Breviario del control y prevencion de infecciones nosocomiales

SALUD

Edición: Julio de 2012

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012

Instituto Mexicano del Seguro SocialSeguridad y Solidaridad SocialDirección de Prestaciones Médicas

Unidad de Salud Pública

Coordinación de Vigilancia Epidemiológica

Breviario para la Vigilancia Epidemiológica

Prevención y control de las Infecciones Nosocomiales

2012

Instituto Mexicano del Seguro Social

Director GeneralLic. Daniel Karam Toumeh

Director de Prestaciones MédicasDr. Santiago Echevarría Zuno

Titular de la Unidad de Salud PúblicaDr. Álvaro J. Mar Obeso

Titular de la Unidad de Atención MédicaDr. Fernando José Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Educación, Investigación y Políticas de SaludDr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Coordinador de Políticas de SaludDr. Javier Dávila Torres

Coordinadora de Programas Integrados de SaludDra. Irma H. Fernández Gárate

Coordinador de Vigilancia Epidemiológica Dr. Víctor Hugo Borja Aburto

Coordinador de Salud en el TrabajoDr. Rafael Rodríguez Cabrera

Coordinador de Unidades Médicas de Alta EspecialidadDr. José de Jesús González Izquierdo

Coordinadora de Áreas MédicasDra. Leticia Aguilar Sánchez

Coordinador de Educación en SaludDr. Salvador Casares Queralt

Coordinador de Investigación en SaludDr. Fabio A. Salamanca Gómez

Coordinador de Planeación en SaludLic. Miguel Ángel Rodríguez Díaz Ponce

Coordinador de Planeación de Infraestructura MédicaDr. Alejandro Morales Rojas

Contenido 1. Introducción ............................................................................................................................................7

2. Objetivo ......................................................................................................................................................7

3. Principales definiciones operacionales de NOM-045-SSA2-2005, para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales .....................................8

• Bacteriemias ...........................................................................................................................................8 • Infección de herida quirúrgica .................................................................................................11 • Fiebre postoperatoria ....................................................................................................................12 • Endometritis ........................................................................................................................................13 • Infecciones del tracto respiratorio .........................................................................................13 • Neumonía .............................................................................................................................................13 • Criterios para las infecciones de vías respiratorias bajas ..........................................14 • Criterios para el diagnóstico de infecciones

de vías respiratorias altas. ............................................................................................................15 • Infecciones de vías urinarias ......................................................................................................15 • Peritonitis no quirúrgica ...............................................................................................................17 • Mediastinitis ........................................................................................................................................17 • Diarrea Nosocomial ........................................................................................................................17 • Conjuntivitis .........................................................................................................................................17 • Infecciones de piel ..........................................................................................................................17 • Infecciones de tejidos blandos ................................................................................................18 • Infecciones trasmitidas por transfusión o

terapia con productos derivados del plasma ................................................................18

4. Riesgos, agente causal, mecanismo de transmisión y medidas de prevención y control en las infecciones más frecuente ...............................................................................................19

• Riesgos para las infecciones relacionadas a líneas vasculares y bacteriemia ..............................................................................................................19 • Riesgos para las infecciones de sitio quirúrgico ...........................................................21 • Riesgo para infecciones del tracto respiratorio (Neumonía).................................24 • Riesgos para infecciones de vías urinarias asociadas a sonda vesical .............25 • Otras infecciones frecuentes.....................................................................................................27 • Infecciones cardiovasculares ....................................................................................................28 • Riesgo para Diarrea .........................................................................................................................30 • Riesgos para conjuntivitis ...........................................................................................................30 • Otras infecciones transmisibles emergentes y reemergentes .............................31

5. Vigilancia de los riesgos para infecciones nosocomiales ..............................32 • Vigilancia del riesgo para las infecciones de sitio quirúrgico ...............................33 • Notificación de infecciones nosocomiales por

los Jefes de Servicios y / o médicos tratantes................................................................33

6. Cadena de transmisión ...............................................................................................................34

7. Toma de muestras por tipo de infección nosocomial .......................................35 • Hemocultivos .....................................................................................................................................358. Laboratorio y análisis del perfil bacteriológico .....................................................38

9. Medidas de Prevención y Control para disminuir las Infecciones Nosocomiales ................................................................................................47

• Lavado de manos en los cinco momentos (Meta Internacional de Seguridad del Paciente N° 5) ...............................................47

• Uso de las precauciones estándar y de aislamiento por mecanismo de transmisión .................................................................50

• Esterilización, desinfección y antisepsia .............................................................................53 • Productos para limpieza y desinfección de las áreas .................................................61 • Exámenes Periódicos del agua y alimentos ....................................................................63 • Prevención de infecciones en el personal de salud ..................................................63 • Manejo correcto de los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI) ...............................................................................66

10. Trazador del Sistema de Infecciones Nosocomiales ..........................................68

11. Evaluación de riesgos para infecciones nosocomiales en hospitales post inundaciones ...................................................71

12. Anexos .......................................................................................................................................................74

13. Bibliografía ............................................................................................................................................83

Breviario para la Vigilancia Epidemiológica Prevención y control de las Infecciones Nosocomiales 2012

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1. Introducción

Las infecciones nosocomiales son una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados y constituyen una carga social y económica significativa para el paciente y el sistema de salud. Nos encontramos, sin duda, ante un problema que debe ser objeto de preocupación porque puede convertirse en un riesgo añadido e innecesario para nuestros pacientes.

Las implicaciones son múltiples tanto para el paciente como para la Institución y para el propio prestador de servicios; desde el incremento de la morbimortalidad, el incremento de costos por mayor estancia hospitalaria y uso de medicamentos, incremento de la resistencia de los microorganismos a los antimicrobianos, hasta el decremento en la satisfacción y en el desempeño de las actividades del personal de salud, así como deterioro de la imagen institucional.

Los factores de riesgo son condiciones que se asocian con la probabilidad de ocurrencia de infección nosocomial dentro de los que se encuentran el diagnóstico de ingreso, las enfermedades de base y concomitantes del paciente, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, las políticas y sistema hospitalario, el área física, el abasto oportuno y suficiente de insumos, la falta de capacitación y la disponibilidad del personal, así como la aplicación de estándares de supervisión y evaluación operativa.

La vigilancia sistemática y activa para identificar, clasificar, notificar y consignar las infecciones nosocomiales requiere de un permanente estado de alerta del personal de salud que permita implementar acciones para evitar o disminuir el desarrollo de nuevas infecciones nosocomiales.

El presente documento permite en una forma rápida consultar las medidas de prevención y control de las infecciones nosocomiales más frecuentes y las definiciones operacionales de ellas, para actuar en forma oportuna y disminuir los riesgos para garantizar una atención médica segura a los pacientes, esperamos siga siendo una herramienta útil que nos permita mejorar la calidad enfocada a la prevención de riesgos y eventos adversos y centinelas ligados a los procesos de la atención médica.

2. Objetivo

Unificar los criterios para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales, ésta deberá realizarse a través de un sistema que permita la recopilación dinámica, sistemática y continua de la información generada por cada hospital para su procesamiento, análisis, interpretación, difusión y utilización en la resolución de problemas epidemiológicos, y aplicar con oportunidad las medidas de prevención y control

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3. Principales definiciones operacionales de NOM-045-SSA2-2005, para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales

Se define una infección nosocomial como aquel proceso infeccioso que ocurre durante la hospitalización de un paciente (48-72 horas del ingreso) o después del egreso, que no se encontraba presente ni en incubación en el momento de la admisión, cualquiera sea la causa que motivó la hospitalización. Ese período incluye 30 días en caso de cirugía limpia, o hasta un año en caso de implantes.

Bacteriemias

El diagnóstico se establece en un paciente con fiebre, hipotermia o distermia con hemocultivo positivo. Este diagnóstico también puede darse aun en pacientes con menos de 48 horas de estancia hospitalaria si se les realizan procedimientos de diagnósticos invasivos o reciben terapia intravascular. Un hemocultivo positivo para Gram negativos, Staphylococcus aureus u hongos es suficiente para hacer el diagnóstico. En caso de aislamiento de un bacilo Gram positivo o Staphylococcus coagulasa negativa se requerirán dos hemocultivos tomados en dos momentos y/o sitios.

Bacteriemia primaria: Se define como la identificación en hemocultivo de un microorganismo en pacientes hospitalizados o dentro de los primeros tres días posteriores al egreso con manifestaciones clínicas de infección y en quienes no es posible identificar un foco infeccioso como fuente de bacterias al torrente vascular.

Bacteriemia secundaria: Es la que se presenta con síntomas de infección localizados a cualquier nivel con hemocultivo positivo. Se incluyen aquí las candidemias y las bacteriemias secundarias a procedimientos invasivos tales como colecistectomías, hemodiálisis, cistoscopias y colangiografías. En caso de contar con la identificación del microorganismo del sitio primario, debe ser el mismo que el encontrado en sangre. En pacientes que egresan con síntomas de infección hospitalaria y desarrollan bacteriemia secundaria, ésta deberá considerarse nosocomial independientemente del tiempo del egreso.


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Bacteriemia

Sitio deinfección

BacteriemiaBacteriemia no demostrada en

adultos

Bacteriemia no demostrada en

niños

Cri

teri

os

Con uno más criterios:1. Alteraciones

hemodinámicas.2. Trastornos

respiratorios.3. Leucocitosis o

leucopenia no inducida por fármacos.

4. Alteraciones de la coagulación no inducida por medicamentos.

5. Aislamiento del mismo microorganismo en otro sitio anatómico.

Pacientes con fiebre o hipotermia con dos o más de los siguientes criterios:1. Calosfrío2. Taquicardia (>90/

min).3. Taquipnea (>20/

min).4. Leucocitosis o

leucopenia (>12,000 o <4,000 o más de 10% de bandas).

5. Respuesta a tratamiento antimicrobiano.

Pacientes con fiebre, hipotermia o distermia más uno o más de los siguientes:1. Taquipnea o apnea.2. Calosfrío.3. Taquicardia.4. Ictericia.5. Rechazo al

alimento.6. Hipoglucemia.

Más cualquiera de los siguientes:7. Leucocitosis o

leucopenia.8. Relación bandas/

neutrófilos >0.159. Plaquetopenia

<100,000.10. Respuesta a

tratamiento antimicrobiano.

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Infecciones relacionadas a líneas vasculares

Sitio deinfección

Bacteriemia relacionada a

catéter venoso central

Sitio de inserción de catéter, túnel o

puerto subcutáneoFlebitis

Cri

teri

os

Hemocultivos cualitativos con tiempo de positividad de más de dos horas (catéter periférico) o cuantitativos >103 UFC (catéter periférico) más al menos uno de los siguientes criterios:1. Escalofrío o

fiebre posterior al uso de catéter venoso central con permanencia prolongada.

2. Fiebre sin otro foco infeccioso identificado.

3. Datos de infección en el sitio de entrada del catéter, cultivo de la punta del catéter con el mismo microorganismo identificado en sangre.

4. Desaparición de signos y síntomas al retiro del catéter.

Con dos o más de los siguientes criterios:1. Calor, edema,

rubor y dolor, no relacionados con la administración de fármacos.

2. Drenaje purulento del sitio de entrada o del túnel subcutáneo.

3. Tinción de Gram positiva del sitio de entrada o del material purulento.

4. Cultivo positivo del sitio de inserción, trayecto o puerto del catéter.

Dolor, calor o eritema en una vena invadida de más de 48 horas de evolución, acompañados de cualquiera de los siguientes criterios:1. Pus.2. Cultivo positivo.3. Persistencia de

síntomas 48 horas o más después de retirar el acceso vascular.


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Infección de herida quirúrgica

Para definir el tipo de infección postquirúrgica debe tomarse en cuenta el tipo de herida de acuerdo con la clasificación de los siguientes criterios:

Limpia: Cirugía electiva con cierre primario y sin drenaje abierto; traumática no penetrante y no infectada; sin “ruptura” de la técnica aséptica; no se invade el tracto respiratorio, digestivo ni genito-urinario y limpia con implante: cuando reúne las características anteriores y se coloca un implante.

Limpia-contaminada: La cirugía se efectúa en el tracto respiratorio, digestivo o genito-urinario bajo condiciones controladas y sin una contaminación inusual. Por ejemplo: Apendicectomía no perforada; cirugía del tracto genito-urinario con urocultivo negativo; cirugía de la vía biliar con bilis estéril; rupturas en la técnica aséptica sólo en las cirugías contaminadas y drenajes (cualquier tipo).

Contaminada: Herida abierta o traumática; salida de contenido gastrointestinal; ruptura de la técnica aséptica sólo en las cirugías contaminadas; incisiones en tejido inflamado sin secreción purulenta; cuando se entra al tracto urinario o biliar y cuando la orina o la bilis están infectados.

Sucia o infectada: Herida traumática con tejido desvitalizado, cuerpos extraños, contaminación fecal, con inicio de tratamiento tardío o de un origen sucio; perforación de víscera hueca e; inflamación e infección aguda (con pus) detectadas durante la intervención.

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Criterios para diagnosticar las infecciones de herida quirúrgica

Sitio deinfección

Infección de herida quirúrgica incisional

superficial

Infección de herida quirúrgica

incisional profunda

Infección de órganos y espacios

Cri

teri

os

1. Drenaje purulento de la incisión superficial.

2. Cultivo positivo de la secreción o del tejido obtenido en forma aséptica de la incisión.

3. Presencia de por lo menos un signo o síntoma de infección con cultivo positivo.

4. Herida que el cirujano deliberadamente abre (con cultivo positivo) o juzga clínicamente infectada y se administran antibióticos.

1. Secreción purulenta del drenaje colocado por debajo de la aponeurosis.

2. Una incisión profunda con dehiscencia, o que deliberadamente es abierta por el cirujano, acompañada de fiebre o dolor local.

3. Presencia de absceso o cualquier evidencia de infección observada durante los procedimientos diagnósticos o quirúrgicos.

4. Diagnóstico de infección por el cirujano o administración de antibióticos.

1. Secreción purulenta del drenaje colocado por contraabertura en el órgano o espacio.

2. Presencia de absceso o cualquier evidencia de infección observada durante los procedimientos diagnósticos o quirúrgicos.

3. Cultivo positivo de la secreción o del tejido involucrado.

4. Diagnóstico de infección por el cirujano o administración de antibióticos.

Fiebre postoperatoria.

Fiebre que persiste más de 48 horas después de la cirugía en la que no se documenta foco infeccioso y en paciente que recibe terapia antimicrobiana.


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Endometritis

Con tres de los siguientes criterios: fiebre (>38ºC), dolor pélvico, dolor a la movilización de cuello uterino, loquios fétidos, subinvolución uterina, leucocitosis con neutrofilia, cultivo positivo obtenido de cavidad uterina con aguja de doble o triple lumen.

Infecciones del tracto respiratorio.

Cuando se trate de infecciones virales, bacterianas o por hongos, deben tomarse en cuenta los periodos de incubación para su clasificación como intra o extrahospitalarias; las infecciones bacterianas nosocomiales pueden aparecer desde las 48 a 72 horas del ingreso del paciente, y las micóticas después de los 5 días de estancia, aunque puede acortarse el tiempo debido a los procedimientos invasivos y a la terapia intravascular.

Neumonía

Cuatro criterios hacen el diagnóstico: fiebre, hipotermia o distermia, tos, esputo purulento o drenaje purulento a través de cánula endotraqueal que al examen microscópico en seco débil muestra <10 células epiteliales y >20 leucocitos por campo, signos clínicos de infección de vías aéreas inferiores, radiografía de tórax compatible con neumonía, identificación de microorganismo patógeno en hemocultivo, en secreción endotraqueal (obtenida por cepillado bronquial, aspirado transtraqueal o biopsia), o en esputo.

Son criterios suficientes para el diagnóstico de neumonía contar con signos clínicos de infección de vías aéreas inferiores y radiografía de tórax compatible con neumonía.

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Criterios para las infecciones de vías respiratorias bajas

Sitio deinfección

NeumoníaBronquitis,

traqueobronquitis, traqueítis

Empiema secundario a

procedimientos

Cri

teri

os

Se requieren cuatro criterios para el Diagnóstico.Con los criterios 4 y 5 son suficientes.Crterios:1. Fiebre, hipotermia o

distermia.2. Tos.3. Esputo purulento o

drenaje purulento a través de cánula endotraqueal que al examen microscópico en seco débil muestra <10 células epiteliales y > 20 leucocitos por campo.

4. Signos clínicos de infección de vías aéreas inferiores.

5. Radiografía de tórax compatible con neumonía.

6. Identificación de microorganismo patógeno en hemocultivo, secreción endotraqueal, o esputo.

Pacientes sin evidencia clínica o radiológica de neumonía, con tos más dos de los siguientes criterios:1. Fiebre, hipotermia

o distermia.2. Incremento en

la producción de esputo.

3. Disfonía o estridor.4. Dificultad

respiratoria.5. Microorganismo

aislado de cultivo o identificado por estudio de esputo.

Con dos de los siguientes criterios:1. Fiebre,

hipotermia o distermia.

2. Datos clínicos de derrame pleural.

3. Radiografía con derrame pleural.

4. Exudado pleural.

Más uno de los siguientes criterios:5. Material

purulento pleural.

6. Cultivo positivo de líquido pleural.


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Criterios para el diagnóstico de infecciones de vías respiratorias altas

Sitio deinfección

Rinofaringitis y faringoamigdalitis

Otitis media aguda Sinusitis agudaC

rite

rio

s

Con tres o más criterios:1. Fiebre.2. Eritema o

inflamación faríngea.

3. Tos o disfonía.4. Exudado

purulento en faringe.

5. En faringoamigdalitis purulenta, exudado faríngeo con identificación de microorganismo considerado patógeno.

Con dos o más criterios:1. Fiebre.2. Otalgia.3. Disminución de

la movilidad de la membrana timpánica.

4. Otorrea secundaria a perforación timpánica.

5. Cultivo positivo por punción de la membrana timpánica.

Con tres o más criterios:1. Fiebre.2. Dolor local o

cefalea.3. Rinorrea anterior o

posterior de más de 7 días.

4. Obstrucción nasal.5. Evidencia

radiológica de infección.

6. Punción de senos paranasales con obtención de material purulento.

7. Salida de material purulento a través de meatos evidenciado por nasofibroscopia.

Infecciones de vías urinarias

➣ Sintomáticas. Tres o más de los siguientes criterios: dolor en flancos, percusión dolorosa del ángulo costovertebral, dolor suprapúbico, disuria, sensación de quemadura, urgencia miccional, polaquiuria, calosfrío, fiebre o distermia y orina turbia. Independientemente de los hallazgos de urocultivo: chorro medio: muestra obtenida con asepsia previa, mayor de 50,000 UFC/ml (una muestra). El aislamiento de un nuevo microorganismo en urocultivo es diagnóstico de un nuevo episodio de infección urinaria.

➣ Asintomáticas. Pacientes de alto riesgo con un sedimento urinario que contenga 10 o más leucocitos por campo más cualquiera de los siguientes: chorro medio: muestra obtenida con asepsia previa mayor de 50,000 UFC/ml (una muestra), cateterismo: mayor de 50,000 UFC/ml (una muestra), punción suprapúbica: cualquier crecimiento es diagnóstico.

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➣ En caso de sonda de Foley: Cuando se decide instalar una sonda de Foley, la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH) deberá evaluar la necesidad de obtener urocultivo al momento de la instalación, cada cinco días durante su permanencia y al momento del retiro. La vigilancia de la etiología microbiológica descrita tendrá prioridad en pacientes graves, con enfermedades energizantes e internados en áreas críticas.

➣ Infecciones de vías urinarias por Candida spp: Dos muestras consecutivas. Si se tiene sonda de Foley deberá retirarse y obtenerse una nueva muestra con: Adultos: >50,000 UFC/ml. Niños: >10,000 UFC/ml. La presencia de pseudohifas en el sedimento urinario es diagnóstica de IVU por Candida spp.

Infecciones de vías urinarias

Sitio deinfección

Sintomáticas Asintomáticas Con sonda Foley

Cri

teri

os

Con tres o más criterios:1. Dolor en flancos.2. Percusión dolorosa

del ángulo costovertebral.

3. Dolor suprapúbico.4. Disuria.5. Sensación de

quemadura.6. Urgencia miccional.7. Polaquiuria.8. Calosfrío.9. Fiebre o distermia.10. Orina turbia.

Independientemente, hallazgos de urocultivo:11. Chorro medio:

muestra obtenida con asepsia previa, mayor de 50,000 UFC/ml (una muestra).

12. Cateterismo: más de 50,000 UFC/ml (una muestra).

13. Punción suprapúbica: cualquier crecimiento es diagnóstico.

Pacientes asintomáticos de alto riesgo con sedimento urinario que contenga 10 o más leucocitos por campo más cualquiera de los siguientes:1. Chorro medio:

muestra obtenida con asepsia previa, mayor de 50,000 UFC/ml (una muestra).

2. Cateterismo: más de 50,000 UFC/ml (una muestra).

3. Punción suprapúbica: cualquier crecimiento es diagnóstico.

Cuando se decide instalar una sonda de Foley, se deberá evaluar la necesidad de obtener urocultivo al momento de la instalación, cada cinco días durante su permanencia y al momento del retiro. 1. Sintomática de

acuerdo a los criterios descritos y cultivo de chorro medio: muestra obtenida con asepsia previa, mayor de 50,000 UFC/ml (una muestra).

2. Asintomática de acuerdo a los criterios descritos y cultivo de chorro medio: muestra obtenida con asepsia previa, mayor de 50,000 UFC/ml (dos muestras).


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Peritonitis no quirúrgica

El diagnóstico se realiza tomando en cuenta el antecedente de diálisis peritoneal, peritonitis autógena o de paracentesis diagnóstica.

Con dos o más criterios diagnósticos: Dolor abdominal, cuenta de leucocitos en líquido peritoneal >100/mm³, tinción de Gram positiva en líquido peritoneal, pus en cavidad peritoneal, cultivo positivo de líquido peritoneal y evidencia de infección, inflamación y material purulento en sitio de inserción de catéter para diálisis peritoneal continua ambulatoria.

Mediastinitis

Debe incluir dos de los siguientes criterios: fiebre, hipotermia o distermia, dolor torácico, inestabilidad esternal, más uno de los siguientes: drenaje purulento del área mediastinal o torácica, evidencia radiológica de mediastinitis, mediastinitis vista por cirugía o examen histopatológico, organismo aislado de fluido o tejido mediastinal, hemocultivo positivo.

Diarrea Nosocomial

Aumento en el número de evacuaciones con consistencia disminuida durante la estancia hospitalaria sin presencia previa de estas evacuaciones antes del internamiento y de inicio 48 a 72 horas después del mismo por dos o más días con o sin detección de un patógeno a través de un cultivo; siendo necesario descartar causas secundarias como derivaciones intestinales, uso de laxantes o lactulosa, antiácidos catárticos o alimentación enteral excesiva entre otras.

Conjuntivitis

Dos o más de los siguientes criterios: exudado purulento, dolor o enrojecimiento local, identificación del agente por citología o cultivo, prescripción de antibiótico oftálmico después de 48 horas de internamiento.

Infecciones de piel

Drenaje purulento, pústulas, vesículas o forúnculos con dos o más de los siguientes criterios: dolor espontáneo o a la palpación, inflamación, rubor, calor, microorganismo aislado por cultivo de aspirado o drenaje de la lesión.

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Infecciones de tejidos blandos

Fascitis necrosante, gangrena infecciosa, celulitis, miositis y linfadenitis. Con tres o más de los siguientes criterios: dolor localizado espontáneo o a la palpación. Inflamación, calor, rubor, palidez o zonas violáceas, crepitación, necrosis de tejidos, trayectos linfangíticos, organismo aislado del sitio afectado, drenaje purulento, absceso o evidencia de infección durante la cirugía o por examen histopatológico.

Infecciones trasmitidas por transfusión o terapia con productos derivados del plasma

Se consideran todas las enfermedades infecciosas potencialmente trasmitidas por estas vías, sean secundarias a transfusión o al uso de productos derivados del plasma, independientemente del lugar en donde se haya utilizado el producto (otro hospital o clínica privada, entre otras) con base en las definiciones de caso referidas en la NOM-017-SSA2-1994 para la vigilancia epidemiológica; la NOM-003-SSA2-1993, para la disposición de sangre y sus componentes con fines terapéuticos; y la NOM-010-SSA2-2010, para la prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana.

Son infecciones trasmitidas por estas vías: – Hepatitis viral A, B, C, D y otras. – Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (1 y 2). – Citomegalovirus. – Virus de Epstein-Barr. – Parvovirus 19. – Brucelosis. – Sífilis. – Paludismo. – Toxoplasmosis. – Enfermedad de Chagas. – Leishmaniasis. – Babesiosis. – Fiebre Q. – Yersiniosis.

Puede haber contaminación de la sangre por otros microorganismos no enlistados, en cuyo caso se consignará el microorganismo.


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4. Riesgos, agente causal, mecanismo de transmisión y medidas de prevención y control en las infecciones más frecuentes.

Se describen las cuatro causas más frecuentes de infección nosocomial y su relación con las intervenciones asociadas. De esta forma las infecciones asociadas a líneas vasculares y bacteriemia, las infecciones de herida quirúrgica, la neumonía y las infecciones de vías urinarias, deberán ser objeto de atención primordial tanto en su vigilancia como control, en vista de que éstas acontecen para la ocurrencia del 66% del total de episodios de infección nosocomial.

– Bacteriemias y líneas vasculares– Infección de herida quirúrgica – Neumonías – Infección de vías urinarias

Riesgos para las infecciones relacionadas a líneas vasculares y bacteriemia

Los dispositivos intravasculares son una parte común e importante de la práctica hospitalaria para la administración de líquidos, nutrientes, medicamentos y componentes sanguíneos, así como para monitorizar el estado hemodinámico de un paciente y representan un riesgo para adquirir una infección nosocomial. La importancia de las bacteriemias nosocomiales radica en que con frecuencia su etiología se basa en microorganismos multirresistentes, y los pacientes que se afectan cuentan con enfermedades de base graves.

Generalmente, ante la presencia de un cuadro febril sin foco aparente en un paciente que tiene catéteres periféricos o centrales, se tiende a considerar a éstos como la posible fuente de infección. El momento por tanto de enviar un catéter a cultivo dependerá fundamentalmente del grado de sospecha de infección, del tipo de catéter y del estado clínico del paciente:

Catéter venoso periférico. Siempre que haya sospecha de infección se recomienda el retiro y envío del catéter para cultivo. Si hay exudado en el punto de salida del catéter, se recomienda realizar tinción de Gram y cultivo del mismo.

Catéter venoso central (CVC) no tunelizado. Se deben enviar para cultivo si el paciente tiene enfermedad severa, eritema o pus en el punto de salida del catéter, o una sepsis de origen inexplicado.

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Catéter venoso central tunelizado y reservorio. Estos dispositivos suelen requerir procedimientos quirúrgicos para su colocación, por tanto, hay que asegurar que son la fuente de infección antes de proceder a su retiro. Para ello se deben utilizar sistemas de hemocultivos cuantitativos obteniendo sangre por el catéter y por una vía periférica, o métodos de tiempos de crecimiento que nos indiquen que es el catéter el origen de la infección.

En aquellas situaciones en las que se pretende conservar el catéter, el estudio semicuantitativo de la conexión y de la piel pericatéter, puede ser de gran ayuda por su alto valor predictivo negativo (80-90%) aunque no tanto en cuanto a su valor predictivo positivo (50%)

Agente causalLos agentes causales más frecuentes son los colonizadores de piel como los Staphylococcus. Se reconoce la participación de cuatro agentes principales, Staphylococcus coagulasa negativo, Candida. Enterococos y Staphylococcus aureus. La distribución de estos patógenos varía según el tipo y tamaño del hospital.

La prevalencia de estos microorganismos también demuestra que las manos de los trabajadores de la salud y la flora dérmica de los pacientes son el origen predominante de patógenos para la mayoría de las infecciones relacionadas a catéter.

Mecanismos de transmisión ➣ Manos del personal de salud ➣ Colonización del pabellón (conexión de la entrada del catéter) ➣ Soluciones contaminadas ➣ Microflora de la piel del paciente ➣ Diseminación hematógena ➣ Contaminación durante la inserción del dispositivo intravascular.

Medidas de prevención y control ➣ Capacitación continua al personal mínimo cada seis meses en el cuidado y

manejo de líneas vasculares. ➣ Higiene de las manos antes y después de la palpación, inserción, cambio o

curación de cualquier dispositivo intravascular. ➣ Instalación y manejo del equipo del sistema integral de terapia intravenosa

siguiendo las medidas establecidas en los estándares para las prácticas intravenosas en enfermería.


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➣ Agua segura– Verificar la concentración de cloro en el agua de las cisternas de 0.2 a 1.0 ppm.– Muestrear de servicios diferentes para asegurar la calidad del agua: dejar en

reposo por 2 horas para observar si deja sedimento.– Lavar la cisterna cada 6 meses.

➣ Introducción de medidas específicas relacionadas con la inserción y manejo de los CVC (Clínica de catéteres) – Lista nominal de los pacientes con CVC, con las siguientes variables: (Nombre

paciente, cama, servicio, turno, fecha de inicio o inserción y retiro, registro de signos o síntomas como fiebre, distermia o hipotermia, eritema, salida de secreción)

– Carro exclusivo para accesos venosos (manipulación solo por personal capacitado)

– Cartel informativo con los cinco procedimientos propuestos para disminuir las bacteriemias:– higiene de manos– uso de barreras asépticas máximas durante la inserción– asepsia de la piel del punto de inserción con clorhexidina– evitar la vía de acceso femoral y – retirar todos los CVC innecesarios

➣ Registro mensual de los días catéter y líneas vascular para poder analizar la tasa de infecciones por bacteriemia y líneas vasculares por 1,000 días, para conocer el riesgo en el tiempo de los pacientes con este procedimiento.

Riesgos para las infecciones de sitio quirúrgico

En todos los pacientes se toman medidas universales con el objeto de prevenir infecciones, pero el riesgo de aparición de infecciones del sitio quirúrgico es mayor en ciertos casos, de modo que es importante valorar en forma apropiada este riesgo y extremar los cuidados cuando sea necesario. Entre los factores que participan en la génesis de las infecciones del sitio quirúrgico se cuentan: factores intrínsecos, como la edad y patología asociada y factores extrínsecos.

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Factores de riesgo seleccionados y recomendaciones para prevenir las infecciones de sitio quirúrgico

Factor de riesgo Recomendaciones Grado

Intrínsecas, relacionadas con el paciente, inmodificables.

Edad

No existen recomendaciones formales: la relación que pueda tener el riesgo de ISO con la edad puede ser relacionada con enfermedades concomitantes o inmunodepresión senil.

--

Modificables

Extrínsecos, relacionados con el procedimiento (preoperatorios)

Preparación del paciente

Remoción del velloNo quitarlo a menos que el vello interfiera con la cirugía; si es necesario removerlo con depilador y no usar cuchillas de afeitar.

A-I

Infecciones preoperatoriasIdentificar y tratar cualquier infección preparatoria remota al sitio operatorio antes de la cirugía.

A-II

Relacionadas con el procedimiento

Lavado quirúrgico del cirujano y del equipo

Usar antisépticos apropiados para lavado de 2 a 5 minutos o utilizar antisépticos apropiados

A-II

Preparación de la pielLavar y limpiar al piel alrededor de la incisión; usar agentes antisépticos apropiados.

A-II

Profilaxis antibiótica

Tiempo de aplicación 30-60 minutos antes de la incisión. A-I

Elección del antibiótico

Seleccionar el agente apropiado con base en el procedimiento, los patógenos comunes encontrados y las recomendaciones de la literatura.

A-I

DuraciónSolo por 24 horas, excepto para cirugía cardiaca donde puede dejarse hasta por 48 horas.

A-I


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Agente causalStaphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Serratia marcescens y Escherichia coli.

Mecanismos de transmisiónLa infección suele contraerse en forma exógena (es decir, del aire, el equipo médico, los cirujanos y otro personal médico), o endógena (de la flora de la piel o del sitio de la operación) siendo el principal factor de riesgo el grado de contaminación durante el procedimiento (limpio, limpio-contaminado, contaminado, sucio).

Medidas de prevención y controlEntre las medidas propuestas se encuentran: ➣ Cumplimiento estricto de la normas de asepsia y antisepsia en el área quirúrgica

y sala de hospitalización. ➣ Eliminar focos sépticos y bucofaríngeos. ➣ Emplear una técnica quirúrgica depurada. ➣ Controlar la flora bacteriana de los órganos. ➣ Aislar los pacientes portadores de una infección postoperatoria. ➣ Manipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de catéteres y sondas. ➣ Profilaxis antibiótica adecuada.

Con respecto de la profilaxis antibiótica adecuada, se entiende por: ➣ Antibióticos profilácticos: uso de antibióticos antes de que la contaminación

ocurra, es decir, en el periodo decisivo, o sea 30-60 minutos antes de la incisión para prevenir la infección de sitio quirúrgico.

➣ Antibióticos terapéuticos: uso de agentes antimicrobianos para reducir el crecimiento o la reproducción de las bacterias y erradicar la infección.

La correcta administración de antibióticos profilácticos en cirugía conduce a: ➣ Reducir la incidencia de infección del sitio quirúrgico. ➣ Usar los antibióticos en forma racional y soportada por una efectividad basada en

la evidencia. ➣ Minimizar el efecto de los antibióticos sobre la flora bacteriana normal del paciente. ➣ Minimizar los efectos adversos. ➣ Causar mínimos cambios a las defensas del paciente.

La profilaxis antibiótica es solo una de las medidas para la prevención de la infecciones de sitio quirúrgico; hay otros factores de riesgo que también pueden contribuir: ➣ En el paciente: edad, estado nutricional, obesidad, diabetes, tabaquismo,

infección coexistente en otro sitio, colonización bacteriana, inmunosupresión, estancia prolongada.

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➣ De la cirugía: duración del lavado quirúrgico, preparación de la piel, rasurado, duración de la cirugía, profilaxis antibiótica, ventilación de la sala de cirugía, inadecuada esterilización del instrumental quirúrgico, cuerpo extraño en la herida, uso de drenes, técnica quirúrgica, hipotermia postoperatoria.

Riesgo para infecciones del tracto respiratorio (Neumonía)

La existencia de una vía aérea artificial aumenta hasta en 21 veces el riesgo de neumonía intrahospitalaria. La definición de neumonía asociada con el ventilador por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EUA (CDC), es la que aparece después de 48 horas en pacientes con ventilación mecánica. La neumonía intrahospitalaria es la principal causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital, con una mortalidad entre 20 y 50%.

Los factores de riesgo incrementan la incidencia de neumonía aumentando la colonización orofaríngea, la colonización gástrica, la generación de aerosoles contaminados, la aspiración y, por interferencia, con las defensas pulmonares o del huésped. El uso de ventilación mecánica, el tratamiento con bloqueadores H2 y con inhibidores de la bomba de protones, el tratamiento con antibióticos profilácticos, la depresión del estado de alerta y la aspiración gástrica masiva, son las cinco variables que suelen identificarse como significativamente asociadas con un riesgo mayor para neumonía relacionada con el ventilador.

El aspirado endotraqueal es el método más utilizado para tomar muestras de las secreciones respiratorias inferiores. Esta técnica tiene buena sensibilidad, pero especificidad disminuida por la colonización traqueal. Se puede mejorar la especificidad con técnicas semicuantitativas de cultivo, llegando a tener 93% de sensibilidad y 80% de especificidad. Se puede recolectar un lavado broncoalveolar con técnica ciega con buena sensibilidad y especificidad.

La neumonía asociada la ventilación mecánica sucede cuando hay invasión bacteriana al parénquima pulmonar en los pacientes con ventilación mecánica. La inoculación a un sistema respiratorio bajo normalmente estéril, lo cual sucede a través de los sucede por medio de los mecanismos más comunes: ➣ la aspiración de secreciones, ➣ la colonización del tracto digestivo o ➣ el uso de equipos o medicamentos contaminados.

Los principales factores de riesgo para la neumonía asociada la ventilación mecánica incluyen: ➣ intubación prolongada, ➣ nutrición enteral, ➣ aspiración indiscriminada,


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➣ uso de agentes paralizantes, ➣ enfermedad concomitante y ➣ edades extremas de la vida.

Agente causalLos microorganismos más frecuentes son: gram negativos (60%): Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella, E. coli, Haemophilus, Serratia, Proteus. Gram positivos (17%), hongos y virus.

Mecanismos de transmisiónLas vías de transmisión de las infecciones respiratorias involucra tanto la transmisión por contacto (directa e indirecta), así como la transmisión aérea.

Medidas de prevención y controlSe han propuesto varias medidas para la vigilancia y control de infecciones respiratorias y evitar así su transmisión intrahospitalaria. Estas incluyen las precauciones de aislamiento de contacto cuando se examine a los pacientes (uso de guantes y batas), las precauciones para vía respiratoria (uso de cubrebocas), así como el reforzamiento del lavado de manos en los cinco momentos: 1) antes de tocar al paciente, 2) antes de realizar una tarea limpia/aséptica, 3)después del contacto con fluidos o secreciones corporales, 4) después de tocar con el paciente, 5) después del contacto con el entorno del paciente.

En pacientes con ventilación es recomendable la descolonización de la mucosa oral con clorhexidina, lavar, desinfectar y esterilizar los circuitos del ventilador después de su uso en cada paciente, realizar aspiración, con sondas de un sólo uso, aspirar primero el tubo endotraqueal y después con una sonda diferente la orofaringe, lavado de las manos con agua y jabón antes y después de llevar a cabo un procedimiento o manipular fluidos y utilizar guantes estériles para el procedimiento antes descrito o para el manejo de fluidos, usar agua estéril para llenar los humidificadores. El uso de guantes no exime el lavado de manos.

Otra medida que reduce la probabilidad de transmisión de infecciones respiratorias consiste en la vacunación contra influenza del personal de salud.

Riesgos para infecciones de vías urinarias asociadas a sonda vesical

Esta es una de las infecciones nosocomiales más comunes en pacientes hospitalizados y aproximadamente el 80% son ocasionadas por el uso de una sonda vesical. La sonda vesical es el factor más importante. Se estima que un 5-25% de los pacientes que precisan sonda vesical durante su hospitalización adquieren una infección de orina nosocomial. Otros factores de riesgo en adultos son la duración del sondaje, el sexo femenino, cuidado inadecuado del catéter vesical o falta de cobertura antibiótica.

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Agente causalLos agentes microbianos más frecuentemente asociados a infecciones intrahospi-talarias provienen en su mayor proporción de la flora intestinal y las más frecuente-mente aisladas son: Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella, Pseudomonas aerugino-sa, Acinetobacter baumannii y Candida albicans.

Mecanismo de transmisiónPor manipulación o contaminación

Medidas de prevención y controlLa instalación de sondas vesicales deber ser con la utilización de técnicas correctas de inserción y cuidados de las mismas, por lo que la persona que ejecute el procedimiento debe estar capacitada. Practicar la higiene de manos con los cinco momentos con base en las recomendaciones de la OMS. El sistema de drenaje debe ser instalado en condiciones de asepsia con equipo estéril y con circuito cerrado que garantice las siguientes características: sitio para toma de muestras, cámara antirreflujo y pinza en el tubo de vaciado. Una vez instalada la sonda y conectada al sistema de drenaje no se debe desconectar hasta su retiro, la toma de muestras debe realizarse bajo condiciones de asepsia y debe rotularse la fecha de instalación, hora y nombre de quien la instaló.

Indicadores de evaluación

Fórmula Tasa

A.No. de infecciones nosocomiales en un períodoNo. de egresos del mismo periodo

X100 =Tasa de Infección Nosocomial X 100 Egresos.

B.N° de bacteriemias en un períodoTotal de días Catéter del periodo

X 1000 =Tasa de Bacteriemias x 1,000 días catéter.

C.N° de infecciones relacionadas con líneas vascularesTotal de días catéter (central y periférico) del periodo

X 1000 =

Tasa de Infecciones nosocomiales relacionadas a líneas vasculares por 1,000 días LV.

D.No. de infecciones por neumonías asociadas a ventilador Total de días ventilador del periodo

X 1000 =

Tasa de Neumonía nosocomial por 1,000 días ventilador .

E.No. de Infecciones en Cirugía Limpia en un período Total de Cirugías Limpias del periodo

X 1000 =Tasa de Infecciones en cirugías limpias por 100 .

F.No. de infecciones de vías urinarias relacionadas con sonda vesical en un periodo Total de días paciente con sonda vesical en un período

X 100 =

Tasa de infección nosocomial de vías urinarias por 1,000 días de sonda vesical.


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Otras infecciones frecuentes

Riesgos para Peritonitis

Agente causalLa flora microbiológica está en función, entre otros factores, del origen de la peritonitis (comunitario o nosocomial), del foco abdominal que ha iniciado la infección y del tipo u duración de los antibióticos administrados previamente.

En la infección intraabdominal de inicio nosocomial, principalmente peritonitis y abscesos posoperatorios, E. coli sigue siendo la enterobacteria más frecuentemente implicada (22%) junto a Enterobacter spp. La frecuencia de aislamiento de B. fragilis (5.5%) es menos que en la peritonitis comunitaria y la presencia de Enterococcus spp, es más elevada (6.7%), incluyendo Enterococcus faecium. La prevalencia de bacilos gramnegativos no fermentadores (P.aeruginosa) es discretamente superior a la peritonitis comunitaria, sin embargo presenta un patrón de persistencia mayor. Tanto en la comunitaria como en la nosocomial la incidencia de cultivos peritoneales positivos para Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (SARM) y Enterococcus spp. resistente a la vancomicina, es por ahora anecdótico.

La mayoría de los pacientes cirróticos tienen un alto riesgo de presentar infección nosocomial, porque se someten a hospitalizaciones frecuentes y las estancias en éstos son prolongadas.

Mecanismos de transmisiónLa mayoría de las peritonitis tienen como origen la flora intestinal: los microorganismos acceden fundamentalmente por vía hematógena, desempeñando la translocación bacteriana un papel importante en la patogenia. En ocasiones el origen es extraintestinal, asociado a focos respiratorios, urinarios o iatrogénicos en el transcurso de procedimientos invasivos. En mujeres, sobre todo en portadoras de DIU, puede ser consecuencia del ascenso de microorganismos a través de las trompas de Falopio.

Medidas de prevención y control1. Higiene de las manos antes y después de la palpación, inserción, cambio o

curación de cualquier dispositivo peritoneal. 2. Capacitación continúa al personal mínimo cada seis meses en el cuidado de

dispositivos intraperitoneales. 3. Instalación y manejo del equipo del sistema de diálisis peritoneal de acuerdo a lo

establecido en la NOM-152-SSA1-1996.

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Riesgos para mediastinitis Es la inflamación del mediastino, es el área que se encuentra entre los pulmones (mediastino), contiene al corazón, los grandes vasos sanguíneos, la tráquea, esófago, la glándula del timo y los tejidos conectivos. La gran parte de los casos se muestra en pacientes a quienes se les ha practicado una cirugía abierta de tórax y es una complicación que acontece en menos del 5% de todos los pacientes que se han sometido a este tipo de cirugía, pero puede presentarse como resultado de una endoscopia traumática.

Agente causalLos microorganismos infecciosos son variables, según el tipo y el sitio de la intervención quirúrgica, y los antimicrobianos que recibe el paciente.

Mecanismos de transmisión La infección suele contraerse durante la propia operación, ya sea en forma exógena (es decir, del aire, el equipo médico, los cirujanos y otro personal médico), endógena (de la flora de la piel o del sitio de la operación) El principal factor de riesgo es el grado de contaminación durante el procedimiento (limpio, limpio-contaminado, contaminado, sucio) que, en gran medida, depende de la duración de la operación y del estado general del paciente, calidad de la técnica quirúrgica, la presencia de cuerpos extraños, incluso tubos de drenaje, la virulencia de los microorganismos, la infección concomitante en otros sitios, la práctica de afeitar al paciente antes de la operación y la experiencia del equipo quirúrgico.

Medidas de prevención y control Incluye la práctica de la técnica quirúrgica óptima, un medio limpio en el quirófano con entrada restricta del personal, ropa apropiada, equipo estéril, preparación adecuada del paciente antes de la operación, uso apropiado de profilaxis preoperatoria con antimicrobianos y un programa de vigilancia de las heridas quirúrgicas. Todos los dispositivos para procedimientos invasivos empleados durante la anestesia deben ser estériles.

Infecciones cardiovasculares

EndocarditisLa endocarditis es una infección de la membrana que recubre el interior de las cavidades del corazón (lo que se denomina endocardio) o las válvulas cardíacas. Los pacientes con mayor riesgo de presentarla son aquellos que presentan una enfermedad valvular bien cuentan con antecedentes de: cirugía valvular cardíaca, defecto cardíaco congénito, fiebre reumática o cardiopatía reumática en la niñez, cardiomiopatía hipertrófica y uso de drogas intravenosas.


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Agente causalLos microorganismos infecciosos son variables según el tipo de exposición o cirugía realizada, así como de la terapia antimicrobiana previamente recibida por el paciente.

Mecanismos de transmisiónContaminación durante procedimientos realizados a los pacientes. Medidas de prevención y control Se recomienda instaurar profilaxis antibiótica en las personas con factores de riesgo de desarrollar una endocarditis que vayan a ser sometidas a procedimientos capaces de producir bacteriemia por microorganismos potencialmente causantes de endocarditis.

Pericarditis La pericarditis es un proceso inflamatorio que afecta al pericardio produciendo como consecuencia exudación en su fase aguda que puede ser causa de engrosamiento y fibrosis de dicha membrana, afecta con más frecuencia a los hombres entre los 20 y 50 años de edad y generalmente sigue a infecciones respiratorias.

La pericarditis purulenta se presenta con mayor frecuencia secundaria a cirugía torácica condicionada por procesos infecciosos o por traumatismos torácicos, complicaciones de endocarditis infecciosa, absceso miocárdico o embolia coronaria séptica. La mortalidad de este proceso es muy alta (70%). Usualmente es un padecimiento agudo de evolución fulminante de pocos días de duración. El dolor pericárdico está ausente en la mayoría de los casos y el cuadro clínico lo domina la sepsis y el taponamiento cardíaco; como signos diagnósticos de utilidad están la importante leucocitosis con neutrofilia, la cardiomegalia radiológica, el ensanchamiento mediastinal y los cambios electrocardiográficos que son signos que aparecen en casi todos los casos. Debe tomarse en cuenta que si el paciente sobrevive a este proceso puede quedar como secuela pericarditis constrictiva. En los niños, es causada con mayor frecuencia por el adenovirus o virus de Coxsackie.

Agente causal: Bacterias Gram positivas: Staphylococcus aureus, (bacterias cutáneas que colonizan la piel y la nariz del personal de los hospitales y de los pacientes) causan una gran variedad de infecciones cardíacas y a menudo son resistentes a los antibióticos; los estreptococos beta-hemolíticos también son importantes.

Mecanismos de transmisión: Por contaminación durante la propia operación, ya sea en forma exógena (es decir, del aire, el equipo médico, los cirujanos y otro personal médico), endógena (de la flora de la piel o del sitio de la operación) Los microorganismos colonizadores del catéter dentro del vaso pueden producir bacteriemia sin infección externa visible.

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Medidas de prevención y control: Estrategias de aislamiento, esterilización, desinfección y lavado de la ropa, controlar los riesgos ambientales de infección, proteger a los pacientes con el uso apropiado de antimicrobianos profilácticos, limitar el riesgo de infecciones endógenas con reducción al mínimo de los procedimientos invasivos, mejorar las prácticas de atención de pacientes.

Riesgo para Diarrea

La diarrea nosocomial en los niños está asociada a un aumento en la morbilidad, mortalidad, duración y costo de la estancia intrahospitalaria, esto se debe al bajo apego al lavado de manos que facilita la transmisión de persona a persona de los agentes patógenos involucrados, sin embargo la transmisión indirecta también juega un papel importante. Las fuentes potenciales de transmisión incluyen el agua, ó alimentos contaminados, superficies, juguetes o ropa de cama, así como biberones o chupetes contaminados.

Agente causal El principal agente patógeno en los niños es el rotavirus; para los adultos Clostridium difficile es la principal causa. Algunos parásitos (como Giardia lamblia) se transmiten con facilidad entre adultos o niños. Muchos hongos y otros parásitos son microorganismos oportunistas y causan infecciones durante el tratamiento prolongado con antibióticos e inmunodeficiencia grave (Candida albicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium).

Mecanismos de transmisión Generalmente por diseminación de las manos del personal o del propio paciente. Tratamiento prolongado con antibióticos e inmunodeficiencia grave

Medidas de prevención y controlUn programa integrado y vigilado, que incluya los siguientes elementos clave: limitar la transmisión de microorganismos entre los pacientes que reciben atención directa por medio de prácticas apropiadas de lavado de las manos, controlar los riesgos ambientales de infección, uso adecuado de antibióticos.

Riesgos para conjuntivitis

El adenovirus es trasmitido de persona a persona y la conjuntivitis puede variar desde una infección no detectable hasta una conjuntivitis grave. Las infecciones leves y no detectables podrían ser comunes y tener un rol en las infecciones intrahospitalarias. Por lo tanto, es importante la detección precoz del adenovirus mediante el examen clínico para el tratamiento adecuado de los pacientes y la prevención de la infección intrahospitalaria.


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Agente causal Staphylococcus, Streptococcos o Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, especies de Moraxella y Branhamella principalmente.

Mecanismo de transmisiónPor manipulación o contaminación de manos o fómites con secreciones de las conjuntivas o vías respiratorias

Medidas de prevención y controlHigiene de manos en los cinco momentos.Precauciones de aislamiento por contacto.

Otras infecciones transmisibles emergentes y reemergentes

Desde informe de la OMS 2007, se manifiesta como una preocupación las Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes. El concepto de Enfermedades Infecciosas Emergentes fue acuñado en 1992 por el Instituto de Medicina de los EUA, para referirse a las enfermedades infecciosas descubiertas en los últimos años y a las ya conocidas consideradas controladas, en franco descenso o casi desaparecidas, que volvieron a emerger.

Infecciones emergentes son aquellas de nueva aparición en la población, o aquellas cuya incidencia o distribución geográfica está aumentando de forma muy rápida.

Enfermedades reemergentes son aquellas que eran bien conocidas, representaron problemas de salud pública en el pasado y que han crecido o reaparecido en los últimos años.

Ante la presencia de un caso que ingresa al hospital con diagnóstico confirmado o con sospecha de éste, deberán realizarse de inmediato las medidas de aislamiento. Considerar caso probable a todo paciente que presente durante su estancia hospitalaria el cuadro clínico compatible con las definiciones operacionales de acuerdo al padecimiento.

Realizar la notificación inmediata, el estudio epidemiológico, estudio de contactos, toma de muestras para confirmación diagnóstica y aplicar las medidas de prevención y control conducente al padecimiento que se identifica e incluirlo al sistema de vigilancia epidemiológica correspondiente.

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5. Vigilancia de los riesgos para infecciones nosocomiales

En los servicios hospitalarios es importante vigilar a los pacientes con riesgos para aplicar oportunamente medidas de prevención, identificar infecciones nosocomiales y el inicio de un brote.

En la vigilancia de los pacientes con procedimientos invasivos, la enfermera Jefe de piso deberá registrar en libreta o formato a los pacientes con procedimientos invasivos como: catéter venoso central, ventilación mecánica, sonda vesical, para conocer el tiempo de exposición al riesgo e identificar signos o síntomas que sospechen de una infección nosocomial, la enfermera de la UVEH deberá colaborar con las enfermeras clínicas para validar y mejorar estos registros:

Variables Generales ➣ Nombre paciente, Cama, Servicio, turno➣ Fecha de inicio o inserción y retiro del procedimiento invasivo (dispositivos) Variables específicas ➣ Para la Vigilancia de catéteres:

– Fiebre, distermia o hipotermia– Eritema– Salida de secreción

➣ Para la Vigilancia de pacientes con ventilador mecánico: – Fiebre, distermia o hipotermia– Tos o secreciones – Estertores

➣ Para la Vigilancia de pacientes con sonda vesical: – Pacientes no graves – Disuria o polaquiuria – Dolor en flancos – Orina turbia

Ante la sospecha de una infección nosocomial, por que el paciente presenta signos o síntomas, deberá notificarse a la enfermera de infecciones nosocomiales (UVEH).

Al final del mes la Jefa de Enfermería recolectará la información de los días –procedimiento invasivo de todos los pacientes, para obtener el total del mes de días– catéter, días-sonda vesical, días-ventilador e informar en el Sub-Comité de Detección y Control de Infecciones Nocosomiales (Sub-CODECIN) y al médico epidemiólogo para que este pueda analizar las tasas de infecciones por procedimientos invasivos y conozca el hospital el tiempo de exposición para adquirir una infección el paciente.


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Vigilancia del riesgo para las infecciones de sitio quirúrgico

Vigilancia con la participación de los Jefes de Cirugía y Quirófano, quienes deberán clasificar los tipos de herida quirúrgica:

Herida limpiaHerida realizada durante una cirugía electiva con cierre primario y en ausencia de todos los siguientes: colocación de drenajes por la herida, violación de la técnica aséptica, evidencias de infección, apertura de mucosas.

Herida limpia - contaminadaHerida quirúrgica con al menos una de las siguientes condiciones: apertura de mucosas sin evidencias de infección, derrame mínimo del contenido intestinal en cavidad, violación mínima de la técnica aséptica, colocación de drenajes por la herida.

Herida contaminadaHerida quirúrgica o traumática con al menos una de las siguientes condiciones: apertura de mucosas con evidencias de infección y sin pus, derrame abundante del contenido intestinal en cavidad, violación mayor de la técnica aséptica, herida traumática dentro de las 4 horas de producido el accidente.

Herida suciaHerida quirúrgica o traumática con al menos una de las siguientes condiciones: apertura de tejidos con evidencias de inflamación purulenta, herida traumática luego de las 4 horas de producido el accidente, herida traumática desvitalizada o con cuerpos extraños, herida contaminada con materia fecal o con cualquier otro material infectante.

Mensualmente los Jefes de Cirugía y Quirófano notificarán al Sub CODECIN y al médico epidemiólogo el total de cirugías realizadas por tipo de herida quirúrgica, para poder analizar las tasas específicas de infecciones nosocomiales.

Notificación de infecciones nosocomiales por los Jefes de Servicios y / o médicos tratantes

La identificación de las infecciones nosocomiales que se desarrollan en los pacientes hospitalizados es importante la notificación inmediata a la UVEH, al médico epidemiólogo o la enfermera de infecciones, para iniciar el protocolo de estudio del caso y aplicar oportunamente medidas de prevención y control y evitemos la presencia de los brotes.

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Una de las estrategias usadas con éxito en algunos hospitales es que durante la noche que se actualiza el censo nominal de los pacientes en cada servicio se agregue una columna donde se registre si el paciente se le identifica la sospecha de una infección nosocomial, y diariamente por la mañana en la entrega de la guardia, difundir al Director Médico, Subdirector Médico y epidemiólogo este censo para actuar en consecuencia.

Los Jefes de Servicios Clínicos o Jefes de División darán seguimiento a los pacientes que han desarrollado infección nosocomial y notificarán estas de forma inmediata.

Material reusable Los circuitos para ventilación e inhaloterapia, las bolsas de reanimación respiratoria y sensores de oxígeno utilizados en cualquier servicio o área del hospital que no sean desechables, deberán ser lavados y esterilizados o someterlos a desinfección de alto nivel antes de volver a ser usados en otro paciente.

Todo material de reúso debe revisarse físicamente para identificar características físicas como dobleces, decoloración, perforaciones, endurecimiento, si estas características se presentan no podrá rehusarse. El material que se reutiliza es el relacionado con endoscopia y cirugía laparoscópica, mismo que los servicios integrales (subrogado) se encarga de esterilizar.

Los filtros de hemodiálisis se reutilizarán mientras mantengan un volumen residual no inferior al 80% del medido inicialmente cuando se utilicen métodos automatizados para reprocesamiento; cuando el método sea manual se podrá utilizar hasta en 12 ocasiones, siempre que exista la seguridad de la integridad del filtro.

6. Cadena de transmisión

Es importante conocer la cadena de transmisión de las infecciones, para que podamos aplicar las medidas de prevención y control.

Para que una infección se produzca es necesario que estén presentes los siguientes componentes del proceso de la enfermedad infecciosa, llamados eslabones de la cadena de infección: ➣ Agente causal: incluye parásitos, hongos, bacterias, virus y priones. ➣ Reservorio: lugar donde los microbios pueden sobrevivir (animado e inanimado). ➣ Puerta de salida del agente: desde el reservorio (líquidos corporales, gotas

respiratorias) hacia el exterior por vía aérea, digestiva y piel. ➣ Modos de transmisión del agente: contacto (como las manos sin lavar), aire y

digestivo.


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➣ Puerta de entrada: del agente al huésped susceptible, a través del tracto respiratorio, intestino, piel no intacta, mucosas.

➣ huésped susceptible: puede ser un paciente inmunocomprometido. Una ruptura en cualquier eslabón de la cadena evita que se produzca la infección

7. Toma de muestras por tipo de infección nosocomial

Hemocultivos

El procedimiento de extracción de sangre para la realización de hemocultivos se debe realizar cumpliendo las máximas precauciones de asepsia:➣ Lavarse las manos, colocar ligadura y campo estéril, palpar la vena a puncionar.➣ Realizar antisepsia con alcohol 70% en una zona de piel de unos 10 cm de

diámetro alrededor del sitio de punción. Se comenzará por el centro y se irán haciendo círculos concéntricos hacia el exterior.

➣ Repetir el procedimiento utilizando yodopovidona al 10%.➣ Dejar actuar 1-2 minutos, esto es: hasta que se seque el antiséptico sobre la piel.➣ Mientras actúa el iodóforo, desinfectar el tapón de goma del frasco de

hemocultivo con alcohol 70%.➣ Colocarse los guantes estériles.➣ Extraer la sangre sin tocar en ningún momento el campo desinfectado. Si fuera

necesario palpar nuevamente la vena se cambiarán los guantes estériles y se realizará nueva antisepsia de piel.

➣ Inyectar directamente la sangre en el frasco. No es necesario cambiar de aguja.➣ Mover los frascos para que la sangre y el medio de cultivo se mezclen.➣ Para frascos de sistemas automatizados, retirar las tirillas de las botellas y pegarlas

en la hoja de pedido correspondiente al paciente. En ningún caso se rotulará o pegará ningún tipo de etiqueta adhesiva sobre los códigos de barras de las botellas.

➣ Se debe mantener una dilución en las botellas de hemocultivos de 1:5 para pacientes pediátricos y 1:10 para pacientes adultos de acuerdo con la recomendación del fabricante.

➣ Para buscar micobacterias es necesario tomar la muestra y colocarla en heparina; se recomienda tomar muestra durante dos días.

Volumen de la muestraLa cantidad de sangre a introducir en cada botella es de 10 ml en el caso de pacientes adultos. En caso de neonatos y niños pequeños en que no se pueden obtener volúmenes grandes de sangre, es suficiente una cantidad 1-5 ml por frasco. En estos casos se utilizan botellas de hemocultivo pediátrico. En sospecha de bacteriemia a mayor volumen recolectado, mayor la probabilidad de recuperación microbiológica.

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Número de muestrasDos hemocultivos por paciente, previos al tratamiento antimicrobiano. El intervalo de tiempo entre las extracciones es suficiente con una hora, pero cuando exista una gran urgencia en iniciar el tratamiento, este intervalo puede acortarse hasta 15 minutos o se pueden extraer dos muestras simultáneas de diferentes sitios de punción. En caso de endocarditis subaguda se recomienda aumentar a tres frascos de hemocultivo repartidos en 24 horas y en caso de que la primera serie sea negativa, obtener tres muestras más al día siguiente. Si el paciente está recibiendo antibióticos puede ser necesario obtener otra serie de hemocultivos al tercer día.

Catéteres intravascularesEl estudio de catéteres que se realiza en forma rutinaria a nivel del Laboratorio de Microbiología es la técnica semicuantitativa de Maki. Esta técnica permite valorar la contaminación extraluminal del catéter, principal mecanismo por el cual se contaminan los catéteres de corta permanencia y pueden llegar a ser el origen de una bacteriemia.

Obtención del producto➣ Desinfectar con alcohol al 70% una zona de piel de unos 10 cm correspondiente

a la zona de entrada del catéter. ➣ Hacerlo en forma de círculos comenzando por el centro.➣ Repetir la misma operación, pero con iodóforo, dejando que se seque.➣ Retirar el catéter con la máxima asepsia.➣ Ayudándonos de las pinzas y las tijeras estériles, cortar los 5 cm dístales del

catéter que corresponden a la porción intravascular.➣ Introducir el segmento de catéter en un recipiente estéril correctamente identificado.

Tamaño de la muestra5 cm de la porción más distal. Porciones mayores dificultan el procesamiento en el laboratorio.

Urocultivo en paciente con sonda urinaria➣ Para tomar adecuadamente un cultivo de orina se deben realizar los siguientes pasos:➣ Se debe realizar la toma inmediatamente luego del recambio de la sonda.➣ Pinzar la sonda a 10 cm del meato urinario durante 1 a 2 dos horas como máximo.➣ Sin despinzar, desinfectar la sonda con yodopovidona al 10 %, a 3-4 cm por

encima de la pinza.

➣ Extraer orina puncionando la sonda con jeringa y aguja.➣ Colocar la orina en frasco estéril.➣ Enviar la orina para su análisis.


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Los pacientes con catéter vesical por largo tiempo, siempre tienen microorganismos en la vejiga. No se recomienda recolectar orina de estos pacientes, a menos que se sospeche que el foco infeccioso es urinario.

Cultivo de aspirado traqueal o secreciones bronquiales en pacientes con ventilación mecánicaEsta muestra se utiliza fundamentalmente para valorar la colonización del tracto respiratorio en el paciente ventilado. Tiene valor análogo al esputo por su contaminación con la flora orofaríngea. No obstante un resultado de cultivo semicuantitativo de 3 o 4 cruces (desarrollo en 3 o 4 cuadrantes de la placa de Petri) se correlaciona bien con la etiología de la neumonía en el paciente ventilado.

Esta muestra se obtiene con sonda de aspiración por personal de enfermería debidamente entrenado.Se enviará al laboratorio en tubo estéril.

Técnica:➣ Introducir la sonda sin hacer succión a través del tubo endotraqueal o cánula de

traqueostomía, hasta ubicarla en el espacio traqueal.➣ Ocluya el orificio distal de la sonda y comience a succionar, retire la sonda

lentamente mientras la va limpiando externamente con una gasa estéril.➣ Tenga precaución de suspender la succión, retirando la oclusión de la sonda para

que se conserve la muestra obtenida en el trayecto de la misma.➣ Coloque la muestra obtenida en frasco estéril cortando el segmento distal de la

sonda, si no es posible el depósito de la muestra sola, para lo cual retira la presión en el orificio de la sonda lo que permitirá la expulsión de la muestra en el recipiente.

Cultivo de herida quirúrgicaLa toma de muestra se realizará con técnica aséptica luego de limpieza de la zona con suero fisiológico para eliminar la contaminación superficial. Se realizará por punción y se colocará la muestra en recipiente estéril con tapa de rosca, si se sospecha presencia de anaerobios comunicarse con el laboratorio para solicitar medio de transporte. Sí la muestra es obtenida con hisopo realizar primero la limpieza de la zona y luego embeber en el pus el mismo.

Técnica:➣ Colocarse los guantes de látex. ➣ Realizar una buena asepsia de los bordes de la herida con agua y jabón. La

limpieza debe realizarse de adentro hacia fuera en forma concéntrica.

➣ Retirar el exudado de la superficie enjuagando y limpiando con solución salina estéril (también se puede usar agua estéril).

➣ Separar suavemente los bordes de la herida con el pulgar e índice de una mano.

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➣ Con la otra mano, cuidando de no tocar los bordes cutáneos adyacentes introducir la punta del hisopo en la profundidad de la herida. Obtener la muestra rotando el hisopo y avanzando hacia fuera sin tocar el borde de la herida.

➣ Obtener dos muestras: ➣ Una muestra para cultivo la cual se introduce en un medio de transporte (Stuart

o Amies con carbón)➣ La segunda muestra se obtiene para realizar una coloración Gram. Realizar el

frotis inmediatamente después de haber obtenido la muestra cuidando que éste no sea muy grueso.

➣ En el medio de transporte se puede mantener la muestra a temperatura ambiente hasta 24 horas.

8. Laboratorio y análisis del perfil bacteriológico

El laboratorio de microbiología es uno de los componentes más importantes de un programa de control de infecciones por lo que la adecuada comunicación con su personal redundará en un claro beneficio para el programa y el hospital mismo. La discusión sistemática de los problemas clínicos o ambientales con los microbiólogos clínicos permite no solo la toma de mejores y prontas decisiones sino, además, estimula el desarrollo de nuevos y más eficientes mecanismos de identificación y vigilancia epidemiológica.

El laboratorio tiene el papel fundamental de apoyar las actividades de vigilancia epidemiológica, a través de: ➣ Identificación de microorganismos responsables de infecciones nosocomiales ➣ Informe de patrones de susceptibilidad a distintos antimicrobianos ➣ Desarrollo y aplicación de métodos para el establecimiento de microorganismos

como responsables de brotes epidémicos ➣ Cultivo de personal, pacientes, instrumental o superficies ambientales para

establecer patrones de colonización en caso de epidemias ➣ Educación del personal de salud.

Identificación de microorganismos El aseguramiento de la calidad de la identificación, incluye no solamente la propia identificación sino la correcta toma de muestra, identificación, transporte pronto y adecuado al laboratorio, manejo y evaluación de la misma, elaboración de tinciones (gram u otras en su caso), el inóculo en adecuados medios de cultivo, incubación a la temperatura y por el tiempo adecuados.

La identificación de microorganismos deberá ser por lo menos al nivel de especies, sin embargo, en algunas ocasiones, especialmente si se desea resolver el origen de un brote o epidemia, se deberán utilizar otros métodos que permitan la diferenciación intra especie.


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Diversos métodos de identificación bacteriana se han desarrollado recientemente. Probablemente los más eficientes son los automatizados, que en hospitales con largos volúmenes permiten además de estandarizar la metodología de identificación, disminuir los costos.

Susceptibilidad antimicrobiana Conocer la susceptibilidad a antimicrobianos es una de las actividades más importantes en la vigilancia epidemiológica. No solo porque en ocasiones permite identificar la aparición de un brote o epidemia, como cuando aparecen simultáneamente un número inusitado de microorganismos con similares patrones de susceptibilidad, sino también porque permite decidir sobre las políticas de uso de antimicrobianos, tanto profilácticos como empíricos. Además, es un método adicional para el control de calidad, ya que la identificación de microorganismos con patrones poco comunes de susceptibilidad indica la necesidad de repetir dicha identificación.

La selección de los antibióticos a los que se probará susceptibilidad en el laboratorio debe de ser realizada en concierto con las necesidades tanto del laboratorio como de los clínicos y del programa de control de infecciones.

La continua comunicación con el clínico permitirá escoger los antibióticos más apropiados en cada caso. Dichas políticas deben revisarse periódicamente debido a los patrones cambiantes de la susceptibilidad a antimicrobianos.

Identificación de microorganismos como responsables de epidemias Brotes o epidemias pueden ser identificados gracias al aislamiento de una cepa única de un grupo de pacientes infectados con un microorganismo adquirido o no en el hospital.

Hasta hace poco tiempo los métodos para establecer dicha “culpabilidad” estaban limitados a la especiación y a los patrones de susceptibilidad, los cuales, como en el caso de la aparición súbita de una especie de microorganismos con un patrón nuevo de resistencia, pueden ser suficientes para establecer la presencia de un brote relacionado a una cepa única. Sin embargo, cuando una especie de un organismo es un miembro frecuente de la flora normal o ambiental se requieren de métodos más refinados de diferenciación.

Cultivo de pacientes, personal y superficies ambientales El cultivo del personal, pacientes o superficies ambientales debe realizarse únicamente cuando se tenga un claro objetivo epidemiológico, como por ejemplo, por la aparición de una epidemia, la vigilancia periódica de la aparición de colonización por enterococo resistente a vancomicina en una unidad de alto riesgo, etc. En otras circunstancias la utilidad de dichos cultivos es nula.

En el caso de cultivo del personal, es importante explicar cuáles son los objetivos de dichos cultivos, ya que en ocasiones estos pueden ser motivo de nerviosismo

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y desconfianza. El cultivo de manos del personal es importante si se sospecha transmisión cruzada entre diversos pacientes.

Durante un brote epidémico es muy importante tener en cuenta el tipo de infección, el número de pacientes involucrados, su relación epidemiológica, el personal involucrado en su cuidado, y los posibles mecanismos de transmisión, incluyendo: las manos del personal, los instrumentos, medicamentos, catéteres, procedimientos o intervenciones comunes a todos ellos.

Las superficies ambientales representan un problema importante de interpretación, especialmente porque no existe evidencia de que un nivel en particular de contaminación correlacione con el desarrollo de transmisión o la aparición de infecciones.

De acuerdo a la literatura publicada sobre monitoreo microbiológico en instituciones de salud y evaluaciones de la normas, no es recomendable el muestreo rutinario ambiental, ni siquiera en áreas críticas, así como no se recomienda la utilización de controles microbiológicos con cajas de Petri para evaluar contaminación ambiental, ni tomas de hisopos en la investigación microbiológica de utensilios, pisos, paredes, mesas, debido a que no es un método estandarizado, cuya reproducibilidad no es confiable debido entre otras cosas a la multiplicación microbiana en el medio de transporte, la frecuencia en la limpieza con antisépticos de pisos, mesas, y a la falta de puntos de corte para evaluar los resultados.

El muestreo microbiológico debe indicarse solo bajo circunstancias seleccionadas, como son la evidencia epidemiológica de brote de infecciones nosocomiales u otro incremento inusual de infecciones nosocomiales en las cuales los reservorios medioambientales se encuentren involucrados. Estos cultivos microbiológicos de basarse en datos epidemiológicos y debe seguir un plan que especifique los objetivos del muestreo y las acciones a tomar, derivadas de los resultados de los cultivos microbiológicos.

Se justifica el muestreo microbiológico medioambiental cuando se plantean con fines de control de calidad en procesos de: ➣ Esterilización mensual de agua y liquido de diálisis en unidades de hemodiálisis ➣ Evaluación a corto plazo del impacto de las medidas de control de brotes ➣ Evaluar cambios en protocolos de limpieza para el control de infecciones

intrahospitalarias.

Es importante señalar que no se recomienda el cultivo o fumigación de áreas ambientales, ni el cultivo de soluciones o instrumentos adquiridos en formas estériles o esterilizadas en el hospital de manera rutinaria, a menos que se establezca como hipótesis que dichos insumos sean la probable fuente de infección.


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Evolución de la resistencia a antibióticos La resistencia bacteriana es un fenómeno creciente caracterizado por una refractariedad parcial o total de los microorganismos al efecto del antibiótico generado principalmente por el uso indiscriminado e irracional de éstos y no sólo por la presión evolutiva que se ejerce en el uso terapéutico.

Las bacterias, por su tremenda capacidad de adaptación, pueden desarrollar mecanismos de resistencia frente a los antibióticos. La resistencia adquirida es la realmente importante desde un punto de vista clínico: es debida a la modificación de la carga genética de la bacteria y puede aparecer por mutación cromosómica o por mecanismos de transferencia genética. La primera puede ir seguida de la selección de las mutantes resistentes (rifampicina, macrólidos), pero la resistencia transmisible, esta mediada por plásmidos, transposones o integrones, que pueden pasar de una bacteria a otra.

BetalactámicosLa resistencia que desarrollan las bacterias frente a los betalactámicos representa un grave problema, pues es probablemente el grupo de antibióticos más utilizado. Las bacterias desarrollan al menos tres mecanismos para hacerse resistentes a ellos, que son independientes entre sí pero que pueden actuar sinérgicamente: alteración de las enzimas diana (PBPs), alteración de la membrana externa y producción de enzimas inactivantes (betalactamasas). Las PBPs son necesarias para que la bacteria forme su pared celular y los antibióticos betalactámicos se fijan en estas enzimas impidiéndolo. Si la bacteria modifica sus PBPs de modo que no fijen antibiótico, se hará resistente; otros mecanismos serían la hiperproducción o la adquisición de PBPs resistentes. La resistencia a meticilina en Staphylococcus, a betalactámicos en neumococo y Enterococcus y en algunas bacterias Gram negativas (Haemophilus, gonococo), pueden ser debidas a alteraciones de PBPs.

AminoglucósidosLa inactivación enzimática mediada por plásmidos representa el principal mecanismo de resistencia en enterobacterias, Pseudomonas, Staphylococcus y Enterococcus, pero existen otros mecanismos como alteraciones en la permeabilidad de la membrana y/o mutaciones cromosómicas. Las bacterias anaerobias son resistentes de modo natural por carecer de sistemas de transporte para captar a los aminoglucósidos.

GlucopéptidosLas micobacterias, los hongos y las bacterias Gram negativas son resistentes debido a la incapacidad de la molécula de atravesar la membrana externa y por lo tanto de llegar a la diana, siendo excepción algunas cepas de Flavobacterium meningosepticum y de Neisseria gonorrhoeae. En cuanto a los Enterococcus existen tres fenotipos de resistencia: el fenotipo VanA o cepas de alto nivel de resistencia tanto a vancomicina como a teicoplanina; el fenotipo VanB sensibles a teicoplanina y con niveles variables a vancomicina y el fenotipo VanC resistente a bajo nivel sólo a vancomicina.

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Macrólidos y LincosamidasEstos grupos de antibióticos por ser hidrofóbicos atraviesan mal la membrana externa por lo que los bacilos Gram negativos presentan resistencia natural, aunque modificaciones en las nuevas moléculas como azitromicina parecen disminuir este hecho. Existen además mecanismos de exclusión activa. La resistencia por metilaciones que impiden la unión de los fármacos al ribosoma 50S está codificada por plásmidos en transposones, es cruzada y puede ser inducible (en macrólidos de 14 y 15 átomos) o constitutiva (también para los de 16 y lincosamidas) y aparece en cocos Gram positivos y bacilos anaerobios Gram positivos y negativos; también la producción de enzimas transferasas puede determinar resistencia de Staphylococcus para lincomicina y clindamicina.

CarbapenemsLa resistencia a carbapenem es un evento poco común, especialmente en miembros de la familia Enterobacteriaceae, sin embargo, en los últimos años han aumentado los reportes de cepas resistentes a carbapenem. Por otro lado, la resistencia a carbapenem es más frecuente en Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii. Para adquirir resistencia a los carbapenem se requiere de la combinación de varios mecanismos de resistencia. La combinación más importante reportada hasta el momento ha sido la producción de una β-lactamasa junto a la disminución de la permeabilidad de la membrana externa por la pérdida de porinas. Las β-lactamasas implicadas en la resistencia han sido principalmente AmpC y carbapenemasas.

QuinolonasLa resistencia está relacionada con la diana principal de acción, la topoisomerasa II o girasa y fundamentalmente en la subunidad A del ribosoma. No obstante cada vez se da más importancia a la presencia de mecanismos de expulsión que impiden alcanzar concentraciones intracelulares de antibiótico suficientes o dificultan el paso a través de la pared; recientemente se ha descrito también la presencia de plásmidos e incluso una cepa de Klebsiella pneumoniae.

TetraciclinasAunque existe resistencia por modificación enzimática codificada por transposones, el mecanismo de resistencia más importante en enterobacterias es por expulsión activa y en Gram positivos y en algunos Gram negativos como Neisseria, Haemophilus, Campylobacter y Bacteroides, por producción de proteínas citoplásmicas que impiden la unión de la molécula al ribosoma. En general la resistencia es cruzada para todas las tetraciclinas.

CloranfenicolLa modificación enzimática (plasmídica o cromosómica) es el mecanismo de resistencia principal, aunque también se han detectado cambios en la permeabilidad de la membrana externa. En la actualidad enfrentamos infecciones por agentes


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multirresistentes como Staphylococcus aureus meticilino resistentes (SAMR), Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias en general y Enterococcus resistentes a vancomicina (ERV).

Staphylococcus aureus La mayoría de las cepas (>95%) en la actualidad son resistentes a penicilina por la producción de betalactamasa. Con una frecuencia menor pero creciente S. aureus puede ser resistente a las penicilinas semi-sintéticas resistentes a betalactamasa, como meticilina, oxacilina y nafcilina; esta resistencia es determinada cromosómicamente. De manera sobresaliente se ha demostrado que estas cepas resistentes a meticilina, pueden ser in vitro sensibles a cefalosporinas, pero clínicamente estos antibióticos no deberán usarse por falta de eficacia en la práctica clínica.

En junio de 2002 se aisló la primera cepa clínica de resistente a vancomicina, con una concentración mínima inhibitoria para vancomicina de 1.024 μg/ml; aunque la resistencia a vancomicina en S. aureus es una realidad, la situación hasta ahora no es tan crítica como se pronosticaba, ya que las cepas encontradas no son panresistentes y de hecho, han sido tratadas exitosamente con antibióticos de amplio uso clínico como trimetoprim-sulfametoxazol, o recién aprobados, como linezolid.

Staphylococcus coagulasa-negativa Son importantes sobre todo por su elevada prevalencia en la infección hospitalaria y se ha visto que S. epidermidis y otros Staphylococcus coagulasa negativos suponen la primera causa de bacteriemia nosocomial. Más del 35% de los aislados son meticilino-resistentes, asociándose la resistencia a aminoglucósidos, quinolonas y otros antimicrobianos. Se han descrito cepas de S. epidermidis y S. haemolyticus resistentes a vancomicina y también sensibles a vancomicina pero resistentes a teicoplanina.

Enterococcus El papel clínico de los Enterococcus es importante como agente causante de infecciones nosocomiales, siendo agente causal de infecciones del tracto urinario, heridas, infecciones intraabdominales, bacteriemia y endocarditis. La mayor parte de los aislamientos son E. faecalis, seguido de E. faecium y sólo el 4% de aislamientos pertenece a otras especies.

A partir de los años 80 la utilización masiva de cefalosporinas y aminoglucósidos ha ocasionado el desarrollo de resistencias y con frecuencia presentan fenómeno de tolerancia lo que supone que, para conseguir un efecto bactericida, se debe asociar un inhibidor de la pared (penicilinas o glucopéptidos) con los aminoglucósidos. La resistencia es baja para ampicilina (21,6%), vancomicina (1,6%) y teicoplanina (0,4%) pero puede llegar a un 50% para los aminoglucósidos.

En las cepas sensibles a ampicilina, éste será el tratamiento de elección; en caso contrario se utilizarán glucopéptidos. En cepas multirresistentes es necesario

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probar otros antibióticos o combinaciones de ellos, como rifampicina, fosfomicina, cloranfenicol y tetraciclinas. Las quinolonas no son eficaces, excepto probablemente las nuevas fluoroquinolonas, que pueden ser útiles en las infecciones urinarias.

Streptococcus pneumoniaeEs el principal agente de la neumonía adquirida en la comunidad, pero produce otras importantes infecciones respiratorias y otorrinolaringológicas (ORL), así como meningitis y sepsis. Históricamente S. pneumoniae fue siempre considerado un microorganismo con un patrón de sensibilidad uniforme tanto a penicilinas, como a la mayoría de los antibióticos. A partir de los años 70 comienzan a aislarse cepas resistentes a penicilina e inmediatamente con patrones de resistencia múltiple, pues se añade además tetraciclinas, cloranfenicol, macrólidos y cotrimoxazol. En este momento los glucopéptidos parecen ser los únicos que conservan al 100% su actividad.

Haemophilus influenzaeResponsable de una gran variedad de infecciones tanto en niños como en adultos, tales como meningitis, neumonía, otitis, sinusitis, artritis, sepsis o epiglotitis, también se comporta como patógeno oportunista en pacientes con EPOC o en fibrosis quística. A partir de 1972 se describieron cepas productoras de betalactamasa, transmisible por plásmidos. La frecuencia de estas cepas es variable, pero se encuentran más entre las del grupo B, que son más frecuentes en niños menores de 4 años, y más frecuentes en sepsis y meningitis que en otitis y sinusitis.

Existen cepas resistentes también a betalactámicos, por alteraciones de PBPs y cambios de permeabilidad, por lo que en infecciones graves, con sospecha o certeza de estar causadas por este microorganismo el tratamiento se centra en cefalosporinas de tercera generación. En los casos de alergia a betalactámicos, el aztreonam constituye una buena alternativa.

Escherichia coli y otras enterobacteriasEn líneas generales más del 90% de las cepas de E. coli y de otras enterobacterias aisladas en ITU extrahospitalarias son sensibles a cefalosporinas de 2.a y 3.a generación, pero al menos el 50% son resistentes a amoxicilina y cotrimoxazol.

Puesto que la mayor parte de las resistencias a amoxicilina lo son por producción de betalactamasa, si se añade ácido clavulánico a la amoxicilina como inhibidor de beta-lactamasas, el porcentaje de sensibilidad sube a un 90%. Sin embargo es importante recordar que los inhibidores de betalactamasas actúan como inductores de cefalos-porinasas, aunque en cualquier caso las combinaciones de amoxicilina-clavulánico y ampicilina-sulbactam representan la oportunidad de poder seguir utilizando amino-penicilinas para el tratamiento de infecciones causadas por enterobacterias.

En cuanto a las quinolonas la resistencia de cepas de E. coli aisladas en infecciones urinarias ha aumentado paulatinamente, estando relacionada con la edad del


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paciente, llegando hasta el 50% en los mayores de 65 años que tienen recidivas de infección. Combinaciones de amoxicilina-clavulánico y ampicilina-sulbactam representan la oportunidad de poder seguir utilizando aminopenicilinas para el tratamiento de infecciones causadas por enterobacterias.

El 17 de noviembre de 2011, el Centro Nacional de Enlace para el Reglamento Sanitario Internacional en Guatemala emitió una alerta epidemiológica por el aislamiento de cepas de Klebsiella pneumoniae multirresistente por carbapenemasa tipo Nueva Delhi metalobetalactamasa en el país. Ante dicho hallazgo, la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud emitió una alerta epidemiológica en la cual enfatiza la importancia de la vigilancia y detección de este mecanismo de resistencia en la Región, que incrementa la morbilidad y mortalidad de las infecciones asociadas a la atención de salud.

Pseudomonas aeruginosa En asistencia primaria suelen encontrarse produciendo infección urinaria, otitis o cuadros respiratorios en EPOC o fibrosis quística. Presentan resistencia intrínseca a ampicilina, cefazolina, cefuroxima y ácido nalidíxico, pero las fluoroquinolonas, a pesar de ser menos eficaces en Pseudomonas que en enterobacterias por su menor capacidad de penetrar la membrana externa y menor actividad sobre la girasa, pueden ser una alternativa para el tratamiento de estas infecciones. La resistencia a ciprofloxacino es frecuente en enfermos con fibrosis quística.

Candida Si bien Candida albicans es la especie mas frecuente en el hospital, otras especies como C. tropicalis y C. glabrata (Torulopsis) son agentes también frecuentes. Candida krusei es una especie de creciente importancia por su capacidad para desarrollar resistencia durante la profilaxis con fluconazol en pacientes inmunosuprimidos.

Acinetobacter baumanniiEn el medio hospitalario se ha aislado en humidificadores, ventiladores, la piel del personal de salud, colchones, cojines y otros equipamientos. Se ha reportado una sobrevida en superficies secas mayor a 25 días, por lo cual se le relaciona con brotes nosocomiales. Otra de sus características es la resistencia a múltiples antibióticos, por ejemplo, a todos los betalactámicos (incluyendo carbapenem), para lo cual ha utilizado diferentes mecanismos dentro de los cuales encontramos: betalactamasas de espectro extendido (BLEE), metalo-beta-lactamasas, alteraciones de las proteínas ligadoras de penicilina, disminución de la permeabilidad de la membrana externa, mutación de los sitios blanco e inactivación de los sitios por enzimas modificantes. En cuanto a la resistencia a aminoglucósidos, ésta ocurre por tres mecanismos: alteración del sitio de acción ribosomal, reducción de la captura y modificación enzimática del antimicrobiano. Las enzimas modificadoras como O-fosfotransferasas, O-nucleotidil-transferasas y N acetiltransferasas están mediadas por plásmidos y trasposones que juegan junto con las metalo-beta-lactamasas un papel importante

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en la diseminación de la resistencia. Las fluroquinolonas tienen una buena actividad sobre este microorganismo, pero la resistencia está aumentando.

Usos de los resultados microbiológicos de laboratorio Los informes de laboratorio correspondientes al aislamiento de microorganismos potencialmente relacionados con infección, patrones de resistencia a los antimicrobianos y análisis serológicos, son de vital importancia. Los informes son fidedignos cuando se trata de infecciones urinarias, infecciones de la sangre y vigilancia de las bacterias polifarmacorresistentes, porque las definiciones de todas ellas son esencialmente microbiológicas.

Para realizar el análisis de la información es necesario hacer acopio de la información de los registros de los diversos cultivos microbiológicos, contenida en las libretas o, mejor aún, en las bases de datos del sistema automatizado de los cultivos microbiológicos, así como de sus sensibilidades y resistencias. Se debe realizar el análisis diario de las bases de datos, así como de los cortes semanales y mensuales, en busca de la identificación oportuna de microorganismos de nueva aparición en la flora bacteriana hospitalaria, o bien la modificación en su perfil de resistencias antimicrobianas, así como la integración de conglomerados o brotes, según el tipo de especímenes estudiados, tipos y sitios de infección, servicio y microorganismos aislados, para su estudio, control y prevención de nuevos casos.

La recopilación de información deberá realizarse, por medio de la vigilancia activa, diariamente y de manera sistemática por los encargados de la vigilancia epidemiológica, quienes al identificar un microorganismo de nueva aparición, con nuevo perfil de resistencia antimicrobiana o un probable brote, deberá comunicar al Director del Hospital para convocar a la reunión extraordinaria y urgente del Sub-CODECIN, para reforzar o implementar las medidas de prevención y control que permitan limitar la transmisión de la infección, además de notificar de manera inmediata a la instancia Delegacional y a la Jurisdicción Sanitaria correspondiente.

El análisis de la información permitirá identificar e investigar oportunamente los brotes de infección nosocomial, para disminuir la morbilidad, mortalidad, costos y deterioro de la imagen institucional. La investigación de brotes puede llevar también a una mejora sostenida en las prácticas de atención de los pacientes. La oportunidad en la identificación de un brote es importante para limitar la transmisión a los pacientes por medio de los trabajadores de salud o de material contaminado.

La difusión de los resultados debe ser oportuna y completa para el personal que participa en la atención del paciente, lo que permite ampliar las posibilidades de influir al máximo en la prevención de las infecciones. La notificación del perfil microbiológico, así como su resistencia y sensibilidad, debe realizarse en las reuniones del Sub-CODECIN, así como las presentaciones en sesiones departamentales, en los


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Servicios o Divisiones. La divulgación de información estará organizada por medio del Sub-CODECIN.

9. Medidas de Prevención y Control para disminuir las Infecciones Nosocomiales

Es importante que la Unidad Hospitalaria realice sistemáticamente acciones encaminadas a la disminución de riesgos para el desarrollo de infecciones nosocomiales, a través de:➣ Lavado de manos en los cinco momentos ( Meta Internacional de Seguridad del

Paciente N° 5)➣ Uso de las precauciones estándar y de aislamiento por mecanismo de transmisión ➣ Esterilización, desinfección y antisepsia➣ Productos para limpieza y desinfección de las áreas ➣ Exámenes Periódicos del agua y alimentos ➣ Prevención de infecciones en el personal de salud ➣ Manejo correcto de los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI)

Lavado de manos en los cinco momentos (Meta Internacional de Seguridad del Paciente N° 5)

Dentro de las actividades principales a realizar para la reducción de las infecciones nosocomiales es importante implementar un Programa de Higiene de manos, es la medida más importante para reducir la transmisión de microorganismos entre una persona y otra, y entre dos sitios distintos en un mismo paciente.

Los altos directivos y profesionales de las Instituciones de Salud están conscientes de que la seguridad del paciente es una cuestión crucial y la mejora de la higiene de manos es de suma importancia para garantizar una atención segura; por lo que es importante identificar a las personas claves que participarán en la implantación del programa; seleccionar a un Coordinador, un Coordinador adjunto y colaboradores representantes de los servicios médicos clínicos y de enfermería en todos los turnos, así como un representante del área administrativa que conformen un equipo que los apoye; asignar tareas y metas a alcanzar.

Coordinador del programa de higiene de manos:Perfil: Un profesional que deberá tener conocimientos sobre cuestiones de higiene de manos y control de infecciones y preferiblemente una experiencia amplia en la calidad y seguridad; deberá ser una persona muy respetada y con acceso a los altos directivos.

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Tareas: Proponer un plan de actuación uniforme para aplicar la estrategia de mejora de la higiene de manos de conformidad con las Directrices de la OMS sobre la higiene de las manos, basándose en la situación actual de la promoción de la higiene de manos en el hospital; además dirigir la formación de los formadores y los observadores.

Las actividades serán enfocadas a: a) la capacitación, b) observación con el estudio de sombra de lavado de manos y c) encuesta de insumos e infraestructura para la higiene de manos.

a) Para la capacitación la coordinará el Jefe y Subjefe de Educación en Salud y/o El Jefe División de Calidad se coordinará con el Jefe de División de Epidemiología o médico epidemiólogo, con la Directora de Enfermería o Jefe de Enfermería, los Jefes de División o Jefes de Servicio Clínicos para capacitar y promover las técnicas de higiene de manos con agua y jabón y con solución alcoholada propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el programa sectorial “Esta en tus manos” (Anexo 1), así como los cinco momentos en los que se deben de realizar las mismas, a través de sus colaboradores representantes designados por ellos, para todos los turnos incluyendo el personal de salud, visitantes familiares.

Los 5 momentos de la Higiene de las Manos (Anexo 2):1) Antes del contacto directo con el paciente2) Antes de realizar una tarea antiséptica o manipular un dispositivo invasivo a

pesar del uso de guantes3) Después del contacto con fluidos o secreciones corporales4) Después del contacto con el paciente5) Después del contacto con objetos en el entorno del paciente

Fomentar la higiene de manos con estas técnicas y los momentos en que hay que realizarlas, a través del material gráfico en las diferentes áreas del hospital.

Promover y facilitar el uso de soluciones alcoholadas para realizar la higiene de manos en los casos establecidos.

b) Observación y estudio de sombra de higiene de manos, a través del Coordinador General, adjunto y colaboradores que participan en la capacitación deberán evaluar el apego del programa con el estudio de sombra al menos 4 veces al año al personal de salud y visitantes familiares, en el todos los servicios y turnos del hospital. Aplicando los formatos establecidos para observar al personal en diferentes oportunidades de la atención en los cinco momentos utilizando la técnica de la OMS, fricción de manos con soluciones alcoholados y lavado con agua y jabón.


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El Jefe de División de Epidemiología o médico Epidemiólogo capacitará al personal participante para realizar este estudio y concentrará la información para su análisis y difusión a las diferentes áreas y dentro del Sub-CODECIN identificar áreas de oportunidad.

c) Encuesta de insumos e infraestructura para la higiene de manos, esta se realizará cada mes a través del representante del área administrativa para identificar suficiencia de insumos de alcohol gel, jabón líquido y tollas de papel en todos los turnos, que permita conocer las necesidades reales del hospital para la dotación de estos, así como dispensadores funcionales para el jabón, toallas y alcohol gel e identificar las necesidades de lavabos 1 por cada 6 camas, para dotar de la infraestructura necesaria al hospital, que contribuirá a la reducción de las infecciones nosocomiales.

d) Observación y estudio de sombra para la higiene de manos, el principal propósito de la observación es demostrar el grado de cumplimiento de la higiene de las manos entre el personal de salud y, en algunos casos, evaluar el tipo y la calidad de la técnica que se emplea para realizarla.

Uno de los métodos para evaluar las prácticas de higiene de las manos en los cinco momentos, es la observación directa del personal en cada oportunidad mientras realizan los procedimientos específicos. Este método genera datos más precisos sobre el cumplimiento de las recomendaciones de higiene de las manos por parte del personal de salud, aunque los resultados no deben considerarse como una representación perfecta de la situación real. Las dos principales desventajas del método son la influencia potencial que el observador puede ejercer sobre el comportamiento del personal (puesto que este método implica que el profesional es consciente de ser observado) y también sino se sabe observado tenemos limitaciones en los momentos que se realizan los procedimientos.

La observación se realiza mediante un instrumento prediseñado, el formulario de observación (Anexo 3) presenta una página para realizar las observaciones.

El encabezado permite que las observaciones se localicen con precisión en el tiempo y el espacio (lugar, fecha, duración de la sesión y observador) y que los datos se clasifiquen y se registren (periodo, sesión). Está información debe anotarse antes de registrar los datos de observación para asegurarse de que éstos sean aptos para usarse en el análisis.

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En las columnas se registra cada persona observada, y en cada fila se registra la oportunidad (La oportunidad determina la necesidad de realizar la acción de higiene de manos) que se tiene de observar en la atención o procedimiento realizado, si ó no se cumple con la higiene de manos en la modalidad fricción de manos (FM) o lavado de manos con agua y jabón (LM) de acuerdo a la técnica de la OMS que se ha difundido y la opción omisión, es importante registrar cuando hay omisión en la técnica si uso guantes.

En cada oportunidad deberá marcarse el momento del lavado de manos:1. Antes del contacto directo con el paciente2. Antes de realizar una tarea antiséptica o manipular un dispositivo invasivo a

pesar del uso de guantes3. Después del contacto con fluidos o secreciones corporales4. Después del contacto con el paciente5. Después del contacto con objetos en el entorno del paciente

El observador siempre debe captar y registrar las acciones que observa y debe tener presente lo siguiente: a) Para definir una oportunidad se debe observar al menos una indicación para la higiene de manos; b) Cada oportunidad requiere una sola acción de higiene de manos; c) Una acción se puede aplicar a más de una indicación; d) Una acción documentada puede ser positiva o negativa siempre que corresponda a una oportunidad; e) La observación de una acción positiva no siempre implica la existencia de una oportunidad.

Para evaluar el apego a la técnica de lavado de manos, es calculando: Cumplimiento (%) = (Acciones realizadas / Oportunidades) x 100

Los resultados del cumplimiento pueden calcularse globalmente pero también pueden dividirse por categoría laboral y área o servicio. De este modo, cuando los profesionales sanitarios reciben la información pueden referirla a su categoría profesional o contexto laboral.

Uso de las precauciones estándar y de aislamiento por mecanismo de transmisión

Las Precauciones Estándar designadas para el cuidado de todos los pacientes, visitantes familiares y el personal de salud, sin importar su condición. La implementación de estas precauciones estándar es la estrategia primaria para el éxito del control de las infecciones asociadas a los servicios de salud. ➣ Son Medidas básicas de seguridad para la prevención y el control de infecciones

dentro del ámbito hospitalario.


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➣ Deberán ser utilizadas en todo y cada uno de los pacientes. ➣ Cada unidad debe adaptarlas a sus propias necesidades y recursos sin perder la

esencia del objetivo de cada una de ellas.

Precauciones de aislamiento basadas en las vías de transmisión Designadas para el cuidado de pacientes específicos, conocidos o sospechosos de estar infectados o colonizados con agentes infecciosos epidemiológicamente importantes por lo cual son necesarias precauciones adicionales más allá de las Precauciones Estándar.

Las Precauciones de Aislamientos persiguen los siguientes objetivos: ➣ Ser epidemiológicamente seguras; ➣ Reconocer la importancia de todos los fluidos corporales, secreciones y

excreciones, en la transmisión de agentes infecciosos en los servicios de salud; ➣ Tener adecuadas precauciones en las infecciones transmitidas por aire, gotas, y

contacto; ➣ Ser simples y fáciles de aplicar; ➣ Usar nueva terminología para evitar la confusión con los sistemas de control de

infecciones y aislamientos ya existentes.

Hay tres tipos de Precauciones de aislamiento basadas en las Vías de Transmisión: ➣ Precauciones para la transmisión por Contacto. ➣ Precauciones para la transmisión por Gotas. ➣ Precauciones para la transmisión por Aire.

Es preciso aclarar que las medidas de aislamiento deben aplicarse siguiendo rigurosas normas científicas, de acuerdo a la epidemiología de la enfermedad y su modo de transmisión, evitando la adopción de medidas emocionales derivadas de temores injustificados.

Transmisión por contacto Es el modo de transmisión más frecuente e importante en el hospital y consta de dos tipos: ➣ Contacto directo. Entre el foco de infección y el receptor, a través del contacto

directo entre superficies corporales (ejemplo: saludar con la mano, bañar al paciente). ➣ Contacto indirecto. Ocurre con la participación de un objeto inanimado

contaminado (ejemplo: usar guantes y no cambiarlos entre pacientes).

Medidas de aislamiento por contacto Uso de guantes, uso de bata, lavarse las manos antes y después del contacto con el paciente y al salir de la habitación.

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Indicaciones de estas medidas ante: ➣ Infecciones gastrointestinales, respiratorias, cutáneas o de heridas.➣ Colonización por bacterias multirresistentes: Serratia marcescens, Klebsiella

pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa➣ Gram negativos no fermentadores como: Acinetobacter baumannii➣ Gram positivas: Sthaphylococcus aureus meticilino-resistente, Enterococcus resistente

Transmisión por gotasEs una forma de transmisión por contacto pero el mecanismo es diferente del directo o indirecto. Las gotas son generadas por una persona al toser, estornudar, hablar y durante ciertos procedimientos (succión, endoscopías). Las gotas así generadas son de mas de 5 micras de tamaño y no se desplazan mas de un metro. La transmisión ocurre cuando las gotas expelidas se depositan en la conjuntiva, boca o mucosa nasal.

Medidas de aislamiento por gotas Uso de cubrebocas al entrar al cuarto y desecharlo antes de salir, uso de bata, lavarse las manos.

Indicaciones de estas medidas ante:Secreciones nasofaríngeas mayores de 5 micras que se generan al hablar, toser, estornudar o durante la realización de procedimientos (aspiración de secreciones, etc.)

– Neisseria meningitidis– Streptococcus pneumoniae– Mycoplasma spp– Corynebacterium diphtheriae– Bordetella pertussis– Streptococcus pyogenes– Haemophilus influenzae tipo b– Adenovirus– Influenza– Parotiditis– Rubéola– Parvovirus B19

Transmisión por vía aérea La transmisión ocurre por la diseminación de núcleos de gotas de tamaño menor de cinco micras que permanecen suspendidas en el aire por largos períodos de tiempo o por partículas de polvo con agentes infecciosos diseminándose ampliamente por las corrientes de aire. De esta forma pueden inhalarse en el mismo espacio del sujeto infectado o a largas distancias.


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Medidas de aislamiento por vía aérea Lavarse las manos al entrar al cuarto, uso de cubrebocas de alta eficiencia antes de entrar al cuarto, efectivo contra partículas menores a cinco micras, lavarse las manos al salir del cuarto.

Indicaciones de estas medidas ante:En las Infecciones que se transmiten por partículas menores de 5 micras que permanezcan suspendidas en el aire y se dispersan a las áreas más cercanas como:

– Sarampión– Varicela– Tuberculosis pulmonar

Y ante enfermedades emergentes que se transmiten por vía aérea:– SARS– Influenza aviar– Norovirus– Influenza: situación de brote, requieren precauciones para vía aérea, en

condiciones normales se manejan las precauciones para gotas– Aspergillus spp

Esterilización, desinfección y antisepsia

Para reducir al mínimo la transmisión de microorganismos por el equipo y el medio ambiente, es preciso establecer métodos adecuados de limpieza, desinfección y esterilización. En cada establecimiento se necesita tener normas y procedimientos por escrito, actualizados a intervalos regulares.

La esterilización es la destrucción de todos los microorganismos. Desde el punto de vista operativo, se define como una reducción de la carga microbiana en proporción de 106. La esterilización puede lograrse por medios físicos o químicos

Un aspecto importante del control de las infecciones son los principios que rigen la limpieza, desinfección y esterilización. Evitar la transmisión de microorganismos potencialmente patógenos, ya sea entre enfermos, del personal sanitario a aquéllos o a la inversa, debe considerarse como prioridad en todos los centros sanitarios. En hospitales se utiliza un número importante y diverso de insumos para realizar esta actividad por tanto es necesario diferenciar claramente el material que se necesita para una esterilización, desinfección o simplemente una limpieza adecuada.

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Métodos de esterilización.➣ Métodos físicos: calor seco y calor húmedo.➣ Métodos químicos: líquidos y gaseosos (óxido de etileno).➣ Métodos físico-químicos: vapor a baja temperatura (formaldehído) y gas➣ Plasma (peróxido de hidrógeno).

Esterilización La esterilización se utiliza para objetos inanimados (desde elementos para procedimiento médico-quirúrgico a medios de cultivo. Para este proceso existen dos mecanismos: físico y químico.

Dentro de los procedimientos físicos para la esterilización se utiliza: La incineración suele ser el procedimiento más utilizado para la eliminación de desechos infecciosos (bolsas, algodón, gasas, apósitos) El material se reduce a cenizas exponiéndolos a temperaturas >a 870ºC.

El calor húmedo se utiliza para esterilizar desechos biológicos peligrosos y objetos/sustancias termoestables (jeringas, medio cultivo, ropa, instrumental intravenoso). Método físico más rápido y simple. Este procedimiento se lleva a cabo en AUTOCLAVE; elimina las formas vegetativas y resistentes de todos los microorganismos exponiendo los materiales a 121/132ºC por 15-60min.

La esterilización a vapor es el procedimiento de esterilización más común (excepto para los materiales que no pueden resistir el calor y la humedad), y al equipo que se utiliza se le denomina autoclave.

El mecanismo de acción del calor húmedo es por desnaturalización de las proteínas. Este método se debe considerar de elección cada vez que los materiales lo permitan. Tiene la ventaja de producir una elevación de la temperatura en forma rápida en cortos tiempos de esterilización y de no dejar residuos tóxicos en el material.

➣ Calor a. Incineración / Rameado

b. Calor húmedo (vapor a presión)

c. Calor seco

➣ Filtración

➣ Radiación ionizante

➣ Óxido de etileno

➣ Aldehídos (formal dehído y glutaraldehído)

➣ Peróxigenos (H2O

2, O

3, Ácido paracético)

Físicos

Químicos


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El calor seco se utiliza para esterilizar elementos tales como material de vidrio, aceite, vaselina, polvos, agujas. El procedimiento se realiza en estufas. La exposición es más prolongada (1.5-3hs) y a mayor temperatura (160-180ºC) (ya que el calor seco tiene menor poder de penetración en materiales que el húmedo).

Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de los microorganismos. Su efectividad depende de:➣ la difusión del calor,➣ la cantidad de calor disponible y➣ los niveles de pérdida de calor.

La filtración se utiliza para esterilizar sustancias termo sensibles (vacunas, antibióticos, algunos medios de cultivo). El procedimiento es a través de gas o líquido el cual pasa por filtros de distinto material y tamaño de poro donde se retienen los microorganismos.

Para la categoría de esterilización química tenemos:

La Radiación ionizante se ocupa para esterilizar material descartable (jeringas, guantes, catéteres) y productos farmacéuticos, médicos y dentales. No es muy utilizado, para ello se ocupan máquinas radiológicas (rayos X o Gamma).

Dentro de los procedimientos químicos para la esterilización se utiliza: El Óxido de etileno Utilizados en forma de gas para la esterilización de materiales termo sensibles. Muy eficaz y penetrante, pero tóxico y explosivo en forma pura. Actualmente se ha limitado su uso por sus efectos tóxicos y dañinos al medio ambiente.

Los Aldehídos; químico que se utiliza en la esterilización de equipos médicos. Se hallan entre los antimicrobianos más eficaces. Pueden utilizarse en forma gaseosa, pero generalmente se aplican en soluciones acuosas para reducir los efectos irritantes.

Los dispositivos que entran en contacto con tejidos o fluidos corporales estériles se consideran materiales críticos, los cuales deben estar estériles cuando se utilicen ya que su contaminación puede resultar en transmisión de enfermedades. El reprocesamiento de materiales sensibles al calor o a la humedad requieren de una tecnología de esterilización de baja temperatura (ejemplo: óxido de etileno, gas plasma de peróxido de hidrogeno, ácido paracético).

Se debe recurrir a la tecnología de esterilización de baja temperatura para reprocesar el equipamiento sensible al calor o la humedad, utilizado en los pacientes en cuidados críticos.

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Materiales y dispositivos que no pueden tolerar las altas temperaturas y humedad, como son algunos plásticos o dispositivos eléctricos, y aleaciones de metales susceptibles a la corrosión, pueden ser esterilizados con gas plasma de peróxido de hidrogeno. Este método es compatible con la mayoría (95%) de los dispositivos médicos y materiales probados.

DesinfecciónLa desinfección es el proceso físico o químico por medio del cual se logra eliminar los microorganismos de formas vegetativas en objetos inanimados, sin que se asegure la eliminación de esporas bacterianas. La Desinfección se realiza en objetos y superficies inanimadas. Para este proceso existen dos mecanismos: físico y químico.

Desinfección

Dentro de los procedimientos físicos para la desinfección se utiliza: La Ebullición es la desinfección de elementos tales como platos, biberones, jarros e incluso el agua. Se realiza a 100ºC durante 10-15min. Destruye la mayoría de las formas vegetativas de microorganismos patógenos.

La Pasteurización se utiliza cuando desean eliminarse organismos patógenos de sustancias alimenticias a través de calentamiento de la sustancia a 63ºC durante 30min o a 72ºC durante 15 seg. (seguido por un enfriamiento rápido).

La Radiación no ionizante se utiliza para controlar los microorganismos en el aire de lugares cerrados (“lámparas germicidas” en habitaciones de hospitales, enfermerías quirófanos) y para desinfectar vacunas a través del uso de rayos no ionizantes, como los UV. Radiación no muy penetrante (no atraviesa el vidrio).

Dentro de los procedimientos químicos para la desinfección se utiliza: Los alcoholes se utilizan en termómetros y utensilios similares. Se evaporan con rapidez sin dejar residuos. Su presentación es en forma líquida, en soluciones de concentraciones variables. Eliminan gran parte de los microorganismos pero no sus formas resistentes.

➣ Ebullición

➣ Pasteurización

➣ Radiación no ionizante

➣ Alcoholes ➣ Metales pesados

➣ Aldehídos ➣ Agentes tensoactivos

➣ Halógenos ➣ Fenoles

Físicos

Químicos


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Los Aldehídos se utilizan para la desinfección de mesas y superficies de trabajo. Antimicrobianos muy eficaces pero no se recomienda su uso debido a los vapores irritantes que emanan. Se utiliza en soluciones acuosas de concentraciones variables.

Los Halógenos son desinfectantes de uso frecuente y eficaz (hipoclorito de sodio o ioduro) de utensilios de cocina, agua, mesas, suelos y superficies de trabajo. Se utiliza en soluciones acuosas de concentraciones variables.

Los Metales pesados se utilizaron en el pasado con mayor frecuencia, ahora se sabe que contaminan el ambiente y pueden tener consecuencias graves en el paciente. Se utiliza para la desinfección de reservorios y depósitos de agua (plaguicidas).

Los agentes tensoactivos: Jabones y detergentes: tienen escaso poder desinfectante, pero tienen una importante función en la eliminación mecánica de microorganismos superficiales. Los compuestos de amonio: se utilizan en soluciones para instrumentación médica, utensilios de goma, etc.

Los fenoles tienen una importante actividad antimicrobiana, incluso en presencia de materia orgánica. Muy efectivos para desinfectar superficies y elementos con pus, saliva y heces. Se utilizan en soluciones acuosas de concentraciones variables. Pueden combinarse con jabones y detergentes.

Se deben guardar las siguientes recomendaciones: ➣ La concentración del desinfectante debe apegarse cuidadosamente a las

indicaciones del envase. ➣ Se debe considerar la naturaleza del material (termo sensible, corrosible, posibles

residuos peligrosos para el paciente). ➣ No existe un agente único que sea apropiado en todas las circunstancias. Muchas

veces pueden utilizarse combinaciones de agentes (Ej. jabones con agregado de fenoles).

Antisepsia La Antisepsia se realiza en la superficie de organismos vivos (piel y mucosas) a través de productos químicos como:

Antisepsia

➣ Fenólinos

➣ Halógenos

➣ Alcoholes

➣ Metales pesados

➣ Agentes tensoactivos

➣ Periódico de Hidrógeno

Químicos

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Fenólicos: lociones cutáneas, cremas, jabones, dentífricos. Pueden aplicarse en piel y mucosas. Control de heridas quirúrgicas.

Halógenos: ioduro, antiséptico más antiguo y muy eficaz. Elimina las formas vegetativas y resistentes de los microorganismos

Alcoholes: elimina formas vegetativas pero no endosporas. Acción antiséptica: barrido de microorganismos y de secreciones cutáneas. No recomendable en heridas profundas.

Metales pesados: se utilizan en oftalmología (gotas) y quemaduras (cremas), pero actualmente su uso es limitado por su posible toxicidad.

Agentes tensioactivos: los jabones colaboran con la eliminación mecánica de los microorganismos, los compuestos de amonio son eficaces antisépticos pero no destruyen las esporas.

Peróxido de hidrógeno: no recomendable en heridas profundas (se degrada a H

2O y O

2 y pierde acción oxidante).

Selección del nivel de desinfección o esterilización. Todo material de uso hospitalario que entra en contacto con el enfermo es un vehículo potencial de transmisión de infecciones. El Instrumental y material utilizado en el cuidado de los enfermos se clasifica, según Spaulding, en tres categorías en función del riesgo de infección que conlleva su uso: crítico, semicrítico y no crítico. También se ha de tener en cuenta la desinfección de las superficies ambientales. El nivel de desinfección el procedimiento a utilizar deben estar de acuerdo con la naturaleza del material y el uso dado al objeto.


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Clasificación de los materiales para su esterilización y desinfección

Tipo Ejemplos Procedimientos Desinfectantes

Material crítico

– Catéteres endovenosos y cardíacos

– Instrumental quirúrgico y dental

– Implantes– Endoscopios rigidos

que entran en tejidos estériles (antroscopio, laparoscopios)

– Accesorios de endoscopios rígidos y de fibra (pinzas de biopsia, cepillos, cánulas)

– Agujas

Esterilización

– Algunos de estos objetos se adquieren estériles y son de un solo uso. Si esto no es posible se deben esterilizar por calor húmedo, o bien con óxido de etileno.

– Los esterilizantes químicos tambien se pueden utilizar pero su empleo presenta mas dificultades. Se debe mantener a esterilidad durante todo el proceso (enjuague, secado y almacenaje)

– No debe de realizarse una desinfección de alto nivel cuando lo recomendado sea la esterilización del material.

Material semicrítico

– Endoscopios rígidos que penetran en cavidades no estériles (broncosopios, laringoscopios)

– Endoscopios flexibles de fibra óptica

– Máquinas de diálisis (circuito interno)

– Otoscopios, sinuscopios, tonómetros, espéculos vaginales, termometros rectales

– Equipos de terapia respiratoria

Desinfección de alto nivel

– Ácido peracético 0,2%– Glutaraldehido al 2%– Glutaraldehido fenolato 1:8– Peróxido de hidrógeno al 6%

Material no crítico

– Termómetros– Orinales– Fonendoscopios– Desfibriladores– Esfigmomanómetros

Desinfección de nivel intermedio o de bajo nivel

– Alcohol de 70%– Asociación de aldehídos al 1%– Hipoclorito sódico al 0,1%– Amonios cuaternarios– Iodóforos

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Definición de términos relacionados con los procedimientos de limpieza, desinfección y esterilización

LimpiezaProcedimiento físico-químico encaminado a eliminar el material ajeno al objeto que se pretende limpiar

DetergenteProducto jabonoso de origen sintético que la altera la tensión superficial de los liquidos, lo que permite realizar la limpieza

Desinfección

Procedimiento para eliminar los microorganismos patógenos. Actualmente, también se emplea este término para designar la eliminación de la flora cutánea de la piel como por ejemplo la desinfección de manos o del área operatoria. En algunos países este término también se aplica al lavado de manos quirúrgico

DesinfectanteSustancia química que destruye los microorganismos y que se aplica sobre material inerte sin deteriorarlo. No necesariamente elimina las esporas baterianas

AntisépticoSustancia química de aplicación tópica sobre tejidos que destruye o inhibe los microorganismos sin afectar a los tejidos sobre los que se aplica

Esterilización

Procedimiento físico-químico dirigido a destruir toda la flora microbiana. En el hospital, se aplica a los microorganismos que pueden existir en objetos inanimados. El calor húmedo (autoclave a vapor) y el óxido de etileno (gas) son los principales sistemas de esterilización. Algunos compuestos químicos considerados como desinfectantes pueden utilizarse como esterilizantes si se usan adecuadamente

BiocidaSustancia química que posee actividad desinfectante o antiséptica, destruye los microorganismos patógenos y no patógenos

GermicidaSubstancia que destruye los microorganismos, especialmente los patógenos

BactericidaSustancia química que elimina todas las bacterias, patógenas y no patógenas, pero no necesariamente las esporas bacterianas

Fungicida Sustancia química que elimina las propáguias (esporas) fúngicas

Virucida Sustancia química que destruye o inactiva particulas víricas

Esporicida

Sustancia química que destruye las esporas bacterianas. Debido a que las esporas son una de las formas vegetativas mas resistentes a los biocida, una sustancia espóricida también puede ser una sustancia esterilizante.

Bacteriostático

Sustancia química que previene el crecimiento de bacterias, pero no necesariamente las destruye. En muchas ocasiones la diferencia entre un bactericida y un bacteriostático únicamente depende de las condiciones de aplicación: tiempo, temperatura, pH

AntibióticoSustancia química natural procedente del metabolismo de los microorganismos y de sus derivados sinteticos que destruyen (biocida) o inhiben el crecimiento de bacterias u otros microorganismos

Contaminación Introducción de microorganismos en los tejidos o en el material estéril

Descontaminación Desinfección o esterilización de material infectado

InactivaciónEliminación de la actividad biológica de los microorganismos por destrucción, inhibición de la reproducción o inhibición de la actividad enzimática


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Productos para limpieza y desinfección de las áreas

Los compuestos Fenólicos destruyen las bacterias por coagulación de sus proteínas y expulsión de contenido celular o muerte por desnaturalización de enzimas, tienen buena estabilidad y actúan en presencia de materia son bactericida, virucida, fungicida y elimina el bacilo tuberculoso en un tiempo de exposición mínimo de 10 min. Peligro: es irritante para las vías respiratorias.

Los detergentes, desinfectantes y desodorantes líquidos para limpieza de baños y su mobiliario son compuestos fenólicos, están formulados a base de 4.5% de cloruro de benzalconio, 5% de detergentes no iónicos y desengrasantes, se utilizan para reducir la actividad microbiana (Staphylococcus aureus, Escherichia coli) hasta en un 99.99% después de 30 segundos de contacto con el producto; se prepara una suspensión a una dilución de 1 litro del producto por 80 litros de agua, para una limpieza exhaustiva, y para limpieza rutinaria 1 litro del producto por 160 litros de agua.

Los detergentes desinfectantes en presentación líquida para aseo y desinfección del quirófano y áreas blancas, están formulados a base del 13 % mínimo de sales cuaternarias de amonio cloruro de dodecil dimetil amonio / cloruro n – alquil dimetil bencil amonio base 100 % con 10% mínimo de detergentes no iónicos, agentes antioxidantes desengrasantes y suavizantes, bactericida, virucida y fungicida para reducir la actividad microbiana en un 99.99% después de 30 segundos de contacto con el producto a una dilución de 1 litro del producto por 100 litros. de agua para una limpieza exhaustiva y un 1 litro del producto por 200 litros de agua para una desinfección rutinaria, rendimiento 120 m2 por litro de producto concentrado.

Los detergentes desinfectantes en polvo para aseo y desinfección del quirófano tienen como ingrediente activo: dicloro-isocianuro de sodio. Mecanismo de desinfección: agente oxidante, rompe la pared de los microorganismos; es un detergente sanitizante de superficies equipos y mobiliario. Modo de empleo: disolver 30 gramos en 10 litros de agua y aplicarlos por aspersión, contacto o inmersión.

Compuestos cloradosLos compuestos clorados eliminan las bacterias por oxidación de sus enzimas el hipoclorito de sodio es utilizado para desinfección de agua y de superficies siendo bactericida, virucida, fungicida y destruye el bacilo tuberculoso. Peligros: Es inestable y se inactiva rápidamente en presencia de materia orgánica , grasa, suciedad, la temperatura y la luz, corroe el metal; no se recomienda para la desinfección de instrumental. Es irritante para las vías respiratorias.

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Hipoclorito de Sodio Blanqueador liquido: formulado con hipoclorito de sodio a una concentración del 6% mínimo de cloro activo, se utiliza para desinfección de todas las áreas en general, a una dilución de 1 litro del producto por 4 litros de agua, presentación: envase de plástico color negro con 20 litros.

Cuadro de diluciones para limpieza y desinfección de áreas

Área FenólicosSales de amonio

Clorados dicloro

isocianureto

Clorados hipoclorito

de sodio

Forma de aplicación

Quirófanos, pisos, paredes

0.12 0.11 3 g x 1 Litro 1.4Aspersión y contacto*

Equipos, accesorios y mobiliarios de quirófano


Instrumental quirúrgico

3 g x 1 LitroInmersión y

contacto

Sala de toco cirugía


Cuartos de pacientes aislados

0.12 1.1 3 g x 1 Litro 1.4 Aspersión*

Cuarto séptico

0.12 0.11 3 g x 1 Litro 1.4 Contacto*

Cuartos de recien nacido

0.12 1.2 1.5 g x 1 Litro … Contacto

Consultorios 0.18 1.2 1.5 g x 1 Litro 1.8Aspersión y contacto*

Baños 1.12 1.1 3 g x 1 Litro 1.4Aspersión y contacto*

Pasillos, pisos y paredes

1.12 1.1 3 g x 1 Litro 1.4 Contacto*

* Eliminar los residuos de materia orgánica (grasa, proteínas o carbohidratos) antes de iniciar la desinfección.


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Exámenes periódicos del agua y alimentos

Se realizarán exámenes periódicos del agua que entra al hospital, del agua potable que consumen los enfermos y del alimento que se distribuye a los enfermos, verificando la calidad del agua mediante la comparación de las condiciones que presentan los sistemas de abastecimiento, con los requisitos sanitarios que permiten preservar la calidad del agua definidos en la NOM-230-SSA1-2002, Salud ambiental. Agua para uso y consumo humano, requisitos sanitarios que se deben cumplir en los sistemas de abastecimiento públicos y privados durante el manejo del agua. Procedimientos sanitarios para el muestreo.

Prevención de infecciones en el personal de salud

El riesgo de exposición laboral a infecciones causadas por diversos agentes, especialmente virus y bacterias, se ha convertido en una amenaza para los trabajadores de la salud que en su actividad deben manipular fluidos con riesgo biológico.

Trabajador de salud es cualquier persona, cuya actividad implique contacto con pacientes, líquidos corporales u objetos que hayan estado en contacto con los anteriores. Se consideran aquí los profesionales, los estudiantes, todo el personal de servicios generales (camilleros, aseadoras, recolectores de basura, personal de lavandería, etc.).

Las acciones ha realizarse por el SPPTIMSS están enfocadas a:➣ Vigilar la aparición de casos sospechosos de enfermedades transmisibles.➣ Notificación al Servicio de Epidemiología Hospitalaria.➣ Valoración clínica de la condición de salud actual del trabajador por médico tratante➣ Realización de pruebas diagnósticas➣ En primer nivel deriva, de acuerdo a la condición física del trabajador, a segundo nivel. ➣ Realiza actividades educativas respecto a la prevención de la enfermedad en los

centros de trabajo.➣ Otorgar tratamiento profiláctico o definitivo según corresponda al agente causal

conforme a lo establecido en las guías de práctica clínica.➣ Seguimiento de contactos laborales y familiares.➣ Seguimiento para verificar la situación de salud que permita su reincorporación

laboral en las mejores condiciones de salud.➣ Verificar el uso de equipo de protección personal (respiradores, guantes, batas,

googles) y demás medidas de prevención mencionadas en las precauciones estándar y de aislamiento por mecanismos de transmisión.

➣ Garantizar, en su caso, la vacunación del 100% del personal.➣ Verificar el adecuado manejo y eliminación de residuos biológico infecciosos de

acuerdo a la NOM 087.➣ La información periódica sobre los casos y del seguimiento a los contactos será

proporcionada por las autoridades y servicios correspondientes.

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Protocolo para el manejo de lesiones punzocortantes en trabajadoresProcedimiento inmediato:El Trabajador Afectado:➣ En exposición de piel y mucosas: lavar con abundante agua; si es en piel, utilizar

jabón. No frotar con esponja para no causar laceraciones. ➣ Si es en conjuntiva, usar solución fisiológica.➣ En heridas punzocortantes: Exprimir la herida para que sangre, luego lavar con

abundante con agua y jabón.➣ Acudir de inmediato al Servicio de Urgencias u hospital más cercano.➣ Exposición en la boca: Enjuagues con agua y escupir.➣ Llevar a cabo la investigación del accidente para decidir la conducta a seguir.➣ Acudir a Salud en el Trabajo para dictaminar el riesgo.

Para VIH o Hepatitis B:Exposición tipo I o Severa: Esta categoría incluye las exposiciones a sangre o fluidos corporales contaminados con sangre visible, semen secreciones vaginales, leche materna y tejidos, a través de membranas mucosas (salpicaduras y aerosoles), piel no intacta (lesiones exudativas, dermatitis) o lesiones percutáneas (pinchazo, cortadura o mordedura).

Exposición tipo II o Moderada: Incluye exposición percutánea, de membranas mucosas y piel no intacta con orina, lágrimas, saliva, vómito, esputo, secreciones nasales, drenaje purulento, sudor y materia fecal que no tenga sangre visible.

Exposición tipo III o Leve: Son exposiciones de piel intacta. Esta clasificación de la exposición es provisional, mientras lo hace el médico tratante. Para el contacto con bacterias hospitalarias:

Analizar el diagnóstico del paciente fuente y actuar conforme a la patología específica. El contacto con bacterias intrahospitalarias amerita una consideración especial, teniendo en cuenta la flora microbiológica reportada por el Sub-CODECIN.

Acciones del Hospital:Analizará la exposición para VIH o Hepatitis B. El caso que sea clasificado como exposición severa debe ser manejado como una emergencia, dentro de la primera hora postexposición.➣ Tomar una muestra sanguínea basal para la detección de anticuerpos contra el

VIH, Hepatitis B y C.➣ Establecer las medidas necesarias para determinar si el paciente accidentado

se encuentra realmente infectado por VIH, si se tiene identificado al paciente fuente, tomar las muestras de sangre para hacer los siguientes exámenes: Elisa para VIH, VHC, HBsAg y VDRL.


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➣ Recomendar que se use en todas las relaciones sexuales protección como condón de látex o poliuretano, durante los siguientes 6 meses.

➣ Esquema básico de tratamiento profiláctico, en las primeras 4 horas de la exposición y debe estar disponible las 24 horas en las unidades médicas.

Recomendaciones para el uso de medicamentos antirretrovirales en Profilaxis postexposición ocupacional

Estado de Infección por VIH del paciente fuente

Cuando el paciente fuente es seronegativo y no existe sospecha clínica de infección reciente por VIH, no se requiere profilaxis.

VIH + Asintomático

o CV baja (<1,000 c/ml)

VIH + Sintomático,

SIDA, Infección aguda o CV alta.

Seroestatus del paciente fuente desconocido o

se desconoce al paciente fuente.

Nivel de Evidencia

RiesgoTipo de

exposición:

Bajo

Percutánea no grave(ej. aguja solida, herida superficial).

2 INTR*2 INTR + IP/r o EFV.

Generalmente no requerida. Considere 2 medicamentos si la fuente tiene factores de riesgo para la adquisición del VIH1

AIII

Alto

Percutánea grave (ej. aguja hueca, utilizada en vena o arteria de la fuente, herida profunda, sangre visible.

2 INTR + IP/r o EFV.

2 INTR + IP/r o EFV.

Generalmente no requerida. Considere 2 medicamentos si la fuente tiene factores de riesgo para la adquisición del VIH1

AIII

Bajo

Piel con solución de continuidad3 y mucosas con volúmenes bajos (gotas).

2 INTR 2 INTRGeneralmente no requerida2 BIII

* Si la persona fuente se encuentra recibiendo tratamiento antirretroviral y la carga viral es detestable, considere un esquema de 2 INTR+IP/r ajustado al esquema que éste recibe.

1. La Profilaxis debe ser ofrecida y administrada al trabajador de salud, se debe practicar un ELISA para VIH al paciente fuente, si éste es negativo, la profilaxis debe descontinuarse. Para optimizar el tiempo de inicio de la profilaxis se puede utilizar pruebas rápidas en el paciente fuente para tomar la decisión de iniciar profilaxis, la cual deberá ser confirmada con un ELISA.

2. Si la profilaxis es ofrecida y administrada al trabajador de salud. Debe practicarse una ELISA al paciente fuente, en éste es negativo, la profilaxis debe suspenderse.

3. Ej: dermatitis, abrasión o herida quirúrgica. Para piel intacta no se requiere profilaxis, únicamente está indicado el seguimiento.

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El tratamiento es acorde a los lineamientos establecidos en la Guía de manejo antirretroviral de las personas que viven con el VIH/SIDA publicada con el CENSIDA.

Si el trabajador no tiene inmunidad para hepatitis B o se desconoce su estado, aplicar: Gammaglobulina hiperinmune para HB, 0.06 ml/kg. ó Gammaglobulina inespecífica 0,12 ml/kg.

Aplicar vacuna antitetánica.Remitir a su unidad médica para analizar el caso y continuar el tratamiento si lo amerita.

Si la exposición es a otro tipo de microorganismos:En caso de ponerse en contacto con secreciones o fluidos contaminados con bacterias intrahospitalarias, deberá hacerse una observación clínica durante las próximas 48 o 72 horas de signos y síntomas tales como fiebre, rash, adenopatías, e hipotensión para consultar inmediatamente. Si hay sospecha de contaminación con uno de éstos microorganismos, se debe iniciar tratamiento antibiótico de acuerdo con la sensibilidad del germen al cual se ha expuesto el trabajador, sin olvidar la toma de cultivos previa a la iniciación de la terapia.

Procedimientos posteriores:➣ Investigar la fuente de infección➣ Notificar el accidente de trabajo➣ Investigación del accidente de trabajo y generación de recomendaciones para la

adopción de medidas de prevención y control.➣ Los SPPSTIMSS y los responsables de los centros de trabajo supervisarán el

seguimiento clínico y paraclínico.

Seguimiento serológico:Tomar muestras sanguíneas a los tres, seis y doce meses, diagnosticándose como infección ocupacional, aquel que demuestre seroconversión durante dicho período.

Manejo correcto de los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI)

Son considerados Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos (RPBI), aquellos que se generan en establecimientos de atención médica y que contienen bacterias, virus u otros microorganismos que causan efectos nocivos a seres vivos y al ambiente; según la Norma Oficial Mexicana 087 (NOM-087-ECOL-SSA 1-2002). Manejo del RPBI Conjunto de operaciones que incluyen la identificación, separación, envasado, almacenamiento, acopio, recolección, transporte, tratamiento y disposición final de los residuos biológicos Infecciosos.


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Se consideran residuos peligrosos biológico-infecciosos los siguientes:

Sangre Sangre y los componentes de ésta, sólo en su forma líquida, así como los derivados no comerciales, incluyendo las células progenitoras, hematopoyéticas y las fracciones celulares o acelulares de la sangre resultante (hemoderivados).

Los cultivos y cepas de agentes biológico-infecciosos Los cultivos generados en los procedimientos de diagnóstico e investigación, así como los generados en la producción y control de agentes biológico-infecciosos. – Utensilios desechables usados para contener, transferir, inocular y mezclar

cultivos de agentes biológico-infecciosos.

Muestras de patologíaLos tejidos, órganos y partes que se extirpan o remueven durante las necropsias, la cirugía o algún otro tipo de intervención quirúrgica, que no se encuentren en formol. Las muestras biológicas para análisis químico, microbiológico, citológico e histológico, excluyendo orina y excremento.

Los cadáveres y partes de animales que fueron inoculados con agentes entero patógenos en centros de investigación y bioterios.

Los residuos no anatómicos Los recipientes desechables que contengan sangre líquida. Los materiales de curación, empapados, saturados, o goteando sangre o cualquiera de los siguientes fluidos corporales: líquido sinovial, líquido pericárdico, líquido pleural, líquido Céfalo-Raquídeo o líquido peritoneal.

Los materiales desechables que contengan esputo, secreciones pulmonares y cualquier material usado para contener éstos, de pacientes con sospecha o diagnóstico de tuberculosis o de otra enfermedad infecciosa.

Los materiales desechables que estén empapados, saturados o goteando sangre, o secreciones de pacientes con sospecha o diagnóstico de fiebres hemorrágicas, así como otras enfermedades infecciosas emergentes según sea determinado por la SSa mediante memorándum interno o el Boletín Epidemiológico.

Materiales absorbentes utilizados en las jaulas de animales que hayan sido expuestos a agentes entero patógenos.

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Los objetos punzocortantes Los que han estado en contacto con humanos o animales o sus muestras biológicas durante el diagnóstico y tratamiento, únicamente: tubos capilares, navajas, lancetas, agujas de jeringas desechables, agujas hipodérmicas, de sutura, de acupuntura y para tatuaje, bisturís y estiletes de catéter, excepto todo material de vidrio roto utilizado en el laboratorio, el cual deberá desinfectar o esterilizar antes de ser dispuesto como residuo municipal.

10. Trazador del sistema de infecciones nosocomiales

El trazador del sistema de infecciones nocomiales es una herramienta útil para la identificación de áreas de oportunidad y riesgos que pueden ser modificados por parte de la Unidad Médica, en la conducción del programa para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales y dar cumplimiento al compromiso de Prevención y Control de Infecciones (PCI) y Meta 5 (Reducir el riesgo de infección asociada a la atención médica).

Los trazadores de sistemas permiten explorar temas relacionados con la administración y seguridad de las instalaciones e infraestructura, abasto de materiales y equipos, además de prácticas de riesgo en cuanto al manejo y control de infecciones, tanto para el personal de salud, como para el derechohabiente y su familia, entre otros. Además permite identificar áreas de oportunidad para la Mejora de la Calidad y la Seguridad del paciente.

El trazador de vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales y enfermedades sujetas a vigilancia es de utilidad para:➣ Identificar áreas de fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas, en cuanto

a la prevención y manejos de las Infecciones.➣ Empezar a determinar las acciones necesarias para enfrentar cualquier riesgo

identificado en el proceso de control de infecciones.➣ Determinar el grado de cumplimiento con los estándares correspondientes. (PCI

y Meta 5. Reducir el riesgo de infección asociada a la atención médica)➣ Identificar los problemas del control de infecciones que necesitan una explicación

posterior.➣ Identificar casos de trascendencia sujetos a vigilancia epidemiológica, no

estudiados y no notificados.

El trazador de vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales y enfermedades sujetas a vigilancia, involucra a un grupo de pacientes con alto riesgo de infección (vigilancia dirigida por área/especialidad ejemplo: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), Medicina Interna, Pediatría,


70

hemodiálisis, etc.), o bien a un tipo determinado de infección prevalente (vigilancia dirigida por prioridad de acuerdo al tipo de infección, ejemplo: bacteriemia, neumonía, infección vías urinarias, infección de sitio quirúrgico, enfermedades transmisibles emergentes y reemergentes).

Se inicia el trazador en el área de atención a pacientes, identificada por el equipo de supervisión (pacientes por estancia prolongada, registro y seguimiento de procedimientos invasivos, notificación de infecciones, casos sujetos a vigilancia epidemiológica especial, etc.), aunque se puede cambiar a otro escenario por ejemplo por tipo de infección o servicio, según corresponda a los procesos de control de infecciones a lo largo del hospital o Unidad Médica.

Para llevar a cabo el Trazador de vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales y enfermedades sujetas a vigilancia, se empieza con una breve introducción por parte del equipo de supervisión al Sub-CODECIN, que debe estar familiarizado con temas relacionados con el control de infecciones en todas las Áreas o Servicios importantes de la Unidad Médica.

Actividades a realizar durante el trazador:

El equipo de supervisión en 20 minutos, solicitará al Sub-CODECIN su funcionalidad (frecuencia de reuniones, % asistentes a reuniones, cumplimiento de reportes por los integrantes, seguimiento de compromisos).➣ Solicitará a un Jefe de Servicio, en el último mes o semana cuantas infecciones ha

notificado su servicio y cuales medidas de prevención ha realizado.➣ Solicitará a la Jefe de Enfermería, en el último mes que avance se tiene del

estudio de sombra de lavado de manos y como organiza la Vigilancia de líneas vasculares, sonda vesical y pacientes con ventilación mecánica (si no existe servicio de inhaloterapia).

➣ Solicitará al Jefe de Medicina Interna o Terapia, responsable del servicio de inhaloterapia como se realiza la vigilancia de pacientes con ventilación mecánica.

➣ Solicitará al Jefe de Cirugía como se realiza la vigilancia de los pacientes con cirugía para identificar infecciones nosocomiales, el uso de antibióticos para profilaxis y la clasificación de las cirugías de acuerdo al tipo de herida quirúrgica.

➣ Solicitará al médico epidemiólogo los resultados del estudio de sombra de lavado de manos, % de trabajadores estudiados, % trabajadores que se lavan adecuadamente las manos en los cinco momentos.

➣ Al subdirector administrativo como están los insumos para el lavado de manos en hospitalización y quirófano, así como la suficiencia de ropa (batas) para las áreas restringidas.

➣ Al Jefe de servicios básicos el cumplimiento de la limpieza y exhaustivos en el hospital y quien supervisa.

71


El equipo de supervisión revisará en 20 minutos, la información relevante como: acta del Sub-CODECIN, % de asistentes, cumplimiento de compromisos.

El equipo de supervisión evaluará la funcionalidad del CODECIN de acuerdo a los siguientes parámetros:➣ Participen activamente los jefes de servicio, en la identificación y notificación de

las infecciones nosocomiales y brotes➣ Supervisión operativa y gestión directiva en los servicios➣ Seguimiento de los compromisos ➣ Asignar las enfermeras para la búsqueda activa.➣ Análisis de los casos y defunciones relacionadas con infecciones nosocomiales

(factores intrínsecos, extrínsecos y microorganismo)

El equipo de supervisión, realizará el recorrido en hospitalización y los servicios en que se haya atendido al paciente, revisar los procesos o procedimientos identificando factores de riesgo, posibles fuentes de infección y mecanismos de transmisión para el desarrollo de la infección nosocomial, asimismo revisión de la información necesaria para analizar la tendencia, los servicios involucrados, los tipos de IN y los gérmenes, así como la resistencia de estos a los antimicrobianos. De acuerdo a la selección del área de atención y/o pacientes con procedimientos invasivos o desarrollo de infecciones.Trazador del Sistema de Infecciones Para la aplicación del trazador deberán usar la siguiente metodología:➣ Revisión de expediente clínico de paciente➣ Manejo de las definiciones operacionales➣ Técnica de entrevista (paciente o familiar)➣ Observación de los procedimientos de atención➣ Entrevista con el personal de salud➣ Resultados de Laboratorio➣ Visualizar la organización como un todo

El equipo de supervisión, observará y entrevistará al personal en cuanto a las prácticas para la prevención y control de infecciones, en cualquier parte que se visite durante la actividad trazadora; además en hospitalización preguntará y revisará los registros nominales de los pacientes con procedimientos invasivos (líneas periféricas, catéteres vasculares, sonda vesical, ventilación mecánica) que contengan información de la fecha de instalación, fecha de retiro, signos y síntomas para infección nosocomial y notificación a Epidemiología.

Al término del trazador el equipo de supervisión basado en los hallazgos encontrados y en su experiencia con los trazadores y datos sobre los indicadores del control de infecciones y enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica especial,


72

iniciará la discusión con el personal del Unidad Médica. La discusión sobre el control de infecciones de la Unidad Médica, deberá abordar lo siguiente:➣ ¿Cómo identifica la Unidad Médica a los pacientes con infecciones?, ¿registro de

los riesgos e identificación de infecciones nosocomiales y casos sujetos vigilancia epidemiológica especial?

➣ ¿Cómo se realiza la notificación de las infecciones?, ¿Qué medidas de prevención y control realizan al identificar las infecciones nosocomiales y casos sujetos vigilancia epidemiológica especial?

➣ ¿Cuáles son los resultados del estudio de sombra de lavado de manos en el personal de salud y los familiares?, ¿Cuál es su programa de capacitación en el lavado de manos con la técnica correcta y los cinco momentos?

➣ ¿Se cumple con las precauciones estándar y aislamiento por mecanismo de transmisión? ¿Cuentan con las tarjetas en la cabecera de la cama o en la puerta del aislado?

Lo más importante es identificar las áreas de oportunidad para elaborar un Proyecto de mejora e incluirlo al Programa de calidad del Hospital.

11. Evaluación de riesgos para infecciones nosocomiales en hospitales post inundaciones

Los huracanes, los frentes fríos y la zona de convergencia intertropical del fenómeno El Niño, entre otros, ocasionan lluvias intensas que se presentan cada vez con mayor frecuencia y producen graves inundaciones.

Las inundaciones son el tipo más común de desastre en todo el mundo. Se estima que constituyen los eventos adversos que ocurren con mayor frecuencia y que a su vez son los más extendidos en espacio e intensidad.

Es conocido el efecto de las inundaciones en la Salud Pública, dado que pueden afectar directamente el funcionamiento de los sistemas de salud de distintas formas:➣ Causando un número inesperado de muertes, lesiones o incremento de las

enfermedades transmisibles en la comunidad afectada, que pueden exceder la capacidad de atención terapéutica de la red asistencial.

➣ Afectando la infraestructura física de los establecimientos de salud.➣ Interrumpiendo los servicios públicos de electricidad, agua, comunicaciones,

alcantarillado, manejo de desechos sólidos y hospitalarios.➣ Interrumpiendo las vías de acceso a los centros médicos.➣ Generando una mayor demanda de servicios, superior a lo normal, y mayor remisión

de pacientes desde las zonas afectadas a áreas donde los sistemas de salud pueden no contar con la capacidad suficiente para asistir a la nueva población.

➣ Desabasteciendo de insumos médicos por aumento de la demanda, lo que dificultaría la operación del servicio médico a mediano plazo.

73


➣ Aumentando el riesgo potencial de transmisión de enfermedades contagiosas.➣ Incrementando el riesgo de trastornos psicológicos en la población afectada

Además de los impactos inmediatos, existen riesgos potenciales consecuencia de la inundación de las instalaciones hospitalarias, entre ellas el incremento en la ocurrencia de las infecciones nosocomiales y sus respectivos impactos en cuanto al incremento de la morbilidad o mortalidad asociada, derivadas de la contaminación del medio ambiente hospitalario. Lo anterior determina la necesidad de realizar la evaluación de riesgos, para disminuir la probabilidad de que dichos eventos infecciosos afecten a la los pacientes o sus acompañantes, así como a los trabajadores de la salud, una vez que se restablezcan las actividades suspendidas, como consecuencia de la inundación del área hospitalaria.

Para el control de las enfermedades que se podrían presentar después de las inundaciones, la experiencia mundial sugiere dos líneas fundamentales de acción, de las cuales la primera consiste en disminuir el peligro de aparición de enfermedades, por medio de intervenciones adecuadas de salud pública en relación con los factores de riesgo, incidiendo principalmente en aspectos relacionados con agua segura, higiene, control y reducción de criaderos de vectores y educación para la salud.

Si bien las anteriores recomendaciones están dirigidas a las actividades en el ámbito comunitario, son de aplicación en el ámbito hospitalario ya que las principales actividades para evaluar los riesgos e implementar acciones de prevención de las infecciones nosocomiales incluyen el garantizar un medio ambiente hospitalario que cumpla con las condiciones de limpieza e higiene necesarias para evitar las infecciones nosocomiales, lo que implica el suministro en cantidad y calidad sanitaria de agua segura; instalaciones de tratamiento y evacuación higiénica de las excretas y los líquidos residuales, así como los desechos sólidos; protección de los alimentos contra la contaminación en la preparación y el consumo; seguridad en los sitios de atención de los pacientes y en general de las áreas hospitalarias, así como del material y equipo; instalaciones de aire acondicionado y gases medicinales.

Los daños en elementos estructurales, los cuales se refieren tanto a la cimentación (subestructura), como a las columnas, vigas, techos, muros portantes, escaleras (superestructura), se traducen en fisuras, agrietamientos y separaciones, que constituyen zonas de riesgo de contaminación y de fauna nociva. Los daños en los techos originan filtraciones, humedad en los muros, tanto por las filtraciones de los techos como por el efecto directo de la inundación y que representan un importante factor para la contaminación por hongos y bacterias.


74

En cuanto a los daños a los elementos no estructurales están relacionados con:➣ Servicios básicos o líneas vitales: sistemas eléctricos, sistemas hidrosanitarios y de

control de incendios, sistemas mecánicos y de gases medicinales, así como los sistemas de comunicaciones.

➣ Elementos constructivos no estructurales: pisos, carpintería, vidrios, tabiquería, mobiliario, techo falso, revestimiento, etc.

➣ Equipamiento médico, administrativo, cómputo y comunicaciones.➣ En un establecimiento de salud existen innumerables elementos no estructurales

que pueden sufrir diversos daños por estar en contacto con masas de agua, sean éstas generadas por lluvias o inundaciones.

Es muy común que se afecten los servicios básicos indispensables como agua, alcantarillado, energía eléctrica, etc.; así mismo los techos falsos, puertas, elementos de construcción no estructurales y decorativos, divisiones y muebles, además de todo tipo de equipos, instalaciones mecánicas, etc., que al estar afectados y contaminados originan probables fuentes de infección, por lo que para disminuir los riesgo de infección nosocomial es necesario:➣ Garantizar la disponibilidad de agua segura para el uso hospitalario, posterior a la

sanitización de la cisterna de agua.➣ Garantizar el funcionamiento los servicios básicos indispensables como agua,

alcantarillado, energía eléctrica, airea condicionado y gases medicinales.➣ Reponer los techos falsos, puertas, elementos de construcción no estructurales

y decorativos, divisiones y muebles de madera o aglomerado, afectados por la inundación.

➣ Dar de baja y desechar el equipo dañado por la inundación o el ambiente; así como diverso material médico y no médico afectado, entre ellos, medicamentos, insumos y papelería.

➣ Realizar la limpieza exhaustiva, tanto en las áreas físicas, como del material y equipo afectado.

➣ Realizar la toma de cultivos ambientales posteriores a la sanitización, para garantizar la seguridad de la atención.

Es requisito indispensable el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica, prevención y control, de las infecciones nosocomiales, mediante la vigilancia activa para identificar oportunamente los casos y reforzarlas acciones de prevención y control, lo que requiere no solo la vigilancia activa de los riesgos y la ocurrencia de las infecciones nosocomiales por el medico epidemiólogo y del personal de enfermería asignado para la vigilancia epidemiológica, sino por el resto del personal y específicamente de los integrantes del Sub-CODECIN.

Se debe extremar el cumplimiento de las precauciones estándar y las de aislamiento por mecanismos de transmisión, así como el apego a las buenas prácticas en cuanto a los procedimientos y procesos relacionados con los métodos invasivos y de manera primordial vigilar el cumplimiento y apego a la técnica adecuada de la higiene de manos.

75


Anexo 1. Técnica de higiene de las manos con soluciones alcoholadas

Duración: de 20 a 30 segundos

1. Deposite en la palma de la mano una dosis de producto sufiente para cubrir toda la superficie a tratar.

2. Frótese las palmas de las manos entre sí.

3. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa.

4. Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.

5. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos.

6. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con una palma de la mano derecha y viceversa.

7. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa.

…una vez secas, sus manos son seguras.

Basado en información de la OMS


76

Anexo 2. Técnica de lavado de las manos con agua y jabón

Duración: de 40 a 60 segundos

0. Mójese las manos con agua.

1. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir todas las superficies de las manos

2. Frótese las palmas de las manos entre sí.

3. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa.

4. Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.

5. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuestas, agarrándose los dedos.

6. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapandolo con la palma de la mano derecha, y viceversa.

7. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa.

8. Enjuaguese las manos con agua.

9. Sequelas con una toalla de un solo uso.

10. Sirvase de la toalla para cerrar el grifo.

… una vez secas, sus manos son seguras

Basado en información de la OMS

77


Sus 5 momentos para la Higiene de Manos

1 4

5

2

3

1 Antes de tocar al paciente

¿Cuándo?Lavarse las manos antes de tocar al paciente cuando se acerque a él.

¿Por qué?Para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que tiene usted en las manos.

2 Antes de realizar una tarea Limpia/aséptica

¿Cuándo?Lávese las manos inmediatamente antes de realizar una tarea limpia/aséptica.

¿Por qué?Para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que podrían entrar en tu cuerpo, incluidos los gérmenes del propio paciente.

3Después del riesgo de exposición a líquidos corporales

¿Cuándo?Lávese las manos inmediatamente después de un riesgo de exposición a líquidos corporales (y tras quitarse los guantes).

¿Por qué?Para protegerse y proteger al entorno de atención de salud de los gérmenes dañinos del paciente.

4 Después de tocar al paciente

¿Cuándo?Lávese las manos después de tocar a un paciente y la zona que lo rodea, cuando deje la cabecera del paciente

¿Por qué?Para protegerse y proteger al entorno de atención de salud de los gérmenes dañinos del paciente.

5Después del contacto con el entorno del paciente

¿Cuándo?

Lávese las manos después de tocar cualquier objeto o mueble del entorno inmediato del paciente, cuando lo deje (incluso cuando no haya tocado al paciente).

¿Por qué?Para protegerse y proteger el entorno de atención de salud de los gérmenes dañinos del paciente.

Antes de tocar al paciente

Antes de realizar una tarea Limpia/aséptica

Después del riesgo de exposición a líquidos corporales

Después de tocar al paciente

Después del contacto con el entorno del paciente


78

Anexo 3.

Nota: las marcas amarillas es la observación de la acción de higiene de manos en cada oportunidad, en los cinco momentos.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALDIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICASUNIDAD DE SALUD PÚBLICACOORDINACIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DIVISION DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

FORMULARIO DE OBSERVACION PARA ESTUDIO DE SOMBRA DE HIGIENE DE MANOS Delegación_____________________________

Hospital: Turno: Nocturno

Servicio:

Sala: Hora de inicio/fin: (hh:mm)

Categoria Categoria Categoria Categoriaturno turno turno turnoServicio Servicio Servicio Servicio N°. N°. N°. N°.

Op. Indicación Acción de HM Op. Indicación Acción de

HM Op. Indicación Acción de HM Op. Indicación Acción de

HM□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM□ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM□ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión□ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac.□ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM□ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM□ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión□ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac.□ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM□ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM□ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión□ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac.□ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM□ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM□ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión□ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac.□ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM□ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM□ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión□ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac.□ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM□ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM□ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión□ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac.□ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM□ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM □ ant asept □ LM□ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión □ desp. secre ○ omisión□ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac. □ desp. pac.□ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p □ desp. ent.p

descripción de claves:

FM= fricción de manos con gel alcoholado. LM= lavado de manos con agua y jabón.

□ ant pac: antes del contacto con el paciente□ ant asept: antes de una tarea antiseptica o manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes□ desp. Secre: Despues del contacto con fluídos o secreciones corporales□ desp. Pac: Despues del contacto con el paciente□ desp. ent.p: Despues del contacto con objetos en el entorno del pacienteOmisión=No lavarse las manos o lavarse las manos sin la técnica OMS. Nota: Marcar guantes, cuando usen estos, y se de la condición de no se laven las manos u omitan la técnica de la OMS.MARQUE EN CADA OPORTUNIDAD, CON UNA CRUZ LA INDICACION DE LA HIGIENE DE MANOS EN LOS CINCO MOMENTOS Y LA ACCION REALIZADA.Publicado por la Organización Mundial de la salud en 2009 con el titulo Observation Form, Revisado en agosto 2009

4321MED. INTERNA MED. INTERNAMED. INTERNA MED. INTERNA

HGR No 1

Medicina Interna Fecha. (31/05/12)

NOCTURNO

Observador: (iniciales) CGM

Ciudad

Duración sesión:

Es importante incluir a visitantes -‐ familiares de los pacientes en la observación

NOCTURNOMEDICO DE BASE RESIDENTE

NOCTURNOENFERMERA GRAL

NOCTURNOMEDICO INTERNO

2 2 2 2

1 1 1

○ guantes ○ guantes ○ guantes

○ guantes

3 3 3 3

○ guantes ○ guantes ○ guantes

4 4 4 4

7 7 7

○ guantes

6 6

○ guantes ○ guantes

5 5 5 5

○ guantes

6 6

1

○ guantes ○ guantes

○ guantes

○ guantes

○ guantes

○ guantes

Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones:

○ guantes

○ guantes ○ guantes ○ guantes ○ guantes

7

○ guantes

○ guantes

○ guantes○ guantes

○ guantes

○ guantes

79


Anexo 4. Indicadores de la Vigilancia Epidemiológica

N° IndicadoresRangos de

semaforización

"Car

peta

de

Gira

s 201

2

(% P

ond

erac

ión

)"

Peri

odic

idad

de

eval

uaci

ón

Programa de

Estimulos

UED

Ámbito de evaluación

1er.

Sem

2do.

Sem

Del

eg.

UM

FH

osp.

UM

AE

UM

AA

CV

EAC

01 Porcentaje de cumpli-

miento de la notificación semanal de casos nue-vos sujetos a vigilancia epidemiológica.

95.0% – 100.0%

10Mensual

acumuladoAnual

• • • • •80.0% - 94.9%

< 79.9%

CV

EAC

02 Índice de la notificación

inmediata de casos nue-vos sujetos a vigilancia epidemiológica y brotes.

80.0% – 100.0%

20

Mensual acumulado

y Cierre anual

• • • • •60.0% - 79.9%

< 60.0%

CV

EAC

03

Índice de oportunidad del estudio epidemio-lógico.

80.0% – 100.0%

10

Mensual acumulado

y Cierre anual

• • • • •60.0% – 79.9%

< 60.0%

CV

EAC

04 Índice de cumplimiento

de la tasa de notificación de casos nuevos de en-fermedades prevenibles por vacunación.

80.0% – 100.0%

10

Mensual acumulado

y Cierre anual

• • • • •60.0% - 79.9%

< 60.0%

CV

EAC

05

Índice de seguimiento epidemiológico de casos de VIH/SIDA y TBP.

80.0 %– 100.0%

25

Mensual acumulado

y Cierre anual

• • • • •60.0% – 79.9%

< 60.0%

CV

EAC

06 Tasa de Infecciones

Nosocomiales por 100 egresos, en unidades de segundo nivel.

Valor nacional y delegacional

de Acuerdo al Factor

Infraestructura

20Mensual

acumulado anual

10 10 • • • •

CV

EAC


Nosocomiales en Cirugías Limpias en Unidades Mé-dicas de segundo nivel.

3.0% - 5.0 %Mensual

acumulado anual

• • • •5.1% - 6.0%

< 3.0% ó > 6.0%

CV

EAC

08 Letalidad por Infecciones

Nosocomiales en Niños Menores de 28 Días de Vida en Unidades Médi-cas de segundo nivel.

2.0% - 7.5%Mensual

acumulado anual

• • • •7.6% - 9.0%

< 2.0% ó > 9.0%

CV

EAC


Nosocomiales por 1000 días/estancia en unida-des de segundo nivel

10% - 18%

5Mensual

acumulado anual

• • • •5% - 9.9%

< 5% ó > 18%


80

Anexo 5. Metodología para obtener la evaluación del indicador Tasa de infecciones nosocomiales por 100 egresos

AntecedentesA partir del 2007 se fortalece la Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales en los hospitales de segundo nivel, mejorando el registro y estudio de las infecciones; de acuerdo a lo observado para 2007 la tasa de infecciones nosocomiales por 100 egresos se registraba en 3.2, en 2010 en 6.1, y para 2011 se registró 6.3.

Actualmente los Hospitales Generales Regionales presentan una media de 7.97 con un desviación estándar de 1.63, con un rango mínimo de 2.48 y máximo de 10.11; un 79% de estos hospitales muestran un mejor registro su media es de 8.44 y la desviación estándar es de 0.89.

Los Hospitales Generales de Zona presentan una media de 5.4 con una desviación estándar de 1.4, con un rango mínimo de 0.92 y máximo de 7.80; un 72.6% de estos hospitales muestran un mejor registro su media es de 6.1 y la desviación estándar de 0.5.

Los hospitales de sub zona presentan una media de 2.50 con una desviación estándar de 1.36, con un rango mínimo de 0.14 y máximo de 5.34; de este tipo de hospitales solo el 38% muestran un registro consistente con una media de 3.78 y la desviación estándar 0.53.

Actualmente buscamos la reducción de las infecciones y que se reflejen las acciones de control y prevención a través de la vigilancia de los pacientes con riesgos para disminuir la tasa de infecciones y garantizar la seguridad del paciente. Por ello se modifican los valores de referencia.

Metodología para modificar los valores1) Se buscó valores máximo y mínimo congruentes con la media encontrada en

los hospitales con mejor desempeño, según tipo, para calcular los valores para la semaforización:

Tipo Valor máximo Valor mínimoHospitales Generales Regionales 8.5 6.5Hospitales Generales de la Zona 6.3 4.5

Hospitales Generales de Subzona 4.3 2.5

81


2) Se calcularon los rangos para la semaforización a través de la media geométrica entre el valor máximo y mínimo, así como la desviación estándar:

VERDE Valor encontrado de la Media + 1 Desviación estándar (DS) AMARILLO Valor encontrado Media menos 1 DS a la media menos .01 ROJO Todos los valores que se encuentre por debajo de la media menos 1 DS y los que se encuentran por arriba de la media más 1 DS.

Valores de semaforización por tipo de Hospitales:

Tipo Verde Amarillo Rojo

Hospitales Generales Regionales 7.43 8.85 6.02 7.42 <6.02 >8.85

Hospitales Generales de la Zona 5.32 6.60 4.05 5.31 <4.05 >6.60

Hospitales Generales de Subzona 3.28 4.55 2.01 3.27 <2.01 >4.55

3) Para la semaforización de las Delegaciones se ponderó los valores de la media, + 1 DS y menos 1 DS. De acuerdo al número de hospitales según tipo (generales regionales, generales de zona y generales de sub zona. Lo que se obtiene son valores de referencia diferentes en las Delegaciones de acuerdo al número de hospitales con que cuenta.

Ejemplo de la tabla para construir los valores de referencia de hospitales y ponderar los valores Delegaciones:

Construir el valor esperado por Delegación (Jalisco)

HGR HGZ HGSValor mín. 6.5 4.5 2.5Valor máx. 8.5 6.3 4.3

Desviación estándar 1.41 1.27 1.27

Del ponderado

más 1 DS 8.85 6.60 4.55 6.79media 7.43 5.32 3.28 5.48menos 1 DS 6.02 4.05 2.01 4.18

no. hospitales por tipo 3 9 2 14


82

a) Cálculo del valor Delegacional de la media:Suma de los obtenidos (multiplicar el número de hospitales generales regionales X la media obtenida de los hospitales regionales / total de hospitales a evaluar) + (multiplicar el número de hospitales generales de zona X la media obtenida de los hospitales de zona / total de hospitales a evaluar) + (multiplicar el número de hospitales generales de sub zona X la media obtenida de los hospitales de sub zona/ total de hospitales a evaluar).

b) Cálculo del valor Delegacional de la media más una desviación estándar:Suma de los obtenidos (multiplicar el número de hospitales generales regionales X la media + 1 desviación estándar obtenida de los hospitales regionales / total de hospitales a evaluar) + (multiplicar el número de hospitales generales de zona X la media obtenida + 1 desviación estándar de los hospitales de zona / total de hospitales a evaluar) + ( multiplicar el número de hospitales generales de sub zona X la media obtenida + 1 desviación estándar de los hospitales de sub zona / total de hospitales a evaluar).

c) Cálculo del valor Delegacional de la media menos una desviación estándar:Suma de los obtenidos (multiplicar el número de hospitales generales regionales X la media - 1 desviación estándar obtenida de los hospitales regionales / total de hospitales a evaluar) + (multiplicar el número de hospitales generales de zona X la media obtenida - 1 desviación estándar de los hospitales de zona / total de hospitales a evaluar) + (multiplicar el número de hospitales generales de sub zona X la media obtenida - 1 desviación estándar de los hospitales de sub zona / total de hospitales a evaluar).

d) Para semaforizar se registran los valores calculados en a, b y c. VERDE Valor encontrado de la Media + 1 Desviación estándar (DS) AMARILLO Valor encontrado Media menos 1 DS a la media menos .01 ROJO Todos los valores que se encuentre por debajo de la media menos 1 DS y los que se encuentran por arriba de la media más 1 DS.

83


Anexo 6. Tabla con valores de referencia Delegacional para la semaforización del indicador

“Tasa de infecciones nosocomiales en unidades de segundo nivel”

DelegaciónVerde Amarillo Rojo

entre entre menor de mayor de

Aguascalientes 5.32 6.60 4.05 5.31 4.05 6.60

Baja California 5.34 6.65 4.03 5.33 4.03 6.65

Baja California Sur 3.69 4.96 2.42 3.68 2.42 4.96

Campeche 5.32 6.60 4.05 5.31 4.05 6.60

Coahuila 4.47 5.74 3.20 4.46 3.20 5.74

Colima 4.64 5.92 3.37 4.63 3.37 5.92

Chiapas 4.64 5.92 3.37 4.63 3.37 5.92

Chihuahua 5.57 6.87 4.26 5.56 4.26 6.87

Durango 4.81 6.09 3.54 4.80 3.54 6.09

Guanajuato 4.30 5.57 3.03 4.29 3.03 5.57

Guerrero 4.65 5.95 3.36 4.64 3.36 5.95

Hidalgo 4.98 6.26 3.71 4.97 3.71 6.26

Jalisco 5.48 6.79 4.18 5.47 4.18 6.79

México Oriente 5.75 7.05 4.45 5.74 4.45 7.05

México Poniente 5.85 7.16 4.54 5.84 4.54 7.16

Michoacán 4.82 6.11 3.53 4.81 3.53 6.11

Morelos 6.03 7.35 4.71 6.02 4.71 7.35

Nayarit 4.64 5.92 3.37 4.63 3.37 5.92

Nuevo León 4.81 6.09 3.54 4.80 3.54 6.09

Oaxaca 4.81 6.09 3.54 4.80 3.54 6.09

Puebla 5.75 7.05 4.45 5.74 4.45 7.05

Querétaro 6.38 7.72 5.04 6.37 5.04 7.72

Quintana Roo 5.34 6.64 4.04 5.33 4.04 6.64

San Luis Potosí 5.32 6.60 4.05 5.31 4.05 6.60

Sinaloa 5.33 6.62 4.04 5.32 4.04 6.62

Sonora 4.65 5.93 3.36 4.64 3.36 5.93

Tabasco 5.32 6.60 4.05 5.31 4.05 6.60

Tamaulipas 5.33 6.63 4.04 5.32 4.04 6.63

Tlaxcala 4.64 5.92 3.37 4.63 3.37 5.92

Veracruz Norte 4.81 6.09 3.54 4.80 3.54 6.09

Veracruz Sur 4.82 6.11 3.53 4.81 3.53 6.11

Yucatán 4.94 6.27 3.61 4.93 3.61 6.27

Zacatecas 5.32 6.60 4.05 5.31 4.05 6.60

D.F. Norte 5.63 6.92 4.33 5.62 4.33 6.92

D.F. Sur 5.56 6.85 4.27 5.55 4.27 6.85

NACIONAL 5.09 6.38 3.80 5.08 3.80 6.38Nota: Se obtiene la media con los valores de referencia por tipo de hospital ± 1 DS


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Unidad de Salud PúblicaCoordinación de Vigilancia Epidemiológica

División de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmisibles

Autores

Santiago Echevarría Zuno MC, ETO Álvaro J. Mar Obeso MC, EP, MSPVíctor Hugo Borja Aburto MC, MSP, MCE, PhDConcepción Grajales Muñiz, MC, MSPTeresita Rojas Mendoza, MC, EE, MADUlises Rosado Quiab. MC, EE, MCSErnesto Krug Llamas, MC, EE, MGSJosé Rafael Castillo Aguilar, MC, EE, MCSDavid Alejandro Cabrera Gaytán MC, EE, MAHySPSalvador Mendoza Gómez, MC, EEMaria del Rosario Niebla Fuentes, MC, EEMaria Isabel Solis Manzur MC, EIPAlfredo Vargas Valerio, MC, EE

Fecha de edición julio de 2012.Imss.gob.mx

SALUD

Edición: Julio de 2012

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