BİRİNCİBASAMAKTA HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM

Hipertansiyon Nasıl Kontrol edilir?Hipertansiyonu kontrolederek, myokard infarktüsü riskini %25,

İnme riskini % 40,

Konjestif kalp yetersizliğiriskini yarıyarıya azaltabiliriz.

Yaşlılarda izole sistolikhipertansiyonun tedavisi tüm mortaliteyi %13 azaltır.

HipertansiyonHipertansiyon,

kalp yetersizliği,

koroner arter hastalığı,

inme,

böbrek hastalığı ve

periferik arter hastalığı için bağımsız,

pre-dispozan bir faktördür.

KALPKalp hastalığı, hipertansifhastalarda en sık ölüm nedenidir.

Hipertansif kalp hastalığı, sol ventrikül hipertrofisine yolaçan yapısal ve fonksiyoneladaptasyonlar, aterosklerotikkoroner arter hastalığı veyamikrovasküler hastalığa bağlıkan akımında değişiklikler ile kardiak aritmilere bağlı olarakoluşur.

KALPSol ventrikül hipertrofisi olanbireyler koroner kalphastalığı, inme, kalpyetersizliği ve ani ölüm açısından daha fazla risk taşırlar.

Hipertansiyonun agresifolarak kontrolü sol ventrikül hipertrofisini baskılayabilirveya tersine döndürebilir, böylece kardiyovaskülerhastalık riski azalır.

BEYİNİnme, dünyada en sık ölüm nedenidir. Her yıl 5 milyon ölüme neden olur, 15 milyon kişide de ölümcül olmayan inme görülür.

Yüksek kan basıncı inme için en önemli risk faktörüdür.

İnme insidansı özellikle yüksek sistolikbasınç ile > 65 yaşta progresif olarak artar.

Hipertansiyonun tedavi edilmesi hem iskemikhem de hemorajik inmenin insidansını azaltır.

BÖBREKBöbrekler hipertansiyonunhem hedefi, hem de nedenidir. Renal parenkimal hastalık,sekonder hipertansiyonun ensık rastlanan nedenidir.

Renal risk öncelikle sistolik, daha sonra diastolik kanbasıncına bağlı görünmektedir.

Proteinüri kronik renal hastalığın derecesiningüvenilir bir göstergesidir veilerlemesinin belirleyicisidir.

BÖBREKİdrarla yüksek miktardaprotein atılımı olan hastalarda(>3g/24 saat) daha hızlı bir ilerleme görülür.

Klinik olarak makroalbuminüri(rastlantısal idraralbumin/kreatinin oranı>300 mg/g) renal hasarın erkengöstergesidir.

Bu durum ayrıca renal hastalığın ilerlemesi vekardiyovasküler hastalık içinde risk faktörü oluşturur.

HİPERTANSİYONUN KLİNİK TABLOLARIHastalarındeğerlendirilmesinedayanarak , hipertansifhastaların %80-95’i esansiyelhipertansiyon tanısı almıştır.

(aynı zamanda primer veyaidiyopatik hipertansiyonolarak bilinir).

Kalan hastaların %5-20’ sindeise kan basıncını yükseltenaltta yatan belirli bir nedensaptanabilir.

ESANSİYEL HİPERTANSİYONEsansiyel hipertansiyon aileseldir ve genetik ve çevreselfaktörler arasında bir etkileşimin sonucudur. Esansiyelhipertansiyon prevalansı yaşla beraber artar.

Tüm hipertansiyon olgularının yaklaşık %80-90’ını oluşturan primer (esansiyel) hipertansiyon, kesin mekanizması bilinmeyen, herhangi bir ikincil hastalığa bağlı oluşmamış, sistemik arteriyel kan basıncının sürekli yüksekliğidir.

OBEZİTE VE METABOLİK SENDROMObezite (VKI>40kg/m2) ve hipertansiyon arasinda iyikanıtlanmış bir bağlantı bulunmaktadir. Santral bölgedekivücut yağlanması kan basıncının değerlendirilmesindeperiferik yağlanmadan daha önemlidir.

Erişkinlerde hipertansiyonun %60-70’inin doğrudanyağlanmaya bağlı olduğu saptanmıştır.

Hastaların %10-20’inde ise aşırı aldosteron salınımı, feokromositoma, hipertiroidi, Cushing, hiperparatiroidi, hipotiroidi, akromegali, uyku apnesi, parankimal böbrek hastalığı, renal arter stenozu ve aort koarktasyonu gibi bir nedene bağlı sekonder hipertansiyon mevcuttur.

20 yaşından önce veya 50 yaşından sonra

Başlayan hipertansiyonda, ailede sekonder hipertansiyon öyküsü bulunanlarda, ani başlayan ve şiddetli hipertansiyonda (>180/110 mmHg), ilaç tedavisine yeterli yanıt alınamayan olgularda, daha önce iyi kontrol sağlanmasına karşın;

Son zamanlarda kontrolü bozulan hipertansiyonda, belirgin hipertansif hedef organ hasarı olanlarda (örneğin böbrek, göz, sinir sistemi vb) ve yaş, öykü, fizik muayene ile laboratuar incelemelerinin spesifik bir patolojiyi işaret ettiği durumlarda, sekonder hipertansiyon nedenleri düşünülmeli ve uygun yöntemlerle araştırılmalıdır.

OBEZİTE VE METABOLİK SENDROMHipertansiyon vedislipidemi genelde beraberbulunur ve insülin direncinebağlı glukoz alımında artışa bağlıdır.

Insülin direnci, abdominal yağlanma, abdominal obezite, hipertansiyon vedislipideminin biraradabulunması metaboliksendrom olarak adlandırılır.

RENAL PARENKİMAL HASTALIK•Böbreğin neredeyse tüm bozuklukları hipertansiyonyapabilir ve renal hastalık sekonder hipertansiyonun en sık nedenidir.

•Kronik renal yetersizliği olanhastaların %80’den fazlasındahipertansiyon bulunur. Aksine, hipertansiyon nefrosklerozyapabilir ve bazı durumlardahipertansiyonun mu yoksa renal hastalığın mı ilk bozuklukolduğunu saptamak güç olabilir. Proteinürinin >1000mg/gün olması ve aktif idrar sedimentiprimer renal hastalığın göstergesidir.

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON•Renal arterde tıkanmaya bağlı hipertansiyon, yani renovaskülerhipertansiyon, potansiyel olarak tedavi edilebilir bir durumdur.

•En cok yaşlı, aterosklerotik, renal arteri tıkayıcı bir plağı olanhastalarda ve fibromüsküler displazisi olan hastalarda görülür.

•Fibromüsküler displazi her yaşta görüldüğü halde, gençkadınlarda daha sık görülür. Kadınlarda, erkeklerden 8 katfazla görülür.

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYONRenal arter lezyonlarının değerlendirilmesi vetanınması için kontrastarteriografi altın standarttır.

Perkütanöz Transluminal Renal Anjiyoplasti(PTRA) ilk tedavi seçimidir.

Eger başarısız olursa, cerrahi revaskülarizasyonyapılabilir.

PRİMER ALDOSTERONİSM

Refrakter hipertansiyonun olduğu hastalarda primer aldosteronism düşünülmelidir. Uyarılmamış hipokalemisi olan (ör: diüretiklere, kusmaya ve diyareye bağlı değil) hipertansif hastada primer hiperaldosteronism prevalansı%40-50 ‘yi geçer.

Diüretik alan hastalarda, serum potasyum<3.1 meq/L ise, bu da primer hiperaldosteronism olasılığını arttırır.

KAN BASINCI ÖLÇÜMÜHipertansiyon taramasında kullanılan ana ölçüm, eğitimli bir teknisyen tarafından cıvalı veya kalibre aneroid veya elektronik sfigmomanometre ile yapılandır.

Hastaya en az 5 dakikalık bir dinlenmeden sonra doğru pozisyon verilmelidir.

24 saat sürekli kan basıncı ölçümü uçorgan hasarını standart ofis ölçümünden daha iyi gösterir.

KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ•Ofis ölçümleri sfigmomanometre ile yapılır. Doğruluğu, ölçümüyapan kişiye, hastaya bağlı faktörler ile kullanılan aletebağlıdır.

•Farklı vizitlerde yapılan iki ayrı ölçüm tanı için şarttır.

•Ofis ölçümüne alternatif olarak:

•Ev monitörleri

•Ambulatuar ölçümler: ‘Beyaz önlük hipertansiyonu’ olanhastaları belirler.

KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ•Gözlemcilerin doğru eğitimi

•Hastaya pozisyon verilmesi

•Manşon genişliğinin doğru seçilmesi

çok önemlidir.

•Son düzenlemeler potansiyel civa zehirlenmesinden dolayıkullanımını yasaklamışlardır.

•Ofis ölçümleri aneroid sfigmomanometrelerle veya osilometrikaraçlarla yapılır.

KAN BASINCI ÖLÇÜMÜAletler periyodik olarak kalibre edilmeli ve doğruluklarından emin olunmalıdır.

Manşonun ortası kalp seviyesinde olmalı, genişliği kol cevresinin en az %40’ına eşit olmalı, uzunluğu kol genişliğinin en az %80’ini çevreleyecek kadar olmalıdır.

Sistolik kan basıncı Korotkoff seslerinin düzgün duyulan ilk ikisinden birincisidir, diastolik kan basıncı ise son düzenli Korotkoff sesinin duyulduğu noktadır.

KAN BASINCI SINIFLANDIRMASI

HASTANIN ÖYKÜSÜHipertansiyonun süresi

Önceki tedaviler; yanıtlar ve yan etkiler

Ailede hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık öyküsü

Diyet ve psikososyal öykü

Diğer risk faktörleri; kilo kaybı, dislipidemi,sigara, diyabet, fiziksel hareketsizlik

HASTANIN ÖYKÜSÜ•Sekonder hipertansiyona ait bulgu; renal hastalık öyküsü, görünüşte değişiklik, kas zayıflığı, terleme nöbetleri, çarpıntı, titreme, uyku güçlüğü, horlama, gündüz sersemliği, hipo veya hipertiroidism bulguları, kan basıncını yükseltebilen ilaçların kullanılması

•Hedef organ hasarına dair bulgu: TIA öyküsü, inme, geçici körlük, angina, myokard infarktüsü, konjestif kalp yetmezliği, seksüel fonksiyon

•Diğer komorbiditeler

İLK DEĞERLENDİRMEDE KULLANILAN LABORATUAR TESTLERİ

SİSTEM TEST

Böbrek Mikroskopik idrar analizi, albumin atılımı,Serum BUN ve/veya kreatinini

Endokrin Serum Na, K,Ca ve TSH

Metabolik Açlık kan şekeri, totalkolesterol, HDL ve LDL kolesterol, trigliseridler

Diğer Hematokrit, Elektrokardiyogram

HİPERTANSİYONU SAĞALTMAK İÇİN YAŞAM BİÇİMİ DEĞİŞİKLİKLERİ

Kilo kaybı BMI<25kg/m2 ulaş ve koru

Diyetle tuz azaltılmasıDash tipi diyet planı

<6 g NaCl/gün, bol sebze, meyva, düşük yağlı süt ürünleri,doymuş ve total yağ içeriğinde azalma

Alkol tüketiminin azaltılması

Alkol alanlarda erkekte ≤2 içki/gün,Kadında ≤1 içki/gün

Fizik aktivite Düzenli aerobik aktivite, 30dk/gün hızlı yürüme

HiPERTANSİYONUN RİSK FAKTÖRLERİHipertansiyon yaşla beraber artar ve 55 yaşında normotansif bir erişkinin yaşam boyu hipertansif olma riski %90’dır.SigaraAlkolObeziteSedanter yaşam şekliYetersiz meyva, sebze ve K alımıFazla Na alımı

hipertansiyon gelişmesine neden olur.

TEDAVİKomplikasyonsuz hipertansiyonda:

Hedef kan basıncına erişmek ilaç seçiminden daha önemlidir.

Kan basıncı hedef değerin 20/10 mmHg daha üzerindeyse: ikiantihipertansif ilaç

Biri mutlaka hidroklorotiazid olmalı

OKUMA PARÇASI:

https://jag.journalagent.com/tkd/pdfs/TKDA_45_1_94_101.pdf

TEDAVİ PRENSİPLERİJNC7 belirli antihipertansif ajanların hipertansiyon için kullanılmasını desteklemektedir.

Hipertansiyon tedavisinin önemli bir parçası yaşam şeklinde düzenlemelerdir.

ACE inhibitörleri ve ARB’ler hipertansiyonlu hastalarda yeni başlayan DMTip2 açısından daha az risk taşırlar.

TEDAVİ PRENSİPLERİ•Pre-hipertansiyon: SKB:120-139mmHg

• DKB: 80-89mmHg

•Evre1 hipertansiyon: SKB:140-159mmHg

• DKB: 90-99mmHg

•Yaşam şekli düzenlemeleri ve diyet değişiklikleri (yanlız)

•EvreI hipertansiyon+Diyabet+Kardiyovasküler Hastalık:Farmakoterapi+Diüretikler

•Aerobik egzersiz: (45-60dk.), en az haftada 3 gün, mümkünsehergün

HİPERTANSİYONDA DİYETAz tuzlu, az yağlı, sebze ve meyveden zengin,alkolkısıtlaması (<2 içki/ gün)

Orta derecede kilo kaybı (Tüm vücut ağırlığının %3-9’u)

Tuz kısıtlaması:

Siyah ırkta daha etkilidir.

Beyazlarda: SKB: 4.2 mmHg azalır

DKB: 2.0 mmHg azalır

Siyahlarda: SKB: 6.4 mmHg azalır

DKB:2.0 mmHg azalır

Günlük Na alımı: 2-4 g/gün ile kısıtlanmalıdır(evre I ve pre-hipertansiyonda)

DASH DİYETİ: Hipertansiyonuönlemek için diyet yaklaşımı

Doymuş yağlar az miktarda

Meyva ve sebze çok miktarda: (8-10 kez, 4-5 C /gün)

Düşük yağlı süt ürünleri çok miktarda

Sonuçları:

↓SKB: >11 mmHg

↓DKB:>5 mmHg

+Na kısıtlaması (<2g/gün)

↑Lif alımı, ↑K alımı

FARMAKOLOJİK TEDAVİTiazid diüretikler+:

ACE inhibitörleri

Aldosteron antagonisti

Angiotensin reseptör blokerleri

β-blokerler

Kalsiyum kanal blokerleri

FARMAKOLOJİK TEDAVİKalsiyum Kanal Blokeri+:

ACE inhibitörü

Anjiyotensin reseptör blokeri

β -bloker

Hipertansiyon tedavisinde kullanılan ilaçların sınıflandırılması. Diüretikler(idrar söktürücüler)

Diüretikler hipertansiyon tedavisinde

Tek başına veya diğer ilaçlarla birlikte kullanılır. Diüretiklervücuttan su, tuz atılımını artırarak arteriolleri gevşetirve kanbasıncını düşürür.

Tiazid grubu diüretikler ve furosemid(lasix, furomid, desal)etakrinikasit, bumetanidhipertansiyon tedavisinde kullanılandiüretiklerdendir.

Adrenerjik nöron blokörleriSempatik sinir sisteminin fonksiyonlarını seçici olarak azaltarak kan basıncını düşürür.

Genellikle orta şiddetli hipertansiyonda bir diüretik veya vazodilatatörle birlikte kullanılır.

Rezerpin:Noradrenalin kan basıncını artırır.

Rezerpin : antihipertansif olarak kullanıldığı dozlarda sempatik sinir uçlarından noradrenalin depolarını boşaltarak noradrenalin sentezini bloke eder.

Guanetidin:Etkisi rezerpine benzer. Etkisi yavaş başlar ve uzun sürer. Diüretik veya vazodilatörle kombine kullanılır.

Adrenerjikreseptör blokörleriAlfa adrenerjik reseptör blokörleri

Periferik vazodilatasyon yaparak arter basıncını düşürür.

Kardiyak debiyi azaltarak kan basıncını düşürür.

Renin salgılanmasını ve aldesteron salgısını azaltır. Hafif ve orta şiddetteki hipertansiyonda tercih edilir.

Beta adrenerjikreseptör

blokörleri:

Beta blokerler çok sayıda bireyi bulunan geniş bir ailedir:

(parantez içindekiler ülkemizdeki mevcut ticari adları)

Asebutalol (Prent)

Atenolol (Tensinor, Nortan, Tenoretic)

Betaksolol (Betoptic göz damlası, Eifel göz damlası)

Bisoprolol (Concor, Kardoritm, Rizoprol)

Karteolol (Carteol göz damlası)

Karvedilol (Dilatrend, Coronis, Calbicor, Kinetra, Arlec, Carvexal, Delotran)

Labetalol

Metoprolol (Beloc, Lopresor, Problok, Saneloc, Betablok, Cardovol)

Nadolol

Nebivolol (Nexivol, Vasoxen, Bloxer, Nebiworld)

Oksprenolol

Penbutolol

Pindolol (Visken)

Propranolol (Dideral)

Sotalol (Darob)

Timolol (Cosopt, Cusimolol, Timolol-Pos, Timabak, Timo-Comod, Timoptic-Xe, Timosol damla)

Renin salgılanmasını ve aldesteronsalgısını azaltır. Hafif ve orta şiddetteki hipertansiyonda tercih edilir..

Beta blokerlerinstandart beta blokerdozlarına ilave olarak

Örneğin bir beta bloker, bir diüretik ile kombine edebilir (Tenoretic tablet gibi).

Bazı ilaçlar da, beta blokerlere ilave olarak çeşitli antihipertansif ilaçların düşük dozlarını içerebilir. (örn. beta bloker+ACE inhibitörleri, beta bloker+A-II blokeri, beta bloker+kalsiyumkanal blokeri gibi).

Beta blokerler ile tedavi edilen durumlar

Yüksek kan basıncı (Hipertansiyon)

Beta blokerler hipertansiyon tedavisinde tek başına kullanılabilirse de çoğunlukla başka bir ilaçla kombine olarak kullanılır.

Angina (kalbe bağlı göğüs ağrısı)

Angina, kalbe oksijen teminindeki yetersizlik nedeniyle oluşan baskı, rahatsızlık hissidir. Beta blokerler, özellikle kronik stabil angina tedavisinde birinci basamak tedavide düşünülür. Kalp kasılma gücünü azaltarak ve kalp atım sayısını yavaşlatarak kalbin oksijene olan ihtiyacını azaltırlar. Bu hastalarda yapılan araştırmalar göstermiştir ki, beta blokerler, egzersiz kapasitesinin düzelmesi, angina ataklarının sıklığının azalmasına ek olarak kalp krizi tekrarı ve ölüm riskini azaltabilirler.

Kalp krizi

Beta blokerler, akut kalp krizlerinin tedavisinde ve tekrarlayan kalp krizlerinin önlenmesinde önemli ilaçlardır. Kalp krizi hastalarında beta blokerlerin kalp kasının oksijen ihtiyacını azalttığı, tehlikeli kalp ritimlerinin riskini azalttığı ve kalp fonksiyonlarını düzelttiği gösterilmiştir. Ancak, beta blokerler, astımı, ciddi bradikardisi (anormal yavaş kalp ritmi) ve akciğerlerinde sıvı birikmesi olan kalp krizi hastalarında kullanılmamalıdır.

Kalp yetmezliği

Kalp yetmezliği, vücudun ihtiyaçlarını yeterince karşılayacak düzeyde, kalbin kan pompalayamadığı durumdur. Önceleri, sol ventrikülü yeterli çalışmayan hastalarda beta blokerlerden sakınılmıştır. Ancak, daha sonra birçok çalışma, beta blokerlerin kalp yetmezliği tedavisinde etkili bir tedavi olduğunu ve kalp yetmezliği hastalarında sağ kalım sürelerini önemli düzeyde düzelttiğini göstermiştir.

Ayrıca beta bloker ve statin kombinasyon tedavisi, bir kalp krizini takiben kalp yetmezliği geliştiren hastalarda ikinci kalp krizini önlemede etkili olmuştur.

birçok kombinasyon formu da bulunmaktadır.

Vazodilatörler

Arterioller üzerine direkt etki ile periferik direnci azaltarak etki gösterir.

Hidralazin: Damar düz kaslarını etkileyerekperiferik damar direncini azaltarak kan basıncını düşürür. Ağır ve orta derece hipertansiyonda kullanılır.

Minoksidil:Arteriollerdedilatasyon yapar.

Minoksidil diğer ilaçlarla tedaviye cevap vermeyen ağır ve maling hipertansiyon tedavisinde yarar sağlar.

Prazosin:Damar düz kaslarını gevşeterek etki gösterir.

Diazoksid:Hipertansif acillerinde, düzelmeyen hipertansiyonda intravenöz yolla kullanılır.

Sodyum Nitroprussid: Arter ve venlerdevazodilatör etkilidir.

Cerrahi operasyonlarda kontrollü hipotansiyon sağlamak ve kanamayı azaltmak amacıyla kullanılır.

Santral etkili adrenerjikilaçlar

Metildopa:Periferik damarları genişletir.

Hafif, orta şiddetli hipertansiyonda diüretiklebirlikte kullanılır.

Klonidin:Hipotansif etkisini santral sinir sistemini etkileyerek gösterir.

Kalsiyum kanal blokörleri

Kalsiyum kanal blokörlerivazodilatöretkilerinden dolayı hipertansiyon tedavisinde kullanılır.

Kalsiyumun hücre içine girişini engelleyerek etkilerini gösterir.

Nikardipin, Nifedipin, NitrendipinveDiltiazemkullanılır. Kalsiyum kanal blokörlerindenVerapamil kalbi deprese ettiğinden tercih edilmez.

Renin anjiotensinsistemini

Etkileyen ilaçlar ACE inhibitörleri kardiyak debi, atım hızı ve kasılma gücünü artırmadan, periferik direnci etkileyerek kan basıncını düşürür.

ACE inhibitörü ilaçlar:Kaptorilve Enalapril’dir. Kaptoril ve Enalapril hafif ve orta şiddetteki hipertansiyon tedavisinde ve konjestif kalp yetmezliğinde kullanılan ilaçlardır.

Anjiotensin II antogonistleri:Vazodilatasyonyaparak aldesteron salgısını azaltır. Anjiotensin II antogonisti ilaçlar: Losartabesan,Irbesartan,Valsartan’dır.

ACE inhibitörleri