Masalah Strategis, Operasional dan Potensi Fraud JKN & BPJSK

Yaslis IlyasCEO Yaslis Institute

Ketua Umum : Lembaga Anti Fraud Asuransi Indonesia (LAFAI)

Introduksi LAFAI

LEMBAGA ANTI FRAUD ASURANSI INDONESIA

VISI dan MISI

Mencegah

kecurangan dalam

Bidang Asuransi

Visi

Mem

berikan bantuan Konsultasi, M

ediasi dan Advokasi, baik kepada perorangan m

aupun perusahaan yang terlibat dalam

ruang lingkup dunia asuransi

Mem

bantu melakukan proses litigasiMisi

Melakuka

n investigasi, m

ediasi, konsultasi dan advokasi

Melakuka

n penelitian, penyuluhan, pendidikan dan pelatihan

Mengem

bangkan jaringan kerja di kalangan terkait

Sebagai pusat inform

asi fraud asuransiKegiatan

REKAM JEJAK

Deklarasi LAFAI 17.11.2008

2008

Layanan publik SMS Obat Maret 2010

2010 Training verifikator

Jamkesmas Kerjasama DJSN Kerjasama PT ASKES Kerjasama PERSI

2013

Monev JKN ksama DJSN

Seminar Fraud + PERSI Buku saku COB dan

Fraud

2014

ABUSE & FRAUD ASURANSI

Registrasi

Pembayaran Iuran

Pelayanan Provider

Administrasi Klaim

Pengelolaan Dana

di business process

Masalah2 BPJSK

1. Strategis

Peran Pemda & Jamkesda sebagai mitra BPJS Penting! Pemda kontrol Puskemas + RSUD. Jamkesda dapat menjamin kesehatan rakyat miskin, terlantar, terasing, gelandangan dan warga negara Republik Indonesia yang sakit jiwa plus keluarga. (miskin non-PBI)

Konsep pelayanan public harus money follows function. BPJS berbagi peran dgn Jamkesda. Pemda & Jamkesda diberi peran maksimal sbg penyelenggara atau sbgn peran BPJS didelegasikan Jamkesda. Sesuai dgn Amar Keputusan MK Judicial Review UU No:40/2004 & UU 24/2011, BpJs pasal 51, dlm mjalankan tugasnya, Bpjs dpt bKsma dgn organisasi atau lembaga lain di dlm negeri atau luar negeri

Era otonomi, peran pemda dan Jamkesda sangatlah penting untuk memastikan program JKN akan menjadi success story bangsa.

2. Regulasi

Beberapa aturan pelaksana sesuai amanah undang-undang belum diterbitkan, atau sosialisasinya belum sampai tingkat pelaksana.

Perpres diterbitkan dengan ter-gesa2 contoh: Perpres Nomor 111/2013, perubahan Perpres Nomor 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan . Ditandatangani Presiden pada tgl 27 Desember, 2013. Berefek terlambat sosialisasi kpd Peserta, Perusahaan, dan PPK

Multi tafsir contoh pasal 25; (1) Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi: p.biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events)?

Belum diterbitkan manlak menyebabkan beda persepsi antara RS dan petugas BPJS

Regulasi

UU, PP, Permenkes, Maklumat, Srt Edaran penting, tapi lebih penting bgm operasional di lapangan.

BPJS hrs mampu berperan strategis jadi KIAT Operasional dgn PPK & melindungi hak Peserta.

Kontrak kerja hrs rinci atur hak peserta, PPK & BPJS Paket Kapitasi dan INA CBG harus menjelaskan apa

yang menjadi hak PPK dan Perserta

3. BPJS Kesehatan

Jumlah dan mutu SDM kurang dan distribusi kurang serta Perencanaan SDM Terlambat. BPJS membutuhkan SDM yang kompeten dengan rasio 1:25.000 peserta = 4.840 personel

Pelayanan kepesertaan tidak terlayani, jumlah dan mutu SDM kurang, Gerai dan faslitas dan alat kerja terbatas.

Jumlah & mutu verifikator di RS tidak sebanding dengan beban kerja & Mitra kerja di RS

BPJS tidak melindungi hak peserta ketika tidak mendapat pelkes sesuai hak oleh PPK

Respons dan tindakan BPJS terhadap permasalahan yang disampaikan lambat (Hot line BPJS 500400).

4. Kepesertaan Migrasi data peserta eks Jamsostek belum tuntas, sehingga

mengganggu pelayanan di Faskes. Peserta BPJS eks peserta Askes, Jamsostek , TNI dan POLRI

banyak protes keras karena hak nya atas obat-obat non generik yang dahulu ada di DPHO tidak diberikan RS, dengan alasan mengikuti Fornas

Peserta baru tidak dapat terlayani karena terbatas gerai dan SDM

Pendaftaran peserta melalui on line masih sangat lambat louding sehingga menyulitkan calon peserta

Pasien yang dirujuk balik oleh RS, harus kembali antri ke Puskesmas dan terima resep untuk mengambil obat di apotik jaringan yang obat stoknya habis

5. PPK (Puskesmas)

Puskesmas dikontrak via Dinas Kesehatan kotamadya atau kabupaten kmd dana kapitasi didistribusikan ke Puskesmas hanya 45%, sedangkan 55% tetap menjadi pendapatan daerah

Jumlah dan mutu SDM terbatas vs Kompetensi dokter Klinik 144 diagnosa. Sekitar 10 -20 % PKM tidak ada dokter.

Mutu SDM pendukung PKM masih terbatas utk Kompetensi dokter Klinik 144 diagnosa

Obat2, Bahan medis habis pakai, alkes tidak tersedia cukup utk dukung mutu pelkes 144 diagnosa

Prevalensi kunjungan peserta 10-15%/ bulan atau sebanyak 12-18 juta/pasien/bulan!

PKM akan menghasilkan pelayanan yang inferior. Peserta berobat mendapat obat dengan warna dan jumlah yang sama walau penyakit berbeda.

Pasien membludak, maka terjadi rujukan ke RS tinggi

6. PPK (RS)

A. Rawat Jalan

Pasien rujukan (Peserta Jamsostek, PT ASKES, Jamkesmas) ditolak krn belum punya kartu BPJS

Pasien rujukan ditolak krn dianggap dapat diobati di Puskesmas krn bila diberikan pelayanan RS tidak dibayar BPJS

Pasien kronis bolak balik dgn hanya memberikan obat utk 1 mgg, shg harus kunjung 4 kali/bln

Pasien rujukan tdk diobati adekuat ( Ada kasus: Pelkes max Rp 50 rb)+ Hindari penggunaan lab+ Rongent'+ EKG, Dll

7. PPK (RS)

B. Rawat Inap Peserta butuh GD ditolak RS kmd diarahkan ke RS Jaringan. (Kasus

di Depok: Pasien pass away) Pasien RI pulang paksa krn pertmbangan finansial, kmd disuruh

mendaftar kembali sebagai episode baru. ( Prospek Fraud) Pegawai RS menolak utk ke PPK 1, padahal biasanya mereka

dapat berobat di rumah sakitnya sendiri. Sistem rujukan berjenjang belum berjalan baik, karena ada

perbedaan kemampuan yang cukup lebar antar faskes, baik di faskes dasar maupun antar faskes lanjut dengan kelas rumah sakit yang sama.

Rujuk balik belum bisa diterapkan, karena tidak semua faskes primer dekat apotik jaringan

1. Masih banyak RS yang belum memahami konsep pembayaran sistem paket. Akibatnya: opini seolah olah pembayaran JKN & BPJS ada batas biaya (plafon). Konflik peserta vs RS.

2. Dampak yang muncul dari point 1 adalah :a. Adanya penagihan biaya ke keluarga pasien untuk kasus yang

melebihi paket ina CBGs atau kasus yang memang secara medis masuk katagori high Risk dan memerlukan biaya besar.

b. Adanya penolakan pasien dengan alasan tdk ada TT untuk kasus yang cenderung lbh tinggi dari tarif INA CBG

c. Pasien rawat jalan disuruh bolak balik ( multivisit)d. Adanya unbundling e. Adanya kasus pulang paksa. f. Adanya pasien disuruh keluar kmd masuk kembali ( RJ & RI)

HASIL EVALUASI POTENSI FRAUD TERKAIT DENGAN PENERAPAN TARIF INA CBG

Klaim an Ny X : 2 berkas klaim ranap di RS yang sama

No DIAGNOSA TGL MASUK TGL KELUAR LOS TARIF INA CBG

ACTUAL

1 Fracture of lumbar vertebra 16/04/2012 08/05/2012 23 4.156.409 4.442.600

2 Fracture of lumbar vertebra 08/05/2012 25/05/2012 18 14.306.410 28.873.050

Catatan : Real cost berdasarkan tarif RS lebih tinggi dari tarif ina cbg. RS memeacah klaim menjadi 2. Konsep pembayaran paket yang salah dikarenakan nilai Paket yang jauh dari actual. Perlu review tarif INA CBG?

Contoh: data Ranap yang dibuat 2 kasus sebagai dampak Nilai Paket INA CBG yang rendah

Klaim an Ny Y: 2 berkas klaim ranap di RS yang sama

No DIAGNOSA TGL MASUK TGL KELUAR LOS TARIF INA CBG

ACTUAL

1 Heart disease, unspecified 09/05/2012 11/05/2012 3

7.928.662 703.600

2 Heart disease, unspecified 28/05/2012 30/05/2012 3

10.024.361

1.614.166

Catatan : Real cost berdasarkan tarif INA CBG lebih Tinggi ( Diagnosa+tindakan2) sedangkan real berkas dan bukti tindakan2 RS yg ada menggambarkan biaya yg rendah sebenarnya. Ini memperlihatkan Konsep pembayaran paket INA CBD yang salah dikarenakan nilai Paket yang jauh dari actual. Fraud dpt terjadi dgn Upcoding, perlu kontrol thd semua bukti tindakan2 yg dilakukan!

Contoh: data Ranap yang biaya Real Cost jauh dibawah harga paket INA CBG (Perbedaan ini peluang Upcoding )

Contoh: Data Rajal Overutilisasi anak dengan diagnosa Microcephali

Catatan : Biaya kesehatan untuk rawat jalan perbulan pada pasien ini jadi sekitar 1,5 juta sd 2 juta perbulan. Secara medis indikasi kontrol setiap minggu masih perlu dipertanyakan. Kelemahannya klaim dengan sistem pembayaran INA CBG tidak mensyaratkan dokumen pendukung seperti FFS. Apakah peserta benar hadir tidak diketahui.!

KODE DIAGNOSA TGL BEROBAT TARIF INA CBG REAL COST

Z09.8 Kontrol 01/03/2012 394.170 No dataZ09.8 Kontrol 09/03/2012 394.169 No dataZ09.8 Kontrol 15/03/2012 394.170 No dataZ09.8 Kontrol 29/03/2012 394.170 No dataZ09.8 Kontrol 03/05/2012 394.169 No dataZ09.8 Kontrol 10/05/2012 310.523 No dataZ09.8 Kontrol 16/05/2012 310.523 No dataZ09.8 Kontrol 24/05/2012 310.523 No dataZ09.8 Kontrol 31/05/2012 394.170 No data

Contoh: Data Overutilisasi Rajal an Tn X (6 x selama bulan april 2012)

KODE DIAGNOSA TGL BEROBAT TARIF INA CBG REAL COST

Z98.8

Other specified postsurgical states

13/03/2012 541.590 No data

Z98.8 13/03/2012 541.590 No data

z98.8 21/03/2012 541.590 No data

i50.0 Congestive heart failure 02/04/2012 635.400 No data

K76.1 Chronic passive congestion of liver 03/04/2012 320.357 No data

R74.0 Elevation of levels of transaminase and lactic acid dehydrogenase [LDH] 04/04/2012 325.575 No data

Z98.8 Other specified postsurgical states 11/04/2012 325.575 No data

I35.1 Aortic (valve) insufficiency 12/04/2012 398.921 No data

Z09.8 Follow-up examination after other treatment for other conditions 16/04/2012 529.683 No data

DIAGNOSA

TOTAL KASUS APPENDICITIS 6 BLN

RS X RS Y Grand Total %

Acute appendicitis with generalized peritonitis 2 11 13 54%

Acute appendicitis with peritoneal abscess 1 2 3 13%

Acute appendicitis, unspecified 3 5 8 33%

Grand Total 6 18 24 100%

Pola Tagihan kasus appendicitis - 67 % dengan komplikasi( Patut diduga Upcoding perlu pembuktian )

Mari Berjuang Sukseskan JKN & BPJSK

Succes Story

Terima Kasih