей I и, особенно, II класса.Причина этого, по нашему мнению, кроется в том, что в про-

()бучения не в полной мере используется фантомный курси поении основ препарирования тканей зуба и пломбирования.

3

Как показало анкетирование, примерно половина из врачейуказывает, что они никогда не создают дополнительную площадкуили делают это иногда при препарировании полостей II класса.При пломбировании полостей этого класса значительная частьврачей использует не матрицу, а металлическую пластинку. Многиеврачи не используют клинья при наложении матрицы или пластинки.

Исходя из этого в монографии основное внимание уделяетсяпрепарированию полостей I, II и V класса и методам пломбиро-вания, указываются основные ошибки.

В кратком обзоре пломбировочных материалов уделено внима-ние характеристикам, которые необходимы для правильного ихвыбора при пломбировании.

Монография ориентирована как на врачей, так и студентов, ибудет способствовать повышению качества оказания помощи на-селению.

Глава 1

Строение зубов

Прорезывание временных зубов начинается на 6—7-м месяцежизни ребенка и заканчивается к 2,5—3 годам. В 5—6-летнем воз-расте начинают прорезываться зубы постоянного прикуса (dentespermanents), а к 13 годам этот процесс завершается. Прорезываниеиременных и постоянных зубов заканчивается образованиемзубных рядов. Временный прикус состоит из 20 зубов (8 резцов, 4 клы-ка, 8 моляров), а постоянный — из 32 (8 резцов, 4 клыка, 6 премоля-ров и 12 моляров).

Рассматривая строение зуба, различают коронковую часть (coronadentis), выступающую в полость рта, и корень зуба (radial dentis),который находится в альвеоле под десной. Морфологически вы-деляют также шейку зуба (cervis dentis) — небольшое сужение награнице коронки и корня, где эмалевый покров коронки зубапереходит в цемент ( cementum ), которым покрыт корень зуба.Существует 3 варианта их соединения. При первом варианте эмальперекрывает цемент; при втором — эмаль соприкасается с це-ментом, покрывающим дентин; третий вариант характеризуетсяналичием участка дентина корня, не покрытого эмалью и цемен-том. Считают, что последний вариант в большей степени благо-приятствует возникновению кариеса корня.

Внутри зуба имеется полость (cavitas dentis), или пульповаякамера (пульповая полость), в которой различают коронковую(cavitas corone) и корневую части (canalis radicis dentis). Последняяпереходит в корневой канал, который заканчивается узкими шкальным (верхушечным) отверстием, а чаще — множественны-ми разветвлениями.

Коронка зуба имеет выпуклость, особенно выраженную у пре-моляров и моляров. Она получила название экватора зуба и распо-1агается на границе верхней и средней трети коронки. Благодаря

Е. В. Боровский Глава 1. Строение зубов

Рис. 1—1. Межзубный контакт: а — у резцов; б — у жевательныхзубов. Треугольное пространство между зубами обеспечивает защитумежзубного сосочка.

выпуклости зубов пища во время жевания не травмирует слизис-тую оболочку десневого края в месте ее прикрепления к зубам.Не менее важно и то, что выпуклости коронки обеспечиваютсоздание межзубных контактов, которые у резцов и клыков рас-полагаются несколько ближе к режущему краю, чем у премолярови моляров. По мере физиологического истирания точечные контак-тные пункты превращаются в линейные. Между зубами создаетсятреугольное пространство, заполненное десневым сосочком, кото-рый, таким образом, оказывается защищенным от пищи (рис. 1—1).Кроме того, наличие плотного контакта между зубами обеспечи-вает единство зубного ряда, благодаря чему создается высокаяфункциональная устойчивость при жевании. Это необходимо по-мнить при реставрации зубов, обеспечивая точное восстановлениеконтакта между зубами с сохранением межзубного промежутка.Контактный пункт должен создаваться не по режущему краю илижевательной поверхности, а строго на уровне экватора.

Коронки передних (фронтальных) зубов имеют губную (fadesvestibularis ) и язычную (f. linqualis ) поверхности, а также двеконтактные — медиальную (f. medialis) и латеральную (f. lateralis).Линия схождения губной и язычной поверхностей образует ре-жущий край (margo inceradis). У премоляров и и моляров различаютщечную (f. vestibularis), язычную (f. Linqualis) и жевательную (f. masti-catoria) поверхности. А между собой они граничат дистальной (f. distalis)и латеральной (f. lateralis) поверхностями.

Каждый зуб имеет характерные анатомические признаки, по-зволяющие определить его групповую принадлежность. К ним от-носятся форма коронки, наличие режущего края или жевательнойповерхности, количество корней. Наряду с этими другие признакитакже свидетельствуют о принадлежности зуба к правой или левойполовине челюсти: кривизна и угол коронки, направление откло-

Рис. 1—2. Признаки групповой принадлежности зуба: а — признаккривизны коронки б — признак угла коронки; в, г — признак корня.

нения корня. Признак кривизны коронки обусловлен медиальнымрасположением наибольшей выпуклости губной или щечной по-верхности. Признак угла коронки у резцов и клыков характеризуетсятем, что медиальная поверхность и режущий край образуют болееострый угол, чем режущий край и латеральная поверхность.

Признаки корня заключаются в том, что корни резцов и клыковотклоняются в медиально-латеральном направлении, а малых ибольших коренных зубов — в дистальном от продольной оси кор-ня (рис. 1—2).

Важное значение имеет наклон зубов. У зубов нижней челюстинаблюдается наклон коронки внутрь и кпереди. Зубы верхнейчелюсти наклонены коронками кнаружи и корнями внутрь.Во время жевания на зубы верхней челюсти действуют силы, спо-собствующие их смещению кнаружи, а на нижние — внутрь.

Перемещения нижней челюсти по отношению к верхней назы-вают артикуляцией. Смыкание зубных рядов в целом или отдельныхгрупп зубов носит название окклюзии. Различают четыре основныевида окклюзии: центральную, переднюю и боковую (правую и ле-вую). Центральная окклюзия характеризуется смыканием зубов примаксимальном количестве контактирующих точек. Средняя линияпри этом совпадает с линией между центральными резцами приодновременном и равномерном сокращении жевательных мышц имышц, поднимающих нижнюю челюсть. Смыкание зубов в поло-жении центральной окклюзии называется прикусом. Все видыприкусов делятся на две группы — нормальные и патологичес-кие. К нормальным относятся прикусы, обеспечивающие полно-ценную функцию жевания, речь и эстетику. Патологическим назы-вается такой вид смыкания зубных рядов, при котором нарушаются

7


Рис. 1—3. Виды прикусов: а — основные виды нормального прику-са: 1 — ортогнатический; 2 — прямой; 3 — бипрогнатический; б —основные разновидности патологического прикуса: 1 — глубокий; 2 —открытый; 3 — прогения.

функция жевания, речь или внешний вид. К нормальным прику-сам относят ортогнатический, прямой и бипрогнатию, к патоло-гическим — глубокий, открытый и прогению (рис. 1—3).

А. Ж. Петрикас (1994) указывает, что существует не менее 20систем для обозначения зубов в зубной дуге. Наиболее широкоераспространение получила, и до недавнего времени была почтиединственной, система Зигмонда-Палмера.

87654321

87654321

12345678

12345678

постоянные зубы

V IV III II I

V IV III I I I

I II III IV V

I II III IV V

временные зубы

В настоящее время начинает все шире применяется между-народная двухцифровая система Виола, достоинство которойзаключается в возможности передавать информацию по теле-фону, обрабатывать на компьютере и т. д. Эту систему предла-гает использовать Международная организация стандартизации(ISO), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Меж-дународная организация стоматологов (МОС ). Стоматологи-ческая Ассоциация России также рекомендует данную системудля повсеместного внедрения.

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

постоянные зубы

55 54 53 52 51 61 62 6364 65

8584838281 71 72737475

временные зубы

Следует указать на еще одну международную систему обозна-чения, разработанную Американской Ассоциацией Дантистов(АДА), в которой отечет зубов идет с 1 до 32 по круговой системе.Однако у нас эту систему использовать нельзя из-за буквенногообозначения временных зубов.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17

А

Т

В

S

С

R

D

0

Е

Р

F

О

G

N

Н

М

I

L

J

К

Для полного взаимопонимания стоматологов предложенообщепринятое обозначение поверхностей зуба: окклюзионная(жевательная) — О, медиальная — М, дистальная — Д, вестибу-лярная (губная, щечная) — В, язычная — Я.

Центральные резцы верхней челюсти — самые крупные из этойгруппы зубов. Боковые и резцы нижней челюсти — меньших раз-меров. Корни резцов (всегда по одному) имеют вид удлиненногоконуса с тупой верхушкой, сдавленного с боков. Коронка вытя-нута в вертикальном направлении.

Клыки являются самыми мощными из группы однокорневых{убов. Режущий край клыка образован двумя сходящимися подуглом краями, которые образуют у места схождения хорошо вы-раженный бугор. Из образующих его краев медиальный всегдакороче латерального. Губная и язычная поверхности выпуклые, аконтактные — имеют треугольную форму. Клыки верхней челюс-ти несколько больше клыков нижней.

Премоляры, или малые коренные зубы, имеют жевательнуюповерхность, которая образована двумя буграми (рис. 1—4). Фор-ма коронки приближается к прямоугольной. У первого премоляра

8


а бРис. 1—4. Жевательная поверхность премоляров верхней (а) и

нижней (б) челюстей.

верхней челюсти щечный бугор более выражен, чем язычный,а между ними пролегает хорошо заметная бороздка (фиссура).Корень сплюснут с боков и имеет тенденцию к раздвоению.

Второй премоляр не отличается по форме от первого, нохарактеризуется несколько меньшими размерами. Жевательнуюповерхность образуют два почти одинаковых бугра (щечный иязычный), разделенные фиссурой. Корень, как правило, оди-ночный, но иногда может быть раздвоенным у самой верхушки.

Нижние малые коренные зубы отличаются от верхних меньшейвеличиной и формой коронки — округлой. Жевательная поверхностьобразована двумя буграми, из которых щечный больше язычного.Бугры первого нижнего премоляра разделяет небольшая бороздка,но щечный бугор больший и имеет наклон внутрь. Иногда бугрысоединены эмалевым валиком, по бокам которого имеются два уг-лубления. Коронка зуба выпуклая, корень овальной формы с бороз-дками на медиальной и, особенно, дистальной поверхностях.

Второй малый коренной зуб нижней челюсти по размерам пре-вышает первый, его жевательная поверхность образована двумяхорошо развитыми буграми, которые разделены выраженной бо-роздкой. Корень конусовидный формы, хорошо развит, слегкасплюсну! в медиально-дистальном направлении.

Моляры — самые большие зубы, жевательная поверхность кото-рых образована 3—5 буфами. Верхние моляры имеют 3 корня (1 неб-ный и 2 щечных), а нижние — 2 корня (дистальный и медиальный).

Первый верхний моляр — самый крупный из всех зубов. Егожевательная поверхность образована 4 буграми, щечные имеютконическую форму, язычные более закруглены, передние бугрыбольше задних. На переднем язычном бугре обычно имеется

10

а бРис. 1—5. Жевательная поверхность первого моляра верхней

челюсти. Фиссура располагается на жевательной (а) или выходит нанебную поверхность (б).

аномальный (добавочный) бугорок (tuberuculum anomaleCarobelli), никогда не достигающий жевательной поверхности.

Очертание жевательной поверхности напоминает косой ромбс двумя острыми и двумя тупыми углами. Бугры отделены фиссу-рами. Одна из них отделяет от остальной жевательной поверхнос-ти переднещечный бугор, проходя по жевательной и оканчиваясьна щечной поверхности. Вторая борозда отделяет заднеязычныйбугор, выходя на язычную поверхность. Третья борозда соединяетдве первые по середине жевательной поверхности (рис. 1—5).

Второй верхний моляр, в зависимости от формы коронки ижевательной поверхности, может быть представлен различнымивариантами (рис. 1—6).

Третий верхний моляр может варьировать по форме, либо во-обще отсутствовать.

-

а бРис. 1—6. Варианты жевательной поверхности второго моляра

верхней челюсти. Фиссура хорошо выражена на жевательной поверх-ности (а), эмалевый валик в центре жевательной поверхности (б).

И


а бРис. 1—7. Жевательная поверхность первого нижнего моляра:а — поверхность образована 5 буграми (3 щечных и 2 язычных);б — неглубокая фиссуры выходит на щечную поверхность.

Первый нижний моляр меньше, чем моляр верхней челюсти.Его жевательную поверхность образуют 5 бугров — 3 щечных и 2язычных, которые разделены продольной и поперечной борозда-ми (рис. 1—7). Поперечная борозда выходит на щечную поверх-ность. В заднещечном участке жевательной поверхности имеетсядополнительная борозда, отходящая от продольной и отделяю-щая третий бугор на щечной поверхности. Поверхность коронкивыпуклая, особенно щечная. Коронка зуба несколько наклоненав полость рта. Верхушки корней отклонены кзади.

Второй нижний моляр немного меньше первого, но такой жеформы. Жевательная поверхность образована 4 буграми, которыеразделены крестовидными фиссурами. Поперечная борозда пере-ходит на щечную поверхность и, как правило, достигает углубле-ния — слепой ямки, которая часто служит местом возникнове-ния кариеса (рис. 1—8).

Третий нижний моляр может быть разной формы. Чаще жева-тельная поверхность состоит из 4 бугров, но нередко встречаетсякоронка с 5 буграми. В большинстве случаев имеет 2 корня, кото-рые часто сливаются в 1.

Рис. 1—8. Жевательная поверх-ность второго нижнего моляраобразована 4 равнозначнымибуграми.

12

Строение эмали и дентина

Эмаль, покрывающая коронкузуба — самая твердая ткань в орга-низме, что объясняется высокимсодержанием в ней неорганичес-ких веществ — до 96 %. Мельчай-шими структурными образовани-ями эмали являются кристаллыапатитоподобного происхожде-ния, плотно прилегающие друг кдругу. Размеры кристаллов состав-ляют 0,1—0,4 нм в незрелой и 5—10 нм в зрелой эмали (рис. 1—9).Поданным Г. Н. Пахомова (1982),минерализация эмали с возрастомусиливается, что выражается, впервую очередь, в накоплениифторапатита в поверхностном слое.Именно этим явлением объясня-ется возрастное повышение рези-стентности к кариесу.

В результате деятельностиадамантобластов кристаллы фор-мируются в образования, получившие название эмалевых призм.Основание каждой призмы лежит в дентиноэмалевом соединении,а ее верхушка доходит до поверхности эмали. Эмалевые призмыотделены друг от друга цементирующей субстанцией, котораяимеет иные оптические свойства (Пахомов, 1982).

Предположения, что оболочка содержит больше органического ве-щества, не доказаны. Эмалевые призмы, концентрируясь в пучки, обра-зуют S-образные изгибы. Вследствие этого на шлифах эмали выявляетсяоптическая неоднородность (темные или светлые полосы Гунтера-Шре-гера) — в одном участке призмы срезаны в продольном направлении,на другом — в поперечном. Кроме того, на шлифах эмали, особеннопосле обработки кислотой, видны косонаправленные линии, достига-ющие поверхности эмали — так называемые линии Ретциуса (рис. 1—10).По существующим представлениям, в указанных участках минерализа-ция менее выражена, и локальное воздействие кислоты в линиях Ретци-уса приводит к наиболее ранним и выраженным изменениям.

13

Рис. 1—9. Кристаллыэмалевых призм.

Рис. 1 — 10. ЛинииРетциуса на продольномшлифе эмали зуба.


На поверхности эмали, в зонемежду экватором и шейкой зуба,часто наблюдается выход линийРетциуса в виде едва заметных ва-ликов, опоясывающих коронку —перикиматов. Они лучше выраже-ны в пришеечной части коронкии проходят параллельно друг дру-гу по всей поверхности эмали,постепенно исчезая по мере при-ближения к режущему краю илижевательной поверхности зуба.

В соответствии с современны-ми представлениями, процесс кариозной деминерализации наранней стадии развития распространяется вдоль линий Ретциуса.Кроме того, как указывают F. Lundeen и N. М. Roberson (1996),эти участки эмали в силу своей большей пористости проницаемыдля воды и мелких молекул.

Поверхность эмали покрыта органическими образованиями,вследствие чего имеет сглаженный рельеф. После удаления этихобразований более четко выявляются морфологические элемен-ты эмали: беспризматические или призматические структуры. Напризматических участках видны образования в виде аркад, а набеспризматических — поверхность имеет однородный мелкозер-нистый рельеф (Дмитриева, 1991).

Наличие органического вещества в эмали не вызывает сомнения.В настоящее время процесс формирования эмали рассматриваютнеотделимо от развития органического матрикса и его минерализа-ции. При этом построение и ориентация кристаллов минеральнойосновы зуба определяется органическим матриксом эмали.

На шлифах эмали среди других образований встречаются ла-меллы, пучки и эмалевые веретена, или отростки одонтобластов(рис. 1—11). Эти морфологические элементы представляют собойорганические образования. Ламеллы заканчиваются глубоко вэмали, эмалеые пучки проникают на '/3 толщины эмали, а эма-левые веретена — на незначительную глубину.

Если роль органической матрицы в формировании кристаллов,а затем и призм, очевидна, то убедительных данных о ее влияниина реминерализацию эмали при стабилизации кариозного процес-са до настоящего времени нет. Возможно, и на этом этапе наличие14

Глава 1. Строение зубов

неповрежденной матрицы обус-ловливает полноценное восстанов-ление структуры эмали.

Дентин, представляющий ос-новную массу зуба, содержит 70—72 % неорганического вещества.Его основу составляют фосфаткальция (гидроксиапатит), карбо-нат кальция и, в небольшом ко-личестве, фторид кальция.

Органическое вещество денти-на представлено белками, липи-дами и полисахаридами. Амино-кислотный состав белков типичендля коллагенов: большое количе-ство глицина, пролина, оксипро-лина и отсутствие серосодержа-щих аминокислот.

Основное вещество дентина пронизано множеством дентин-ных трубочек (канальцев), количество которых колеблется от 30до 75 тыс. на 1 мм дентина (рис. 1—12). По дентинным трубочкамциркулирует дентинная жидкость, содержащая органические инеорганические вещества, участвующие в обновлении дентина.

Считается установленным, что внутренние слои околопуль-парного дентина (предентина) коронки зуба имеют нервные окон-чания, в то время как в обызвествленном дентине нервные во-юкна не обнаруживаются. В связи с этим наиболее выроятным

Рис. 1 — 11. Эмалевыеверетена (Т) на продоль-ном шлифе.

Рис. 1 — 12. Дентинные канальцы на поперечном срезе (а) и про-дольном шлифе (б).

15


механизмом передачи боли при воздействии на дентин представ-ляется гидродинамический. Канальцы, пронизывающие всю тол-щу дентина, заполнены дентинной жидкостью, и любое воздей-ствие на дентин вызывает перемещение этой жидкости, котороевоспринимается рецепторами в предентине.

Экспериментальными исследованиями установлено, что привысушивании дентина, а также при перегревании тканей зуба впроцессе препарирования, происходит смещение ядра одонтоб-ласта, а иногда наблюдается его перемещение в отросток, чтосопровождается выраженными дегенеративными изменениями.

С возрастом просвет дентинных канальцев уменьшается. За-метные изменения происходят также в дентине. На его границес пульпой откладывается заместительный дентин. При медленнопротекающих патологических процессах изменения в дентине осо-бенно выражены. Так, при истирании твердых тканей, клиновид-ном дефекте просвет дентинных канальцев может полностьюисчезать. Это сопровождается уменьшением размера полости зубаи просвета корневого канала.

Химический состав эмали и дентина

Твердые ткани зуба состоят из органического, неорганичес-кого вещества и воды.

G. N. Jenkins (1978), используя усредненные данные, полученныес помощью различных методик, приводит следующие сведения охимическом составе эмали и дентина. В эмали содержание (доля отсухого вещества, %) Са — 36, Р — 17, органического вещества —1,3; в дентине Са — 27, Р —13, органического вещества — 20.Минеральную основу твердых тканей зуба составляют кристаллыапатитов. Кроме гидроксиапатита (75 %) в эмали содержится карба-нат-апатит (19 %), хлорапатит (4,4 %), фторапатит (0,66 %). Менее2 % от массы зрелой эмали составляют неапатитные формы.

Состав «идеального» гидроксиапатита соответствует формулеСа10(РО4)6(ОН)2, т. е. включает апатит с молярным отношениемСа/Р 1,67. Однако в природе встречаются гидроксиапатиты с соот-ношением Са/Р от 1,33 до 2,0. Причин этому может быть несколь-ко. Одна из них — замещение Са в молекуле гидроксиапатита наSr, Ba, Mg или другой элемент с близкими свойствами (изоморф- iное замещение). В результате такого замещения коэффициент Са/Рснижается за счет замещения в кристалле одного иона Са:16


Са10(РО4)6(ОН)2 + Mg2+ -> Са9 Mg(PO4)6(OH)2 + Са2+

Следует отметить, что подобное изоморфное замещение в моле-куле гидроксиапатита увеличивает риск развития кариеса, так какрезистентность кристаллов к действию кислоты при этом снижается.

Важное практическое значение имеет другая изоморфная ре-акция, когда гидроксильная группа замещается фтором:

Са10(РО4)6(ОН)2 + F -> Са10 (РО4)6 F(OH) + (ОН)

В результате этой реакции гидроксиапатит преобразуется в гид-роксифторапатит, который обладает высокой устойчивостью кдействию органических кислот. Именно с такой возможностьюзамещения связывают профилактическое действие фтора. Важно,что указанная реакция наблюдается при низких концентрацияхфтора в окружающей среде зуба. При воздействии высоких кон-центраций фтора на гидроксиапатит реакция идет по пути обра-зования фторида кальция — практически нерастворимого соеди-нения, которое быстро исчезает с поверхности:

Са10(РО4)6(ОН)2 + 20F -> 10CaF2 + 6(РО4) 3 + 2(ОН)

Эта реакция нежелательна, поэтому не следует применять сцелью профилактики кариеса зубов растворы (особенно кислые)с высокой концентрацией фтора.

Возможен еще один вариант уменьшения количества ионовкальция в молекуле гидроксиапатита с образованием вакантныхмест в кристаллической решетке. Установлено, что при воздей-ствии на уже сформированный кристалл гидроксиапатита физи-ческих или химических факторов, например кислоты, возможныразличные реакции или изоморфные замещения с образованиемвакансий в кристаллической решетке. Их следствием служит вы-раженное изменение свойств кристаллов, что отражается на ха-рактеристиках ткани: уровне проницаемости, резистентности кдействию кислот, микротвердости и т. д.

Соотношение Са/Р также значительно влияет на состояниеэмали зуба (Леонтьев, 1978; Леонтьев, Вершинина, 1982). Это со-отношение непостоянно и может изменяться под воздействием рядафакторов. Так, здоровая эмаль у молодых людей имеет более низ-кий коэффициент Са/Р, чем эмаль у взрослых. И наоборот, придеминерализации эмали этот показатель уменьшается.

Для апатитов молярное соотношение Са/Р составляет 1,67.Однако, как говорилось выше, эта величина может меняться как

17


в сторону уменьшения (1,33), так и в сторону увеличения (2,0).В эмали при соотношении Са/Р 1,67 происходит разрушение кри-сталлов при выходе Са2+, в то время как при соотношении 2,0гидроксиапатит способен противостоять разрушению, пока непроисходит замещения 4 Са2+. Из представленных данных следует,что коэффициент Са/Р можно использовать для оценки состоя-ния эмали зуба.

Считается установленным, что каждый кристалл эмали имеетгидратный слой связанных ионов (ОН)", образовавшийся на по-верхности раздела кристалл—раствор. Благодаря ему осуществля-ется ионный обмен с замещением ионов кристалла на такие жеионы из окружающей среды. Возможен и гетороионный обмен,когда, например, Са2+ может замещаться на Sr2+ или (ОН) на F\

В эмали зуба, кроме связанной воды в виде гидратной оболоч-ки эмали зуба, имеется свободная вода (около 3 %), которая за-полняет все микропространства эмали. С. Bergman (1963) пока-зал, что через 2—3 ч после удаления зуба на поверхности эмалиобразуются капельки «эмалевой жидкости», которая служит, каксейчас подтверждено методом авторадиографии, переносчикоммолекул и ионов. Автор в свое время высказал предположение,которое в настоящее время подтверждено, что эмалевая жидкостьиграет биологическую роль не только в период развития эмали,но и на этапе сформированного зуба.

Органическое вещество эмали представлено белками, липидамии углеводами. G. Jyenkins (1978) приводит следующие данные поорганическим компонентам: нерастворимые белки — 0,2—0,4 %,растворимые белки — 0,05 %, жиры — до 0,6 %, цитраты — 0,1 %.

Значение белка в резистентности эмали до настоящего време-ни недостаточно изучено. Большинство исследователей отводятему пассивную роль после прорезывания зуба. Однако существуети другое мнение. С. Robinson с соавт. (1981) считают, что кари-есрезистентность эмали зависит от содержания в ней не тольконеорганических веществ, но и белка. Известно, что на раннейстадии развития кариозного процесса, особенно пигментирован-ного пятна, содержание белка в участке поражения увеличивает-ся в 3—4 раза, и это пятно в течение нескольких лет может непревращаться в кариозную полость, хотя и наблюдается значи-тельная убыль кальция и фосфора. Это служит важным, хотя и непрямым, доказательством роли белка в стабилизации очаговойдеминерализации.

18 . У


В. G. Bibbi (1971), изучавший роль органического вещества эма-ли в профилактике и стабилизации процесса деминерализации,указывает, что одновременно с деструкцией кристаллов апатитовпроисходит заполнение межпризменных пространств эмали амор-фным органическим веществом, благодаря адсорбирующим свой-ствам апатита. По мнению автора, именно этот механизм приво-дит к более выраженной деминерализации глубоких слоев эмали,чем верхних — абсорбированный на поверхности эмали белок ча-стично или полностью задерживает деминерализацию этого слоя,югда как ниже, куда органическое вещество не проникает из-забольшого размера молекулы, деминерализация продолжается.

По данным G. Neuman (1958), проникновение различныхвеществ в кристалл гидроксиапатита происходит в три стадии.Во время первой (быстротекущей) стадии наблюдается ионныйобмен между биологической жидкостью, которая омывает крис-талл, и гидратной оболочкой. В результате этого в гидратной обо-лочке накапливаются ионы фосфора, карбоната, цитрата, каль-ция и стронция. Следует отметить, что некоторые ионы (Na+, F)способны, не задерживаясь в гидратной оболочке, проникать вкристалл. В основе процессов первой стадии лежит диффузия.

Вторая стадия характеризуется обменом между ионами гидратнойоболочки и поверхностью кристалла гидроксиапатита. Этот процесспротекает медленно и зависит от величины поверхностного зарядакристалла. В поверхность кристалла падроксиапатита способны внедрять-ся ионы фосфора, кальция, фтора, карбоната, стронция и натрия.

На третьей стадии происходит проникновение ионов с поверх-i юсти кристалла вглубь. Этот процесс очень медленный (определя-ется месяцами) и носит название внутрикристаллинеского обмена.Но внутреннюю часть кристалла гидроксиапатита могут проникатьшшь немногие ионы — Са2+, Sr2+, (РО4)

3, F.Из представленных данных следует, что кристаллам гидрокси-

.шатита свойственна способность к ионному обмену, а их состав,н свою очередь, определяется составом тканевой (эмалевой)жидкости, омывающей кристаллы. Исходя из этого следует, чтоизменяя состав тканевой жидкости, можно влиять на состав исвойства кристаллов. Будет уместно отметить, что широко при-меняемая с целью профилактики кариеса зубов аппликация наповерхность эмали 0,1 или 0,05 % раствора фторида кальция,л также чистка зубов пастой с низким содержанием фтора служатреализацией указанной теоретической разработки.

19

1Е. В. Боровский Глава 1. Строение зубов

Созревание эмали

Клинические наблюдения подтверждают более интенсивноепоражение зубов кариесом в первые годы после прорезывания,чем в пожилом и старческом возрасте. Так, А. А. Калвелис (1962),изучавший преждевременно прорезывающиеся зубы, установилотсутствие у них нормального блеска эмали, по сравнению сэмалью зубов, прорезавшихся в срок. И. А. Баранникова (1979)указывает, что факторы, способствующие развитию кариеса удетей, в условиях недостаточной минерализации твердых тканейзуба, могут не оказывать влияния на полностью минерализован-ные ткани зуба у взрослых. Это положение подтверждают такжеР. П. Подорожная (1968) и Ю. А. Петрович с соавт. (1980), которыепоказали, что с возрастом сопротивляемость тканей зуба к дей-ствию кариесогенных факторов возрастает.

С возрастом в эмали зуба происходит уплотнение кристаллическойрешетки (Пахомов, 1982) и увеличение содержания кальция (Позюко-ва, 1985), что и повышает его резистентность к кариесу.

Изучение содержания кальция и фосфора в эмали в сроки от 1до 20 лет после прорезывания (Боровский, Позюкова, 1985) сви-детельствует о накоплении этих элементов с возрастом. При этомминерализация, «созревание» эмали, завершается по фосфору кконцу первого, а по кальцию — к концу третьего года (рис. 1—13).

W. Binus с соавт. (1987) подтвердили эти данные. Используяполяризационно-оптическую микроскопию, они установили, чтоэмаль зубов в момент прорезывания еще незрелая, а полная минера-лизация наступает через 3 года. Содержание кальция и фосфора вповерхностных слоях эмали более высокое, чем в глубжележа-щих, так как основным источником их поступления в эмальзуба после его прорезывания является слюна. Эти данные имеютважное практическое значение. Поскольку наиболее выражен-ное повышение уровня кальция и фосфора в эмали происхо-дит в течение 6—12 мес после прорезывания зуба, именно вэтот период требуется создание оптимальных условий для еереминерализации.

Полагают, что основная роль в повышении резистентностиэмали принадлежит реминерализующей терапии, направленнойна увеличение содержания кальция и фосфора до оптимальногозначения, с последующим введением препаратов фтора. Постоян-ство соотношения Са/Р в эмали во все сроки после прорезывания

20

Рис. 1 — 13. Содержания кальция и фосфора в эмали в сроки до 20лет после прорезывания зуба.

зуба свидетельствует о высокой корреляции между процессамиих накопления этой тканью.

Следует отметить, что в период созревания эмали зуба важноисключить возможность локального воздействия органическихкислот (молочной, пировиноградной и др.) на поверхность эма-ли. Иначе говоря, профилактические мероприятия, направлен-ные на обеспечение резистентности эмали зуба, приобретают вэто время особую значимость.

Прорезывание зубов с несозревшей эмалью имеет опреде-ленный биологический смысл, так как слюна человека, пере-насыщенная кальцием и фосфором (значительно больше, чемкровь), обеспечивает «созревание» эмали и формирует особыесвойства ее поверхностного слоя. Неблагоприятные условия вполости рта в этот период (прием избыточного количества са-харозы, гипосаливация, образование зубного налета и увели-чение микрофлоры, плохой доступ слюны к поверхности эма-ли, недостаточное поступление фтора и др.) препятствуют ее«созреванию» и приводят к формированию эмали, не обладаю-щей достаточной резистентностью к действию кариесогенныхфакторов (кислот).

21


Слюна

Слюна — секрет малых и больших слюнных желез, выделяю-щийся в полость рта. Следует уточнить, что в полости рта нахо-дится не чистый секрет слюнных желез, а биологическая жид-кость, часто называемая в литературе ротовой жидкостью. В еесостав, помимо суммарного секрета всех слюнных желез, входятпродукты жизнедеятельности микрофлоры, содержимое пародон-тальных карманов, лейкоциты, десквамированный эпителий,остатки пищевых продуктов и т. д.

Среда полости рта характеризуется постоянством микрофло-ры, которая в норме благоприятна для хозяина. Тот факт, что мно-гие обитатели полости рта не обнаруживаются обычно ни в какихдругих местах (Lundeen, Roberson, 1996) является этому под-тверждением. Важно, что микроорганизмы полости рта успешноразвиваются благодаря питательным веществам из слюны, в товремя как микроорганизмы из другиих экологических ниш к это-му не способны. Все это позволяет говорить о полости рта каксистеме, постоянство которой обеспечивает нормальное функ-ционирование органов и тканей, входящих в эту систему (зубы ислизистая оболочка рта). Подтверждением этому служит наруше-ние слюноотделения, воспаление слизистой оболочки рта и по-ражение зубов кариесом, наблюдаемые при гибели микрофлорыполости рта после лучевой терапии (Сегень, 1973).

J. D. Mandel (1993) указывает на следующие механизмы, кото-рые обеспечивают нормальное состояние тканей зуба и слизис-той оболочки рта:

• механическая очистка;• антимикробное действие;• буферная емкость слюны;• минерализирующая функция.

Механическая очистка. Эта функция осуществляется благодарясекреции слюнных желез. У взрослого человека в норме выделя-ется 1,5—2,0 л слюны в сутки. Выделившаяся слюна смачиваетткани рта, в том числе и зубы, а затем проглатывается вместе смикроорганизмами, которые не успели прикрепиться к поверх-ности зубов и слизистой оболочке рта. Из этого следует, что очища-ющий эффект и, соответственно, резистентность зубов к кари-есу тем выше, чем интенсивнее слюнооотделение. В связи с этим

22


следует указать на роль функционального состояния слюнных желез.Установлено, что у лиц, подверженных кариесу, в сравнении скариесрезистентными, отмечается более низкий уровень секрециислюны в ответ на пищевую нагрузку. Степень слюноотделениязависит от индивидуальных особенностей, возраста человека,характера его питания, общего состояния, внешних воздействий,приема им лекарственных препаратов и др. В ночное время слю-ноотделение снижается в 8—10 раз, что создает благоприятныеусловия для развития микрофлоры и способствует возникнове-нию кариеса.

При рассмотрении процессов самоочищения полости рта сле-дует учитывать еще один аспект — вязкость слюны. Показано, чтоувеличение вязкости слюны приводит к снижению степени са-моочищения и интенсивности процессов минерализации в поло-сти рта.

Антимикробное действие. Микроорганизмы, в том числе и патоген-ные, попадая в полость рта подвергаются воздействию слюны. Частьиз них легко «вымывается» слюной, если не имеет приспособленийдля фиксации на поверхности слизистой оболочки или зубов. Крометого, слюнные железы продуцируют ряд химически активных ве-ществ, обладающих бактерицидным действием — это, в том числе, иферменты слюны, которых насчитывается не менее 70.

Лизоцим — щелочной белок, действующий как муколитичес-кий фермент. Естественная функция лизоцима заключается в воз-действии на оболочку ряда микроорганизмов. Он стимулируетфагоцитарную активность лейкоцитов.

BЛизины — бактерицидные факторы, проявляющие активностьв отношении анаэробных и спорообразующих аэробных микро-организмов.

Комплемент — полимолекулярная система сывороточных бел-ков, биологическая роль которой заключается в усилении фагоци-тоза — формы неспецифической защитной реакции организма.

В смешанной слюне человека всегда обнаруживаются лейко-циты, попадающие в полость рта через эпителий десневыхжелобков. Эти протеины слюны не являются частью общей им-мунной защиты, они обладают широким спектром активности иполучили название неспецифических факторов защиты.

Специфические факторы защиты также присутствуют в слюне.В последние годы получила широкое развитие иммунологическаяконцепция полости рта, основывающаяся на учении о местном

23


иммунитете слизистых оболочек. Считают, что последний неявляется простым отражением общего иммунитета, а служитфункцией самостоятельной системы, оказывающей влияние насостояние полости рта.

Специфическая защита проявляется в способности организмаизбирательно реагировать на попавшие в него антигены благода-ря действию иммуноглобулинов.

Иммуноглобулины — защитные белки сыворотки крови или другихбиологических секретов, обладающие функцией антител и относящиесяк глобулиновой фракции. Различают 5 классов иммуноглобулинов — А,С, М, Е, Д, из которых в полости рта наиболее широко представ-лены IgA, IgC и JgM. Иммуноглобулины класса А синтезируются вплазматических клетках слизистой оболочки и в слюнных железах.Из других иммуноглобулинов, синтезируемых местно, IgM преоб-ладает над IgC (в сыворотке соотношение обратное).

IgA обладает выраженной бактерицидностью, антивирусной иантитоксической активностью, активирует комплемент, сти-мулирующий фагоцитоз, играет решающую роль в реализацииантимикробной резистентности (Олейник, 1991). По мнениюавтора, основным механизмом противокариозного действия IgAслужит блокирование способности микроорганизмов прикреп-ляться к поверхности эмали.

F. Lundeen, Т. М. Roberson (1996) считают, что восприимчи-вость к кариесу у здоровых людей не связана с составом слюны,однако при понижении слюноотделения, вследствие заболева-ния, приема лекарств, облучения и т. д., подверженность кариесуможет увеличиваться.

Буферная емкость слюны также играет важную роль в защитезубов от кариеса. Наличие буферных систем снижает активностькислотного воздействия. Важно, что буферная способность, оп-ределяемая, главным образом, концентрацией ионов натрия, мо-жет служить тестом для оценки состояния слюны. В норме рНслюны 6—7, при низкой буферной емкости — менее 4. Количе-ственный показатель слюноотделения при жевании парафина втечение 5 мин составляет в норме 1—2 мл/мин, считается низ-ким — при 0,1—0,9 мл/мин и определяется как ксеростомия —при менее 0,1 мл/мин.

Минерализующая функция ротовой жидкости. В основе механиз-мов реминерализации тканей эмали лежат процессы, способству-ющие поступлению минеральных компонентов из слюны в эмаль.

24


Постоянство состава эмали обеспечивается за счет сохраненияравновесия между процессами выхода ионов кальция и фосфора (де-минерализация) и входа (реминерализация).

В. К. Леоньев (1991) указывает, что растворимость гидроксиа-патита минерализованных тканей человека (в том числе и эма-ли) определяются, в первую очередь, активной концентрациейСа2+, (НРО 2 ) 4 и, во вторую, рН среды биологических тканей ижидкостей. Содержание кальция, фосфора и карбоната в слюнезависит, в основном, от деятельности слюнных желез. Поддержа-ние уровня секреции кальция и фосфора в течение суток чрезвы-чайно значимо для сохранения гомеостаза тканей зуба, так какобеспечивает постоянство компонентов, необходимых для ион-ного обмена в эмали.

Влияние рН слюны на состояние зубов неоднократно подчер-кивалось исследователями, так как кариес зубов, в соответствиис теорией Миллера, возникает вследствие снижения рН ротовойжидкости. Однако многочисленными исследованиями в последние25—30 лет установлено, что ротовая жидкость, как правило, имеетнейтральную реакцию, а очаговая деминерализация (начальныйкариес) возникает вследствие локального снижения рН. И еслиэтот вопрос изучен достаточно детально, то очень мало рассмот-рен аспект влияния рН слюны на интенсивность процессов ре- идеминерализации эмали зубов.

Поддержание постоянства состава эмали возможно вследствиепересыщенности слюны гидроксиапатитом, а именно ионами Са2+

и НРО2

4, так как:а) в слюне не способны растворяться компоненты эмали,б) пересыщеннос/ь обеспечивает диффузное проникновение

из слюны в эмаль ионов кальция и фосфора.Таким образом, состояние пересыщенности обеспечивает гомео-

стаз эмали и процессы ее минерализации при созревании и после ло-кальной деминерализации. Следует отметить, что у лиц с низкойрезистентностью к кариесу степень пересыщенности слюны гид-роксиапатитом снижается (Недосеко, 1988). В. К. Леонтьев (1991)указывает, что реминерализующая функция слюны подверженазначительным колебаниям, и связывает это с изменением ее рН.Им установлено, что Пересыщенность слюны сохраняется при рНот 7 до 6,0—6,2. При дальнейшем подкислении слюна становитсяненасыщенной гидроксиапатитом, что означает потерю ее мине-рализующей функции. Более того, она приобретает способность

25

«принимать» ионы кальция и фтора, т.е. поглощать кристаллыгидроксиапатита. Из этого следует, что значение рН 6,0—6,2 дляротовой жидкости является критическим. При более низкихцифрах, вследствие дефицита в ней кальция и фосфора, онаспособствует процессам деминерализации эмали, проходящи-ми под зубной бляшкой. Особенно опасно падение рН до 6,0,так как при этом снижение минерализующих свойств проис-ходит особенно интенсивно.

Из представленных данных следует, что процессы деминера-лизации и, особенно, реминерализации в полости рта связаны нетолько с непосредственным влиянием органических кислот, обра-зующихся под зубным налетом на поверхности эмали зуба, но и сподкислением слюны во всем ее объеме, в результате чего снижа-ется ее насыщенность г идрокс и апатитом. Вследствие этого на-рушается равновесие процессов минерализации и деминерали-зации в пользу последнего, что может сыграть решающую рольв возникновении кариозного процесса.

В настоящее время имеются все основания утверждать, чтосмешанная слюна — это сложная биологическая жидкость, кото-рая выполняет ряд важных функций и обеспечивает гомеостаз вполости рта.

26

Глава 2

Кариес зубов

Эпидемиология кариеса. Первое упоминание о кариесе отно-сится примерно к III тыс. до н. э., однако наибольшее распрост-ранение в мире кариес получил в последнее время. При этомследует отметить две тенденции. В одной группе стран его распро-страненность достигла максимума, а в конце 70-х — начале 80-хгодов стала постепенно снижаться. В другой группе стран, у кото-рых этот показатель был на относительно низком уровне, сте-пень пораженности зубов продолжает увеличиваться (рис. 2—1).Такую тенденцию однозначно связывают с изменением харак-тера питания, а точнее с увеличением потребления углеводов.

Рис. 2—1. Интенсивность распространения кариеса у 12-летнихдетей в индустриапьноразвитых и развивающихся странах (ВОЗ, 1989).

27


Так, по данным ВОЗ, количество употребляемого сахара увели-чилось с конца прошлого столетия примерно в 10 раз.

Труднее найти объяснение снижению распространенности ка-риеса в последние 25—30 лет у некоторых групп населения США,ряда стран Западной Европы, Австралии, Новой Зеландии. При этом,однако, несомненна роль фтора, который добавляют в питьевуюводу, пасты и повышения уровня личной гигиены населения.

Кариес зубов следует отнести к социальной проблеме по рядупоказателей, в первую очередь в связи с высокой распространен-ностью в большинстве стран мира. Кариес зубов, и особенно егоосложнения, часто приводят к потери или снижению трудоспо-собности, возникновению косметических дефектов. Следует ука-зать на огромную стоимость лечения и профилактики кариеса.

Так, стоимость стоматологических услуг в США в 1985 г. со-ставила 27 млрд. долларов, хотя, как считают D. Woldo, К. Levit ссоавт. (1986), эта цифра отражает не более половины суммы, не-обходимой для обеспечения действительной потребности в лече-нии. Кроме того, имеют место и косвенные затраты, такие какпотеря рабочего времени, обучение врачей и персонала.

Согласно рекомендациям ВОЗ, для оценки распространенно-сти кариеса зубов используют три показателя: распространенность,заболеваемость и интенсивность.

Распространенность — доля людей, имеющих заболевание в мо-мент обследования.

Заболеваемость — число новых случаев заболевания за опреде-ленный промежуток времени. В нашей литературе существовал ана-лог этому определению — прирост интенсивности.

Интенсивность кариеса — число пораженых, удаленых илипломбированых зубов. Этот показатель наиболее полно отража-ется индексом КПУ (DMF) — кариес (К), пломба (П), уда-ленный (У). У детей индекс КПУ определяется по общему ко-личеству как постоянных, так и временных зубов (КПУ + кп).Удаленные временные зубы, поскольку их корни рассасыва-ются перед сменой на постоянные, учету не подлежат. КПУможет рассчитываться не только по числу пораженных зубов,но и пораженных поверхностей.

Следует отметить, что КПУ так же, как и распространенность,суммирует число пломбированных и удаленных зубов с числомзубов, имеющих активный кариес. Считается, что пломбированныеи удаленные зубы ранее лечились по поводу кариеса, а поэтому

28

Глава 2. Кариес зубов

включаются в показатель интенсивности кариеса. Из этого следу-ет, что индекс КПУ завышает показатели активности процесса.Однако с учетом соотношения структуры КПУ — количествакариозных, пломбированных и удаленных зубов — он позволяетсудить о качестве стоматологической помощи.

ВОЗ предлагает различать, в зависимости от индекса КПУ,5 уровней интенсивности кариеса зубов в возрасте 12 лет: оченьнизкий (0—1,1), низкий (1,2—2,6), средний (2,7—4,4), высокий (4,5—6,5), очень высокий (6,6 и выше).

Информация, полученная в последние десятилетия, позволя-ет более конкретно определить кариес зубов как патологическийпроцесс, проявляющийся после прорезывания зуба, при кото-ром происходят деминерализация и размягчение его твердых тка-ней с последующим образованием дефекта в виде полости(Lundeen, Roberson, 1996).

В учебнике консервативной стоматологии США кариес зубовопределяется как инфекционное микробиологическое заболеваниезубов, которое приводит к локальному разрушению кальцинирован-ных тканей. Данным определением авторы старались подчеркнуть,что образование дефекта в зубах, т.е. разрушение зубной повер-хности и создание полости, служит признаком бактериальнойинфекции. В связи с этим они указывают на причинный фактор,который игнорируется при проведении лечения. Если микроорга-низмы в виде зубного налета служат причиной поражения, имен-но на нее и следует воздействовать при проведении лечения. Иначеговоря, пломбирование зуба — это симптоматическое лечение,не устраняющее причину, на которую, как правило, не оказываетсяэффективного воздействия.

Как в настоящее время установлено, кариозные поражениявозникают в местах наибольшего скопления бактерий, которыеплотно фиксированы на поверхности зуба. Эти образования по-лучили название зубной бляшки.

Зубные бляшки имеют излюбленные места прикрепления, что витоге и определяет локализацию кариозного поражения. Наиболеевосприимчивы к кариесу фиссуры на жевательной поверхности зубаи слепые ямки. На гладких поверхностях кариозные поражения чащевозникают в пришеечной области и на контактных поверхностях,т.е. в местах скопления микроорганизмов (рис. 2—2). В настоящеевремя получены бесспорные доказательства роли бактерий в воз-никновении кариеса (Moore et al., 1982).

29


Рис. 2—2. Места скопления зубного налета на поверхности зубов.

/. Без контакта зубов с микроорганизмами кариес не возникает.2. Антибиотики служат эффективным средством снижения

кариеса у животных и человека.3. Бактерии, взятые из кариозной полости в определенных услови-

ях "in vitro", могут вызвать изменения в эмали, аналогичные кариесу.4. Из бляшек выделены и идентифицированы специфические мик-

роорганизмы при кариозных поражениях.Определяющая роль микроорганизмов в возникновении кари-

еса доказана, однако взаимоотношения между многообразнымивидами в полости рта полностью не раскрыты. Более того, кли-ницистам известно, что не всегда при наличии зубной бляшкивозникает кариозный процесс. Считают, что возможность его воз-никновения определяется метаболической активностью сложныхскоплений бактерий, которые формируют бляшки. Н. Loe (1971)указывает, что возникновение кариеса или заболеваний паро-донта определяется преобладанием относительно небольшой груп-пы микроорганизмов, о которых речь пойдет ниже.

Питание и кариес. Считается установленным, что в возникно-вении кариеса зубов важная роль принадлежит характеру пита-ния. На основании результатов многочисленных клинических иэкспериментальных исследований установлено, что длительноеупотребление сладостей всегда сопровождается интенсивным по-ражением зубов кариесом. Установлена высокая интенсивностькариеса (КПУ 15—22) у лиц, проработавших 10 и более лет накондитерской фабрике (Бурдина, 1988). Клинические наблюде-ния подтвердили, что употребление сладостей в промежуткахмежду едой сопровождается поражением зубов кариесом. При этомрешающую роль играет не количество, а длительность пребыванияуглеводов в полости рта.

Белковая недостаточность, так же как и дефицит витаминов,не может служить непосредственной причиной кариеса. В то же

30


время общие заболевания могут способствовать развитию этогопатологического процесса. Механизм его возникновения при этомоснован на изменении количества слюноотделения, буфернойемкости слюны, концентрации электролитов, уменьшении ре-минерализирующего потенциала.

Если говорить в широком плане о роли диеты в возникнове-нии или предупреждении кариеса зубов, то следует указать навлияние и других факторов. Так, доказана кариеспрофилактичес-кая роль фтора, поступающего в полость рта с питьевой водой.Важное значение имеет также консистенция пищи. Более жест-кая пища оказывает выраженное очищающее действие, и, такимобразом, препятствует образованию бляшек. Мягкая рафиниро-ванная пища, не требующая интенсивной обработки во рту, необеспечивает самоочищения зубов. Как следствие происходит об-разование зубного налета (бляшек). Действие этого фактора усу-губляет систематическое употребление углеводов. Исходя из это-го легко объяснить, почему в последнее столетие участилось по-ражение кариесом гладких поверхностей зубов.

Роль микроорганизмов. В настоящее время имеются убедитель-ные доказательства роли микроорганизмов в возникновении ка-риеса. Установлено, что без микроорганизмов кариес не возникает.Так в эксперименте F. J. Orland (1959) стерильных крысят, извле-ченных из матки и вскармливаемых искусственно, делили на двегруппы. Одну группу помещали в обычные условия и давали имкариесогенную пищу. Вторую — содержали в стерильных условияхи давали им тот же рацион, но стерильный. В 3-месячном возрас-те готовили шлифы зубов крысят и изучали их под микроскопом.Оказалось, что у 96 % нестерильных крыс имелись выраженныекариозные поражения, тогда как в контрольной группе кариоз-ные поражения зубов полностью отсутствовали. Этот автор в даль-нейшем показал, что пероральное введение стерильным крысамкультур энтерококков, выделенных из кариозных полостей крысконтрольной группы, приводит при кариесогенном рационе кинтенсивному развитию кариозных поражений.

Участие микроорганизмов в возникновении кариеса подтверж-дается также выделением и идентификацией специфическихбактерий из бляшек при кариозных поражениях, а также эф-фективностью использования антибиотиков для профилактикикариеса как у животных, так и у человека. И хотя такой методпрофилактики абсолютно нереален, он служит доказательством

31


значимости микроорганизмов в этом процессе. Не менее наглядныопыты, подтверждающие возможность деминерализации эмали иформирования поражения, подобного естественно встречающе-муся кариесу "in vitro".

Т. F. Lundeen с соавт. (1996) указывают, что метаболическаяактивность сложных скоплений бактерий, которые образуют бляш-ки, определяет возможность поражения прилежащих твердых имягких тканей. W. I. Loeche (1986) указывает, что Streptococcusmutans, насчитывающий 8 серотипов, имеет существенный по-тенциал в возникновении кариеса. Стрептококки способны вы-рабатывать большое количество кислот, будучи устойчивыми ккислой окружающей среде. Рост этих микроорганизмов стимули-руется сахарозой. Стрептококки присутствуют во рту у каждогочеловека как незначительный компонент флоры полости рта, а упациентов с множественными кариозными поражениями онивыявляются в большом количестве. Имеются указания, что S. mutansобнаруживается во множестве при начальных формах кариеса, вто время как лактобациллы превалируют при наличии большихкариозных поражений.

В настоящее время возникновение кариеса зубов связывают слокальным изменением рН на поверхности зуба под зубным на-летом. Следует отметить, что в отечественной литературе микро-биологическое направление не получило должного освещения, впервую очередь, по причине недостатка исследований, а также всвязи с недооценкой данного направления.

Зубная бляшка и ее роль в возникновении кариеса зубов. Зубнаябляшка — это мягкий, прозрачный, очень клейкий материал,накапливающийся на поверхности зуба. Зубную бляшку называ-ют также бактериальной бляшкой, так как она почти полностьюсостоит из бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Приво-дится следующий состав бляшки: 70 % колоний — стрептококки,15 % — вейлонеллы и нейссерии и 15 % — другие микроорганиз-мы. W. I. Loeche (1986) указывает, что бляшка не является слу-чайным скоплением различных микроорганизмов. По его мне-нию, образование бляшек на зубах — это высокоорганизованный иупорядоченный процесс.

Выживание микроорганизмов в полости рта зависит от их способ-ности фиксироваться на какой-либо поверхности, так как свободноплавающие организмы быстро вымываются из полости рта потокомслюны. Стрептококки, имеющие специальные рецепторы, способны

32


прикрепляться к поверхности зуба и слизистой оболочки рта. Болеетого, стрептококки продуцируют клейкое вещество, которое позво-ляет им склеиваться друг с другом. Прилипая к зубной поверхности,бактерии получают возможность быстро распространяться в различ-ных направлениях. Имеются указания, что зубная бляшка начинаетформироваться уже через 2 ч после чистки зубов. В течение суток вналете преобладает кокковая флора, а затем она меняется. Дальней-ший рост бактерий сопровождается вертикальным увеличением бляш-ки (вверх от поверхности зуба). И если первоначально образованныйналет содержит аэробные микроорганизмы, то позже, когда бляшкастановится более зрелой, в ней превалируют анаэробы.

Развитие бактериальных бляшек — это сложный динамическийпроцесс, который зависит от условий в полости рта, т. е. созданиеэкосистемы. Внутри экосистемы полости рта, как указывает иW. I. Loeche (1986), имеются различные зоны: спинка языка, сли-зистая оболочка рта, десневые бороздки, гладкие поверхности назубах, фиссуры и ямки. В силу того что каждый участок имеет своиособенности, микроорганизмы фиксируются на излюбленных участ-ках, что обеспечивает каждому виду наиболее благоприятные ус-ловия жизни. Такое распределение микроорганизмов в зонах полос-ти рта получило название заполнения экологических ниш. Еслиниша на зубах занята, то новый вид микроорганизмов не можетприкрепиться к нему и стать частью этой ниши. Заполнение нишиобеспечивает стабильность бляшек и служит тем механизмом,который препятствует «укоренению» множества экзогенныхмикроорганизмов. Этот гомеостатический механизм был назван со-противляемостью колонизации и определен количественно путемизмерения пороговой дозы (числа организмов), требуемой для«укоренения» нового микроорганизма в полости рта. Иначе гово-ря, пороговая доза (общее число бактерий, расположенных во рту)служит критическим фактором для поселения микроорганизмов вскоплении бляшек. Эти данные послужили основой для бактериоло-гического теста слюны с целью определения риска кариеса(Lundeen, 1996). При количестве колоний в образце слюны (1 млслюны) для S. mutans > 106 и Lactobacillus > 105 ситуацию следуетоценивать как критическую. Если стрептококков — 105' а лактоба-цилл — 103, риск низкий, так как этого числа микроорганизмовнедостаточно для преодоления сопротивляемости колонизации.

G. Rolla с соавт. (1983) высказывают предположение, что S. mutansиграют определяющую роль в возникновении кариеса эмали. Ранее

33


думали, что лактобациллы также служат этиологическим факто-ром кариеса, но так как они не способны фиксироваться на по-верхности эмали, это положение было отвергнуто. Лактобациллыпроявляют свою кислотообразующую функцию лишь при наличии ка-риозной полости и активно участвуют в деминерализации дентина.

В нормальных условиях флора полости рта способна образовы-вать колонии на зубах, но не способна вызывать заболевание. ЧтобыS. mutans, вызывающие кариес, распространились на поверхнос-ти зубов, они должны преодолеть сопротивляемость колониза-ции естественной флоры полости рта. Обширные кариозныеполости служат резервуаром для размножения стрептококков илактобацилл и создают условия для достижения высокой пороговойдозы, необходимой для инфицирования других поверхностейзубов. Таким образом, пломбирование кариозных полостей кромевосстановления функции зуба частично устраняет очаг инфекции,способствующий образованию новых кариозных повреждений.

Рост бляшки не служит результатом простого накопленияактивных микроорганизмов в полости рта. Скорее, происходитзамещение скоплений в соответствии с изменением условий. Про-цесс совместного изменения бляшек и окружающей среды назы-вается экологической последовательностью (Alexander, 1971).

Различают два различных варианта изменения бляшек и окру-жающей среды. Первичное «замещение» происходит как процесспервоначального развития биологического скопления. У новорож-денного слизистая оболочка рта быстро заселяется кожными бак-териями. Появление зубов приводит к большим изменениям всоставе микроорганизмов. У взрослого состав микрофлоры ста-билизируется, а с потерей всех зубов опять резко изменяется.

Вторичное замещение — это процесс реставрации уже имеющегосяскопления после его нарушения. Другими словами, это повторный ростбляшек после того, как зубная поверхность была очищена. Если усло-вия среды полости рта остались без изменений, то и вторичное заме-щение приводит к восстановлению прежнего состава бляшек. Какуказывают Т. F. Lundeen с соавт. (1996), профессиональная чистказубов «контролирует рост бляшки» и предупреждает заболевание.В течение 2 ч свободная от клеток пелликула (бесструктурная органи-ческая пленка) может полностью покрыть свободный участок эмалипутем избирательного осаждения различных компонентов слюны.

На ранней стадии реколонизации очищенной поверхности зубапроисходит прилипание микроорганизмов к образовавшейся орга-

34


нической пелликуле. Структура бляш-ки в этот период характеризуется от-сутствием патогенного потенциала, таккак она включает, главным образом,аэробные скопления и не содержит по-роговой дозы микроорганизмов, про-дуцирующих кариесогенные продуктыобмена веществ. После созреваниябляшки продуцирование клеток иклейкого вещества увеличивается (рис.2—3), что ведет к преобладанию анаэ-робных процессов, при которых саха-роза, вследствие гликолиза, превраща-ется в органические кислоты (Steele etal., 1982). Таким образом, в кариесо-генных (зрелых) бляшках фактическився сахароза метабализируется в кис-лоту, что приводит к длительному сни-жению рН до 5,0—5,5 и способствуетлокальной деминерализации эмали. Ус-тановлено, что разовое поступление са-харозы может вызвать снижение рН напериод до 1 ч. Многократное употреб-ление сахарозы способствует быстромуросту зубной бляшки.

Структура бляшек может в значи-тельной степени изменять свой потен-циал в зависимости от характера пи-тания. Частое поступление сахарозы вполость рта обеспечивает рост S. mutansи его превалирование в структуребляшки. Т. F. Lundeen с соавт. (1996)указывают, что у лиц с активным ка-риесом бактерии S. mutans составляютот 22 до 40 % культивируемой флорыбляшек кариозных поражений.

Локализация патогенных бляшекразнообразна. В первую очередь, следу-ет рассмотреть поверхность зуба. Меха-низм ее очистки путем десквамации

поверхностьз у б а бляшка

Рис. 2—3. Зубнаябляшка гладкой поверх-ности зуба на различныхэтапах ее образования:а — через 30—60 минпосле чистки; б — через3 сут; в — через неделю.Виден значительный ростбляшки за счет размно-жения и фиксации наповерхности микроорга-низмов.

35


отсутствует, как это наблюдается на слизистой оболочке рта. В силуэтого поверхность зуба идеально подходит для фиксации бляшки.Размещение патогенных бляшек происходит на:

1) ямках и фиссурах;2) гладких поверхностях эмали (пришеечная область, контакт-

ные поверхности;3) корневых поверхностях;4) поддесневых участках.Ямки и фиссуры обеспечивают надежное механическое укры-

тие для микроорганизмов, что создает благоприятные условиядля возникновения кариеса. Поданным Т. F. Lundeen с соавт. (1996),спустя 6—14 мес после появления S. mutans в ямках и фиссурахвозникает кариес. Поэтому закрытие ямок и фиссур служит на-дежным методом его предупреждения.

Гладкие поверхности эмали находятся в условиях затруднен-ного очищения потоком слюны в покое, а поэтому важнымусловием предупреждения кариеса служит выполнение гигиеничес-ких мероприятий в полости рта.

Корневые поверхности очищаются также недостаточно, чтосопровождается образованием бляшек и возникновением кариеса.Особенно часто это наблюдается у пожилых людей. Уменьшение слю-ноотделения усиливает этот процесс. Кариес гладких поверхностейсравнительно быстро прогрессирует, часто протекает бессимптомно.

На поддесневых участках метаболиты, выделяемые из бляшки,легко проникают через эпителиальное покрытие десневой борозд-ки, вызывая воспалительную реакцию десны (Taubman et al., 1977).Вследствие расширения капилляров и повышения их проницаемо-сти происходит проникновение плазмы крови в ткань и перемеще-ние лейкоцитов в этот участок. Воспалительная реакция приводит квысвобождению в ткань десны глобулина, полиморфноядерных лей-коцитов, альбумина и гемина, что может обусловливать изменениеструктуры прилегающих бляшек и размножение Вас. melaninogenicus.В результате формируются патогенные бляшки, так как этот микро-организм продуцирует ряд энзимов, способных разрушать эпителийдесны. В этом случае гигиена полости рта также является экологи-ческим детерминантом. Тщательная очистка зубов механическимпутем разрушает бактериальную бляшку, которая в большей илименьшей степени выводится из полости рта при полоскании. Не-смотря на это, на поверхности зуба сохраняются остатки зрелойбляшки, которые способствуют ее восстановлению (вторичное

36


замещение). Однако большинство из оставшихся микроорганизмов неспособны восстановить бляшку в прежнем виде, что исключает воз-можность кислотообразования на ранних этапах ее формирования.

Гигиена полости рта может оказать важное влияние и на при-роду конечного скопления микроорганизмов (в бляшке). Уста-новлено (Straffon, 1988, Dennison, 1988), что состав колоний вискусственных фиссурах in vitro определяется преобладаниеммикроорганизмов в слюне. S. mutans и S. sanguits являются конку-рирующими видами в полости рта, хотя для хозяина выгоднеенакопление на зубах S. sanguits, так как он менее кариесогенен,чем S. mutans. Тщательная гигиена полости рта, т.е. чистка, вследствиеповреждения бляшки при ограниченном приеме сахарозы (сла-достей) создает неблагоприятные условия для их роста.

Для развития микроорганизмов необходимы питательныевещества, поэтому они рассматриваются как экологические де-терминанты. Природа и качество пищевого обеспечения значи-тельно варьирует у различных микроорганизмов. Развитие однихможет поддерживаться за счет тех веществ, которые для другихбудут служить лимитирующим фактором.

Наддесневые участки на зубах, хорошо обеспеченные кислоро-дом, углеводами и постоянно омываемые слюной, заселены стреп-тококками, которые используют углеводы как первичный источ-ник энергии. Напротив, поддесневые участки того же зуба имеютслабое кислородное насыщение, низкую обеспеченность углево-дами и слюнными компонентами, а кровь и тканевая жидкость,попадающие в десневую щель, обеспечивают разнообразие белкови других сложных молекул в качестве питательных веществ. Поэто-му анаэробные бактерии, использующие белок как первичныйисточник энергии, размещаются в поддесневом пространстве.

Т. F. Lundeen с соавт. (1996) указывают, что Вас. melaninogenicus,являющийся безусловным анаэробом и зависящий от белков какисточника энергии, прикрепляется к поддесневой бляшке толь-ко при создании анаэробной окружающей среды и возникнове-нии кровоточивости десен. Вас. melaninogenicus продуцирует ак-тивные протеолитические энзимы, включая гиалуронидазы икоалагеназу, что приводит к развитию заболеваний пародонта.

Интерпретируя представленные данные в свете клиническихпроявлений, следует сказать, что если бляшка использует большоеколичество углеводов и продуцирует органические кислоты, то вместе ее прилегания к эмали возникает кариес. Если же продук-

37

Е. В. Боровский Глава 2. Кариес зубов

тами метаболизма будут токсины и протеолитические фермен-ты, то развивается воспаление десны.

Кариесогенность зубной бляшки определяется ее зрелостью,т. е. созданием ее определенной толщины и анаэробных условий.Обусловливается это, с одной стороны, интенсивным размно-жением S. mutans, с другой — обильным поступлением сахарозы,что создает благоприятные условия для выработки стрептококка-ми большого количества межклеточных полисахаридов, которыеограничивает диффузию кислорода. Сочетание ограниченной диф-фузии и большой метаболической (ферментативной) активности вбляшке приводит к созданию анаэробной среды, характеризующейсярезко выраженной кислой реакцией. Таким образом, на поверхностиэмали возникает локальное снижение рН в течение длительноговремени, что приводит к ее деминерализации.

Скорость прогрессирования кариозных поражений зависит отих локализации и условий в полости рта. Т. F. Lundeen с соавт.(1996) указывают, что на гладкой поверхности зуба от моментапервого кариозного проявления (стадия пятна) до возникнове-ния полости проходит 18—24 мес. В фиссурах и слепых ямках же-вательной поверхности поражения возникают в более короткийсрок. Частое употребление сладкого и плохая гигиена полости ртамогут привести к проявлению первых клинических признаковкариеса уже через 4—8 нед.

Гистопатология эмали и дентина

Начальное поражение гладкой поверхности эмали. Самым ран-ним клиническим признаком поражения гладкой поверхностиэмали служит белое пятно, которое выявляется после высушива-ния поверхности зуба. Потеря прозрачности обусловлена увели-чением пористости эмали в результате ее деминерализации. Белоекариозное пятно может быть единственным клиническим прояв-лением кариеса и характеризуется изменением цвета эмали,которое при смачивании слюной, как правило, исчезает илиуменьшается. Зондирование и воздействие раздражителей (меха-нических, химических и температурных) также не выявляют дру-гих признаков изменения эмали. В более поздней стадии можетотмечаться шероховатость при зондировании очага поражения,а в некоторых случаях зонд или экскаватор может повреждатьповерхностный слой. На этом этапе развития кариозный процесс

38

Рис. 2—4. Пятно эмали в поля-ризованном свете: 1 — прозрачная .зона; 2 — темная зона; 3 — телопоражения; 4 — поверхностнаязона.

имеет отчетливое гистологическоепроявление, хотя на рентгено-грамме эти проявления установитьне всегда возможно.

Следует отметить, что детальноеописание изменений в эмали наранней стадии кариозного пораже-ния (пятна) стало возможным бла-годаря получению модели искусст-венного поражения (искусственно-го кариеса). Морфологически в по-ляризованном свете различают че-тыре зоны: 1 — прозрачная, 2 —темная, 3 — тело поражения, 4 —поверхностная (рис. 2—4).

Первая зона — прозрачная. Это самая глубокая зона, которая рас-полагается на границе с нормальной эмалью. Свое название онаполучила вследствие ее способности после пропитывания (заполне-ния) этого слоя раствором гидрохинона, имеющего такой же ин-декс преломления, как и эмаль, и рассмотрении ее в поляризован-ном свете, "терять" свою структуру. При этом установлено, что объеммикропространств в прозрачной зоне в 10 раз больше, чем в нор-мальной эмали. Поры образуются в результате выделения кислото-растворимого карбоната из кристаллической решетки апатита.

Вторая зона — темная. Она располагается на границе с прозрач-ной и неспособна пропускать поляризованный свет. Ее структурахарактеризуется наличием мельчайших пор. Объем микропространствсоставляет 2—4 %. С учетом динамики кариозного процесса, вклю-чающей механизмы де- и реминерализации, некоторые авторы(Darling et al., 1.956) рассматривают темную зону как результатпреобладания реминерализации над имевшей место ранее демине-рализацией. Иначе говоря, размер темной зоны, вероятно, можетуказывать на величину участка, подвергшегося деминерализации.

Третья зона — тело поражения. Эта самая большая зона в очагедеминерализации и характеризуется увеличением микропрост-

39


ранств до 25 %. На теле поражения хорошо заметны линии Ретци-уса, указывающие на участки первичной деминерализации. Элек-тронная и сканирующая микроскопия выявила наличие микро-организмов в теле поражения кариозного очага.

Четвертая зона — поверхностная. Она выглядит наименее по-врежденной из всех рассмотренных и имеет наименьший объем(менее 5 %) микропространств. Ранее предполагали, что поверх-ностная зона длительное время сохраняется вследствие опреде-ленной резистентности, так как содержит большее количествофтора и других микроэлементов. В настоящее время считают, чтоповерхностная зона имеет повышенную минерализацию в резуль-тате постоянного контакта со слюной. Важность сохранения по-верхностной зоны обусловлена тем, что она является естествен-ным барьером на пути проникновения микроорганизмов в очагдеминерализации эмали, а затем и дентина. Следует отметить,что на этой стадии развития кариеса может наступить стабилиза-ция процесса, о чем разговор пойдет ниже.

Изменение в дентине

Дентин по химическому составу и структуре значительно от-личается от эмали. Отличие выражается в меньшем содержанииминеральных компонентов, а также наличии дентинных трубо-чек, в которых находятся отростки одонтобластов. Дентинныетрубочки обеспечивают циркуляцию жидкости, что служит необ-ходимым условием обменных процессов.

Каждый одонтобласт, являющийся клеткой пульпы, заканчи-вается в наружном слое дентина (дентиноэмалевом соединении).Тесное взаимодействие между одонтобластами пульпы и денти-ном указывает на необходимость рассматривать комплекс пуль-па—дентин как единое функциональное образование.

Патологическая гистология дентина позволяет разграничить двестадии его поражения: первая — при отсутствии видимой кариознойполости и вторая — когда имеется видимое повреждение эмали идентина. Наличие в дентине микроскопических трубочек способствуетсвободному проникновению кислот в более глубокие слои, что со-провождается быстрой деминерализацией дентина. Поэтому даже принезначительном повреждении эмали в дентине возникает участокдеминерализации V-образной формы с широким основанием у ден-тиноэмалевого соединения и верхушкой, направленной к пульпе зуба.

40


Как правило, клинически этот этап протекает бессимптомно.Однако в некоторых случаях, даже на ранних стадиях кариеса,может возникать боль, что объясняется смещением жидкости вдентинных канальцах. Проникновение микроорганизмов в болееглубокие слои дентина, а как следствие этого попадание токси-нов в пульпу, приводит к ее воспалению. P. Ford (1997) считает,что первичное воспаление пульпы клинически проявляется крат-ковременными болями (до 10 с). Быстропроходящий болезнен-ный импульс в ответ на холод свидетельствует чаще об обрати-мом пульпите, или гиперемии пульпы*. Обратимый пульпит, какуказывает само название — это ограниченное воспаление пульпы,которое может приостановиться после пломбирования полости.Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к тому, что привоздействии температурного раздражителя возникают продолжи-тельные боли, что предполагает необратимый пульпит. При этоммаловероятно, что состояние пульпы нормализуется после плом-бирования кариозной полости.

Комплекс пульпа—дентин может по-разному реагировать на повреж-дение (разрушение) тканей зуба при кариозном процессе. В зависи-мости от характера воздействия, различают три вида реакции.

1. Медленно прогрессирующее воспаление в ответ на длитель-ное воздействие низкой концентрации кислоты.

2. Реакция на воздействие кариесогенных факторов средней силы.3. Быстро развивающаяся реакция пульпы на кариесогенные

факторы.При кариесе, обусловленном воздействием кислоты низкой кон-

центрации, наблюдается проявление защитных механизмов пуль-пы в виде отложения кристаллов минеральных компонентов какв просвете дентинных трубочек, так и межтубулярном дентине.Рентгенологически и под микроскопом это выглядит как зонапониженной проницаемости перед инфицированным дентином.Эта область характеризуется увеличенным содержанием минераль-ных компонентов и называется зоной склерозированного дентина.Склерозированный дентин обычно блестящий, имеет темныйцвет, плотный при зондировании, в отличие от деминерализо-ванного дентина. Склерозированный дентин является как бы «зо-ной защиты» на пути медленно протекающей деминерализации.

' В классификации, принятой в нашей стране, соответствует глубо-кому кариесу.

41


Наряду с отложением минеральных компонентов в межприз-менный дентин происходит минерализация дентинных трубочек,которая завершается полным закрытием их просвета. Подобныеучастки получили название зоны прозрачного дентина.

Второй тип реакции, при воздействии кариесогенных раздражи-телей средней силы приводит к микробной инвазии дентина. Нали-чие кислот, микроорганизмов, токсинов и ферментов в дентин-ных канальцах вызывает дегенерацию и некроз отростков одон-тобластов, а местами и самих клеток. Группа пустых трубочек,выявляемых под микроскопом, получила название «мертвых трак-тов». Появление микроорганизмов и их токсинов в дентинных ка-нальцах приводит к отложению заместительного дентина в полостизуба, в соответствии с зоной кариозного поражения. Формированиезаместительного дентина также служит проявлением защитногомеханизма пульпы, предохраняя ее от проникновения микроорга-низмов и их токсинов. Структура заместительного дентина можетварьировать от хорошо организованной, с четкой ориентациейволокон и дентинных канальцев, до (реже) беструбчатого дентина,что обусловлено силой раздражителя. Наличие сильных раздражи-телей может привести к формированию внутри пул ьпарного ден-тина, получившего название иррегулярного дентина.

Третий вид реакции, при воздействии сильно выраженных ка-риесогенных факторов, подавляет защитные механизмы пульпы,что приводит к быстрому ее инфицированию, возникновениюабсцесса с последующим частичным или полным некрозом.

Касаясь этапов развития кариозного процесса, различают ста-дии деминерализации дентина, дегенерации и растворения его орга-нической матрицы, что приводит к нарушению структурной це-лостности дентина. При этом микроскопически различают пятьзон, которые особенно четко проявляются при медленно про-грессирующем процессе (рис. 2—5).

1 зона — нормальный дентин, для него характерна неизмененнаяструктура с дентинными канальцами и отростками одонтобластов.

2 зона — полупрозрачный дентин. Полупрозрачный слой явля-ется зоной деминерализации межтубулярного дентина с первы-ми признаками отложения минеральных компонентов внутри тру-бочек. Бактерии в дентинных канальцах отсутствуют.

3 зона — прозрачный дентин. Это зона кариозного дентина, ко-торый частично размягчен, а его деминерализация продолжается.Однако наличие неповрежденных коллагеновых волокон создает

42


Рис. 2—5. Зоны поражения кариесом дентина: 1 — нормальныйдентин; 2 — полупрозрачный; 3 — прозрачный; 4 — мутный; 5 —инфицированный.

предпосылки для реминерализации при благоприятных условиях.4 зона — мутный дентин. Это зона бактериальной инвазии. Она

характеризуется наличием расширенных дентинных канальцев,наполненых бактериями. Коллагеновые волокна дентина подверга-ются ферментативному воздействию и не способны приобрестинормальное состояние. В этой зоне не может происходить ремине-рализации, и она всегда подлежит удалению.

5 зона — инфицированный дентин. В зоне отсутствуют нормаль-ные структуры минерального компонента и коллагена. Полноеудаление инфицированного дентина необходимо как для успеш-ного проведения реставрации, так и с целью предотвращенияраспространения инфекции в подлежащие ткани.

Некоторые авторы не обращают внимания на отдельные дета-ли и выделяют 3 зоны: зону заместительного дентина и измене-ний в пульпе, зону прозрачного и нормального дентина, зонураспада и демиинерализации.

Дальнейшее разрушение тканей зуба на месте первичного пора-жения происходит примерно по следующей схеме. Деминерализа-ция эмали приводит к разрушению поверхностного слоя, которыйзакрывает подповерхностную деминерализацию, в результате чегообразуется кариозная полость. В этой полости происходит интенсив-ное образование зубной бляшки и создаются благоприятные усло-вия для кислотообразования, что ускоряет прогрессирование очагапоражения. Следствием этого служит «латеральное» распростране-ние полости на уровне дентиноэмалевого соединения.

43


При наличии кариозной полости клинически выявляется не-кротическая бесструктурная масса, содержащая огромное коли-чество микроорганизмов. После удаления некротизированногоматериала обнажается инфицированный дентин (4 зона —мутный дентин), который легко убирается слоями с помощьюручного инструмента. После снятия этого слоя появляется болеетвердый дентин, переходящий в зону гиперминерализованногосклерозированного дентина. Наличие гиперминерализированного(твердого) дентина — это оптимальная глубина препарирования,так как он служит естественным барьером, который блокируетпроникновение бактерий и кислот.

Т. F. Lundeen с соавт. (1996) указывают на целесообразностьразграничения инфицированного и пораженного дентина. Пора-женный дентин — это деминерализованный, но еще незасе-ленный бактериями дентин, что соответствует 2-й и 3-й зонам.Инфицированный дентин (4-я и 5-я зона) деминерализован изаполнен микроорганизмами.

Патогенез кариеса. Первичное клиническое проявление карие-са выявляется в виде деминерализации и растворения эмали. Этостановится возможным в результате локального падения рН ниже5,5 на поверхности эмали в зубной бляшке. Причиной указанныхизменений служат метаболические процессы в бляшке, представ-ляющей скопление S. mutaus и Lactobacillus. При этом решающеезначение в развитии бляшки принадлежит поступлению углево-дов, которые активируют ферментативные процессы, в результа-те чего образуются органические кислоты, преимущественномолочная. Эпизодическое попадание раствора сахарозы на карие-согенную бляшку сопровождается кратковременным снижениемрН, которого недостаточно, чтобы вызвать значительные измене-ния в минеральном составе эмали. Подповерхностная деминерали-зация с клиническим проявлением в виде белого пятна наступаетпри длительном сохранении рН 5,5 и ниже, что характерно причастом употреблении углеводов. При интенсивной деминерализа-ции процесс становится необратимым и возникает кариозная по-лость. Морфологически этот этап характеризуется преобладаниемдеминерализации над реминерализацией.

Бляшка не всегда является кариесогенной, т.е. способнойвырабатывать достаточное количество органических кислот длясоздания критического уровня рН (5,5 и ниже) на поверхностиэмали. Кариесогенность обусловливается, с одной стороны,

44


интенсивным размножением S. mutaus, с другой — насыщениемсахарозой, что позволяет стрептококкам вырабатывать большоеколичество межклеточных полисахаридов, которые, в свою оче-редь, образуют желатиноподобный материал, ограничивающийдиффузию кислорода в бляшке.

Сочетание ограниченной диффузии и большой метаболическойактивности в бляшке приводит к образованию анаэробной среды,которая характеризуется резковыраженной кислой реакцией. Та-ким образом, возникают идеальные условия для деминерализа-ции эмали, прилегающей к бляшке. При частом употребленииуглеводов и отсутствии навыков ухода за полостью рта наруше-нию целостности эмали зуба способствует усиленное образова-ние бляшек, что и приводит к быстрому разрушению вначалеэмали, а затем и дентина.

Классификация кариеса зубов

В нашей стране в течение ряда лет утвердилась следующая клас-сификация:

• начальный кариес — стадия пятна;• поверхностный кариес;

• средний кариес;• глубокий кариес.Международная классификация болезней предлагает другое деление:• кариес эмали, включая белое пятно;• кариес дентина;• кариес цемента;• приостановившийся кариес зубов.К достоинствам этой классификации относится возможность1) исключить из начального кариеса стадию пигментирован-

ного пятна, которое по своей сути является средним кариесом;2) ввести рубрику приостановившегося кариеса зубов;3) выделить кариес цемента, который имеет особенности пре-

парирования и пломбирования.Несмотря на кажущееся различие, эти классификации имеют

много общего. Кариес эмали, по ВОЗ, соответствует двум пер-вым рубрикациям (стадия пятна, поверхностный кариес) клас-сификации, применяемой в нашей стране. Выделение среднего и

45


глубокого кариеса в нашей классификации, в отличие от кариесадентина, обусловлено различием в лечении — применением ле-чебной прокладки при лечении глубокого кариеса. Наряду с этимследует признать серьезным довод в пользу выделения кариеса це-мента (корня)у так как препарирование и пломбирование указан-ных полостей имеет свои особенности.

Необходимо отметить, что членство нашей страны в ВОЗ и необ-ходимость создания федеральных стандартов лечения, что предус-матривается фондом ОМС, диктует необходимость придерживатьсямеждународных общепринятых классификаций.

Некоторые авторы выделяют острую и хроническую формы ка-риозного процесса. Такое деление неправомочно, так как даже приинтенсивно протекающем кариозном процессе с момента демине-рализации и до момента образования полости проходит не менее3—6 мес, что не укладывается в рамки развития острого воспали-тельного процесса, принятого в медицине. Наряду с этим нельзя неотметить различную интенсивность течения кариозного процесса.В ряде случаев наблюдается возникновение очага деминерализации(белого пятна), а затем и разрушения эмали в течение 1—2 мес.В таких случаях правильнее говорить о быстро текущей деминерали-зации или медленно или быстро текущем кариозном процессе.

Стадия пятна (очаговая, кариозная деминерализация) протекаетбессимптомно. Единственным клиническим проявлением служит об-разование белого пятна — участка эмали, характеризующегося нару-шением нормального цвета, что хорошо видно при высушиваниизуба. Поверхность пятна гладкая, окрашивается 0,5—2 % растворомметиленового синего, что указывает на повышенную проницаемостьструктуры. Увеличение микропространств в очаге деминерализации,о чем говорилось выше, приводит к возникновению дефекта. Вследствиереминерализации и отложения пигмента может образовываться пиг-ментированное кариозное пятно (от светло-коричневого до черно-го), которое иногда занимает значительную часть поверхности зуба.Клинические наблюдения показывают, что темное кариозное пятноможет не превращаться в кариозную полость в течение длительноговремени, хотя при препарировании обнаруживаются изменения нетолько в эмали, но и в дентине. Г. Н. Пахомов (1982) считает, что прикариозном пятне, занимающем не менее 1/4 поверхности зуба, не-обходимо производить препарирование и пломбирование.

Белые или пигменитрованные (желтовато-коричневые) пятна прикариесе следует дифференцировать с гипоплазией, которая возникает

46


вследствие поражения амелобластов в период образования эмали.Различают системную и местную гипоплазию. Системная гипопла-зия характеризуется поражением всех зубов и возникает при дли-тельном заболевании желудочно-кишечного тракта, инфекционныхболезнях, нарушениях обмена веществ, гормональных расстройствах,приеме лекарственных веществ, избыточном поступлении фтора ворганизм (флюороз). При флюорозе пятна на эмали множествен-ные и располагаются на любом участке коронки, в отличие от оди-ночных пятен при кариесе, которые локализуются в местах обра-зования зубной бляшки (пришеечная область, контактные поверхности)и окрашиваются 2 % раствором метиленового синего. При флюоро-зе степень изменения тканей зуба находится в прямой зависимостиот количества поступающего в организм фтора. Во временных зубахпроявление гипоплазии выражено значительно слабее, так как по-ступление фтора в организм плода контролируется плацентой.

Системная гипоплазия другого происхождения характеризуетсяучастками измененного цвета или истонченной эмали, которыерасполагаются на одном уровне на одноименных зубах.

Поверхностный кариес может протекать бессимптомно, иногдавозможны кратковременные болевые ощущения от воздействияхимических раздражителей, чаще кислого, сладкого, а иногда и оттемпературных. Это наблюдается при локализации дефекта у шей-ки зуба — участке с наиболее тонким слоем эмали. При осмотреопределяется шероховатость эмали, выявляемая зондированием.

Поверхностный кариес дифференцируют с гипоплазией эмали,эрозией твердых тканей. Для гипоплазии характерны симметричностьпоражения, локализация на нетипичных для кариеса поверхностях.

Эрозия твердных тканей выглядит как углубление чашеобраз-ной формы с блестящим гладким дном. Начальные измененияэрозии могут проявляться только кратковременными болевымиощущениями от раздражителей. В поздней стадии выявляется убыльтвердых тканей, вначале эмали, а затем и дентина. Вовлечение впроцесс дентина и его пигментация пищевыми продуктами дела-ют участок поражения видимым. Возникновение эрозии твердыхтканей связывают с непосредственным воздействием кислот причастом употреблении фруктовых соков, напитков. К эрозии мо-жет приводить также вдыхание паров кислот на промышленныхпредприятиях. Характерно, что данный вид патологии не наблю-дается у резцов нижней челюсти, что объясняют обильным омы-ванием этих зубов слюной.

47


Эрозия часто сопровождается повышенной чувствительностью(иногда резко выраженной) к механическим, химическим и темпе-ратурным раздражителям.

Клиновидный дефект локализуется исключительно у шейкизуба, имеет плотные стенки и характерную форму дефекта. Обыч-но протекает бессимптомно. Причиной его возникновения счита-ют механическое воздействие (горизонтальные движения зубнойщетки могут быть примером чрезмерных механических нагрузокв области шейки зуба).

Кариес дентина {средний кариес) часто протекает бессимптомно.Могут возникать кратковременные боли от воздействия механи-ческих, химических и температурных раздражителей. При осмотреобнаруживается неглубокая кариозная полость, заполненнаяразмягченным и пигментированным дентином. Препарированиекариозной полости слабо чувствительно. Пульпа зуба реагирует наток 2—6 мкА.

При этом вместо приборов с использованием переменного тока(прибор ЭОМ-3 и ДЦ-2М) все более широкое применение полу-чают "электрические тестеры состояния пульпы", использующиепостоянный ток от батареи.

Тестер состояния пульпы "Digitest" (рис. 2-6) обычно имеет од-нополярный электрод, который помещается на обследуемый зуб.Цепь замыкается на пациента, который находится в контакте сзаземляющим электродом или с рукояткой пульпового тестера.Обследуемый зуб до приложения электрода должен быть изолиро-ван и высушен, а затем покрыт токопроводящим веществом, на-пример зубной пастой или гелем. Сила тока либо регулируется опе-ратором, либо возрастает автоматически через определенный про-межуток времени. (Подробности в инструкции изготовителя.) Когдау пациента возникает чувствительность в зубе в ответ на прохожде-ние тока, он с помощью прерывателя разрывает электрическуюцепь, автоматически фиксируя минимальное показание прибора.

Кариес дентина дифференцируют от клиновидного дефекта,эрозии твердых тканей и хронического периодонтита. От глубокогокариеса эту форму поражения можно отличить на основании жалобпациента и данных обыкновенного осмотра.

Отличие кариеса дентина от хронического периодонтита заклю-чается в том, что препарирование полости при кариесе болезнен-но, а при периодонтите реакция на препарирование (при отсут-ствии анестезии) не выявляется. Иначе говоря, при подозрении на

48


Рис. 2-6. Портативные тестеры жизненности пульпы фирмы "Пар-келл": ручной (Centle Pulse) и автоматический (Digitest).

некроз пульпы препарирование начинают без анестезии. Безболез-ненное вскрытие полости подтверждает диагноз. Если пульпа жиз-неспособна, то при препарировании возникает чувствительность.Кроме того, при кариесе дентина пульпа реагирует на ток 2—6 мкА,а при некрозе пульпы — на 100 мкА и более. Рентгенологически припериодонтите выявляются деструктивные изменения костной ткани.

Иногда пациент указывает на быстропроходящие боли от всехвидов раздражителей и давность их появления. При осмотревыявляется глубокая кариозная полость и болезненность при зон-дировании дна полости и стенок. Пульпа зуба реагирует на ток2—6 мкА, но порог возбудимости может быть сниженным до 10—12 мкА. Такое состояние, раньше классифицируемое как глубокийкариес, необходимо дифференцировать от воспаления пульпы.Диагностическими критериями могут быть длительность болей отраздражителей, возникновение самопроизвольных и ночныхболей. Снижение реакции пульпы (20—30 мкА) указывает на еевоспаление. С целью дифференциальной диагностики после пре-парирования полости проводится временное пломбирование безлечебной прокладки на срок до 12—15 дней.

Кариес цемента встречается чаще всего у пациентов старше 60лет и характеризуется поражением цемента или дентина впришеечной области. Его возникновение связано с частым упот-реблением углеводов и плохой гигиеной полости рта в пожиломвозрасте при наличии участков обнажения поверхности корня.Последнее объясняется возрастной атрофией межзубных пере-городок и заболеванием пародонта. При этом важное значение имеет

49

также уменыыеннная секреция слюны, которая вызывается гор-мональными изменениями, приемом лекарственных препаратови т. д. Особенно интенсивно развивается кариес корня у лиц,подвергшихся лучевой терапии в области головы и шеи. Возникаю-щая при этом ксеростомия приводит к выраженным изменениямслизистой оболочки рта и быстрому возникновению кариеса назначительной поверхности обнаженного дентина (Сегень, 1973).

Приостановившийся кариес зубов. В настоящее время ни у когоне возникает сомнения, что начальное проявление кариеса со-провождается деминерализацией. Также бесспорно и то, что кли-ническим проявлением начального кариеса служит белое пятно.Многочисленными исследованиями установлено, что возможныдва пути трансформации белого пятна: первый — образованиекариозной полости в виде дефекта эмали (поверхностный кари-ес), а затем кариеса дентина; второй путь — процесс реминера-лизации белого пятна и стабилизации процесса.

Приостановившийся кариес не сопровождается какими-либоощущениями (протекает бессимптомно), а при осмотре обнару-живается пигментированное пятно от светло-коричневого до чер-ного цвета. Исследования в поляризованном свете выявляют зна-чительные изменения в очаге поражения при маловыраженныхизменениях наружного слоя. Г. Н. Пахомов (1982), изучавший струк-турно-динамические изменения эмали в очаге деминерализации,считает, что при белом пятне возможно восстановление структу-ры эмали самопроизвольно или в процессе проведения реминерализу-ющей терапии. При пигментированном пятне, особенно темном,реминерализующая терапия не обеспечивает восстановления струк-туры эмали. На этом основании автор считает, что при наличии очагадеминерализации — пигментированного пятна до 4 мм2 — возможнодинамическое наблюдение. Если же площадь поражения занима-ет 4 мм2 и более, особенно при обширных поражениях, необхо-димы препарирование и пломбирование.

На пигментированные пятна следует обращать внимание припрепарировании полостей II класса. Если на контактной поверх-ности соседнего зуба имеется пигментированное пятно значитель-ных размеров, то необходимы его препарирование и пломбирование.Такой подход обусловлен тем, что при создании межзубногопромежутка могут возникнуть неблагоприятные условия, в ре-зультате которых пигментированное пятно быстро превратитсяв кариозную полость.

50

Глава 3

Лечение кариеса

Принято считать, что при кариесе зубов лечение состоит впрепарировании полости с последующим пломбированием. Именнотакой подход является общепризнанным и применяется прак-тически повсеместно. Однако если исходить из современногопредставления о причине возникновения кариеса как следствиявоздействия органических кислот, продуцируемых бактериями зуб-ного налета, то наши усилия должны быть направлены также напричину его возникновения — микроорганизмы. Важным усло-вием, провоцирующим развитие кариеса, является характер пи-тания. Обильное и, что очень важно, частое употребление легко-ферментируемых углеводов (моно- и дисахаридов) обусловливаютвозникновение зубной бляшки, а следовательно, вначале подповер-хностной деминерализации, а затем и кариозной полости.

К этиологическим факторам кариеса относится также и недо-статок фтора — дополнительное его введение в организм снижа-ет поражаемость зубов кариесом. Уменьшение слюноотделениятакже может способствовать возникновению кариеса.

Таким образом, лечение при кариесе должно быть направвленоне только на восстановление анатомической формы коронки зуба,но и обеспечивать внедрение системного подхода включающего:

• препарирование тканей зуба и пломбирование кариознойполости;

• реминерализирующую терапию;• герметизирующую терапию;• тщательный гигиенический уход за полостью рта;• соблюдение режима питания, исключающего частое потреб-

ление сладостей;• применение фторсодержащих препаратов.

51


Вот основной комплекс мероприятий, который должен про-водиться при лечении кариеса.

Значительная часть из представленного перечня (гигиена полостирта, режим питания) должна осуществляться пациентом. Однакобольшинство пациентов не «участвуют» в лечении либо по причиненеосведомленности, либо из-за того, что не убеждены в важности вы-полнения рекомендаций. Но главная проблема в том, что лечащийврач также часто не обращает внимания на гигиеническое состояниеполости рта, он сам не убежден в важности этого. Беседа на эту темуесли и проводится, то носит формальный характер. Доказательствомтому служит факт, что, по меньшей мере, 85 % врачей не записываютиндекс гигиены в истории болезни и еще большая часть не обучаютпациента гигиеническим мероприятиям (с окрашиванием зубов) приего обращении по поводу кариеса зубов. Чаще гигиеническое состоя-ние полости рта (ИГ — индекс гигиены) отмечается при заболеваниипародонта. Но и при этом ему не придают должного значения.

В настоящее время можно давать более конкретные рекомен-дации по режиму питания. Трудность состоит в том, что реализу-ет эти рекомендации сам пациент, который легко может их нару-шать в зависимости от желания. Важно, и в этом следует убедитьпациента, чтобы в промежутках между основными приемами пищине употреблялись продукты с высоким содержанием сахара. Име-ются бесспорные доказательства, что с повышением количествапотребления сахара и продолжительности его пребывания в полос-ти рта поражаемость кариесом значительно повышается.

Выше указывалось, что постоянство состава эмали обеспечива-ется динамическим равновесием между процессами де- и ремине-рализации. При нарушении этого равновесия будет преобладать либореминерализация, что происходит при созревании (минерализа-ции) эмали, либо деминерализация, в результате которой возни-кает кариозный процесс.

Проводя фторотерапию, можно добиться смещения балансав сторону реминерализации. Фтор повышает кислотную резистент-ность эмали, что очень важно при наличии кариозных поражений.Ранее предполагалось, что для противокариозного дефекта необ-ходимо вводить в эмаль большие дозы фтора. В настоящее времяустановлено, что эффективное противокариозное действие фторапроявляется при низких его концентрациях в растворах для аплика-ции или зубной пасте. Важно проводить эти мероприятия система-тически и сочетать их с тщательным уходом за полостью рта.

52

Глава 3. Лечение кариеса

Диагностика кариеса и профилактическоелечение

Диагностика кариеса, кроме выявления характера измененийв тканях зуба, должна включать определение степени риска еговозникновения. Диагноз кариеса и лечение традиционно ограни-чиваются выявлением кариозной полости с последующим пре-парированием и пломбированием. При этом, как правило, не учи-тывается, что образование кариозной полости — лишь следствиедействия кариесогенных факторов в течение длительного време-ни. Однако воздействия на эти факторы не оказывается. Из этогоследует, что проводимое в настоящее время лечение являетсясимптоматичным, так как не устраняет этиологический фактор.Для исправления такой порочной ситуации врач после выявлениякариозной полости должен определить активность кариозного про-цесса, так как этот показатель определяет тактику проводимоголечения. При наличии одиночных поражений зуба, локализирую-щихся в области фиссур, лечение должно сводиться к их пломби-рованию. При наличии множественных кариозных поражений и,особенно, при кариозном поражении гладких поверхностей зубакроме пломбирования должно проводиться профилактическоелечение, которое позволит снизить возможность появления но-вых очагов кариеса.

К сожалению, не существует метода совершенно точного пред-сказания развития кариозного процесса. Однако степень риска опре-деляется исходя из следующих показателей: количества кариозныхполостей (прирост интенсивности кариеса за 3—6 мес), гигиеническогоконтроля за полостью рта, характера питания (прием углеводов) ислюноотделения. При этом необходимо принимать во вниманиевозраст (детство, юность, старость), содержание фтора в питьевойводе, общее состояние здоровья. Учет указанных факторов позволя-ет составить представление о риске возникновения кариеса, чтонеобходимо для определения характера вмешательства.

Критериями «высокого риска» кариеса служат: два или большекариозных поражения, большое количество пломб, частое употреб-ление сладостей, низкое слюноотделение.

Ямки и фиссуры. Кариозное поражение в указанных анатоми-ческих образованиях иногда трудно отличить от нормального со-стояния. Единственным методом выявления кариеса фиссур счи-тался зондирование. "Задержка" острого зонда в фиссуре служит

53


одним из признаков, который позволяет диагностировать кариес.Однако имеются указания, что при зондировании можно повре-дить деминерализованные ткани. С другой стороны, в глубокихфиссурах зонд может задерживаться в неповрежденных тканях,что указывает на ограниченную возможность метода зондирова-ния. Для выявления кариеса фиссур кроме зондирования произ-водят: осмотр зуба, трансиллюминацию (просвечивание), оцен-ку состояния полости рта (наличие пломб и кариозных зубов) ирентгенографию с использованием прикусных устройств.

В результате обследования могут быть выявлены здоровые фис-суры, пигментированные, пигментированные с очагом деминерали-зации и пигментированные с кариозной полостью. Наличие очагадеминерализации, как правило, клинически не проявляется,однако иногда может возникать болезненность от приема кисло-го, сладкого, попадания пищи.

При наличии полости в ямке или фиссуре производят препа-рирование с последующим пломбированием. В некоторых случаяхдаже при незначительном поражении эмали полость в дентинеможет достигать значительных размеров. В тех случаях, когдаотсутствуют все клинические признаки кариозного поражения,а имеется только «задержка зонда» в фиссуре, показано профи-лактическое лечение, что выражается в раскрытии фиссуры споследующим пломбированием. К профилактическим мерам следуетотнести также закрытие фиссур сил антами, усиление гигиеныполости рта с использованием фторсодержащих паст.

Гладкие поверхности. Хорошо доступны для осмотра щечная иязычная поверхности. Начальное их поражение характеризуетсяпоявлением участков непрозрачной эмали (белого пятна, котороепроявляется при высушивании) с видимо неповрежденной поверх-ностью, хотя они могут быть повреждены зондом или экскаватором.В дальнейшем на этих участках возникает поверхностный дефектэмали, что проявляется в виде шероховатости при зондировании.

Если на этапе пятна лечение сводится к реминерализирующейтерапии с полным комплексом профилактических мер, то припоявлении полости в пределах эмали показано пломбирование(реставрация). В отдельных случаях лечение может сводиться ксошлифовыванию поверхности повреждения шлифовальнымиборами и проведению реминерализирующей терапии: апплика-циям растворами препаратов кальция и фтора при обязательномконтроле за состоянием участка повреждения.

54


Рис. 3—1. Кариозная полость под краем искусственной коронки намедиальной поверхности первого верхнего премоляра (а). Большоекариозное разрушение под пломбой первого моляра нижней челюсти.В корневых каналах серебряные штифты (б).

Начальные поражения эмали на контактных поверхностяхпремоляров и моляров (II класс), которые труднодоступны длявизуального обследования, практически не выявляются. Приме-нение рентгенологического обследования для этой цели такжемалоэффективно, так как процесс деминерализации эмали вы-ражен слабо и локализируется на ограниченном участке.

Рентгенологически кариозное поражение выявляется при вы-раженной деминерализации (кариесе дентина) и проявляется нарентгенограмме в виде очага затемнения. Из этого следует, чтоотсутствие изменений на рентгенограмме не исключает кариесаэмали. Рентгенологическое исследование служит эффективным,а иногда и единственным объективным методом, позволяющимвыявить полость на контактной поверхности, деминерализациюрядом с пломбой, на границе с краем коронки или под корон-кой (рис. 3—1).

Следует отметить, что в большинстве случаев или очень частоначальное поражение на контактной поверхности в виде белогопятна стабилизируется, превращаясь в пигментированное пятно.Особенно хорошо это видно после удаления стоящего рядом зуба.Наличие пигментированного пятна небольшого размера на кон-тактной поверхности не всегда требует срочного оперативноговмешательства. Однако при пигментации эмали, занимающейзначительную часть контактной поверхности, показано иссече-ние данного участка с последующим пломбированием.

55


Рис. 3—2. Рециди-вирующий кариес (а) ивторичный кариес (б).

Появление мелового участка эма-ли в области перехода жевательнойповерхности в контактную, или пе-рехода контактной в щечную илиязычную поверхности может бытьпроявлением кариозной полости наконтактной поверхности. Такиеучастки поражения выявляются привизуальном осмотре или рентгено-логическом обследовании, хотяклинически могут не проявляться.Быстропроходящая боль, возникаю-щая при воздействии струи воздухана контактную поверхность, указы-вает на наличие полости в пределахдентина.

В завершение необходимымо отметить, что из-за невниматель-ного осмотра кариозные поражения контактных поверхностей пре-моляров и моляров нередко выявляются с опозданием, следствиемчего являются значительное разрушение тканей зуба или возник-новение осложнений кариеса — пульпита или периодонтита.

Несколько слов о термине «рецидивирующий» и «вторичный«кариес», которые применяются без должного обоснования.Понятие рецидивирующий кариес подразумевает процесс, возникаю-щий там, где он отмечался раньше и подвергался лечению,т. е. под пломбой. Клинически он проявляется в виде измененнойпо цвету эмали рядом с пломбой (рис. 3—2).

Под вторичным кариесом следует понимать возникновение ка-риозного процесса на неповрежденной эмали, ранее не подвер-гавшейся лечению, например на неповрежденной эмали рядом спломбой (см. рис. 3—2). Чаще всего мы имеем дело с вторичнымкариесом. Наряду с этим следует помнить, что рядом с пломбойможет быть и рецидивирующий кариес, когда в процессе препа-рирования не были полностью удалены поврежденные ткани. Та-кое явление часто наблюдается при фиссурном кариесе, когдаизмененные ткани в глубине фиссуры не были иссечены в про-цессе препарирования. Рецидив кариеса часто наблюдается припломбировании полостей II класса, когда измененный дентин неудален в глубине полости на контактной поверхности.

56


Принципы и техника препарирования твердыхтканей зуба

За последние десятилетия в кариесологии достигнуты значи-тельные успехи: установлены причина возникновения и механизмразвития кариозного процесса, что создало серьезные пред-посылки для действенной профилактики этого вида патологии.Однако несмотря на это, кариес остается распространенным, апломбирование служит основным методом лечения.

При препарировании твердых тканей зуба обычно руководству-ются классификацией Блека, согласно которой кариозные поло-сти подразделяются на 5 классов.

Классификация кариозных полостей по Влеку

Класс I — полости в области фиссур и естественных углубле-ний (малых и больших коренных зубов, резцов).

Класс II — полости, расположенные на контактных поверх-ностях малых и больших коренных зубов.

Класс III — полости, расположенные на контактных поверх-ностях резцов и клыков при сохранении режущего края.

Класс IV — полости, расположенные на контактных поверхнос-тях резцов и клыков с нарушением углов и режущего края коронки.

Класс V — полости в области шеек всех групп зубов (рис. 3—3).Класс VI — полости на режущем крае передних и буграх боковых

зубов. Этот класс Блек не описывал, и он был предложен позже.Однако большинство авторов вводят его в классификацию Блека.

В зависимости от распространенности поражения различаютполости простые, сочетанные и сложные. К простым полостямотносятся те, которые затрагивают одну поверхность. При соче-танной полости поражено две поверхности, а сложные полостизахватывают три и более поверхностей зуба.

Указанная классификация не учитывает всего многообразияклинических проявлений кариозного разрушения зубов, особеннопри длительном течении процесса и/или после некачественногопломбирования. Однако она позволяет определить принципиаль-ные подходы, в зависимости от локализации кариозной полости.

Качество пломбирования, основной критерий которого срокслужбы пломбы, зависит от многих факторов: правильного вы-бора пломбировочного материала, качества препарирования по-

57


Рис. 3—3. Классификация кариозных полостей по Блеку: I (а),(в), IV (г) и V (д) классов.

II (б),

лости, строгого соблюдения техники пломбирования, професси-онализма врача.

Исследованиями последних лет установлена высокая распрос-траненность осложнений кариеса — пульпита и периодонтита. Наосновании экспертизы ортопантомограмм 528 пациентов, обра-тившихся в ЦНИИС за помощью, изменения в периодонте, сучетом эндодонтического лечения, обнаружены у 492 человек,что составляет 93,1 %. Такая доля осложнений кариеса указываети на причину их возникновения — высокую распространенностьи интенсивность кариеса. Кроме того, эти данные свидетельству-ют о низком качестве пломбирования зубов.

Вопросы качества пломбирования зубов неоднократно обсужда-лись на страницах печати. Так, Я. М. Бери (1954) указывает на непра-вильный выбор пломбировочного материала и редкое использова-ние матрицы. В работе Т. Т. Школяра с соавт. (1962) дается анализобращаемости и лечебной работы стоматологической поликлиникина основании экспертизы 6614 историй болезни. Кариес служил при-чиной первичной обращаемости в 59,8 % случаев, осложнения ка-риеса — в 40 % (пульпит — 25 %, периодонтит — 15 %, заболеванияпародонта и слизистой оболочки рта — 10 % и 3,1 %, прочие забо-левания — 3,5 %). Чаще всего кариесом поражались моляры — 50 %,реже резцы и премоляры — (21,8 % и 20,8 % соответственно) изначительно реже клыки — 8 %. В среднем на каждого пациентаприходилось 9,2 зуба с кариесом и его осложнениями. Локализациякариозных поражений почти в равных долях выявлена на жеватель-

58


ных (46,5 %) и контактных поверхностях (42,8 %). Локализацияполостей по V классу составляла 10,7 %. При проверке результатовлечения кариеса в сроки от 6 до 12 мес в 25 % случаев было выявле-но воспаление пульпы (острое — 35,2 % и хроническое — 64,8 %).

Приведенные выше данные представляют большой интерес.В первую очередь следует отметить масштабность исследования(анализ 6614 историй болезни) и их разностороннесть.

Показано, что имеет место высокая интенсивность (9,2 зуба) ка-риеса и его осложнений. Но главное в том, что 41,9 % пломб, незави-симо от материала, находятся в неудовлетворительном состоянии.

С учетом того, что указанное исследование проводилось 30 летназад, нами была предпринята попытка определить качествопломбирования в настоящее время, в период внедрения компо-зитов. С этой целью были прослежены сроки возникновения ос-ложнений после первичного обращения по поводу кариеса зубовв сроки до 6 лет (табл. 1). Всего было обследовано 956 пациентовв трех стоматологических поликлиниках г. Москвы.

Из представленных данных следует, что уже через год послепломбирования у 9,4 % пациентов возникало осложнение в видепульпита, периодонтита или производилось удаление зуба. Через2 года доля осложнений составляла 28,9 %, а через 3 года 52,6 %зубов, подвергшихся пломбированию, давали осложнения в виде пуль-пита, периодонтита, а 6,8 % зубов удалялось.

Таблица 1Частота осложнений после первого обращения по поводу кариеса

Нозология

Кариес-пульпит

Кариес-периодонтит

Кариес-удаление

Всего

Доляосложнений, %

Число лет

1

56

26

8

90

9,4

2

106

59

21

186

19,5

3

100

91

36

227

23,7

4

115

76

38

289

23,9

5

66

36

25

127

13,3

6

39

37

21

97

10,1

Итого

482

325

149

959

—

59


Таким образом, через 3 года после лечения доля осложнений со-ставляет 52 %. Если же к 52 % случаев неудовлетворительного плом-бирования добавить незафиксированные случаи с выпадением пломб,то низкая оценка качества пломбирования будет однозначной.

При обсуждении проблемы эффективности лечения кариеса зу-бов, особого внимания заслуживают данные А. И. Николаева и Л. М.Цепова (1999), о результатах, как они указывают, "бесплатного"лечения в ряде муниципальных стоматологических учреждений. Ка-чество пломбы определяли по краевому прилеганию, восстановле-нию анатомической формы, возникновению "рецидивного" кариесаи состоянию контактного пункта. Ими установлено, что уже черезполгода 30 % пломб не соответствовали требованиям, через год —более 50 %, через 2 года — около 70 % осмотренных пломб.

Тот факт, что они не установили различия в качестве пломб (це-ментных, пластмассовых, металлических и композитных) однозначноуказывает на низкое качество работы. Высказывания это исходит изтого, что качество пломбы из композита и амальгамы несопоставимос качеством пломбы из цемента. И если результаты пломбированиявезде неудовлетворительные, то это зависит только от качества пре-парирования и соблюдения технологий пломбирования.

Преследуя цель охарактеризовать качество пломбирования, мыпровели оценку состояния пломб полостей I и II.

I класс Число пломб (%)

Вторичный и рецидивирующий кариес 112 (27,3)

Очаговое препарирование (2—4 пломбы) 157 (38,3)

Избыточное расширение полосы 22 (5,3)

Не восстановлена жевательная поверхность 186 (45,4)

Всего 409

Вторичный и рецидивирующий кариес 79 (40,5)

Отсутствует контактный пункт 66 (33,8)

Нависающий край пломбы 21 (10,7)

II класс

Не сформирована дополнительная площадка

Не восстановлена жевательная поверхность

Всего

Обследовано 604 пломбы у 76 пациентов.

31

49

195

(15

(25

,9)

,1)

60


Представленные данные позволяют судить о качестве пломби-рования, хотя в них и отсутствуют сведения о сроках службы пломб.Однако факт, что при пломбировании полостей I класса рециди-вирующий и вторичный кариес наблюдается в 24,3 %, а при плом-бировании полостей II класса — в 40,5 % случаев, указывает нанеудовлетворительное качество лечения.

По нашему мнению, одна из причин появления рецидивирующего,или вторичного кариеса заключается в очаговом препарировании,которое наблюдается в 38 % случаях при фиссурном кариесе. Какпоказывают клинические наблюдения и представленные данные,при пломбировании не обращается внимания на восстановлениежевательной поверхности зуба. Как следствие этого ухудшаетсяфункция жевания, а в ряде случаев нарушается соотношение зуб-ных рядов, происходит смещение одного или нескольких зубов.

Касаясь качества пломбирования полостей II класса, следуетобратить особое внимание на создание контактного пункта. Понашим данным, отсутствие контактного пункта в 33,8 %, а на-личие нависающего края пломбы в 10,7 % указывают на неправиль-ное использование матрицы при пломбировании или пломбированиебез ее использования. Попытка заменить матрицу с матрицедержа-телем пластинкой неоправданна и почти всегда приводит к нару-шению качества пломбирования.

Наряду с анализом клинических данных нами определено состоя-ние пломб полостей I и II класса на удаленных зубах (табл. 2). Данныеэтой таблицы предоставляют информацию, которая дополняет кли-нические наблюдения. В первую очередь следует отметить, что на уда-ленных зубах выявлено большое число неудовлетворительных пломб.Возможно, это обусловлено большой продолжительностью их службы.Однако более вероятно, что это связано с более детальным обследова-нием их состояния. Особенно это касается полостей II класса, состоя-ние которых часто трудно оценить в клинических условиях. Последнееподтверждается тем, что на удаленных зубах некачественные пломбы наконтактной поверхности выявлялись в Зраза чаще, чем на жевательной(21:7). Установлено также низкое качество формирования десневой стен-ки (27случаев из 51), что приводило к возникновению вторичного кариеса.

Из представленных данных следует также, что и в настоящее вре-мя, когда качество пломбировочных материалов улучшилось, значи-тельная часть пломб находится в неудовлетворительном состоянии.

Мы не готовы дать подробный анализ ошибок препарирова-ния и пломбирования, однако бесспорно первое место из них

61


Таблица 2Состояние пломб полостей I, II класса удаленных премоляров и

моляров.

Критерий

Удовлетворительное/неудовлетворительноесостояние пломб

Вторичный кариес

Нависающий крайпломбы

Не восстановленажевательнаяповерхность

Избыточноерасширение полости(ослаблены стенкиполости)

Очаговоепрепарирование (2-3пломбы нажевательнойповерхности)

Неровный десневойкрай

Полость I класса

премоляры(9)

4/5

2

—

3

2

—

—

моляры(57)

9/48

17

—

21

6

19

—

Полость II класса

премоляры(9)

2/7

5

2

—

—

—

2

моляры (51)

7/43

28 (7/21)жевательная—контактнаяповерхность

12

9

—

—

27

занимают ошибки при пломбировании полостей II класса.Это следует из того, что из 51 зубов, где стояли пломбы II класса,в 28 выявлен рецидивирующий или вторичный кариес (в 7 случа-ях на жевательной поверхности и в 21 — на контактной, т. е. зонахзатрудненного препарирования и пломбирования). Большая долянекачественных пломб в полостях II класса указывает, что мы в"плохих отношениях" с матрицей и матрицедержателем.

Представленные материалы позволяют сделать заключение, чтов процессе препарирования и пломбирования не соблюдаются

62


элементарные правила. На это указывают частое возникновениевторичного кариеса и нарушение формы жевательной поверхности.Нельзя не заметить, что значительная часть врачей придержи-вается принципа очагового препарирования при фиссурномкариесе — 2—3 пломбы в виде "заплаток" на жевательной поверхностимоляра свидетельствуют о неправильном подходе врача при про-ведении лечения.

Следует помнить, что если после очагового препарированияфиссуры и пломбирования возникает новый очаг поражения, тонеобходимо произвести препарирование всей фиссуры с удале-нием ранее наложенной пломбы. Появление очага поражения вранее пломбированной фиссуре — серьезный довод в пользу про-филактического расширения при "фиссурном кариесе".

Вопрос обезболивания — это специальный большой и важ-ный раздел стоматологии, который начинает (пока что не болеетого) получать должное применение. Препарирование кариознойполости должно проводиться под обезболиванием. Исключениесоставляют случаи, когда в процессе препарирования опреде-ляется жизнеспособность пульпы. Необходимо также учитыватьпсихологическое состояние пациента — страх. В таких случаях на-значают транквилизаторы или комбинацию этих препаратов собезболивающими средствами.

По показаниям лечение может проводиться под масочным иливнутривенным наркозом (закись азота, фторотан, сомбревин и др.).Указанные виды обезболивания, при сохранении сознания и ори-ентации больного в окружающей обстановке, могут проводиться вамбулаторных условиях, но специально подготовленными врачами.

Этапы препарирования при кариозном поражении

При описании полостей в процессе препарирования приме-няются следующие названия поверхностей или стенок: медиаль-ная, дистальная, щечная, язычная, окклюзионная (жевательная),десневая и дно полости. Углы и линии обычно именуются по на-званию стенок, их образующих (рис. 3—4).

Этапы препарирования кариозных полостей были детальноразработаны Блеком и принципиально сохранились до настоя-щего времени: раскрытие полости, расширение, формирование.

Раскрытие кариозной полости — первый этап препарирования —состоит в удалении нависающих краев эмали. В связи с тем, что

63

Е. В. Боровский Глава 3. Лечение кариеса

Медиальная(дистальная)

стенка

Щечнаястенка

Пульпарная стенка(дно дополнительной

полости)

Язычная стенка

Пульпарная стенка (дноосновной полости,аксилярная стенка)

Десневая стенка

Рис. 3—4. Название стенок полости, образующихся при препариро-вании кариозной полости.

сохранение эмали без неповрежденного дентина не допускается,нависающую эмаль необходимо удалить. Это важно также дляобеспечения хорошего доступа, позволяющего удалить весь изме-ненный дентин. Для иссечения нависающей эмали обычно пользу-ются шаровидным или фиссурным бором с алмазным покрытием,размер которого определяется величиной кариозной полости.Работа выполняется с использованием турбинной установки.

При препарировании кариозной полости II класса, расположен-ной на контактной поверхности малых и больших коренных зубов,доступ создается с жевательной поверхности. При работе с полостьюIII класса, расположенной на контактной поверхности резца иликлыка, раскрытие производится с язычной поверхности.

Расширение кариозной полости фактически служит продолже-нием первого этапа. При этом предусматривается удаление раз-мягченного и пигментированного дентина, что, по терминоло-гии Блека, получило название «некротомия». Эту манипуляциювыполняют в основном бором. Однако при глубоких кариозных полос-тях и обширных поражениях целесообразно работать острым экска-ватором, чтобы избежать случайного вскрытия полости зуба. Пиг-ментированный дентин также подлежит удалению. Особенно тща-тельно это следует делать при препарировании зубов фронтальнойгруппы в целях достижения хорошего косметического эффекта.

64

Однако в некоторых случаях, когда имеется опасность вскрытияполости зуба, пигментированный дентин можно оставить.

Кроме того, на этом этапе полости придаются окончательные кон-туры, в процессе чего могут быть частично удалены неповрежденныеткани для предупреждения возникновения новых очагов поражения.В трактовке Блека, это «профилактическое расширение ради предупрежде-ния». Е. М. Гофунг (1936) указывает, что профилактическое расшире-ние без ослабления прочности зуба, как правило, имеет место припрепарировании полостей на жевательной поверхности премоляров имоляров, где кариозное поражение, начинаясь в точках пересеченияфиссур, имеет тенденцию к распространению по их ходу. Значительнореже профилактическое расширение в пределах перехода одной по-верхности в другую проводится в полостях II и V классов.

Следует отметить, что в литературе можно встретить высказы-вания о нецелесообразности проведения «профилактического рас-ширения». Иногда эта позиция мотивируется благородным пред-логом — не допускать ослабления зуба. Длительные клиническиенаблюдения и более глубокое изучение эффективности препари-рования кариозных полостей I класса (фиссур) показали, чторасширение полости по фиссуре, даже если нет уверенности в еепоражении, является оправданным. Препарирование фиссур тольков очаге поражения, как правило, приводит к рецидиву кариеса иразрушению коронки зуба с возникновением его осложнений — пуль-пита или периодонтита. Следует заметить, что не исключаетсяформирование двух полостей на жевательной поверхности моля-ров верхней челюсти и премоляров нижней, которые разделенытолстым слоем неповрежденной эмали и дентина.

Формирование полости — это завершающий этап препарирова-ния, в ходе которого полости придается форма, обеспечивающаяоптимальные условия для фиксации пломбы. Особое вниманиеэтому этапу уделяется при использовании материала, не обладаю-щего адгезивными свойствами (амальгамы). При формированииполости следует обращать внимание на:

а) состояние стенки полости (исключить возможность откола);б) края стенки (они не должны быть острыми);в) дно полости (оно должно быть гладким и плоским).Общие правила при формировании классической полости сво-

дятся к следующим этапам.1. Создание хорошего обзора полости с помощью зеркала и

без него. Если качество препарирования всех элементов полости

65


Рис. 3—5. Варианты скоса эмали при препарировании полостей.

невозможно проконтролировать, трудно будет провести гаранти-рованное пломбирование.

2. Формирование перехода от дна полости (поверхность, обра-щенная к пульпе) к боковой стенке.

3. Формирование перехода одной стенки в другую под углом.Исключение составляют полости V класса.

4. Создание скоса эмалевого края.Особенности препарирования твердых тканей зубов при пломби-

ровании композитными материалами. Появление композитных ма-териалов, обладающих высокими адгезивными свойствами, ока-зало влияние на принципы препарирования полости. Основнымиз них служит щадящее препарирование с обязательным удале-нием размягченного дентина. Важно удалить также измененные вцвете эмаль и дентин. Рекомендуется создавать закругленные пе-реходы (не под углом 90°) одной стенки в другую. В обязательномпорядке создается скос (фальц) эмали по всему краю (на поло-вину ее толщины). Варианты создания скосов представлены нарис. 3—5. Делается это с целью увеличения адгезии и маскировкилинии перехода эмаль — композит. Особенно важен фальц привосстановлении фронтальной группы зубов.

Следует отметить, что применение композитов не исключает не-обходимости тщательного препарирования. Е. Иоффе (2000) указыва-ет, что существует широко распространенное заблуждение, нередкоподдерживаемое производителями, что адгезивная система почтиисключает необходимость традиционных принципов механическойретенции при обработке зубов под реставрацию. Несмотря на то, чтонекоторые материалы достигают прочной связи с дентином, указы-вает Е. Иоффе, она все же недостаточна, чтобы отказаться от тради-

66


ционных приемов. Если зуб подвержен большим функциональнымнагрузкам, то в процессе препарирования должны быть созданы ус-ловия для ретенции пломбы, что будет усиливать адгезивные связи.

Препарирование тканей зуба производится турбинным нако-нечником с обязательной подачей воды.

Препарирование полостей I класса

Выбор варианта препарирования полостей I класса зависит отлокализации кариозного поражения (жевательная, щечная по-верхность нижнего моляра, небная поверхность второго резца вер-хней челюсти), а также формы жевательной поверхности. Значи-тельное влияние оказывает размер кариозного поражения.

При локализации кариозного поражения в фиссуре (фиссурномкариесе) препарирование производят в ее пределах. Начинают,как правило, шаровидным алмазным бором, размер которого за-висит от величины очага поражения. В первую очередь препари-руют обычно наиболее измененные ткани — в месте перекресткафиссур. Глубина препарирования зависит от групповой принад-лежности зуба. Она более глубокая в молярах и менее глубокая впремолярах и не превышает пределов дентина.

Достигнув зоны неизмененного дентина, что соответствует глу-бине примерно 1,5—2 мм, производят препарирование по ходуфиссуры. При этом используется цилиндрический бор с алмаз-ным покрытием. Важно, чтобы в процессе препарирования былудален весь измененный дентин, особенно в месте окончанияфиссур, так как неполное удаление измененных тканей приводитк рецидиву кариозного поражения.

Ширина препарируемой полости зависит от размера пораже-ния. При значительных поражениях полость расширяют до скатабугра, а иногда захватывают и часть бугра. При незначительномпоражении фиссур критерием расширения полости служит воз-можность надежного пломбирования. Иначе говоря, полость недолжна быть меньше размера самого маленького штопфера. Есликариозное поражение в фиссурах достигло значительных разме-ров, то полость необходимо расширить до ската бугров, однаково всех случаях эмаль должна иметь дентинную основу.

Полости I класса имеют несколько вариантов препарирова-ния. На молярах нижней челюсти, форма жевательной поверхно-стей которых обусловлена медиально-дистальным направлением

67


Рис. 3—6. Формаотпрепарированнойполости на жеватель-ной поверхности моля-ра нижней челюсти: а —до препарирования; б —после препарирования(правильно); в — послепрепарирования(неправиль-но); г — продольный разрез(правильно); д — продольныйразрез (неправильно).

в

Д

фиссур, препарируемой полости придают медиально-дистальноенаправление (рис. 3—6). При этом полость на поперечном сече-нии должна иметь едва заметное расширение, что обеспечиваетнадежную опору краев эмали подлежащим дентином.

Жевательная поверхность моляров верхней челюсти образованафиссурами, которые разделены хорошо выраженным эмалевымваликом, обеспечивающим прочность коронки. По этой причинепри препарировании пораженных кариесом фиссур эмалевый ва-лик пытаются сохранить, и создают две изолированные полости.При необходимости их объединяют. В случае перехода поражен-ной фиссуры на язычную поверхность, формируют единую по-лость (рис. 3—7).

а б в *Рис. 3—7. Варианты отпрепарированной полости на жевательной

поверхности моляра верхней челюсти: а — изолированные полости нажевательной поверхности; б — единая полость на жевательной поверх-ности с переходом на язычную поверхность; в — изолированныеполости на жевательной и язычной поверхностях; г — изолированныеполости на язычной поверхности.

68


Форма полости на же-вательной поверхностипремоляров также зависитот ее структуры. У премо-ляров верхней челюстихорошо выраженные щеч-ный и небный бугры раз-делены фиссурой, прохо-дящей в мезиально-дис-тальном направлении. Прикариозном пораженииэтих зубов обычно форми-руют полость, проходя-щую в том же направле-нии (рис. 3—8, а). По воз- n o o D

vr ' 7 Рис. 3—8. Варианты препарированияможности не следует зна- ж е в ательной поверхности премоляров:чительно расширять по- а _ премоляр верхней челюсти: жева-лость в медиально-дис- тельная поверхность до препарированиятальном направлении, (а—1) и после препарирования (а—2, 3);чтобы не нарушить жева- б — премоляр нижней челюсти: жева-тельно-дистальные и же- тельная поверхность до препарированиявательно-медиальные ва- ( 6-1) и после препарирования (6-2, 3).л и к и , определяющиепрочность коронки зуба.

Жевательная поверхность нижних премоляров образована двумябуграми, которые в центре соединены мощным эмалевым вали-ком, в силу этого имеется две фиссуры. При возникновении ка-риозного процесса могут поражаться одна или две фиссуры, чтои определяет характер препарирования: создание одной либо двухнебольших полостей. При разрушении эмалевого валика создаютединую полость (рис. 3—8, б).

При поражении слепой ямки на щечной поверхности второгомоляра нижней челюсти препарируемую полость обычно слегка уд-линняют в вертикальном направлении (рис. 3—9). Если же фиссуражевательной поверхности продолжается на щечную, которая по-ражена кариесом, то препаруют единую полость.

Форма отпрепарированной полости на небной поверхности бо-кового резца обычно имеет овальную форму. Она не представляетзатруднения для препарирования. Важно не упустить момент еевозникновения.

69


Рис. 3—9. Форма отпрепарированной полости на щечной поверхностинижнего моляра (а); небной поверхности бокового резца верхнейчелюсти (б).

Препарирование полости начинают шаровидным бором в фис-суре с наиболее выраженным изменением. Затем производят рас-ширение полости по ходу кариозного поражения, в том числе и походу дополнительных фиссур за пределами поражения. Важно пре-парирование полости проводить на постоянной глубине. Боковыестенки полости препарируют цилиндрическим бором с алмазнымпокрытием, а дно полости — обратным конусом. Существует мне-ние, что для этой цели целесообразно использовать механическийнаконечник. Завершающим этапом служит создание скоса эмали сиспользованием пламеобразного бора с алмазным покрытием.

Препарирование полостей II класса

Препарирование и пломбирование полостей контактных по-верхностей премоляров и моляров представляют наибольшие за-труднения, а по частоте осложнений выходят на первое место.Обусловлено это рядом факторов. В первую очередь следует ука-зать на трудность выявления начальных поражений. Кроме того,сложность препарирования и пломбирования обусловлены труд-нодоступностью поражения, сложными взаимоотношениями сблизлежащими тканями (десневым сосочком), близостью пуль-пы зуба, обилием слюны и трудностью изоляции от нее зуба,необходимостью создания контактного пункта.

Как показали наши исследования, наиболее частая ошибка зак-лючается в создании неправильной формы полости на контактнойповерхности: без ровного десневого края и иссечения поврежденныхтканей щечной и язычной стенок. Дополнительная площадка час-

70


Рис. 3—10. Кариозная по-лость на медиальной поверх-ности моляра (а); отпрепари-рованная полость (б).

то бывает недостаточных размеров,а в ряде случаев вообще не создает-ся. К сожалению, это довольно рас-пространенная ошибка. Так, из 360врачей, анкетируемых по поводупрепарирования и пломбированияполостей, 35 ответили, что никогдане создают дополнительную пло-щадку, а 45 дополнительную пло-щадку создают лишь иногда.

Кариозная полость II класса,как говорилось выше, локализует-ся на контактной поверхности, од-нако она рассматривается как со-ставная. Обусловлено это тем, чтов силу необходимости препарирования полости и создания усло-вий для надежной фиксации пломбы ее формируют, как мини-мум, на двух поверхностях: мезиально-окклюзионной, дистально-окклюзионной, а иногда и на трех — мезиально-окклюзионно-дистальной. Варианты препарирования полостей II класса зависятот доступа к очагу поражения.

1. Прямой доступ к контактной поверхности. В случае удалениявременного зуба у ребенка, постоянного премоляра или моляра увзрослого создается прямой доступ для препарирования полостии ее пломбирования.

Полость раскрывают шаровидным алмазным бором. Затемрасширяют в пределах здоровых тканей. Важным условием препа-рирования полости прямым доступом к контактной поверхностидолжно служить наличие значительного слоя эмали и дентина надкариозной полостью, так как незначительный слой неповрежден-ных тканей может не выдержать жевательной нагрузки (рис. 3—10).

2. Прямой доступ через щечную поверхность. Используется приплотном контакте между зубами и расположении кариозной по-лости ниже экватора. Вследствие того, что доступ к полости зат-руднен через жевательную поверхность из-за значительного слоянеповрежденных тканей, создают доступ через щечную (чаще) илиязычную поверхность (рис. 3—11).

Под визуальным контролем снимают щечную или язычнуюстенку кариозной полости, а затем фиссурным бором произво-дия формирование десневой стенки и дна полости. Важно уда-

71


Рис. 3—11. Доступ к кариозной полости в пришеечной области вмежзубном промежутке (а). Оставлен значительный слой эмали идентина над полостью (б).

лить весь измененный дентин, атакже сформировать десневуюстенку. За исключением перво-го этапа, препарирование про-изводится низкооборотным на-конечником.

3. Прямой доступ через же-вательную поверхность. Плотныйконтакт между зубами, распо-ложение кариозной полости не-большого размера на контакт-ной поверхности ниже эквато-ра и наличие значительногослоя неповрежденных тканейнад ней обеспечивают прямойдоступ через жевательную по-верхность. В целях сохранения не-поврежденных эмали и дентинана месте перехода окклюзионнойповерхности в контактную при-меняют тоннельный метод до-ступа. На жевательной поверх-ности, отступив на 2—3,5 мм отконтактной поверхности, ал-мазным бором снимают эмальи создают «тоннель» в дентинепо направлению к кариознойполости (рис. 3—12). По дости-жении кариозной полости

в

Рис. 3—12. Доступ к кариознойполости через жевательнуюповерхность (тоннельный доступ):а — кариозная полость на контакт-ной поверхности; б — доступ кочагу поражения; в — отпрепари-рованная полость (по С. В. Рад-линскому).

72


\\

В

Рис. 3—13. Доступчерез жевательную поверх-ность: а — препарирова-ние полости на фиссуре потипу I класса; б — погруже-ние бора на глубинукариозной полости; в —расширение препариро-ванной полости в зависи-мости от размера кариозного д

поражения; г — параметры основной полости; д — завершенноепрепарирование полости II класса.

шаровидным бором на низких оборотах препарируют полость.Возможен контроль состояния полости через межзубный проме-жуток. Преимущество указанной методики (Радлинский, 1999)состоит в сохранении интактной краевой эмали на проксималь-ной поверхности и имеющегося контактного пункта.

4. Препарирование с созданием дополнительной площадки на же-вательной поверхности служит классическим вариантом для по-лостей II класса. Для предупреждения повреждения эмали рядомстоящего зуба, находящегося в плотном контакте с препарируе-мым, доступ начинают с жевательной поверхности. В процессепрепарирования полости различают несколько этапов.

4.1. Создают доступ к жевательной поверхности, предупреж-дая повреждение эмали рядом стоящего зуба, находящегося вплотном контакте с препарируемым. Препарирование начинаютс фиссур по типу I класса, приближаясь к пораженной кариесоммедиальной или дистальной поверхности зуба (рис. 3—13, а). За-тем направляют бор вдоль оси зуба и углубляются до уровня ка-риозного поражения (рис. 3—13, б).

73


Рис. 3—14. Ровнаяпридесневая стенкаотпрепарированнойполости; правильноподготовленный упордля пломбы на придес-невой стенке.

4.2. Далее расширяют полость путеммаятникообразного движения бора впределах здоровых тканей (рис. 3—13, в).

4.3. После того, как полость на кон-тактной поверхности достигла очага ка-риозного поражения и расширена впределах здорового дентина, произво-дится удаление эмали контактной по-верхности. При этом особую осторож-ность необходимо соблюдать, чтобы неповредить эмаль соседнего зуба. Про-изводят это экскаватором или боромна малых оборотах машины. В после-днем случае в межзубной промежутокможет быть введена металлическаяпластинка. В силу того, что кариознаяполость в дентине больших размеров,

чем в эмали, то наружные параметры полости больше, чем у днаполости (рис. 3—13, г).

4.4. Важным этапом является формирование десневой стенки. Онадолжна быть ровной и располагаться под прямым углом к днуполости (рис. 3—14). Ровную поверхность десневой стенки создаютцилиндрическим алмазным бором или обратным конусом путеммаятникообразного движения. Важно, чтобы бор располагался пер-пендикулярно к десневой стенке. Если десневой край находится впределах эмали, то иногда располагается создан скос. Следуетпомнить, что десневая стенка может быть на уровне прикреплен-ной десны или ниже. В последнем случае возникают трудностипрепарирования и пломбирования (рис. 3—15).

4.5. На этапе препарирования полости на контактной по-верхности следует обращать внимание на состояние язычной ищечной стенок. Важно, чтобы эмаль в области бугров имела ден-тинную опору. В противном случае происходит облом эмали, чтоведет к рецидиву кариеса.

При одновременном поражении медиальной и дистальной по-верхности премоляра и моляра полость препарируют по указан-ному выше методу (рис. 3—16).

Кроме рассмотренной выше ситуации, когда кариозное пора-жение на контактной поверхности занимает небольшой участок,нередко встречаются обширные поражения. В таких случаях пре-

74


1I

Рис. 3—15. Состояние пломб полостей II класса удаленного премо-ляра и моляров. Бугры моляров и премоляров лишены подлежащегодентина (1); десневая стенка неровная (2).

парирование производят с учетом сло-жившейся ситуации. При значитель-ном распространении поражения по-лость расширяют в процессе препа-рирования. Она всегда должна бытьшире у десневой стенки и уже на же-вательной поверхности. При этом осо-бое внимание обращают на взаимо-отношение эмали и дентина в облас-ти бугров. Эмаль бугров без подлежа-щего дентина должна быть иссечена.

При сочетанном поражении кон-тактной поверхности с одним из буг-ров жевательной поверхности произ-водят препарирование на контактнойповерхности по указанной выше ме-тодике с включением зоны пораже-ния в области бугра. При этом бугор

Рис. 3—16.Отпрепарированнаямедиально-окклюзи-онно-дистальнаяполость II класса.

75


Рис. 3—17. Препарирование полости по II классу. Пунктиром указануровень восстановления жевательной поверхности моляра (а); переходпломбировочного материала на щечную и язычную поверхности (б).

жевательной поверхности в большей или меньшей степени снима-ется (рис. 3—17) и подлежит восстановлению при реставрации.

Препарирование полостей III класса

Форма полостей резцов и клыков во многом зависит от локали-зации поражения, размера и доступа. При возможности прямогодоступа к контактной поверхности создают полость в виде закруг-ленного треугольника. Однако чаще используют доступ с язычнойповерхности. Небольшим шаровидным бором с алмазным покры-тием снимают эмаль соответственно очагу поражения с последую-щим удалением всех измененных тканей — даже незначительноеколичество пигментированного дентина, оставшегося на дне по-лости, приводит в дальнейшем к изменению цвета зуба.

Ошибкой является создание доступа с вестибулярной поверхно-сти при сохранении небной (язычной). Несмотря на возможностьподобрать пломбировочный материал необходимого цвета, вес-тибулярную поверхность следует сохранять.

При обширных поражениях, когда процесс распространяетсяи на вестибулярную поверхность, удаляют все измененные ткани.С целью создания хорошего доступа к десневому краю в десневуюборозду вводят ретракционную нить. Трудно дать рекомендациипо необходимости удаления или сохранения эмали без подлежа-щего дентина. Это может быть решено только с учетом состояниятканей. Иногда эмаль целесообразнее сохранить, в других случаяхее удаляют. Однако при сохранении эмали необходимо убрать весь,

76


Рис. 3—18. Доступ к полости на контактной поверхности резцачерез небную поверхность. Этап препарирования (а), вид полости (б).

даже слегка измененный в цвете дентин, с тем чтобы исключитьвозможность изменения реставрации (рис. 3—18).

Важно создать выраженный скос эмали, особенно на вестибу-лярной поверхности, что позволит «замаскировать» границу пере-хода пломба—зуб.

В полостях III класса возможно распространение очага пораже-ния под десну. В таком случае перед препарированием оттесняютдесну путем введения в бороздку нити. Однако в некоторых случаяхвозникает необходимость коррекции десневого края путем коагу-ляции или иссечения. Следует отметить, что поддержание десне-вого края в нормальном состоянии является важным условиемпрепарирования тканей зуба и выполнения реставрации.

Препарирование полостей IV класса

Повреждения режущего края возникают при длительном тече-нии кариозного процесса, при неоднократном препарированиии пломбировании или в результате травмы. Значительное разру-шение зуба с вовлечением режущего края требует внимательногоподхода. При этом необходимо учитывать подверженность пломбв полостях IV класса большим нагрузкам и высокие эстетическиетребования к ним.

Препарирование начинают с удаления всех измененных тканей.После создания хорошего доступа экскаватором удаляют размяг-ченный дентин. Затем бором иссекают пигментированные ткани.Особенно тщательно их удаляют с вестибулярной поверхности.В процессе препарирования, по возможности, создают условиядля механического удержания пломбы. Важно создать ровный край

77


десневои стенки, так как на негобудет оказываться значительноедавление. Эмаль зуба, как правило,сохраняют, однако иногда какой-то участок эмали целесообразнееиссечь. На сохранившейся эмали не-обходимо создать выраженный скос,который обеспечит надежную ад-гезию композита к эмали, а также

Рис. 3—19. Полость IV постепенный переход пломбы накласса со скосом по всему т к а н ь з у ба (рис. 3—19).краю эмали. При препарировании полостей

IV класса и наличии значительной потери твердых тканей частовозникает необходимость создания дополнительной площадкина язычной поверхности. В процессе препарирования нужно обес-печить возможность создания режущего края. При необходимостиперевода пломбировочного материала с вестибулярной поверхнос-ти на язычную иногда производят снятие тканей с режущего края.

В заключение следует сказать, что препарирование полостейIII и, особенно, IV класса — это творческий процесс, требую-щий конкретных знаний основ препарирования. Его сочетание сучетом больших возможностей современного реставрационногоматериала и высокой квалификации специалиста, обеспечиваетвысокий уровень оказания помощи.

Препарирование полостей V класса

Полости V класса объединяют пришеечные поражения всехгрупп зубов. В зависимости от локализации различают поражениена уровне коронки и на поверхности обнаженного дентина (ка-риес корня).

Препарирование кариозной полости в области коронки про-изводят цилиндрическим или коническим бором с алмазным по-крытием. Очертания полости должны соответствовать ширинепоражения и расположению десны, поэтому ей придают удлиненно-овальную форму. Следует помнить, что у шейки расстояние от по-верхности эмали до пульпы незначительное. Кроме того, при пре-парировании следует учитывать закругленную поверхность зуба.

При сохранившемся десневом прикреплении кариозная полостьлокализуется в пределах эмали. В таком случае препарирование

78


Рис. 3—20. Полость V класса. Препарирование при локализациикариозного поражения выше десневого прикрепления (а), при локали-зации кариозного поражения на уровне десневого прикрепления (б).

завершают созданием скоса эмали. Иногда на десневои стенке эмальотсутствует, но эта стенка хорошо видна и поддается обработке.

Хуже, если десневои край располагается под десной и она ча-стично или полностью заполняет кариозную полость (рис. 3—20).Обильная кровоточивость не позволяет произвести препарирова-ние. В таких случаях, как показала М. Мальцева (1998), необходи-ма коррекция десневого края с использованием коагулятора, ла-зера или хирургического инструмента. С этой целью используетсяSensimatic 500SE — электрохирургический стоматологическийприбор для коагуляции гипертрофированной ткани десны (рис. 3—21).Препарирование полости проводят обычно в следующее послеоперации посещение.

а бРис. 3-21. Электроимпульсный прибор Паркел Сенсиматик 500SE (а),

стандартный набор инструментов (б).

79


Рис. 3—22. Атипичные полости. Сочетанное поражение жеватель-ной, дистальной и щечной поверхностей (а); поражение контактной ижевательной поверхностей с разрушением одного (б) и двух бугров (в).

При кариесе цемента с поражением значительной поверхности(плоские кариозные поражения) может быть успешно примененметод реминерализации. При этом сошлифовывают пораженныйучасток с последующей аппликацией реминерализующими раство-рами или фторсодержащими препаратами. В обязательномпорядке предусматривается тщательная гигиена полости рта и ог-раничение приема углеводов.

При глубоком поражении производят препарирование полости споследующим пломбированием. Чаще всего используют компомерыили стеклоиономерные цементы. Для пломбирования полостей V клас-са при кариесе корня композиты применяют крайне редко.

Атипичные полости. В литературе определение «атипичная по-лость» встречается редко, хотя кариозные поражения, не уклады-вающиеся в классическую классификацию Блека, встречаются часто.Так, например, к какому классу отнести поражение фиссур нажевательной поверхности с разрушением бугра и одной из стенок(щечной или язычной) или кариозное поражение, достигающееполости зуба у моляров, разрушение 2/3 коронковой части резцаили клыка (рис. 3—22). Особо следует указать на зубы, требующиеповторного пломбирования или после депульпирования. В ряде слу-чаев реставрация невозможна без внутриканального штифта, чтоявляется предметом специального разговора.

В таких случаях необходима правильная оценка возможностивосстановления — одномоментное восстановление с использова-нием композита или восстановление коронки лабораторным ме-тодом. При этом следует учитывать состояние всего жевательногоаппарата, а также то, что лабораторный метод более надежный.

80


Выбор метода в немалой степени обусловден сохранностью эма-ли, которая обеспечивает надежную адгезию композита, функцио-нальную нагрузку, хороший эстетический вид.

При показании прямой реставрации в процессе препарирова-ния тщательно удаляют все измененные и ослабленные ткани и вобязательном порядке создают максимальные условия для меха-нической фиксации реставрации. Важно предусмотреть возмож-ность покрытия оставшихся бугров пломбировочным материалом,что обеспечивает прочность реставрации.

Пломбирование

Пломбирование с использованием композита коренным обра-зом отличается от общепринятых методик, применяемых при ис-пользовании амальгамы и цемента. Пломбирование композитом —это комплексный процесс с использованием ряда сложных технологий.Слагаемые успеха пломбирования (реставрации) складываются изправильного препарирования полости, выбора пломбировочногоматериала и строгого соблюдения технологии его применения с уче-том локализации, формы и размера кариозной полости.

Успешное восстановление формы и функции зуба композита-ми предусматривает строгое соблюдение ряда этапов, среди ко-торых различают:

• подготовка пациента к реставрации;• подготовка зуба к реставрациии;• препарирование кариозной полости.

Подготовка пациента к реставрации. В первую очередь необхо-димо решить возможность проведения реставрации, т. е. оценитьстепень разрушения зуба, состояние периапикальных тканей,функциональную нагрузку, необходимость использования внут-риканального штифта и т. д. Важное значение имеет определениесостояния десневого края, так как возникающая кровоточивостьдесневых сосочков при введении матрицы и клина не позволяетвыполнить запланированную работу.

В случае умеренного отека слизистой оболочки десневого края,наличия зубного налета и легкой кровоточивости достаточно обу-чить пациента чистке зубов и через 7—10 дней можно проводитьреставрацию. При этом не следует применять фторсодержащиепасты, так как повышенное содержание фтора в эмали затрудня-ет травление кислотой, что влияет на качество адгезии.

81


Если же у пациента, помимо отека и гиперемии, имеются зуб-ные отложения и пародонтальные карманы, то кроме тщатель-ной чистки зубов и удаления зубных отложений в некоторых слу-чаях производят открытый кюретаж или лоскутную операцию.После прекращения кровоточивости, обычно через 3—4 нед,проводят реставрацию с гарантией успеха лечения.

Подготовка зуба к реставрации состоит в выполнении ряда мани-пуляций, первой из которых является подбор цвета реставрации. Этонепростой процесс и требует опыта и внимания. Подбор цвета про-изводится в естественных условиях и при увлажненном состоянииэмали. При затруднении выбора решающей является методика проб,предусматривающая нанесение на поверхность эмали образцов,которые наиболее близки по цвету при визуальном осмотре. Тотобразец, который после отсвечивания наиболее соответствует цветуэмали, и следует использовать при реставрации. Количество оттен-ков в наборе различных фирм колеблется от 5—7 до 30. Следуетотметить, что обилие оттенков не облегчает выбор цвета.

В зависимости от прозрачности реставрационные материалывыпускают в трех вариантах: цвет эмали, цвет дентина (опак),цвет режущего края (прозрачный). Следует отметить, что указан-ные наборы при определенном навыке позволяют успешно подо-брать необходимый оттенок.

При подготовке зуба к реставрации важным является удалениеназубных образований — пелликулы и зубного налета, которые ис-ключают прямой контакт композита с эмалью, что ухудшает адге-зию. Их удаляют механическим путем — щетками, фиксируемыми внаконечнике. Также могут быть использованы безмасляные пасты.

Препарирование кариозной полости. Принципы препарированиярассмотрены выше. Однако в каждом конкретном случае опреде-ляют окончательную форму полости, производят выбор пломби-ровочного материала с учетом условий его макромеханической(использование внутриканального штифта, пунктов удержания)и микромеханической фиксации.

При этом учитывают факторы полости рта: функциональнуюнагрузку на зуб (будущую реставрацию), высоту прикуса, возмож-ность реставрации режущего края, бугров жевательной поверхности.Важное значение имеют устранение возможной кровоточивостидесневого сосочка, необходимость коррекции десневого края.

Раскрытие эмалевых призм при препарировании полости подра-зумевает снятие поверхностного бесструктурного слоя эмали, ко-

82


торым покрыты концы пучков призм, выходящих на поверхность.Считается, что после снятия бесструктурного слоя протравлива-ние создает более глубокие поры, обеспечивающие микромеха-ническую адгезию композита к эмали.

Изоляция зуба от слюны — чрезвычайно важный этап, так какпопадание слюны требует повторного проведения всех манипу-ляций. Идеальные условия для работы создаются при пользова-нии кофердамом. К сожалению, пока он нечасто применяется внашей практике по ряду причин, основная из которых — неуме-ние пользоваться им. Чаще изоляция производится с помощьюватных валиков. Следует отметить, что значительно помогает вработе применение специального слюноотсоса, выполняющегоодновременно роль языкодержателя.

Высушивание полости производят воздушной струей после про-мывания водой. Важно, чтобы воздух был без примеси следов масла(речь идет о применении безмаслянного компрессора, которым ос-нащена установка). Спирт и эфир для высушивания не применяют.

Наложение лечебной прокладки —необязательный этап. В настоя-щее время отношение к лечебной прокладке из гидроксида каль-ция изменилось. При кариесе, в том числе и глубоком, если естьуверенность в диагнозе, лечебную прокладку не применяют.

Е. Иоффе (2000) указывает, что любая прокладка, включая ипрокладку из иономерного цемента, ослабляет реставрацию. Но,по его мнению, наиболее оптимальной техникой является ис-пользование адгезива с образованием гибридного слоя. Для этогопротравливают всю поверхность полости и наносят только адге-зив, даже при тонком слое дентина, с последующим послойнымвосстановлением зуба.

В свете современных представлений (Иоффе, 2000) покрытиевскрытой пульпы зуба не требует наложения гидроксида кальция.Однако при этом следует исходить из конкретной обстановки.Известно, что вскрытие может быть результатом развития кариоз-ного процесса или травмы (случайное). В первом случае пульпаинфицирована (хотя клинически это может и не проявляться) ибесспорно имеет признаки воспаления. В таком случае трудно га-рантировать ее жизнеспособность, особенно при наличии болевыхсимптомов, и методом выбора будет эндодонтическое лечение.

Если же пульпа вскрыта случайно, то тактика может быть иной.Производят полное удаление измененного дентина с использо-ванием "кариестеста" и определение интенсивности кровоточи-

83


вости. Если при незначительной кровоточивости вероятность со-хранения пульпы велика, то при обильной кровоточивости она оченьнизкая, так как кровоточивость указывает на наличие выраженноговоспаления. После нанесения на участок перфорации кровооста-навливающей жидкости (по показаниям) полость обрабатываютв течение 10 с кондиционером, промывают водой, высушивают,наносят последовательно 2—4 слоя адгезива и производят поли-меризацию. Затем полость заполняют самополимеризующимсякомпозитом (при глубокой полости на 2/3) с последующим на-несением композита светополимеризующегося. В обязательномпорядке необходимо динамическое наблюдение за состоянием пуль-пы каждые 4—6мес.

При подозрении на гиперемию пульпы или обратимый (очаго-вый) пульпит на наиболее глубокий участок дна полости зондомнакладывают гидроксид кальция (типа Dycal), который после от-верждения покрывают адгезивом, полимеризуют и пломбируют.Зубы после наложения лечебной прокладки (прямым, непрямымпокрытием) находятся под постоянным контролем для определе-ния состояния пульпы.

Адгезивные системы при пломбировании композитами. Раз-личают два вида адгезии: микромеханическую и химическую(химическая связь материала с дентином). Одно из условиймеханического сцепления композита с эмалью — кислотное про-травливание (кондиционирование) ее поверхности. В результатедействия 35—37 % раствора фосфорной кислоты часть структур-ных образований эмали растворяется до глубины 5—25 мкм,образуя после промывания и высушивания микропоры. Эмале-вые адгезивы, хорошо проникая в образовавшиеся микропоры,обеспечивают микромеханическую адгезию.

Значительные затруднения возникли при разработке адгезивнойсистемы для дентина, что связано с двумя морфофункциональ-ными особенностями кариозного дентина. Во-первых, поверхностьдентина всегда увлажнена вследствие поступления дентинной жид-кости. Во-вторых, стенки препарируемого дентина покрыты сма-занным слоем. Он образуется в процессе препарирования и состоитиз частиц гидроксилапатитов, разрушенных остатков одонтоблас-тов и денатурированных коллагеновых волокон. Этот слой, состав-ляющий примерно 0,5 мм, покрывает всю поверхность дентина изакупоривает дентинные канальцы. Единственный способ уда-ления смазанного слоя заключается в воздействии кислотой.

84


В настоящее время считается общепризнанным, что 15-секундноевоздействие 25—37 % фосфорной кислоты вызывает полное удале-ние смазанного слоя, что сопровождается раскрытием дентинныхканальцев и деминерализацией поверхностного слоя дентина.

Завершающим этапом дентинной адгезии является созданиегибридного слоя. Он состоит из влагоустойчивого адгезивного ве-щества, которое пропитывает колагеновые волокна деминерали-зованного дентина и частично заполняет дентинные канальцы.После полимеризации этот слой обладает большой силой сцеп-ления с дентином. Прочное соединение гибридного слоя с ком-позитом обеспечивает надежную фиксацию реставрации. Следуетотметить, что роль гибридного слоя не ограничивается надежнойдентинной адгезией. Гибридный слой полностью исключает подте-кание дентинной жидкости и возможность проникновения микро-организмов в дентинные канальцы.

Следует отметить, что выпускаемые в настоящее время адге-зивные системы 5 поколения представляют собой довольно со-вершенный материал, обеспечивающий гарантированный успехв работе. А. И. Николаев, Л. М. Цепов (1999) указывают на следу-ющие адгезивы 5 поколения.

Адгезивная системаSingle BondGluma One BondPrime & Bond 2.1Prime & Bond NTOpti Bond SoloOne-StepEBS-MultiSyntac Single ComponentSyntac SprintSolobond M (mono)Admira BondEtch & Prime 3.0One Coat BondSTAEBond-1

Фирма-изготовитель3M

Heraeus / KulzerDetrey / DentsplyDetrey / DentsplyKerrBiscoEspeVivadentVivadentVocoVocoDegussaColteneSDJJeneric/Pentron

Современные адгезивные системы предусматривают двухэтапнуютехнику клинического применения. Протравливание проводитсяпо общепринятой методике. Оно предусматривает воздействие

85


направление облучения Рис. 3—23. Пломбированиесветоотверждаемым композитом:1—5 — последовательностьналожения слоев композита исоответствующие этому направле-ния отсвечивания.

в течение 15 с, причем для эмалипродление срока травления до 30 сне имеет особого значения, а длядентина крайне нежелательно,так как может привести к сни-

жению адгезии. Промывание проводят в течение 10—15 с, послечего следует высушивание. При этом важна одна деталь: эмаль дол-жна быть высушена до матового оттенка, а дентин пересушиватьнельзя. Наличие определенной увлажненности гарантирует опти-мальную адгезию и прочную связь гибридного слоя с дентином.

Нанесение адгезива. Адгезивом покрывают эмаль и всю поверх-ность дентина. Важно, чтобы покрытие дентина было обильным.Е. Иоффе (2000) указывает на необходимость двукратного покрытиястенок адгезивом. Для достижения полного пропитывания коллагено-вых волокон и проникновения адгезива в дентинные канальцы необхо-димо сделать паузу не менее 30 с. Затем адгезив равномерно распре-деляют слабой струей воздуха и полимеризуют путем отсвечивания.Важно, чтобы технология наложения адгезива строго соответство-вала заводской инструкции, что гарантирует успех реставрации.

Внесение композитного материала в полость осуществляется сучетом полимеризационной усадки. Так, композиты химическогоотверждения, не имеющие направленной усадки, обеспечиваютнадежную фиксацию пломба—дентин. Поэтому они вносятся рав-номерно на всю глубину.

При пломбировании универсальными светоотверждающимиматериалами, которые имеют значительную полимеризационнуюусадку, направленную в сторону источника света, композит вно-сят косыми слоями, а отсвечивание производят поочередно сощечной и язычной поверхностей (направленная полимеризация)(рис. 3—23).

При пломбировании пакуемыми материалами с малой поли-меризационной усадкой наложение материала может бытьпроизведено равномерными слоями толщиной до 5 мм, хотя оп-тимальный слой — 2,5—3 мм.

86


В настоящее время установлено, что в процессе полимеризацииповерхностный слой реставрации напоминает ненаполненнуюадгезивную систему. Он получил название слой, ингибированныйкислородом. Это покрытие создает условия для соединения отверж-денного слоя с новой порцией пломбировочного материала.Однако важно, чтобы при нанесении новой порции ингибиро-ванный слой "вытеснялся" материалом. Только при таком усло-вии создается монолитная пломба. Если при нанесении нового слояпломбировочного материала конденсация была недостаточной, тосклеивание не наступает. Клинически это проявляется в виде бе-лесоватых полос в глубине реставрации.

Следует помнить, что слой, ингибированный кислородом, лег-ко повреждается. Он проницаем для красителей, что указывает нанеобходимость его удаления (сошлифовывания) после заверше-ния реставрации.

Некоторое время назад при моделировании поверхностиреставрации широко использовали прозрачные колпачки. Сущест-вовали наборы колпачков для всех зубов различных размеров.Достоинство метода состояло в том, что вся поверхность рес-таврации моделировалась сразу, полимеризуясь под колпачкоми образуя гладкую глянцевую поверхность.

Дальнейшие наблюдения показали, что работа с колпачком непозволяет одномоментно восстановить коронку в силу ее анатоми-ческого строения (шейка уже, чем экватор). При такой технике награнице ткани зуба с композитом могут образовываться поры,которые ослабляют адгезию материала. Кроме того, было высказа-но мнение, что "глянцевый слой"реставрации имеет пониженноеколичество наполнителя, в силу чего устойчивость его к внешнимвоздействиям снижена. По этой причине блестящая поверхностьреставрации подлежит сошлифовыванию и полированию.

Наряду с этим необходимо отметить, что наборы прозрачныхколпачков фронтальных зубов производятся и имеются в прода-же. В некоторых случаях при моделировании углов и контактныхповерхностей резцов и клыков они могут успешно применяться.

Моделирование пломбы. Этот этап объединяет, по меньшей мере,три операции: коррекцию окклюзии, шлифование и полирова-ние пломбы. Коррекция окклюзии предусматривает снятие участ-ков раннего контакта, выявляемых копировальной бумагой. Дляэтого используют боры с алмазным покрытием различной фор-мы. В процессе удаления избытка материала важно осуществлять

87


восстановление контуров жевательной поверхности. По нашим дан-ным, у 45—48 % реставраций I класса и 25 % реставраций II классаформа жевательной поверхности была не восстановлена.

В обязательном порядке необходимо снять нависающий край напереходе контактной поверхности в щечную или язычную, кото-рый часто образуется в силу неплотного прилегания матрицы. Осо-бое внимание следует уделять контролю состояния губной повер-хности на границе с десной или на участке 0,5—1 мм под десной.Наличие нависающего края — явление нередкое. На вестибуляр-ной поверхности он часто служит причиной возникновения гин-гивита и связанных с этим осложнений.

Критерием качественно созданной реставрации служит соблю-дение формы зуба, отсутствие нависающих краев пломбы, переходпломба—ткань зуба без заметной границы при зондировании.

После завершения моделирования приступают к шлифованиюи полированию поверхности реставрации. Это важный и крайненеобходимый этап, так как кроме создания блеска реставрации,что важно для эстетики, он уменьшает возможность образованиязубной бляшки на поверхности, играющей важную роль в воз-никновении вторичного кариеса и воспаления десны.

Моделирование пломбы, ее шлифование и полирование — про-цесс длительный и занимает иногда не меньше времени, чемпломбирование.

Финишное отсвечивание — это завершающий этап восстанов-ления разрушенного зуба. Его цель — достичь максимума полиме-ризации материала. Это имеет важное значение для сохраненияцвета реставрации в результате достижения наибольшей степениполимеризации ее наружного слоя.

Неполная полимеризация композита или адгезива не толькоослабляет реставрацию и приводит к вторичному кариесу, но иобусловливает раздражение пульпы. Мощность лампы следуетпостоянно контролировать, а продолжительность светового воз-действия должна соответствовать инструкции производителя.

Рекомендации пациенту

После завершения работы и ознакомления пациента с ее ре-зультатами, необходимо дать рекомендации по «эксплуатации»реставрации. В первую очередь необходимо предупредить о не-обходимости воздержаться в течение 2—3 ч от приема пищи,


способной окрашивать реставрацию, и использование губной помады.Следует указать также на возможность появления болевых ощу-щений, которые должны пройти. Если боли удерживаются в те-чение 5—7 дней и нарастают, то необходимо явиться на прием.Пациент должен быть предупрежден, что в сроки до бмес необхо-димо явиться на прием для осмотра и полирования поверхностиреставрации. Это особенно важно для фронтальной группы зубов.Необходимо предупредить пациента также о строгом соблюденииправил ухода за полостью рта.

Пломбирование полостей I класса

Полости этого класса представлены, в основном, поражениямифиссур жевательной поверхности премоляров и моляров. Выборпломбировочного материала для их закрытия обусловлен высо-кой функциональной нагрузкой при жевании, оказываемой нареставрацию. Поэтому для пломбирования полостей I класса ис-пользуют конденсируемые (пакуемые) композиты. Эта группаматериалов (Sure Fill-Caulk/Dentsply; Definite-Degussa; Filtek-P60/3Mи др.) обладает относительно небольшой композиционной усад-кой (менее 2 %) и не требует направленной полимеризации.

При отсутствии пакуемых композитов для пломбирования по-лостей I класса на жевательной поверхности с успехом могут бытьприменены микрогибриды (универсальные материалы), которыетакже устойчивы к истиранию. Однако они дают направленнуюполимеризационную усадку, что обусловливает необходимость ихналожения косыми слоями и с боковым отсвечиванием (со щеч-ной и язычной поверхностей поочередно) (см. рис. 3—23).

Если же указанные технологии пломбирования использоватьнельзя из-за невозможности светополимеризации (например,дистальная поверхность второго, третьего моляра верхнейчелюсти), то следует использовать композит химическогоотверждения.

При пломбировании полостей I класса, локализующихся наместе фиссур на небной поверхности моляров верхней челюсти ищечной поверхности нижней челюсти, а также полостей на неб-ной поверхности боковых резцов верхней челюсти используютмикрогибриды, которые при правильном исполнении всех эта-пов пломбирования дают гарантированный успех.

89


В литературе имеются сообщения (Хаустова, 1997; Балаховс-кая, 2000), что после пломбирования нередко возникает краеваяпроницаемость на границе пломба—ткань зуба. Не вдаваясь под-робно в причину возникновения подобного явления, следует ука-зать на возможность их устранения. А. И.Николаев и Л. М. Цепов(1999) называют эту процедуру «ребондинг» или «постбондинг». Этоозначает, что после наложения и окончательной обработки пломбына ее поверхность и окружающую эмаль наносят гель для травле-ния на 10 с, затем после смывания водой в течение 15 с и высу-шивания наносят тонким слоем герметик, который отсвечиваютв течение 30 с. Поверхностный герметик «OptiGuard» (Кегг), пред-ставляющий собой ненаполненную полимерную смолу, обладаетспособностью выделять фтор. Герметик «Fortify» (Bisco) обеспе-чивает глубокое проникновение и надежную краевую герметиза-цию. Текучий компомер "Direct flow" (Dentsply) также обеспечи-вает глубокое проникновение и выделение фтора в течение дли-тельного времени, что позволяет применять его как для гермети-зации фиссур, так и для предупреждения и устранения краевойпроницаемости.

В качестве поверхностных герметиков могут быть использова-ны фиссурные герметики, текучие композиты, которые, как из-вестно, в течение длительного времени отдают в прилегающие кпломбе ткани ионы фтора, оказывая противокариозное действие.Считают, что указанная процедура может применяться при об-наружении щели, но только как профилактическая мера.

Пломбирование полостей II класса

В ранее изложенном материале были представлены вариантыпрепарирования полостей II класса. Способ пломбирования, также как и препарирования, зависит от доступа к полости.

При прямом доступе к отпрепарированной полости, расположен-ной на контактной поверхности, пломбирование не представляеткаких-либо трудностей. С учетом анатомиических особенностей ифункции зуба показано применение микрогибридов с соблюдени-ем всех этапов пломбирования. Свободный доступ позволяет полностьювосстановить анатомическую форму с соблюдением правил послой-ного внесения материала и направленной полимеризации. Отсутст-вие соседнего зуба без труда позволяет провести шлифование,полирование и финишное отсвечивание.

90

При пломбировании полости с боковым доступом для созданияотсутствующей стенки используется металлическая пластинка,размер которой немного превышает размер межзубного проме-жутка. Это важно потому, что необходимо сохранить промежутокдля введения пломбировочного материала после закрепления плас-тинки клинышком.

После контроля положения пластинки и клинышка полостьпротравливают, высушивают, вводят адгезив и полимеризуют.Затем в полость вводят пломбировочный материал. С учетом того,что пломба не будет подвергаться интенсивной нагрузке, а надесневой стенке возможно отсутствие эмали, показано пломби-рование компомером или иономерным цементом.

После удаления клинышка и металлической пластинки необ-ходим тщательный контроль за состоянием пломбы: краевымприлеганием, наличием пор, навесов. Такое пломбирование нуж-дается в динамическом наблюдении для своевременного выявле-ния возможных нарушений.

При тоннельном доступе к очагу поражения, который сохраняетэмаль на значительной части контактной поверхности, плом-бирование не представляет трудностей. Идеальным являетсяприменение прозрачной матрицы, а при ее отсутствии — короткойметаллической пластинки, которую продвигают до десневогоприкрепления. Затем в межзубной промежуток вводят клинышек,который плотно прижимает пластинку к препарируемой поверх-ности зуба. В результате этого создается «центральная» полость свходом на жевательной поверхности.

Если на жевательной поверхности на пломбу будет оказывать-ся значительное давление, а у десневой стенки может отсутство-вать эмаль, пломба должна быть "комбинированной". Полость надистальной поверхности заполняют иономерным цементом иликомпомером, а с жевательной поверхности накладывают уни-версальный композит.

При пломбировании обращают внимание на тщательное запол-нение придесневого участка. При этом отсвечивание производятв области межзубного промежутка щечной и язычной/небнойповерхностей. После удаления матрицы или металлическойпластинки необходимо повторное отсвечивание. В обязательномпорядке требуются контроль качества заполнения полости в меж-зубном промежутке и последующее наблюдение.

91


Наиболее часто встречающийся вариант препарирования по-лости — путем доступа через жевательную поверхность. Следуетотметить, что это одновременно и самый сложный вариант, ко-торый дает наибольшую долю ошибок при пломбировании дажепри условии правильного препарирования полости.

Сложность состоит в отсутствии одной из стенок полости, труд-нодоступности десневой стенки и необходимости создания кон-тактного пункта. Осложняющее условие заключется в возможностикровотечения из десны и попадания влаги, особенно при распо-ложении десневого края на уровне десны.

Важным условием надежности пломбирования полостей IIкласса при доступе через жевательную поверхность служит созда-ние отсутствующей дистальной или медиальной стенки при помо-щи матрицы и матрицедержателя.

Создание отсутствующей стенки при помощи матрицы. Общийпринцип всех видов матриц — различная длина ее наружной ивнутренней стенок, что позволяет создать меньшую и большуюдлину окружности при наложении на поверхность зуба. При этомменьший диаметр должен быть у шейки, что позволяет обеспе-чить там плотный контакт. Матрица может иметь небольшойвыступ (контурная), который необходим для создания контакт-ного пункта на уровне экватора. Кроме того, матрица может бытьне только металлической, но и прозрачной, комбинированной.

Существует множество вариантов матриц и матрицедержателей:для отдельных групп зубов, правой, левой стороны, универсальныхи т. д. Не преследуя цель подробно описать все их разнообразие,остановимся на тех, которые получили наибольшее распростране-ние. До недавнего времени наиболее распространенной и единствен-ной, выпускаемая нашей промышленностью, была матрица с от-верстиями, с помощью которых она фиксировалась на поверхностизуба с пружинным матрицедержателем, образуя полукруг (рис. 3—24, а). Однако с помощью такого матрицедержателя трудно былозафиксировать ее в правильном положении. Кроме того, такое уст-ройство не обеспечивает создания стенки при одновременном по-ражении медиальной и дистальной поверхностей.

Матрицедержатель Тофлемаера (рис. 3—24, б) считается уни-версальным, так как он обеспечивает одновременное созданиеискусственной стенки при необходимости пломбированиямедиальной и дистальной полостей, успешно используется дляпломбирования зубов левой и правой стороны.

92


дРис. 3—24. Различные виды матриц и матрицедержателей:а — перфорированная матрица с пружинным матрицедержателем;б — универсальный матрицедержатель Тофлемайера с закреплен-

ными матрицами;в — прозрачная матрица с фиксатором;г — варианты металлических матриц;д — контурная металлическая матрица.

93


Рис. 3—25. Фиксация матрицы сдополнительной полоской намоляре верхней челюсти.

Установка матрицы при помощиматрицедержателя Тофлемаера про-изводится следующим образом. Приповороте регулирующей муфты почасовой стрелке происходит закреп-ление матрицы, что определяется повозросшему сопротивлению враще-ния муфты. После этого в обязатель-ном порядке производится визуаль-

ный контроль: матрица должна создавать отсутствующую стенку,плотно прилегая к поверхности зуба. В случае если после закреп-лении матрицы она не обеспечивает плотного прилегания к кра-ям полости, J. R. Grans, G. Wetz (1985) рекомендуют установитьдополнительную металлическую полоску, введя ее между повер-хностью зуба и матрицей и плотно закрепив (рис. 3—25). Послефиксации матрицы в межзубной промежуток вводится клины-шек. Важно, чтобы он проходил в межзубной промежуток, обес-печив плотное прилегание матрицы к десневому краю полости(рис. 3—26), а также раздвинул зубы на толщину введенной ме-таллической матрицы (примерно 0,03 мм). Если этого не проис-ходит, то между зубами создается щелевидный промежуток, вкоторый при жевании будет попадать пища. Следует помнить,что имеющиеся стандартные клинышки не всегда обеспечивают

б в

Рис. 3—26. Правильное (а) и неправильное (б) расположение клинав межзубном промежутке. Нависающий край пломбы при неправиль-ном положении матрицы и клина (в).

94


Рис. 3—27. Срезание избыткаматрицы после фиксации ее назубе.

создание необходимой формы меж-зубного промежутка, поэтому до-вольно часто клинышек необходи-мо подгонять сошлифовыванием.

Если металлическая матрицаслишком широкая и выступаетнад уровнем жевательной поверх-ности, что мешает пломбирова-нию, то избыток ее срезают нож-ницами в полости рта (рис. 3—27).

Для фиксации матрицы могутбыть использованы два клинышка,которые вводят с вестибулярной иязычной поверхностей. Контурыматрицы играют важную роль в создании правильного контактапломбы с соседним зубом. Важно, чтобы контактный пункт был науровне экватора, благодаря чему:

— создается треугольное пространство между зубами, котороезаполнено десневым сосочком;

— исключается возможность попадания в межзубной проме-жуток пищи во время ее жевания.

Применение плоской матрицы и клинышка позволяет создатьконтакт, однако он располагается на уровне жевательной повер-хности, что не соответствует естественным условиям (рис. 3—28).

скат бугра

Рис. 3—28. Положение плоской матрицы на моляре нижней челюс-ти (а); контактный пункт на уровне жевательной поверхности, а не науровне экватора, как должно быть (б).

95


а бРис. 3—29. Двустороннее (а) и одностороннее (б) положение

матричной системы "ЗМ".

Для создания контакта на уровне экватора необходимо пользо-ваться контурной матрицей с введением в межзубной промежу-ток клинышка под давлением. Следует отметить, что могут бытьиспользованы различные варианты матриц и матрицедержателя.Так, в последние годы получает распространение матричная си-стема «ЗМ», с помощью которой могут применяться как специ-альные матрицы, так и обычные (рис. 3—29).

Использование матрицы обеспечивает создание отсутствую-щей стенки на медиальной или дистальной поверхности зуба,однако расположение матрицедержателя в полости рта в боль-шинстве случаев затрудняет работу. С учетом этого разработанысистемы, когда матрица, фиксируемая на барабане, образует пет-лю, которую надевают на зуб и прочно фиксируют на нем за счетвращения кольца на ручке матрицедержателя. После фиксацииматрицы на зубе ручку держателя снимают, обеспечивая благо-приятные условия для пломбирования. Система "Auto Matrix 11"(Dentsply) имеет контурные матрицы.

После фиксации матрицы производится визуальный контролькачества ее положения. Важно, чтобы матрица плотно прилегалак краям полости, особенно к десневому. В случае необходимостиположения матрицы или клина корректируют. Если в процессеналожения и фиксации матрицы возникает кровоточивость из дес-невого сосочка, то необходимо добиться ее остановки и толькопосле этого перейти к следующему этапу — изоляции от слюны.Обычно это достигается наложением ватных валиков, хотя наи-лучший способ — использование робердама.

96


Протравливание стенок и краев полости. Нанесение кислоты илигеля начинают с эмали, что обеспечивает большую продолжи-тельность ее действия, а затем переходят на стенки полости (ден-тин) с последующим смыванием его струей воды через 10—15 с.Важно тщательное промывание (10—15 с), а затем и высушива-ние. Однако если эмаль необходимо высушивать до полученияматового оттенка, то пересушивать поверхность дентина не сле-дует. Он должен сохранять блеск, что будет свидетельствовать онекоторой увлажненности. Доказано, что непересушенная поверх-ность дентина обеспечивает оптимальное пропитывание бондин-гом дентинных канальцев и коллагеновых волокон, чем достигает-ся максимальная адгезия. Считают возможным двух- и дажетрехкратное нанесение адгезива, однако следует строго соблю-дать инструкцию производителя. После равномерного распреде-ления струей воздуха бондинга на стенках полости, производит-ся его полимеризация в соответствии с инструкцией. Завершениеэтого этапа указывает на готовность полости к ее заполнению.

Выбор пломбировочного материала производят обычно в про-цессе препарирования с учетом размера, глубины полости, еедоступности.

Пломбы II класса подвергаются значительному механическомувоздействию, поэтому при доступности полости для отсвечиванияи при наличии эмали по краям полости показано применениепакуемых композитов. В пользу этого материала говорит и тот факт,что незначительная его усадка допускает прямое отсвечиваниеотносительно толстого слоя композита (до 5 мм). И. М. Макеева,Н. С. Жохова (1999) приводят показания к применению шурфи-ла. Могут быть использованы Солитер, Р60 и другие пакуемыематериалы.

Расположение десневой стенки на уровне десны и отсутствиеэмалевого слоя на ее краю исключают возможность применениякомпозита. В таком случае на десневую стенку вначале следует внестикомпомер или текучий композит (тонкий слой), после чего за-полнить полость пакуемым композитом. Пломбирование полостимикрогибридом практически исключено, так как при наличии мат-рицы исключается возможность направленной полимеризации.

В тех случаях, когда светоотверждаемые композиты не могутбыть применены для пломбирования полости II класса, показаноприменение композитов химического отверждения, которые при по-лимеризации не имеют направленной усадки.

97


После заполнения полости приступают к снятию матрицы.Вначале снимают матрицедержатель, отодвигают матрицу ипроизводят отсвечивание пломбы с межзубного промежут-ка, если пломбирование производилось светополимеризуе-мым материалом. После этого матрицу удаляют и производятмоделирование пломбы с последующим шлифованием и по-лированием. Если моделирование контактной поверхностиобеспечивается за счет правильного установления матрицыи заполнения полости материалом, то жевательную поверх-ность моделируют после полимеризации материала. Формажевательной поверхности должна быть восстановлена такой,какой она была до разрушения, т. е. с выраженными буграми ифиссурами. Это важно как для сохранения окклюзии, так идля эффективного пережевывания пищи. К сожалению, в 45 %случаев, как показывают наши наблюдения, форма жева-тельной поверхности не восстанавливается и имеет плоскуюповерхность.

Контроль за качеством наложения пломбы на контактной по-верхности осуществляется путем зондирования границы зуба сдесной. Скольжение зонда без задержки свидетельствует о хоро-шей работе, а задержка зонда на границе ткани зуба с пломбойуказывает на необходимость коррекции, иногда вплоть до заме-ны пломбы.

Качество контактного пункта определяется визуально и припомощи флосса. Во-первых, контактный пункт должен быть науровне экватора, а не на уровне жевательной поверхности,во-вторых, не должно быть щелевидного промежутка междузубами. Введение флосса в промежуток с определенным затруд-нением указывает на качественное восстановление.

Следует отметить, что иногда отсутствуют условия для созданияконтактного пункта: редкое расположение зубов, увеличение про-межутка в результате смещения зубов. В таких случаях создаютбольшие промежутки, что исключает возможность задержки пищимежду зубами.

Нависающий край пломбы в межзубном промежутке опреде-ляется по задержке флосса в межзубном промежутке или его раз-вол окнении при выведении. Невозможность прохождения зондаили гладилки между зубами также указывает на наличие на-висающего края пломбы. В сомнительном случае производитсярентгенография.

98


Шлифование и полирование пломбы являются важными эта-пами работы. Создание гладкой поверхности значительно умень-шает возможность фиксации микроорганизмов на поверхностиреставрации, а следовательно, уменьшает возможность возник-новения вторичного кариеса и гингивита. Следует отметить, чтоэтот этап работы многими врачами не проводится.

Пломбирование зубов фронтальной группы

При пломбировании зубов фронтальной группы, кроменадежного пломбирования или создания хорошей реставрациивыдвигается еще одно требование — косметическое. Иногдаизменение цвета зуба, его формы или положения является единст-венной жалобой, с которой обращается пациент.

В настоящее время имеется большой выбор пломбировочныхматериалов, и задача врача — правильно произвести этот выбор.И. М. Макеева (1997) справедливо указывает, что создать совер-шенную цветовую гамму проще при выполнении тотальной рес-таврации, чем при пломбировании полостей III и IV классов.

При воссоздании цвета зуба следует помнить, что дентин и эмальзуба имеют различные коэффициенты прозрачности, а цвет зуба оп-ределяется толщиной дентинного слоя, расположенного под эмалью.

По этой причине шейка зуба всегда темнее, чем центральнаячасть коронки, а шейка клыка темнее, чем шейка резца.

Для реставрации клыков и резцов, а также пломб полостей Vкласса у премоляров наиболее подходит группа микрогибридов,которые обладают высокой прочностью, цветостойкостью, по-лируемостью, устойчивостью к истиранию и т. д., что позволяетподобрать необходимый цвет и переход одного оттенка в другой.Главную роль в подборе цвета зуба играет опак различного оттенка,что позволяет создать основу реставрации необходимого цвета.Для пломбирования неглубоких пришеечных полостей используюттекучие композиты, компомеры, иономерные цементы.

При прямом доступе к полости III класса на контактной по-верхности при сохранившейся вестибулярной и небной (языч-ной) стенках пломбирование проводят по общепринятой схеме сприменением композита соответствующего цвета. Следует толькопомнить, что материал вносят небольшими порциями, а отсве-чивают — через эмаль с вестибулярной и язычной поверхностей.При таком направлении лучей обеспечивается надежная адгезияматериала к вестибулярной стенке.

99


Однако прямой доступ к полости на контактной поверхностивстречается редко. Чаще доступ создается с небной поверхностис сохранением эмали вестибулярной поверхности. При пломби-ровании, если эмаль не имеет слоя дентина, в полость в первуюочередь вводят опак (цвет дентина), что обеспечивает однород-ность цвета поверхности коронки. Если в полость внести не опак,а эмалевый цвет, даже соответствующий цвету эмали, указанныйучасток будет выделяться, что обусловлено различием светопре-ломления эмали и дентина.

При необходимости восстановления контактной поверхности безнарушения межзубного промежутка пользуются матрицами, обычнопрозрачными, но допускается применение и металлических, ко-торые закрепляются клинышками. При этом необходимо прокон-тролировать правильность положения матрицы. Ее край должендостигать десневого прикрепления и плотно прилегать к краямполости.

Введение пломбировочного материала начинают с опака, кото-рый должен обеспечить необходимый цвет. Затем с вестибуляр-ной поверхности его покрывают слоем композита цвета эмали.Особое внимание необходимо обращать на введение материала вполость на границе с десной. В обязательном порядке используютретракционную нить, которая обеспечивает нанесение компози-та на необходимую глубину. Важно, чтобы материал не создавалподдесневого нависающего края. При внесении материала на гра-ницу с десной может быть использована пластмассовая матрица,которую вводят под десну и закрепляют клинышком или приклеи-вают адгезивом. Поверхность пломбы моделируют в соответствиис формой зуба.

Особого внимания требует создание режущего края при его час-тичном нарушении. При этом возможны два варианта. При пер-вом, покрывая вестибулярную поверхность, реставрационныйматериал доводят только до режущего края. Важно, чтобы имеломесто постепенное схождение "на нет" слоя композита, так какзаметная его толщина будет создавать значительную нагрузку нареставрацию, что неминуемо приведет к сколу. Если же толщинапломбы к режущему краю будет сведена "на нет", то давление напломбу будет минимальным. Второй вариант создания режущегокрая обеспечивается переходом пломбы с вестибулярной поверх-ности на небную. Однако это возможно только при условии, еслиреставрационный материал не будет мешать смыканию зубов.

100


б В

Рис. 3—30. Этапы реставрации полости IV класса: а — до пломби-рования; б — заполнение полости композитом с перекрытием еекраев, в — снятие избытка материала полировочным бором; г —полирование поверхности реставрации.

В плане надежности предпочтение отдается второму варианту, од-нако он не всегда возможен в силу соотношения зубных рядов.После снятия матрицы и клиньев производят дополнительное от-свечивание, обращая особое внимание на придесневой участокмежзубного промежутка.

Обработка поверхности реставрации — это этап моделированияформы, проверка окклюзии, шлифование и полирование, кото-рый требует затрат значительного количества времени.

Практически всегда, даже после очень тщательного послой-ного нанесения материала, полученная форма реставрации тре-бует коррекции. Необходимы обработка поверхности реставрации:придание ей легкой выпуклости, закругления на переходных по-верхностей и, конечно, проверка окклюзии. Производится этоалмазными борами с различными видами поверхности и разме-рами зерна алмазной крошки.

Особое внимание обращают на состояние поддесневого края.Наличие ступеньки под десной требует тщательной обработки краяреставрации специальными полировочными борами. Обращают так-же внимание на границу пломба—край зуба. Осматривают рестав-рацию на наличие пор, которые необходимо срочно удалять.

Шлифование поверхности реставрации можно осуществлять иалмазными борами, но использование для этих целей карбидных18—24-гранных боров дает лучшие результаты — поверхность при-обретает ровный и блестящий вид (рис. 3—30). Межзубные про-межутки обрабатывают штрипсами с различным размером зернаи ингхейсами. Завершается обработка поверхности полированиемс использованием полировочных головок и губок системы "ин-хенс" и специальных паст.

101


В. С. Радлинский (1996), И. М. Макеева (1997) при оценкекачества пломбы учитывают наличие «сухого блеска», отсутствиепор, гладкое скольжение зонда по границе пломба—ткань зуба,беспрепятственное выведение флосса из межзубного промежут-ка, отсутствие ступеньки и задержки зонда при скольжении повестибулярной поверхности. Завершающим этапом является от-свечивание поверхности реставрации в течение 1 мин.

Этапы проведения реставраций резцов иклыков

Восстановление коронки резцов и клыков во всем многообра-зии клинического проявления может осуществляться с учетомдвух вариантов. Первый — небольшие дефекты, строго соответствую-щие полостям III и IV класса. Это обычно поражения, локализу-ющиеся на одной или на двух поверхностях. При этом основнаямасса коронки сохранена, а в полостях строго различимы дно истенки. При таком типе поражения вполне оправдано понятиепломбирование полости, которое проводится по общепринятойсхеме — очистка поверхности зуба от налета, протравливание,промывание, высушивание и т. д. — со строгим соблюдением тех-нологии применения того или иного композита.

Другой вариант предусматривается при обширных поражени-ях, когда отсутствует часть, половина или вся коронка целиком,и ее восстановление возможно только с использованием внутри-канального штифта. В этом случае применим термин не пломби-рование, а реставрация, которая позволяет восстановить корон-ку при частичном или полном ее разрушении. При этом речь неидет о классификации Блека, потому что до эпохи композитовуделом устранения такого типа поражений было протезирование.В настоящее время успешно справляются с подобного родадефектами, используя реставрации, хотя, справедливости ради,следует сказать, что в некоторых случаях предпочтение следуетотдавать протезированию.

При обширных поражениях коронки также целесообразно рас-сматривать два варианта. Первый — когда сохранена значитель-ная часть эмали, что требует подбора цвета. При наличии эма-ли без подлежащего дентина в полость необходимо ввести опак,композит цвета дентина, что исключает "высвечивание" беле-соватого пятна. Второй вариант — наложение опакового слоя

102


на дентин без эмали. За счет этого устраняются имеющиесяоттенки дентина.

Почти всегда необходимо введение ретракционной нити в дес-невой желобок для создания незаметного перехода пломбы наповерхность корня. Ретракционная нить слегка смещает десневойкрай, что обеспечивает нанесение композита на уровне десны.

Создание контактной поверхности при реставрации рез-цов и клыков обычно предусматривает использование про-зрачной пластинки, иногда металлической, которую фикси-руют при помощи клина. Однако для этого необходимо хотябы частичное сохранение контактной поверхности коронки.Если же таковая отсутствует, то первым этапом реставрациислужит выведение десневой поверхности корня выше уровнядесны с помощью дайректа или текучих композитов (послойноенанесение с отсвечиванием). После этого в межзубной промежу-ток вводят пластинку, фиксируют клином и восстанавливают по-верхность зуба. Обязательное условие заключается в наложенииопакового слоя композита, который покрывают цветом эмалиподходящего оттенка. Следующим требованием служит послой-ное наложение композита с конденсацией и последующим от-свечиванием. На завершающем этапе очень важно не допуститьобразования пор, чтобы исключить необходимость проведениякоррекции.

Заключительный этап — это обработка поверхности реставра-ции. Она начинается со шлифования, в процессе которого созда-ют будущую форму зуба. Ориентиром должен быть симметрич-ный зуб. При необходимости реставрации двух или трех зубовработу целесообразно выполнять в одно посещение, что позво-лит создать оптимальные форму и цвет. После этого проводятполирование поверхности по общепринятой методике.

В тех случаях, когда произошел отлом части коронки или ее раз-рушение, реставрацию осуществляют с использованием внутриканаль-ного штифта. Следует помнить, что использование штифта воз-можно только при надежной фиксации корня в костной ткани, атакже при правильно проведенном эндодонтическом лечении. Оп-ределенные требования предъявляются также и к внутриканаль-ному штифту: соотношение надкорневой части и внутрикорневойдолжно быть 1:3 или 1:2, а ось зуба — соответствовать оси корня,нельзя допустить внутриканального напряжения, о чем свидетельст-вует введение штифта в канал с большим усилием.

103


Первый этап реставрации коронки после фиксации штифтазаключается в создании основы реставрации. Важно подобратьоптимальные условия для адгезии композита с металлом штифта.С этой целью используют бикерамические адгезивы или проводятболее продолжительное протравливание штифта, чем дентина.После этого производят высушивание и нанесение адгезива. Обя-зательное условие — выдержка не менее 1 мин с момента нане-сения адгезива до отсвечивания.

Затем восстанавливают десневую стенку корня на 3—4 мм вышеуровня десны. Оптимальным материалом служат текучие компо-зиты, которые при правильной технологии обеспечивают восста-новление части корня.

Следующий этап — создание основы реставрации. Был пери-од, когда для этого использовали иономерный цемент. Однако внастоящее время предпочтение отдают композитам. Возможноиспользование композита химического отверждения.

После этого создают реставрацию. Отличие от предыдущеговарианта заключается в отсутствии эмали, что создает необходи-мость в подборе цвета, ориентируясь на соседние зубы. Как и впредыдущем варианте, основу реставрации покрывают компози-том опак» вого оттенка с последующим наложением слоя цветаэмали. При необходимости создания двухцветного зуба (более тем-ного у шейки зуба) используют цвета двух оттенков.

Наслоение более темного оттенка на более светлый на середи-не коронки обеспечивает постепенный переход цвета от темногоу шейки к светлому у режущего края.

На заключительном этапе вначале моделируют коронку и шли-фуют, а затем полируют и отсвечивают.

Пломбирование полостей V класса

Выбор пломбировочного материала обусловлен локализациейполости. Если десневой край локализуется выше десневого при-крепления, иначе говоря, находится в пределах эмали, то успеш-но может быть применен микрогибрид или другой композитныйматериал, который осуществляет прочную микромеханическуюсвязь с эмалью. Если нижний край локализуется в пределах ден-тина, то показано применение иономерного цемента или компо-мера, которые осуществляют прочную связь с ним. Кроме того,эти материалы способны в течение длительного времени отдавать

104


а бРис. 3—31. Пломбы полости V класса. Щель между пломбой и

полостью (а). Недостаточное заполнение полости (6).

прилежащим тканям содержащиеся в них ионы фтора, что обес-печивает противокариозный эффект.

Особенность пломбирования полостей такого класса состоитв близости десневого края, что значительно повышает опасностьпопадания слюны или крови. Признаком попадания слюны в по-лость служит потеря способности пломбировочного материалафиксироваться на стенках полости, он тянется за пломбировоч-ным инструментом. В таком случае все повторяется сначала: про-травливание, вымывание, высушивание, внесение адгезива, азатем композита.

При локализации полости на вестибулярной поверхности рез-цов и клыков пломба должна соответствовать высоким космети-ческим требованиям, что диктует необходимость применениямикрогибридов. При этом широко используются опаковые цвета,позволяющие подобрать необходимый цвет реставрации.

Особенностью пломбирования полостей V класса является со-здание абсолютно ровного перехода на границе пломба—ткань зуба.Добиться этого возможно при перекрытии края полости пломби-ровочным материалом. Поверхность реставрации всегда должнабыть хорошо отполирована, чтобы исключить возможность фик-сации микроорганизмов. Однако особенно важно это при плом-бировании пришеечных полостей, излюбленного места локали-зации зубного налета.

Основная ошибка при пломбировании полостей V класса заключа-ется в образовании нависающего края пломбы в придесневой областиили наличии щели между пломбой и стенкой полости (рис. 3—31).

При кариесе цемента, когда поражение локализуется в денти-не, создается неглубокая, но значительная по площади полость.В процессе ее формирования широко используется экскавация.

105


С учетом сказанного при пломбировании таких полостейпоказано применение компомеров или иономерного цемента,которые обладают высокой адгезией к дентину (на уровне хими-ческого соединения)и не требуют протравливания тканей передпломбированием. Кроме того, пломбы из указанных материаловоказывают противокариозное действие за счет длительного выде-ления ионов фтора.

Пломбирование при эрозии твердых тканей. Это поражениевыглядит как дефект чашеобразной формы в пришеечной областибез признаков размягчения. В большинстве случаев такие пораже-ния сопровождаются кратковременными болями, возникающи-ми от раздражителей, чаще механических. Вначале поражение ло-кализуется в эмали, а затем захватывается и дентин. На местеэрозии может возникать кариес. Показанием к пломбированиюслужат значительная убыль твердых тканей, болевые ощущенияили появление кариозного разрушения.

При локализации поражения в пределах эмали пломбированиепроизводится текучими пломбировочными материалами. При зна-чительных поражениях, когда захватывается не только эмаль, но идентин, используются микрогибриды. Необходимо обратить особоевнимание на подбор цвета. В процессе подготовки к пломбированиюпроизводят механическую очистку поверхности реставрации щет-кой, а также "раскрытие призм эмали" алмазным бором. При глубо-ких поражениях и изменении цвета дентина накаладывают слойопака, который позволяет создать равномерный цвет пломбы.

В процессе пломбирования необходимо следить за соблюдени-ем сухости поверхности. При наложении слоев важно производить,по возможности, конденсацию, что обеспечит вторичную адгезию,т. е. присоединение одного слоя к другому. На заключительном этапепломбирования необходимо устранить нависающие края пломбыи обеспечить идеальное полирование поверхности реставрации.

Пломбирование при клиновидном дефекте. Это поражение, какправило, не сопровождается болевыми ощущениями, однакопрогрессирование процесса требует его устранения. Пломбирова-ние клиновидных дефектов без препарирования полости частозавершалось неудачей, что в настоящее время связывают с воз-никновением напряжения в очаге поражения и использованиемвысоконаполненных "жестких" композитов для пломбирования.Применение жидких композитов, модуль упругости которых ниже,чем у дентина, позволяет получить хорошие результаты.

106

При пломбировании указанного дефекта, также как и эрозии,требуется тщательная механическая очистка с последующим за-полнением полости материалом в соответствии с инструкцией.

Герметизация фиссур

Среди эффективных мер профилактики фиссурного кариесаважное место занимает герметизация фиссур. Обусловлено это тем,что жевательная поверхность моляров в короткий срок после ихпрорезывания поражается кариесом.

И. Н. Кузьмина (1998), изучавшая особенности поражения ка-риесом жевательных поверхностей у 500 детей в возрасте от 6 до14 лет, установила, что в возрасте 6 лет 72,3 % прорезавшихсяпервых моляров имели кариес в стадии белого пятна, в 8 лет —80,3 %, в 10 лет жевательная поверхность первых моляров в 65 %имела кариес в стадии пятна, а в 17 % — кариозные полости.

Приведенные данные являются убедительным доказательствомнеобходимости герметизации фиссур наряду с индивидуальной и про-фессиональной гигиеной полости рта. Герметизация фиссур, кото-рые служат оптимальным местом скопления зубного налета, пре-дупреждает возможность возникновения кариеса.

В настоящее время накопилось достаточно данных об эффек-тивности герметизации фиссур в профилактике кариеса (Патер-сон, Сауддерс, 1995). Важно, чтобы не были закрыты фиссуры сочагом деминерализации, так как в таких случаях интенсивнопрогрессирует кариозный процесс.

При здоровых фиссурах проводится наблюдение за их состоя-нием или используется метод неинвазивного (без препарирова-ния) закрытия фиссур. При наличии фиссуры без пигментацииили пигментированной, с очагом декальцинации, предусматри-вается препарирование (инвазивный метод), однако оно должнобыть минимальным. Закрытие фиссуры производится герметикомили композитом.

Фиссурные герметики (силанты) по способу полимеризацииделят на герметики химического и светового отверждения. Дляусиления профилактического действия во многие из них включа-ют фтор. Герметики бывают бесцветными, что обеспечивает воз-можность контроля состояния фиссур, и окрашенными.

А. И. Николаев и Л. М. Цепов (1998) приводят следующие видыгерметиков.

107

Название

Concise White Sealant

Concise Light Cure

Estiseal LC

Delton Lidht Cure Pit& Fissure Sealant

Dyract Seal

Deguseal mineral

Fissurit

Fissurit F

Helioseal

Helioseal F

Visio-Seal

Sealant

Aeliteseal

PermaSeal

ФисСил

ФисСил-С

E. В. Боровский

Фирма-производитель

ЗМ

змHeraeus/Kulzer

Ash/Dentsply

DeTrey/Dentsply

Degussa

Voco

Voco

Vivadent

Vivadent

Espe

Bisco

Bisco

Ultradent

СтомаДент

СтомаДент

Механизмотверждения

химический

световой

световой

световой

световой

световой

световой

световой

световой

световой

световой

световой

двойной(световой +

химический)

световой

химический

световой

В настоящее время широкое применение получают текучие ком-позиты или текучие компомеры, например Dyrect Flow (Dentsply),которые оказывают противокариозное действие, так как в тече-ние длительного времени выделяют в прилежащие к пломбе тка-ни фтор.

Методика герметизации складывается из нескольких этапов:выбора герметика, тщательной очистки жевательной поверхнос-ти зуба, протравливании (по показанию), промывании, высу-шивании, внесении герметика, полимеризации, контроля ок-клюзии. Необходимо динамическое наблюдение за состоянием

108

Глава 4. Пломбировочные материалы

закрытой фиссуры. При наличии фиссуры с очагом поражения,достигающим дентина, производится препарирование полостис профилактическим раскрытием фиссур жевательной поверхности.Полость препарируют в пределах дентина. При этом принцип про-филактического раскрытия полости по Блеку должен уступатьместо принципу минимального размера полости, необходимого дляудаления измененного дентина. Иначе говоря, размер полостидолжен быть минимальным, чтобы обеспечить надежное еезаполнение (конденсацию). При выборе пломбировочногоматериала предпочтение отдают конденсируемому композитуили микрогибриду.

Для защиты обнаженного дентина разработан герметик "Силэнд Протект" (Dentsply). Он закрывает дентинные канальцы,устраняя или уменьшая гиперчувствительность. При этом проч-ная пленка защищает мягкий корневой дентин от механическихвоздействий и кислот, образующихся в результате жизнедеятель-ности микроорганизмов. Кроме того, фтористые соединения,содержащиеся в "Сил энд Протект", повышают резистентностьдентина. Указанные свойства дентинного герметика — высокаяпрочность прикрепления при выраженной вязкости — полученыблагодаря нана-технологии и наличии триклозина в структуре "Силэнд Протект". Последний обладает выраженным противомикроб-ным действием.

В. С. Новиков (2000) указывает, что пленка из герметика, какминимум, на 3 мес защищает поверхность корня от разрушенияи до 1 года снижает чувствительность. Обновлять защитный слойрекомендуется каждые 3—6 мес, а при гиперчувствительности —по мере ее появления.

Ошибки и осложнения при лечении кариесазубов

Ошибки и осложнения, возникающие во время и после ле-чения кариеса, довольно многочисленны и, к сожалению,встречаются часто. Причина их возникновения заключается вневладении классическими методами препарирования и плом-бирования кариозных полостей, небрежной работе врача и не-использовании на практике знаний по этиологии и патогенезуэтого заболевания.

109


1. В большинстве случаев лечение сводится исключительно кпрепарированию кариозной полости без учета гигиенического со-стояния полости рта, характера и режима питания, поступления ворганизм соединений фтора. У всех пациентов, особенно у детей иподростков, должен быть определен ИГ и проведен контроль ка-чества чистки зубов, даны рекомендации по характеру и режимупитания. Несоблюдение этого правила приводит к низкой эффек-тивности лечения даже при безошибочном пломбировании.

2. Диагностические ошибки происходят вследствие недостаточ-ного выяснения жалоб и объективной оценки состояния пульпы.

2.1. При жалобах на боли от раздражителей ставится диагнозглубокого кариеса без учета их продолжительности и давностивозникновения. Наложение пломбы, даже с лечебной проклад-кой, приводит к появлению острых болей. Иногда появляютсяноющие длительные боли от раздражителей, что характерно дляхронического пульпита. Диагноз пульпита может быть подтверж-ден ЭОД, однако и клинический данных обычно достаточно дляпроведения адекватного лечения — удаления пульпы.

2.2. При отсутствии жалоб на боли и наличии полости "сред-них" размеров с размягченным дентином, как правило, ставитсядиагноз среднего кариеса. Однако и при некрозе пульпы жалобыотсутствуют, а зондирование безболезненно. В случае полной "без-болезненности" без анестезии реакция пульпы должна стать пред-метом тщательно обследования.

При среднем кариесе чувствительность дентина в каком-тоучастке имеется. Решающими критериями должны быть ЭОД,рентгенография, препарирование без обезболивания. Послепломбирования зуба с некрозом пульпы появляются постоян-ные боли, боли при накусывании, болезненность при пальпа-ции и перкуссии.

3. Случайное вскрытие полости зуба во время препарированияполости. Происходит это часто в результате недостаточногорасширения кариозной полости и плохого знания толщины сте-нок зуба. Причиной может быть также использование турбиныдля препарирования дна глубокой кариозной полости. Удалениеповрежденного дентина рекомендуют производить экскаваторомили шаровидным бором большого размера с использованием ма-шинного наконечника. Лечение сводится к удалению пульпы (приналичии обильной кровоточивости) или к ее сохранению (см.лечебные прокладки).

ПО

4. Очаговое препарирование (не-полное иссечение измененныхтканей) при фиссурном кариесе,которое сопровождается пораже-нием фиссуры или появлениемвторичного кариеса. Лечение сво-дится к иссечению тканей фис-сур и ранее наложенной пломбыс последующим пломбированием(рис. 3—32).

5. Неполное удаление изменен-ного дентина во время препариро-вания кариозной полости. Размяг-ченный дентин иногда остается надне полости из-за боязни врачавскрыть полость зуба, но часто это

Рис. 3—32. Наличие 5пломб на жевательнойповерхности моляраявляется следствиемнеправильного подходапри лечении фиссурногокариеса.

происходит и при недостаточномраскрытии кариозной полости. Клинически это проявляется по-явлением рядом с пломбой, при нормальном краевом ее приле-гании, измененного в цвете участка, который постоянно увели-чивается в размере. В некоторых руководствах измененный в цветеучасток получил название "синяк" (рис. 3—33). Лечение сводитсяк удалению пломбы, нависающего края эмали и измененногодентина с последующим пломбированием.

6. Повреждение эмали соседнего зуба (медиальной, дистальнойповерхности) при вскрытии полости II класса. Указанная ошибка —следствие того, что препарирование начато с межзубного проме-жутка, а не с жевательной повер-хности (см. препарирование поло-стей II класса). Рекомендуетсяпровести пломбирование с вос-становлением контактного пунк-та. Невыполнение данного усло-вия приведет к воспалению дес-ны и резорбции костной тканимежзубной перегородки.

Рис. 3—33. Рецидив кариеса.Изменение цвета зуба на жеватель-ной поверхности рядом с пломбой.


7. Скол эмали. В полостях I класса это происходит в случаесоздания полости с меньшими размерами у наружной части, чему дна. В результате этого может происходить скол эмали, не имею-щей достаточной дентинной основы. При сколе в пределах эмалидефект может быть восстановлен текучим композитом. Если жескол значительный и достигает дентина, то производят препари-рование с удалением ранее наложенной пломбы и последующимполным ее восстановлением.

В полостях II класса часто наблюдается скол эмали бугров наместе перехода жевательной поверхности в медиальную или дис-тальную. Происходит это потому, что основная полость II класса(на контактной поверхности) часто формируется с параллель-ными стенками, а не с расширенными в щечно-язычномнаправлении (см. рис. 3-15). Обычно пациент указывает на выпа-дение пломбы. Однако при осмотре наблюдается не выпадениепломбы, а скол эмали бугра.

При этом, в первую очередь, необходимо произвести иссече-ние поврежденных тканей с тщательным контролем состоянияпломбы на контактной поверхности. В большинстве случаев, не-обходимо повторное препарирование с последующим наложени-ем матрицы, фиксации ее клином и пломбированием.

8. Вторичный кариес — возникновение кариозного поражениярядом с ранее наложенной пломбой. Причины этого многообраз-ны. В первую очередь, это следствие недостаточного препариро-вания, в ходе которого не иссекаются полностью измененныеткани при кариесе фиссур, придесневых поражениях, и особен-но, при препарировании десневой стенки II класса (рис. 3—34).Причиной вторичного кариеса может быть также некачественноепломбирование, если между стенкой зуба и пломбой остаетсящель, создающая краевую проницаемость.

При вторичном кариесе лечение сводится во всех случаях кпрепарированию, причем в большинстве случаев необходимополностью убирать ранее наложенную пломбу и восстанавливатьреставрацию (пломбу). Наличие 2—3 пломб на жевательной по-верхности без восстановления бугров и фиссур указывает на низ-кую квалификацию врача или ограниченность его возможностей.

9. Отсутствие контактного пункта или создание его на уров-не жевательной поверхности. Обычно пациент жалуется на по-падание и задерживание пищи между зубами, болезненность,кровоточивость. Иногда он связывает это по времени с плом-

112


а о

Рис. 3—34. Вторичный кариес (а) на жевательной поверхностипервого моляра нижней челюсти. Жевательная поверхность моляра невосстановлена (б).

бированием зуба или постановкой искусственной коронки. Режеболи носят приступообразный характер, усиливаются от раз-дражителей, что дает основание предполагать наличие пульпита.При осмотре выявляют щелевидный межзубной промежуток,скопление пищи между зубами, различной глубины пародон-тальный карман, кровоточивость при зондировании. На рент-генограмме, в зависимости от давности — резорбция межзуб-ной перегородки.

Для исключения пульпита проводят тщательный кюретажпародонтального кармана и рекомендуют проведение гигиени-ческих мероприятий в полости рта. Прекращение болей послекюретажа, что чаще всего и бывает при наличии щелевидногопромежутка, подтверждает диагноз воспаления десневого сосоч-ка — папиллита. При подозрении на пульпит определяют реак-цию пульпы на холодное и горячее, ЭОД. -

Лечение сводится к удалению ранее наложенной пломбы ипломбированию с использованием контурной матрицы, что обес-печивает создание контактного пункта на уровне экватора. В не-которых случаях возникает необходимость замены пломб на двухконтактируемых поверхностях. Обязательное условие успешноголечения заключается в правильной фиксации матрицы с исполь-зованием клина, который следует вводить между зубами с усили-ем, что обеспечивает смещение зуба на толщину матрицы.

В случае смещения зуба и увеличения межзубного промежуткасоздать полноценный контакт не представляется возможным.В таких случаях анатомическую форму зуба восстанавливают,

113


оставляя межзубной промежуток значительных размеров, чтоисключает возможность задержки пищи.

10. Нависающий край пломбы. Это часто встречающаяся ошиб-ка при пломбировании, которая возникает при неправильномналожении матрицы, если клин неплотно прижимает матрицу кповерхности зуба или вообще не используется для фиксации мат-рицы. Однако чаще всего нависающий край пломбы возникает,иногда занимая весь межзубной промежуток, когда используетсяне матрица и матрицедержатель, а металлическая пластинка.К сожалению, и в настоящее время встречается одна пломба надвух рядом стоящих зубах.

При пломбировании полости II класса в обязательном по-рядке следует использовать матрицу, а ее нижний край дол-жен быть плотно прижат клином к поверхности пломбируе-мого зуба. Применение металлической полоски (не матрицы)может быть показано в случае, если кариозная полость II классанебольших размеров и находится на уровне экватора, а такжепри щечном доступе к кариозной полости, что рассматрива-ется ранее.

11. Выпадение пломбы сразу или спустя небольшой срок послеее наложения. Это может быть следствием ряда факторов: наруше-ния принципов препарирования, неправильного выбора плом-бировочного материала, нарушения технологии пломбирования.Одна из наиболее вероятных причин — недостаточноевысушивание или неполная полимеризация материала. В этом планенеобходимо обращать внимание на изоляцию от слюны и конт-роль за мощностью полимеризационной лампы.

12. Болевые ощущения после пломбирования могут возникатьпо ряду причин. В первую очередь, это, возможно, следствие пре-парирования без достаточного водяного охлаждения. Болевые ощу-щения возможны также в случае наложения изолирующей про-кладки из стеклоиономерного цемента и пломбирования в тот жедень композитом. Это объясняется различным сроком полимери-зации СИЦ (в течение 24 ч) и композита, следствием чего можетбыть смещение прокладки.

13. Некроз пульпы после пломбирования. В настоящее время прак-тически не применяются пломбировочные материалы (эвикрол,консайз), которые оказывают раздражающее действие на пульпу.Кроме того, настоящие адгезивные системы практически исклю-чают возможность указанного действия, однако помнить об этом

114


следует. Кроме того, некроз пульпы возможен вследствие препа-рирования полости без охлаждения.

14. Избыточное выведение композита в десневой желобоксопровождается возникновением воспаления — гиперемией икровоточивостью. Кроме того, это служит одной из причин ус-коренного частичного или полного выпадения реставрации. Наличиеступеньки на границе ткань зуба—композит указывает на необ-ходимость тщательного шлифования и полирования. С этойцелью используют алмазные полиры с мелкозернистым покрытиемили карбидные боры. Критерием качественной работы служит не-заметный переход зонда с поверхности реставрации на зуб.

15. Стабильность цвета зуба после реставрации (пломбирования).Ранее применяемые композиты (эвикрол, консайз и др.) негарантировали стабильность цвета реставрации. Более того, современем, через 2—4 года, как правило, отмечалось изменениецвета. Появлялся желтоватый оттенок, терялся блеск и т. д.Выпускаемые в настоящее время композиты практически не из-меняют цвет. Поэтому изменение цвета реставрации свидетель-ствует об ошибках при пломбировании. В первую очередь, это свя-зано неправильным выбором цветовой гаммы пломбировочногоматериала или неиспользованием опака. В связи с тем, что цветзуба при высокой прозрачности эмали определяется толщинойслоя дентина, при реставрации ее основу должен составлять опа-ковый слой. При нарушении этого положения, исходя из пред-ставленной предпосылки, могут иметь место следующие ошибки.

15.1. Неправильный выбор цвета реставрации.

15.2. Выделение участка реставрации (белесоватый оттенок)при правильном выборе цвета зуба. Обусловлено это тем,что основа пломбы не создана из опака (цвета дентина),который определяет цвет зуба.

15.3. Выделение контуров запломбированной полости. Это про-исходит при отсутствии скоса эмали, что не обеспечива-ет постепенного перехода цвета зуба в цвет реставрации.

15.4. Наличие измененного участка при полном соответствиицвета основной поверхности реставрации обусловлено илинедостаточным иссечением измененных тканей, или по-крытием измененного слоя дентина тонким слоем опа-ка, или отказом от применения опака.

115

15.5. Появление белесоватых "прожилок" на поверхности рес-таврации. Причиной служит недостаточная конденсациявновь нанесенного слоя композита в результате чего непроисходит плотного контакта ранее отвержденного слояс вновь наложенным. Для устранения указанных недо-статков в подборе цвета реставрации рекомендуется про-извести частичное или полное удаление реставрации иповторное ее проведение.

16. Пломбирование премоляров и моляров без формирования буг-ров и фиссур жевательной поверхности. Следствием этого можетбыть изменение прикуса. В этом случае рекомендуется проводитьновую реставрацию.

Глава 4

Пломбировочные материалы

Пломбирование — это завершающий этап лечения зубов при ка-риесе и его осложнениях, во время которого добиваются восстанов-ления анатомической формы зуба и его функции. Необходимость совсей ответственностью отнестись к этой работе объясняется тем,что успешное пломбирование предупреждает возникновениеосложнений кариеса — пульпита и периодонтита, приводящих,в большинстве случаев, к удалению зубов. Нельзя не сказать иеще об одном аспекте пломбирования — эстетике. До недавнеговремени практически отсутствовала возможность полноценноговосстановления разрушенных зубов методом пломбирования. В на-стоящее время благодаря появлению современных пломбировоч-ных материалов, о чем будет сказано ниже, можно восстановитьзубы, не прибегая к протезированию. Процесс восстановления раз-рушенных зубов непосредственно в полости рта получил названиереставрации.

Это понятие кроме создания необходимой формы и лечебноговоздействия включает элементы художественной работы: вос-становление размера, формы, цветовой гаммы, прозрачности,блеска и т. д.

Успех лечения (проведения реставрации) в большой степени за-висит от правильного выбора пломбировочного материала и уменияего использовать. Необходимо иметь представление о свойствахматериала и характере изменений в зависимости от окружающейсреды (условий полости рта), технологии применения. Важнопонимать, почему нужно строго соблюдать требования инструк-ции изготовителя, так как минимальные отклонения могут при-вести к заметным ухудшениям качества пломбы.

116 117

Е. В. Боровский Глава 4. Пломбировочные материалы

Композитные пломбировочные материалы

До 60-х годов основными пломбировочными материалами слу-жили амальгамы — на большие и малые коренные зубы и сили-кат-цемент — на фронтальные. И если амальгама обеспечиваланадежное и длительное пломбирование, то пломбы из силикат-цемента из-за недостаточной твердости, низкой цветостойкостии ряда других недостатков не удовлетворяли основным требова-ниям зубоврачевания. Поэтому проводился активный поиск но-вых пломбировочных материалов.

Первым успехом на пути этих поисков стало применение акрило-вых пластмасс, полимеризующихся при температуре полости рта. Од-нако клинические наблюдения выявили ряд их недостатков: высо-кую усадку, поглощение влаги, изменение цвета, недостаточнуюизносостойкость, раздражающее действие на пульпу вследствиеизбыточного содержания остаточного полимера, что не позволилоиспользовать их в качестве пломбировочного материала.

Следующим этапом в разработке нового вида пломбировочногоматериала можно считать экспериментальные данные R. L. Bowen (1962)по разработке производного продукта эпоксидной смолы и метилме-такриловой кислоты — бисфенол А-глицидилметакрилата (Bis-GMA).Он служил матрицей для нового пломбировочного материала, а вкачестве неорганического наполнителя использовались частички стекла.Для улучшения связи неорганического наполнителя с матрицей пер-вые покрывались слоем силана, который вступая в химическую связьс органической матрицей, неорганическим наполнителем, прочносвязывал обе фазы. Так, в 1964 г. появились первые композитные плом-бировочные материалы — наполненные пластмассы. Позже была раз-работана более усовершенствованная смола — уретан-диметакрилат,производные которой (гликоль-диметакрилат — ЭДГМА) составля-ют основу многих современных композитов.

В состав композитов кроме смол, мономеров, наполнителя исиланов входят инициаторы и ингибиторы полимеризации, краси-тели, пигменты, катализаторы и другие добавки. Следует отметить,что композит, образующийся в результате соединения неоргани-ческого наполнителя с органической матрицей, приобретает рядсвойств, которыми не обладают его составляющие: твердость,упругость, стойкость к химическим средам, низкую теплопроводи-мость, цветостойкость, биологическую совместимость — все, что"необходимо" пломбировочному материалу.

118

Отверждение первых композитных материалов, состоящих из двухпаст, происходило в результате соединения мономеров при участиикислорода и свободных радикалов, т.е. в основе лежала химическаяреакция. При этом химический активатор, находящийся в упаковкеА, воздействовал на инициатор полимеризации, находящийся вупаковке Б, в результате чего происходило отверждение.

Композиты химического отверждения состоят обычно из двухкомпонентов — порошок—жидкость или паста—паста. Реакцияполимеризации начинается при смешивании во всем объеме од-новременно. Каждый материал имеет определенное время заме-шивания и моделирования, что указано в инструкции изготови-теля. При этом следует помнить о температурном режиме — 21 —23 °С. Преимущество химического способа полимеризации состо-ит в равномерно протекающем процессе во всем объеме пломбы.Химически отверждаемые композиты дают равномерную усадкупо направлению к центру пломбы.

В 1970 г. были предложены светоотверждаемые композиты (фо-тополимеры), активируемые ультрафиолетовыми лучами. Однакоширокого распространения эти системы не получили, так как уль-трафиолетовые лучи оказывают неблагоприятное воздействие назрение пациентов и персонала. В 1977 г. в качестве инициатора по-лимеризации было предложено использовать голубые лучи види-мой части спектра, хотя и при их применении требовалась защитаглаз оранжевыми очками. Светоотверждаемые композиты являют-ся еще более современными материалами. Они представлены од-ной пастой, что позволяет более точно сбалансировать компонен-ты в заводских условиях, практически исключив пористость.

При характеристике композитного материала обращают вни-мание на усадку, твердость, полируемость, цветостойкость, во-допоглощаемость. Исследования показали, что многие из этихпоказателей зависят от размера частиц наполнителя и степенинаполнения. В зависимости от размера частиц наполнителя ком-позиты делят на макронаполненные, или обычные композиты, мик-ронаполненные, мининаполненные, гибридные и микрогибридные.

Макронаполненные (обычные) композиты, или макрофилы,содержат частицы размером от 0,1 до 100 мхм (в основном 8—45 мкм).Большая величина частиц неорганического наполнителяобеспечивает высокую степень наполненности. Такие материалыхарактеризуются малыми усадкой и водопоглощаемостью, низ-ким коэффициентом теплового расширения, однако они плохо

119


полируются, а непрочная фиксация частиц наполнителя в мат-рице приводит к быстрому истиранию материала. К представите-лям этой группы относятся Adaptic (Dentsply), Evicrol (SpofaDental), Concise (3M), Simulate (Kerr), Эпакрил (Стома), Ком-подент (Краснознаменец). Материалы эти химического отверж-дения. Некоторые из них используются и в настоящее время сучетом их низкой стоимости. Они применяется:

1) как основа для пломбы в депульпированных зубах;2) для моделирования культи зуба под коронку;3) для пломбирования полостей V класса премоляров и моляров.Микронаполненные композиты, или микрофилы, содержат на-

полнитель, размер частиц которых менее 1 мкм. Наиболее широ-коприменяемые композиты с микронаполнителями содержатдвуокись кремния с частицами шаровидной формы размером0,04—0,4 мкм. Содержание наполнителя по массе составляет 50 %.Положительные свойства микрофилов включают: хорошую поли-руемость и стойкость полируемой поверхности, низкий аброзив-ный износ, что обеспечивает хорошие эстетические качества. Ос-новные недостатки заключаются в недостаточной механическойпрочности и высоком коэффициенте температурного расширения.

Микронаполненные композиты применяются для:1) пломбирования полостей III, V классов;2) пломбирования полостей IV класса в сочетании с более

прочными материалами — макронаполненными или гибридны-ми материалами, используемыми в качестве основы;

3) восстановления дефектов при некариозных поражениях (эро-зии твердых тканей, гипоплазии, клиновидных дефектах, травме).

К представителям данной группы относятся следующие материалы:

Название

Evicrol AnteriorSilux plusSilar restorativeIsopastDurafillHelio ProgressHeliomolarDuraffl V. S

Фирма- Механизмпроизводитель отверждения

Spota Dent GMS химическийЗМзмVivadentHeraeus/KulzerVivadentVivadentHeraeus/Kulzer — » —

световойхимический— » —световой

Мининаполненные композиты имеют размер наполнителя 1—5 мкм.По своим свойствам они занимают промежуточное положение междумикро- и макронаполненными композитами. Эти материалыобладают удовлетворительными эстетическими и физико-меха-ническими свойствами, но уступают по всем показателям ми-нинаполненным композитам, почему и не получили широкогораспространения. По-видимому, этот класс композитов уступитместо более "применяемым". Представителями этой группы явля-ются "Microrest", "Estilux", "Permaplast", "Visio-Fil" и др.

Гибридные композиты состоят из смеси крупных и мелких час-тиц от 5—10 до 0,04—0,1 мкм. В гибридных композитах 85—90 %по массе составляют макро- и 10—15 % микрочастицы. Мелкиечастицы занимают пространства между крупными, за счет чегодостигается высокая степень наполнения — до 80 %. Гибридыобладают хорошими физическими качествами благодаря различномуразмеру частиц и разнообразному химическому составу (бариевоестекло, оксид кремния, соединения фтора), что дает основаниеговорить об их универсальности.

Положительные свойства гибридных композитов: удовлетво-рительное эстетическое качество, устойчивость к механическойнагрузке, хорошая полируемость, рентгеноконтрастность. Недо-статком гибридов служит выраженная истираемость.

Гибридные композиты считаются универсальными, однако ихприменение для пломбирования полостей II и IV классов менееэффективно, чем микрогибридов.

Название

AlfacompPolofillEvicrol PosteriorEvicrol MolarP-10RBCP-50 RBCCompoluxPrismaPrismafillPolifill Molar

Фирма-производитель

vocovocoSpofa Dent DMGSpofa Dent DMG3M3MSeptodentСтомадентСтомадентVOCO

Механизмотверждения

химическийсветовойхимическийсветовойхимическийсветовойхимический

световой

120 121


Микрогибридные композиты содержат модифицированную по-лимерную матрицу и ультрамелкий гибридный наполнитель 0,04—1 мкм. Разнообразие размеров наполнителя обусловливает высо-кую степень наполнения композита (75—80 %). Это наиболее со-вершенная на данном этапе группа реставрационных материалов.Клинические наблюдения установили высокие физические качества:они выдерживают высокое давление, прочны при изгибе, обла-дают низкими водопоглощаемостью и коэффициентом темпера-турного расширения. Микрогибриды эстетичны, хорошо полируются,обладают качественной поверхностью, цветостойкостью.

Их считают универсальными материалами, т.е. применяют приреставрации зубов с полостями всех пяти классов. Кроме того, ихиспользуют при изготовлении эстетических облицовок (виниров)и даже при восстановлении сколов фарфоровых коронок.

Эта группа представлена большим количеством материалов.

Название

Valux Plus Z-100Filteak Z250CharismaCharisma FDegufill UltraDegufill MineralDefinitePrizma THPSpectrumTPHУнирестHerculite XRVProdigyTetricTetric CeramPertac IIArabeskArabesk TOPAelitefil

Фирма-производитель3M3MHeraeus/KulzerHeraeus/KulzerDegussaDegussaDegussaDentsplyDentsplyСтомаДент/DentsplyKerrKerrVivadentVivadentGSPEVOCOVOCOBusco

Механизмотверждениясветовой

Семью микрогибридов буквально в последнее время попол-нил Esthet X (Эстет икс) Dentsply — микроматричный реставра-ционный микрогибридный материал, который имеет широкую

гамму оттенков (31) и считается реставрационным материаломдля передних зубов. Однако он успешно применяется для рестав-рации зубов с полостями всех классов, так как кроме высокойэстетичности он обладает высокой устойчивостью к истиранию.

Как указывает А. Грютцнер (2000), полимеризационная усадкаэтого композита составляет 2,8 %, что не превышает усадку та-ких материалов, как Геркулайт, Спектрум, Зет-100, Синержи, иниже чем у Харизмы, Продижи и др. Глубина полимеризациипри отсвечивании в течение 20 с составляет 2 мм, и поэтомутребуется послойное внесение. Esthet X имеет выраженную рент-геноконтрастность, что объясняется содержанием барий-алюми-ний-фторбаросиликатного стекла. Как показали исследования, этотматериал в течение года выделяет фтор, что обусловливает егопротивокариозный эффект.

С. Радлинский (2000) указывает, что Эстет X сочетает в себепрочность лучших микрогибридов, полируемость микрофилов иустойчивость к истиранию амальгамы.

Показания к применению включают:1) прямые реставрации полостей всех классов и всех групп зубов;2) реставрация винирами и косметическая коррекция формы зубов;3) непрямое изготовление окладок, накладок и виниров.Текучие комопозиты имеют модифицированную полимерную

матрицу на основе высокотекучих смол и микрогибридный илимикрофильный наполнитель.

НазваниеRevolutionDurafill FlowFlow LineAelitefloAeliteflo L VGlaseTetric FlowArabesk FlowFlow-itFlow-it LF

Фирма-производительKerrHeraeus /KulzerHeraeus /KulzerBiscoBiscoBiscoVivadentVocoGeneric /PentronGeneric /Pentron

Жидкие композиты обладают достаточной прочностью, вы-сокой эластичностью, хорошими эстетическими характерис-тиками, рентгеноконтрастностью. Жидкий композит обладает

122 123


хорошей проницаемостью, что позволяет вводить его в труднодо-ступные участки кариозных полостей. Материал вносят в полостьиз шприца и полимеризуют путем отсвечивания.

Одним из основных и важных недостатков текучих компози-тов служит значительная полимеризационная усадка (5 %).

Показания к применению текучих композитов включают:1) пломбирование пришеечных полостей, клиновидных де-

фектов, эрозий твердых тканей;2) инвазивное и неинвазивное закрытие фиссур;3) пломбирование небольших полостей III, IV, V классов;4) пломбирование небольших полостей II класса по Блеку при

"тоннельном" препарировании;5) реставрация сколов металлокерамики;6) восстановление краевого прилегания композитных пломб.Пакуемые (конденсируемые пастериориты) композащиты — это

современные материалы, разработанные на основе органическойматрицы и высокомолекулярных смол (BIS-GMA, BJSEMA,UDMA и др.). После полимеризации сокращают объем до 5 %.Снижение объемной усадки возможно или путем видоизмененияорганической матрицы, или путем большего заполнения суще-ствующей матрицы.

В 1998 г. фирма "Degusa" выпустила новый универсальный плом-бировочный материал "Definite" с модифицированной матрицей,вместо диакрилатов применяются соединения кремния (полиси-ликон). Фирма называет этот материал Ормокером — органичес-ки модифицированной керамикой. В качестве наполнителя в немиспользуются частицы стекла с содержанием ионов фтора, каль-ция и фосфора. "Батарейный эффект" материала — способностьотдавать ионы фтора в прилегающие ткани зуба — предотвращаетразвитие вторичного кариеса. Кроме указанного свойства материалобладает биологической совместимостью, устойчив к истиранию,характеризуется высокой прочностью, эстетичностью, а такжедает низкую полимеризационную усадку (менее 2 %), что позво-ляет отказаться от техники направленной полимеризации. "Definite"применяют с адгезивной системой "Etych & Prime 3.0".

Заполнение органических матриц неорганическими частица-ми — также успешный выход в разработке новых композитов. Былвыпущен ряд прочных материалов с малой усадкой, которыенашли широкое применение в клинической практике для плом-бирования премоляров и моляров.

124


Классификация реставрационных материалов

125

Е.

Название

AdmiraAlertAriston pHCDefiniteFiltec P-60JlacierPiramidProdigy CondensableSolitaireSynergy CompuctSure FillTetric Ceram

В. Боровский

Фирма-производительVocoGeneric / PentronVivadentDegussa3MSDJBisco

KerrHereus KulzerColteneCaulk / DentsplyVivadent


Высокое наполнение материала (выше 80 % по массе) обес-печивает значительную жесткость. Сначала он кажется "сухим",однако при конденсации становится пластичным. Снижение пла-стичности несколько затрудняет работу врача, однако более вы-сокая плотность представляет возможность конденсировать этикомпозиты, почему они и получили название пакуемых, уплот-няемых (packable). По механическим свойствам они напоминаютамальгаму, однако по эстетическим качествам превосходят ее.

Следует отметить, что даже высокое наполнение матрицы непозволяет избежать усадки, она только снижается и держится науровне 1,8—2 %. Однако сочетание высокой плотности материала сновейшими адгезивами создает предпосылки для улучшения крае-вого прилегания. Малая усадка материала позволяет при пломбиро-вании полостей I и II классов вносить его слоями, отказавшись отметода заполнения полости "встречными треугольниками". Фирмы-изготовители нередко указывают о возможности безусадочной по-лимеризации слоя до 5 мм. Возможно это и так. Однако суммарнаяусадка пломбы может уменьшаться за счет малых порций материалаи тонких слоев. Оптимальным считается слой 1,5—3 мм.

Стеклоиономерные цементы

Стеклоиономерные цементы (СИЦ) — это пломбировочныематериалы, которые сочетают свойства как силикатных, так иполиакриловых систем. Обладая низкой токсичностью и высокой

126

прочностью, соответствуя косметическим требованиям, они ока-зывают выраженное противокариозное действие. ВыпускаютсяСИЦ в форме порошок—жидкость. Порошок представляет собоймелкодисперстное алюмосиликатное стекло, состоящее из измель-ченного фторсиликата кальция и алюминия, жидкость — из ра-створа сополимера полиакрил-итаконовой или поликарбоновойкислоты, содержащей 5 % винной кислоты.

Важно, что впервые установлено химическое соединение стело-иономерных цементов с чистыми поверхностями эмали и денти-на путем образования хелатных (химических) связей с кальцием.При этом не требуется кислотного протравливания и абсолютнойсухости поверхности. Заслуживает внимания и то, что СИЦ послеотверждения несколько увеличивает свой объем, обеспечивая плот-ное прилегание пломбы. Из этого следует, что микромеханическиеи химические механизмы соединения обусловливают хорошие фи-зико-механические свойства. СИЦ практически нерастворим вводе, не оказывает раздражающего действия на пульпу и обладаетдостаточной адгезией как к эмали, так и дентину. Положитель-ным качеством служит также простота в работе и относительнонизкая стоимость. Из недостатков следует оказать на влияние влагина качество пломбы в период отверждения, ухудшение качестваадгезии при пересушивании поверхности зуба, на которую наклады-вается СИЦ, длительный срок окончательного отверждения плом-бы (до 24 ч).

С момента создания первого варианта иономерного цементапредложен ряд модификаций. А. И. Николаев, Л. М. Цепов (1999)приводят классификацию J. McLean, в соответствии с которойстеклоиономеры делят на 3 группы: 1 — используемые для фик-сации; 2 — восстановительные для постоянных пломб (эстети-ческие, упроченные); 3 — быстротвердеющие (для прокладок,фиссурные герметики). При рассмотрении этих материалов в пер-вую очередь следует указать на группу иономерных цементов, заме-шиваемых на воде (аквацементы), что делает их удобными дляклинического применения.

Другим направлением в совершенствовании СИЦ стало вклю-чение в их состав светоотверждаемой полимерной смолы. Цемен-ты этой группы называются гибридными.

Наиболее часто СИЦ применяют в качестве изолирующих про-кладок. Среди них наибольшее распространение получил "BaseLine"(DeTrey/Dentsply), или "StomaDent" (Dentsply), который обеспе-

127


чивает прочную связь не только с дентином, но и с композитомбез предварительного протравливания компомера.

Один из недостатков СИЦ при использовании его в качествепрокладки заключается в длительности "созревания" пломбы (втечение 24 ч). Если на свежеприготовленную изолирующую про-кладку из стеклоиономера наложить слой светоотверждаемогокомпозита и полимеризовать его, то отвердевший композит, проч-но связанный с прокладкой, в процессе полимеризационной усад-ки создает реальную опасность отрыва прокладки от дентина.Следствием этого могут быть болевые ощущения от раздражите-лей, воспаление и некроз пульпы. Во избежание этого рекомен-дуется пломбу накладывать через 24—48 ч.

Компомеры

Термин "компомер" является производным от двух слов: КОМ-ПОзит и ионоМЕР, что символизирует не простое соединениедвух материалов, а соединение двух технологий — композитов ииономерных цементов. С химической точки зрения, это комбина-ция кислотных групп стеклоиономерных полимеров и фотополи-меризуемых групп композитных смол. Первоначальная реакцияотверждения происходит также, как и у композитов — за счетполимеризации мономера. Одновременно в присутствии воды про-исходит и кислотно-основная реакция стеклоиономера. Адсорб-ция воды приводит к увеличению объема пломбы до 3 %, что взначительной степени компенсирует полимеризационную усадку.В состав компомеров входят акриловые смолы, стронций-фтор-кремниевое стекло, флюорид стронция, инициаторы и ингиби-торы полимеризации, стабилизаторы и т. д.

В 1993 г. фирма "Dentsply" впервые выпустила на рынок компо-мер "Dyract", который обладает уникальными качествами: высо-кой прочностью, биосовместимостью, долговременным выделе-нием фтора, эстетичностью (цветостойкостью), удобством в ра-боте. И хотя он менее прочный, чем композит, имеет худшуюполируемость и износостойкость, "Dyract" получил широкое рас-пространение во многих странах мира.

В настоящее время на рынке имеется ряд компомеров: F 2000(ЗМ), Compogloss, Compodent Flow (Vivadent), Hytac (Espe), Elan(Kerr). Однако наибольшее количество материалов этой группывыпускается фирмой Detrey (Dentsply).

128


"Dyract АР" — классический светоотверждаемый компомер. Онсоздан на основании модификации основных структурных ком-понентов компомера "Dyrect". Этот светоотверждаемый материалпригоден для пломбирования полостей всех классов. Противопо-казаниями к применению "Dyrect АР" являются прямое и непря-мое покрытие пульпы, восстановление пульпы зуба под цельно-керамическую коронку. Его используют в сочетании с универ-сальным адгезивом "Прайм энд Бонд ЭН-Ти" и в комбинации снесмываемым кондиционером NRC.

В состав "Dyrect Flow" входит фтор-силикатное стекло, кото-рое обеспечивает выделение фтора в окружающие пломбу тканив течение длительного времени.

"Dyrect Flow" считается универсальным материалом из-за ши-I роких показаний к применению: в небольших полостях I, II класса,

небольших полостях V класса, для профилактического пломби-рования, использования в виде прокладок под композиты, дляустранения краевого дефекта пломб и герметизации фиссур.

Противопоказан для реставрации жевательной поверхности,подвергаемой значительной нагрузке, для создания культи подкерамические коронки, пациентам с аллергией на диметакри-латные смолы. "Dyrect Flow" несовместим с эвгенолсодержащимипрепаратами, высокими концентрациями перекиси водорода.

Последовательность применения. Перед его нанесением удаля-ют зубные отложения с поверхности реставрации щеткой илирезиновой чашкой. После травления полость промывают и высу-шивают (не пересушивать!).

При использовании несмываемого кондиционера NRC егонаносят кисточкой на 20 с (не смывают!), избытки убирают воз-душной струей или ватным тампоном. Наносят адгезив "Эн-Ти"на увлажненную (блестящую) поверхность и после паузы в 20 судаляют избыток. При сомнении в полном смачивании дентинаповторно наносят адгезив. После отсвечивания в течение 10—20 свносят слой "Dyrect Flow" и отсвечивают 40 с. Послойно заполняютвсю полость, отсвечивая каждый слой при минимальном удале-нии лампы от поверхности композита.

"Dyrect Cem" — компомерный цемент химического отвержде-ния (порошок—жидкость) для фиксации штифтов и химическихконструкций. Опаковость материала обеспечивает невидимостьлинии фиксации, а содержание в системе наполнителя фтора (до13 %) — противокариозное действие.

129

"Dyrect Cem Plus" — самоадгезивная двухкомпонентная систе-ма химического отверждения (порошок—жидкость), предназна-ченная для постоянной цементировки металлических и металло-керамических вкладок, виниров, коронок, штифтов и т. д.

Химическая адгезия к тканям зуба у компомеров хуже, чем устеклоиономеров, поэтому все они применяются с адгезивнымисистемами. При этом могут использоваться как собственные ад-гезивы, так и однокомпонетные адгезивные системы композитовв сочетании с техникой тотального протравливания, например"Prime & Bond" (Николаев, Цепов, 1999).

Техника пломбирования компомерами не отличается от тех-ники пломбирования композитами. Важным условием являетсяточное соблюдение инструкции изготовителя.

Восстановительное атравматическое лечение

Восстановительное атравматическое лечение (ВАЛ) —Atravmatic restorative treatment (ART) предусматривает пломби-рование полостей преимущественно I класса без использованиябормашины, хотя при ее наличии препарирование не противо-показано. Методика разработана профессором Тасо Pilot (Нидер-ланды, 1994) и состоит в следующем. Кариозную полость очища-ют экскаватором и эмалевым ножом (при его наличии), высуши-вают и пломбируют стеклоиономерным цементом "Фуджи VX"для атравматического пломбирования.

ВАЛ-методика рекомендована ВОЗ в 1994 г. (Frenchen,Halmgren, 1999) для оказания стоматологической помощи жите-лям бедных регионов, беженцам. Кроме того, она показана длялечения лиц, испытывающих неопреодолимый страх перед бор-машиной — у детей, физически и умственно отсталых, людей стяжелой общесоматической патологией. Высокая адгезия "ФуджиVX" компенсирует недостаточное препарирование и высушива-ние без йрдачи воздуха.

А. С. Зиборов с 1998 г. применял в Воронежской области ука-занную методику и получил хорошие результаты, наблюдая за8696 пломбами в течение 2 лет.

Мы не агитируем за повсеместный переход на методику ВАЛ.Однако при отсутствии бюджетного финансирования она имеетправо на существование как временное явление.

130

Глава 5

Профилактика кариеса(краткие сведения)

Принципиальный подход к профилактике кариеса зубовопределяется из этиологии и патогенеза этого процесса. Как следуетиз представленных материалов, кариес возникает вследствиедеминерализации эмали кислотами, образующимися на поверх-ности эмали (в зубной бляшке) при ферментации углеводов.

Взаимодействие этих факторов схематично отображено на рис. 5—1.Кроме факторов, приводящих к развитию кариеса, на нем представле-на слюна, которая обладает рядом защитных функций — поддерживаетпостоянное значение рН, вызывает снижение активности микроорга-низмов, способствует реминерализации эмали — и поэтому оказываетпротивокариозное действие.

Из представленной схемыследует, что предупреждениевозникновения кариозногопроцесса может быть достиг-нуто путем воздействия вдвух направлениях: повыше-ния резистентности эмали кдействию кислоты и/илиуменьшения кариесогеннойситуации в полости рта.

Рис. 5.1. Кариесогенные факторы.

микроорганизмь

131


Повышение резистентности эмали за счет изменения ее струк-туры достигается при поступлении в организм фторидов. Крометого, местное воздействие фторида непосредственно на поверх-ность зуба (растворы, зубная паста) также предотвращает разви-тие кариеса.

На кариесогенную ситуацию в полости рта бесспорно оказыва-ют влияние два фактора — микроорганизмы и углеводы. Исходя изэтого очевидны стратегические направления, которые, в своюочередь, определяют тактику проведения профилактическихмероприятий.

Фторпрофилактика

Системное использование. Длительные клинические наблюде-ния, проведенные в ряде стран, показали эффективность фтори-рования питьевой воды (оптимальная концентрация 1 ррм) впрофилактике кариеса. При этом отмечается снижение приростакариеса более чем на 50 % (Pollard et al., 1997). Важно отметить,что указанный эффект наблюдается в том случае, если в питьевойводе фтор содержится в недостаточном количестве. Заслуживаетвнимания также факт, что прекращение фторирования сопро-вождается увеличением заболеваемости и возвращением к исход-ному уровню в течение 5 лет.

К числу системных методов профилактики кариеса относитсяфторирование соли и молока. Опыт Швейцарии и ряда другихстран показал, что фторирование соли приводило к значитель-ной редукции кариеса. Достоинство метода заключается в том,что он может быть применен в любом населенном пункте. Этотметод перспективен для Севера нашей страны, для которогохарактерны большая рассредоточенность населения и низкоесодержание фтора в питьевой воде.

Получает все большое распространение метод фторированиямолока. Наблюдения в ряде стран, в том числе и нашей, показыва-ют, что потребление фторированного молока с раннего детстваоказывает выраженный противокариозный эффект.

Применение фторидов в виде капель или таблеток также мо-жет быть рекомендовано как один из возможных путей введенияв организм фтора. Однако необходимость ежедневного приемапрепарата, контроль за дозировкой значительно снижают воз-можность использования этого метода.

132

Глава 5. Профилактика кариеса

Местное использование. Фторсодержание зубные пасты служатэффективным средством профилактики. При этом следует учиты-вать, что гигиена полости рта — сама по себе действенная мера, а еесочетание с нанесением на поверхность эмали фтора активно влия-ет на снижение заболеваемости. Многочисленные наблюдения сви-детельствуют, что для достижения выраженного противокариозно-го эффекта достаточно нанесения на поверхность зуба небольшихдоз фтора. Важно проводить это систематически. Именно широкимприменением фторсодержащих зубных паст объясняется значитель-ное снижение заболеваемости кариесом в последние 25—30 лет,несмотря на большее потребление населением углеводов.

Фторсодержащие пасты применяются и в детской практике.Но в связи с тем, что маленькие дети пасту при чистке частопроглатывают, рекомендуется ограничивать ее использование ввозрасте до 6 лет. Считают, что количество наносимой на щеткупасты не должно превышать размера горошины.

Покрытие поверхности зубов фторсодержащими гелями 2 разав год позволяет снизить заболеваемость кариесом на 25 %. Привысокой поражаемости кариесом фторсодержащие гели рекомен-дуется использовать 4 раза в год.

Фторсодержащие лаки наносят на высушенную поверхностьэмали кисточкой или из шприца. Обычно их применяют 2 раза вгод, но в группах с повышенным риском возникновения кариеса —4 раза в год. По данным М. A. Pollard et al. (1997), лаки обеспечива-ют редукцию кариеса на отдельных поверхностях зубов на 50—70 %.Важно отметить, что применение лаков безвредно, несмотря навысокую концентрацию в них фтора.

Препараты с медленно выделяемым фтором обеспечивают еговыделение в течение длительного времени. К этой группе следуетотнести и некоторые пломбировочные материалы (стеклоионо-мерные цементы, компомеры).

Кариесогенные факторы

Многочисленные исследования показали взаимосвязь уровняпотребления Сахаров с заболеваемостью кариесом. Комитет помедицинским аспектам пищевой политики при министерстве здра-воохранения Великобритании сформулировал положение о ролипищевых Сахаров для здоровья человека. По их заключению, са-хара разделяют на две группы:

133


• внутренние сахара, обычно присутствующие в натуральнойпище (овощах и фруктах) в виде полисахаридов;

• внешние сахара, которые находятся в несвязанном виде илидобавлены в пищу искусственно. Эта группа подразделяетсяна молочные (лактоза) и немолочные сахара (фруктовыесоки, мед и добавляемые сахара).

Считается, что немолочные внешние сахара обладают боль-шим кариесогенным эффектом, по сравнению с другими сахара-ми, и поэтому их потребление должно быть снижено и замененофруктами, овощами и крахмал содержащей пищей.

Исследованиями установлено, что кариесогенность углеводовобусловлена не количеством потребляемых углеводов, а длитель-ностью их пребывания в полости рта (контакта с поверхностьюзуба).

Подсластители и сахарозаменители применяют для заменыуглеводов, которые ферментируются с образованием органи-ческих кислот. Подсластители (сахарин, цикламат, аспартам)используют в ограниченном количестве в напитках, еде и диабе-тических продуктах. Заменители сахара (сорбитал, ксилитол и др.)сохраняют многие характеристики Сахаров, однако не обладаюткариесогенными свойствами.

Подсластители и сахарозаменители не способствуют ростуналета и снижают кариесогенность диеты. Кроме того, онистимулируют слюноотделение, которое при отсутствии высокогосодержания кислот способствует реминерализации эмали зуба.

Контроль за микроорганизмами полости рта. Считается установ-ленным, что присутствие S. mutans и Lactobacilli тесно связано сразвитием кариеса зубов. Подтверждением этого служит тот факт,что полоскание полости рта антисептическими растворами,в частности хлоргексидином, в течение 3 лет привело к редукциикариеса у подростков на 50 %.

Эффективность запечатывания фиссур герметиками во многомзависит от длительности сохранения герметика, т. е., исходя изпоследних сведений, в течение 7 лет.

Оптимальное условие для успешной профилактики кариесазубов заключается во внедрении системы общественных и индивидуаль-ных мер. Однако при невозможности внедрения общественных, илисистемных мер, например фторирования питьевой воды, профи-лактические мероприятия должны проводиться на индивидуаль-

134


ном уровне. Для реализации индивидуальной программы профи-лактики необходима мотивация населения, т. е. понимание какдетским, так и взрослым населением необходимости системати-ческого выполнения комплекса гигиенических мер. Стоматологи-ческое просвещение предусматривает представление информациидля самооценки и выработки правил поведения и привычек,исключающих факторы риска возникновения кариеса.

О. М. Кузьмина (1997) указывает, что убедить пациента изме-нить привычки или приобрести новые — это трудный и долгийпроцесс. Практически все взрослое население знает, понимает иубеждено, что чистка зубов необходима. Однако для приобретениянавыка и привычки ухода за полостью рта в течение продолжи-тельного времени (3 мин и более) требуется многократное повто-рение. С огорчением следует отметить, что в течение многих де-сятилетий стоматологическое просвещение проводилось формально.Сложилось прочное представление, что профилактикой, включаяи стоматологическое просвещение, должны заниматься толькодетские стоматологи. В настоящее время по телевидению даетсябольшой объем рекламы средств профилактики. Однако ее тен-денциозность приносит вред населению. Из рекламы следует, чтодостаточно иметь пасту или щетку фирмы "Колгейт" или "Проктерэнд Гэмбел" и кариеса не будет. Но это не так! Профилактическийэффект с этими хорошими пастами и щетками будет получентолько в том случае, если пациент будет правильно чистить зубы:не менее 3 мин перед сном и соблюдать режим питания (не употреб-лять сладости в промежутках между едой). Об этом следуетинформировать население.

Индивидуальная гигиена полости рта

Ведущим компонентом профилактики стоматологическихзаболеваний, в том числе и кариеса, является индивидуальнаягигиена полости рта. Она считается эффективной, если произво-дится удаление зубного налета с поверхности зуба. Чистка зуба втечение 3 мин — это минимальное время, за которое можно уда-лить зубной налет при условии правильно подобранной зубнойщетки и владении методом.

Зубная щетка служит основным инструментом для удаленияналета с поверхности зуба. В настоящее время имеется большоеразнообразие щеток, которые отличаются формой и размером

135


ручек и рабочей части, расположением и густотой, длиной и ка-чеством щетинок. Эффективность использования зубной щеткиопределяется индивидуальным подбором с учетом жесткости идлины щетины, формы и частоты кустопосадки пучков.

Различают пять степеней жесткости зубных щеток:• очень жесткие;• жесткие;• средние;• мягкие;• очень мягкие.

Для взрослых рекомендуются жесткие и очень жесткие щетки,так как с помощью мягких щеток полностью удалить зубной на-лет, особенно в межзубных промежутках невозможно. Жалобы нато, что жесткие щетки травмируют десну, являются несерьезными,так как травма десны — результат неправильной чистки.Необходимо чистить поверхность зуба, а не десну. Щетки среднейжесткости рекомендуются для лиц с повышенным истираниемтканей зуба, гиперестезией.

Предпочтение следует отдавать щетке с уменьшенной голов-кой, что позволяет очищать труднодоступные участки. В настоящеевремя в щетках используется искусственная щетина, которая рас-полагается пучками. Оптимальной является щетка с редкой кусто-посадкой в 3 ряда. Такое расположение волокон позволяет лучшеочистить все поверхности зубов и межзубные промежутки.

Электрические зубные щетки также являются эффективнымсредством и не имеют противопоказаний к применению. Существу-ют варианты зубных щеток с различной длиной и направлениемволокон, с индикатором продолжительности чистки и заменыщетки. Критерием замены щетки служит выраженная деформа-ция волокон, снижение жесткости.

Эффективность удаления зубного налета во многом зависит отметода чистки, который вырабатывается индивидуально. Важно,чтобы каждая поверхность зубов подверглась обработке. Следуетобращать внимание на чистку межзубных промежутков, для этогорабочую часть щетки располагают под углом 45° к зубу и произ-водят очищающие движения от десны к жевательной поверхности.Завершающий этап чистки — круговые движения по вестибуляр-ной поверхности всех зубов. Важно, чтобы продолжительностьчистки была не менее 3 мин.

136


Для удаления пищевых остатков из межзубных промежутковиспользуются зубочистки. Особая потребность в их использова-нии возникает при шинировании, смещении зубов.

Флоссы также служат важным средством профилактики, таккак с их помощью достигается удаление остатков пищи и зубно-го налета из межзубных промежутков, что уменьшает вероятностьвозникновения кариеса на контактных поверхностях. Флоссы могутбыть плоскими, круглыми, с ментоловой пропиткой.

Способ их применения следующий. Нить длиной 25—40 смнакручивают на фаланги средних пальцев обеих рук, натягиваютуказательными пальцами и, вводя в межзубной промежуток, про-изводят несколько горизонтальных движений, прижимая флосск поверхности одного, а затем другого зуба. Такую процедуруповторяют со всеми межзубными промежутками. Навык работыфлоссом приобретается через 3—4 процедуры.

В заключение необходимо отметить, что гигиена полости рта —это очень важный компонент профилактики стоматологическихзаболеваний, выполнение которого позволяет снизить заболевае-мость не только кариесом, но и пародонтозом.

Классификация зубных паст

Зубная паста — это вещество или комбинация веществ,специально приготовленных для чистки доступных поверхностейзубов (ISO 1160).

Главная функция фторсодержащих паст, по определению ВОЗ,состоит в том, чтобы привести ионы фтора в соприкосновение сэмалью или доступной поверхностью дентина.

В нашей стране пасты делят на гигиенические и лечебно-про-филактические. Однако большинство стран мира делят пасты накосметические, терапевтические, многофункциональные, а так-же семейные, детские и взрослые.

Косметические зубные пасты не содержат активных компонен-тов и обладают только очищающим и освежающим свойствами.

Терапевтические зубные пасты имеют более полный состав,содержат один или несколько активных компонентов и исполь-зуются для профилактики и/или лечения определенного заболе-вания (кариеса, заболевания пародонта).

Многофункциональные зубные пасты применяют дляпрофилактики и/или лечения нескольких стоматологических

137


заболеваний. Они имеют сложную комбинацию активных ком-понентов.

Основной составной частью зубной пасты, которая обеспечи-вает очищающее и полирующее действие, является абразивныйнаполнитель (основа). Абразивы, кроме очищения, могут и по-вреждать эмаль. Они должны быть совместимы с активными ве-ществами и не оказывать отрицательного влияния на свойствапасты. Наиболее часто применяют следующие виды абразивов:мел, дикальция фосфат дигидрат, гидроксид алюминия и диок-сид кремния.

Кроме абразивного наполнителя в пасты вводятся поверхност-но-активные вещества (ПАВ), которые обеспечивают ценообра-зование, предотвращают расслоение, снижают поверхностноенатяжение на границе твердое вещество—жидкость.

Связующие вещества обеспечивают вязкость пасты, в качествевкусоароматических веществ применяют ментол, мяту, анис,корицу, гвоздику, эвкалипт. В детские пасты вводят фруктово-ягодные отдушки, в качестве подсластителей — сахарин.

Активным компонентом чаще всего служит фтор, играющий веду-щую роль в профилактике стоматологических заболеваний. В качествеантибактериального препарата с широким спектром действия при-меняют триклозан. Для снижения чувствительности тканей зуба квнешним воздействиям, кроме фтора, используют соли стронция икалия, а в качестве отбеливающих компонентов — бикарбонат на-трия (соду), перекись водорода и перекись мочевины.

Заслуживают внимания данные Н. А. Юдиной (2001), полученныена основании анкетирования 1125 человек различных социальныхслоев, о том, что население имеет низкий уровень информиро-ванности в вопросах оценки качества и выбора зубных паст. По ееданным, основная масса населения не может правильно оценитьсостав зубных паст (наличие фтора, вид его соединений, концент-рацию, присутствие антибактериальных препаратов). Из этогоследует, что уровень просвещения населения в плане профилак-тики стоматологических заболеваний остается низким.

Жевательная резинка — средство, улучшающее гигиеническоесостояние полости рта за счет увеличения количества слюны искорости ее выделения. В состав жевательной резинки входят:основа, подсластители (сахарин, сахарозаменители), отдушка,размягчители.

138


Важнейшее свойство жевательной резинки заключается в ееспособности значительно увеличивать слюноотделение. Считают,что жевательная резинка, содержащая сахарозаменители, особенноксилит, оказывает противокариозный эффект. Важно использо-вать ее после каждого приема пищи в течение не более 20 мин.

Вторичная профилактика предусматривает предупреждениевозникновения осложнений кариеса. Наряду с этим своевремен-ное пломбирование кариозных полостей в какой-то степени умень-шает риск возникновения новых поражений, так как ведет козначительному снижению в полости рта количества стрептокок-ков и лактбактерий.

Опыт ряда стран — Финляндии, Швеции, Швейцарии,Новой Зеландии — показывает, что профилактические меры,проводимые систематически в течение длительного времениприводят к значительному снижению кариеса зубов. Эту задачунеобходимо решать и в России, что требует совместных усилийстоматологических и рекламодательных структур.

Самоконтроль пациента за качеством проведения чистки зубовявляется важным аспектом поддержания, гигиенического состоя-ния полости. С этой целью используют красители в виде таблетокили растворов, содержащих фуксин. Таблетки разжевывают втечение 30 с при активном движении языка. Растворы оказываюттот же эффект при полоскании. Когда содержимое полости ртасплевывают и повторно прополоскивают рот, осматриваютповерхности зубов. Окрашивание зуба указывает на наличие налета.Возможно два варианта выявления налета. В одном случае красите-ли применяют до чистки зубов, а затем последовательно очищаютокрашенные поверхности. В другом случае для проверки качествапроводимой чистки целесообразно чистить зубы обычным методом,а затем использовать краситель. При такой последовательностипациент выявляет те поверхности зуба, которые не очищены итребуют тщательной обработки щеткой. Для выявления зубногоналета краситель используют перед сном. Самоконтроль за качествомчистки зубов следует проводить систематически.

139

Содержание

Введение 3

Глава 1Строение зубов 5Строение эмали и дентина 13Химический состав эмали и дентина 16Созревание эмали 20

Глава 2Кариес зубов •••••••••••••••••••••••#••••••••••• ••••••••• •••••••••••••••••••••

Гистопатология эмали и дентина 38Изменение в дентине 40Классификация кариеса зубов 45

Глава 3Лечение кариеса 51Диагностика кариеса и профилактическое лечение 53Принципы и техника препарирования твердых тканей зуба 57Препарирование полостей 1 класса 67Препарирование полостей II класса 70Препарирование полостей III класса 76Препарирование полостей IV класса 77Препарирование полостей V класса 78Пломбирование 81Пломбирование полостей I класса 89Пломбирование полостей II класса 90Этапы проведения реставраций резцов и клыков 102Пломбирование полостей V класса 104Ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов 109

Глава 4Пломбировочные материалы 117Композитные пломбировочные материалы 118Стеклоиономерные цементы 126

Компомеры 128

Глава 5Профилактика кариеса (краткие сведения) 131Фторпрофилактика 132Кариесогенные факторы 133Индивидуальная гигиена полости рта 135Классификация зубных паст 137

Классификация зубных паст •••••••••••••••••••••••••••«•••••••••••••••••••••••••••••••••••••#•••••••••• 140

E.B. БоровскийКариес зубов: препарирование и пломбирование

Рецензент к. м. н. М. Антонов

Редактор и корректор — Т В . ШемшурТехнический редактор — А. В. Шемшур

Издательство ОАО "Стоматология"119840, ГСП-3, Москва Г—21, ул. Тимура Фрунзе, д. 16

ЛР код 221 серия ИД N 00305 от 15 сентября 1999 г.

Заказ 322 .

Сдано в набор 25.04.2001. Подписано в печать 1.6.2001.Формат 60x90/16. Бумага офсетная N 1. Гарнитура Тайме.

Печать офсетная. Объем: Усл.-печ. л. 9.

АО «Астра семь»121019, Москва, Филипповский пер., 13.

Documents

Borovskiy_Karies_zubov