Bronquiectasias : Etiologia, monitorização e tratamento

Mara Figueiredo TE-SBPT

Causa Associado com, overlap, correlacionado a

Limitação de conhecimento de fisiopatologia

ABPA-BQT ? BQT-ABPAMNT-BQT ? BQT-MNT

??Seguimento: Tratamento-Monitorização-Investigação-Tratamento

Conflito de interesse ...

Bronquiectasias : Etiologia

Etiologias clássicas

Condições associadas ?

BQT Não Fibrocística - BTS

Imunoglobulinas séricas (IgG(subclasses),IgM,IgA,I

(A)

IgE sérica , Aspergilillusfurmigatus RAST e

preciptinas de aspergillus

(C)

Anticorpos especificos p/ s.pneumoniae e H.influenzae.(D)

Se sinusite ou otite, infertilidade ou

dextrocardia

Estudo ciliar: microscopia

Teste sacrina/ oxido nitrico exalado

(D)

Broncoscopia (D)

Dç localizada

e/ou

Quando secreção não poder definir achados

microbiológicos

Alfa 1 antitripsinanão rotina(D)

Para todos considerar FC

como possibilidade (D)

British Thoracic Society guideline for non-CfbronquiectasisPasteur M C, at all Thorax 2010 65;i1-i58

Diagnóstico etiológico – Investigação

Construção Validação

n 641 187 (94 DCP)

Confirmação Mínimo de dois testes positivos :Microscopia eletrônica cílio nasal, Oxido nítrico nasal, batimento ciliar nasal

Eur Respir J 2016; 47: 10.1183/13993003.01551-2015

>6

Etiologias de abordagem terapêutica

específica

Aspergilose bronco pulmonar alérgica

Imunodeficiências

Doença do refluxo gastro-esôfágico

• Doenças auto-imunes

• Panbronquiolite

• Obstrução brônquica

• Doença inflamatória intestinal

Doenças concomitantes

Infecção por micobactéria

“Final em comum de um grande número de

doenças “

Aspergilusexposição/colonização Aspergilus

exposição/colonização

Asp.sensibilizaçaoABPA

BQT

Asp.sensibilizaçaoABPA

BQT por MNT - Quando desconfiar ?

MNT BQT

BQT fator de risco para doença e infecção MNT : SIMBQT vem em consequencia de uma infecção : SIM(*MAC)

AMBOS

*

1716 pacientes - 6 centros: EMBARC

147 pacientes - BROS (8.5% da coorte)

Maior Mortalidade encontrada – Superposição BROS , BCOS

Eur Respir J 2016; 47: 1680–1686 | DOI: 10.1183/13993003.01862-2015

Asma foi fator de risco

independente para

exacerbação BQT

OR 2.6, 95% CI 1.15–5.88;

p=0.021

Etiologias Bronquiectasias Não-Fibrocística – EMBARC

Lonni S, Chalmers JD, Goeminne PC et al.. Ann. Am. Thorac. Soc. 2015; 12: 1764–1770.

Monitorização-BQT

Microbiológica Inflamação

FuncionalExtensão

FENOTIPO

GRAVIDADE

Escarro

PCR,VHS,Fibrinogenio ,TNF....

Espirometria

Imagem (TCAR, RX tx )

Monitorização

BSIFACEDE-FACED

IMC Exacerbações( N e gravidade ) mRC

Sputum colour: a useful clinical tool in non-cystic fibrosis bronchiectasisEur Respir J 2009; 34: 361–364 DOI: 10.1183/09031936.00163208

Cor da secreção e carga bacteriana

M < MP < P = Carga Bacteriana

R. Wilson et al. / Respiratory Medicine 117 (2016) 179e189

Martinez-Garcia et al, Chest 2007; 132: 1565-1572

P.A Um importante marcador de declínio de função pulmonar e gravidade em Bqt-NFC

76 adultos estáveis com Bronquiectasias Não Fibrocisticas.

VEF1 seguido em dois anos

Declínio acelerado da função vista em 15 pacientes com infecção crônica por PA [Oddsratio 30.4(95% CI 3.8 –39.4)]

Chalmers JD, Goeminne P, Aliberti S, McDonnell MJ, Lonni S,Davidson J, et al. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189(5):576−585.

Microbiologia e impacto e o peso em exacerbações

Ann Am Thorac Soc 2015; 12 (11) : 1602−1611.

Marcadores Inflamatórios

Não existe um marcador inflamatório ideal Stress oxidativo papel importante

Inflamação crônica libera citocinas pró-inflamatórias

Leucocitose, VHS, PCR ( mais sensivel ) , Procalcitonina ( mais especifico – bacteriano ) , VHS, fibrinogenio e TNF-alfa

Ergan A.B et al.Tuberkuloz ve Toraks Dergisi 2011; 59(4): 340-347

Bergin et al. Journal of Inflammation Research 2013:6 1–11

Martinez-Garcia et al. Arch Bronconeumol. 2008;44(1):8-14Loebinger, M.R , et al. Chronic respiratory disease. 2008;5(3):155-60.

International validation of FACED score in 672 patients with NCF bronchiectasis

M.A. Martinez-Garcia, R.A. Athanazio, G. Gramblicka, M. Corso Pereira, F.L. CavalcantiLundgren, M.R. Fernandes De Figueiredo, F. Arancibia;

FACED foi validado na AmericaLatina com excelente valor

preditivo para avaliar mortalidade de causas

respiratórias e outras causas e excelente capacidade de dividir as bronquiectasias em 3 grupos

de mortalidade e gravidade.

Aceito BMC-Pulmonary Medicine, 14/04/17Cod. PULM-D1600455R2

RESULTS: Comparison between

The initial FACED cohort and the

external validation cohort

Internacional external

validation cohort

(n=672)

Initial FACED cohort

(n=819)

Age , yrs 48.4 (16.1) 58.7 (17.6)

BMI, Kg/m2 22.4 (11.5) 25.7 (4.7)

Dyspnea (m-MRC) 1.53 (1.04) 1.53 (1.7)

FEV1, predicted % 54.7 (21.9) 68.9 (25.9)

Exacerbation/yr 1.18 (1.9) 2.52 (2.2)

chronic bronchial infection by P.

aeruginosa, %

39% 31.8%

Idiopathic bronchiectasis, % 27.5% 37.9%

Number of pulmonary lobes 3.35 (1.5) 2.52 (1.2)

Deaths, n,% 100 (14.9%) 154 (18.8%)

Aceito BMC-Pulmonary Medicine, 14/04/17Cod. PULM-D1600455R2

Martinez-Garcia MA, Athanazio RA, Corso Pereira M, Lundgren FL, Fernandes De Figueiredo MR, Rached SZ et al CPOD Internacional : 12 ,277-284; january , 2017

Martinez-Garcia MA, Athanazio RA, Corso Pereira M, Lundgren FL, Fernandes De Figueiredo MR, Rached SZ et al CPOD Internacional : 12 ,277-284; january , 2017.

3-6-9 ( Leve-Moderada-Grave )

Fenótipos da doença ...

Ann Am Thorac Soc Vol 13, No 9, pp 1468–1475, Sep 2016

F1: Mulheres mais jovens com doença leve;F 2: Mulheres mais velhas com doença leve;F 3: Pacientes idosos com doença grave e exacerbações freqüentes;F 4: Pacientes idosos com doença grave e sem exacerbações frequentes.

Ann Am Thorac Soc Vol 13, No 9, pp 1468–1475, Sep 2016

Ann Am Thorac Soc Vol 13, No 9, pp 1468–1475, Sep 2016

StrokeDoença Coronariana

Navaratnam V, et al. Thorax 2017;72:161–166. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-208188

Cross-sectional study estimates the burden of pre-existing diagnoses of coronary heartdisease (CHD) and stroke in people with bronchiectasis compared with the general population

CHEST 2017; 151(2):383-388

N=400 , retrospectivo

Eur Respir J 2016; 47: 1113–1122 | DOI: 10.1183/13993003.01899-2015

Grupo 1 Infecção crônica com P. aeruginosa;Grupo 2: Outras infecções crônicas;Grupo 3: Escarro diário;Grupo 4: Bronquiectasias secas.

N=1.145 pacientes ( 6 paises europeus ) , prospectivo ( 3 anos )

Estudar Fenótipos de uma Doença Complexa (BQT)

Bronquiectasias : Tratamento

Disponível

Necessário

Eur Respir J 2015; 45: 1446–1462 | DOI: 10.1183/09031936.00119114

Eur Respir J 2015; 45: 1446–1462 | DOI: 10.1183/09031936.00119114

Possíveis benefícios:1) Antinflamatório

2) Redução do biofilme que envolvem bacterias como o P.A 3) Promoção de esvaziamento gástrico reduzindo o refluxo.

Bronquiectasias Etiologia, monitorização e tratamento...

Conclusões:

1. Investigação Etiológica faz parte do acompanhamento de um paciente com Bqt, seja etiologia da doença base ( Idiopaticas ) , seja etiologia de piora clinica durante monitorização.

2. Monitorizar doença ( Microbiologia, funcional ...) e estratificar gravidade é possível e necessário

3. Terapêutica atual : insuficientes , precisamos disponibilizar mais ( ATB Inalado ) e estudar mais ... ( Fenótipos - Terapêutica Individualizada)