08.12.2010

Astmult bronsic –nu e sd de condensare cu bronsie libera. Sd de condensare cu bronhie libera: bronhopneumonia, infarct pulmonar, sd tumorale: lobita medie canceroasa, pancoast tobias-neoplasm de varf. Avem ceva in alveola: exudat inflam, sange, t tumoral ( in sd de condensare) astm si emfizem: sd de hiperaeratie /hiperinflatie de distensie alveolara. La astm bronsic nu stai in criza 3 luni, pt ca e sd de hiperaeratie pasagera. Nu putem sa tinem bolnavul cu astm in criza , il scoatem din criza si la I, P, P, A e numai in timpul crizei de astm.

Emfizemul e sd de hiperinflatie permanenta pt ca avem ruptuta septurilor interalveolare.astm br dupa ani de zile se poate complica cu emfizem si septurile interalveolare se rup.in final se complica cu cord pulm cronic. La niv septuri se fac schimburi pt ca avem vase. Si in ruptura ceeasi cant d e sange trece prin nr mai mic de vase => vom avea HTA pulm si bolnavuk sfarsseste prin CPC.

In br cronica obstructiva-aerul intra si nu mai iese, avem dispnee de tip bradipnee expiratorie. Si un bolnal cu br cr de anni de zile se complica cu emfizem. Intra aerul si nu mai iese tot si se rup septuri apare HTA cu fortarea cord drept cu CPC.

CPC dg-boala de baza e bronsita, dg de emfizem si apoi dg de CPC. Ca sa punem dg de CPC e tot ce am invatat anul asta.

Sd de supuratie: bronsiectazia, abcesul pulmonar

Bronsiectazia

-cand de expectoratie treb sa fie mare 200-400 (spumoasa , mucopururlenta, purulenta etc)

-pana nu vedem si avem document paraclinic nu afirmam dg, treb sa avem CT care sa arate modif de bronsie

-e a 3 cauza de hemoptizie : daca nu e tbc sau cancer atentie e bronsiectazie

Cauze de hemoptizie: nu avem hiperfoliculinemie sau ce intlnim rar, cel mai frecvent in ordine: cancer, tbc bronsiectazie

Exista bronsiectazia ca sd post tbc care apare la varfuri, aspect rg coarne de cerb unde avem dilatatii la varfuri. Ex :Daca a avut tbc la 20 ani si la 40 ani face bronsiectazie si expectoreaza .Sd post tuberculos niciodata nu apatre dupa 2 ani si mai tarziu .vom gasi bronsita ca sd post tbc, se scrie sd post tbc bronsita, bronsiectazie cand apre la varf.

Bronsiectazie: subamatitate, matitate pt ca sunt late si se aduna secretii ralul caracteristic e subcrepitantul.sub de ex: raluri subrcepitante probleme semiologice: IPP: bronsiectazia. Degetele hipocratice caracteristic

In sd de supuratie ca bronsiectazia: degete hipocratiece: apare in afect cronice: 4 capitole: resp, cardio-vasc, digest, boli sange. Resp cancer pulm si bronsiectazia. Afect cardio-vasc: endocardita subbact subacuta, digest: ciroza biliara primitiva , vasculare: policitemia vera.

Paraclinic: ex spuna:citologie si BK si rg

Abces pulm

-in faza de constituire se comporta ca si pneumonie: transm vibratii vocale, sumatitate, matitate, raaluri crepitante.

Problema de examen: In prezenta ralurilor crepit ce probleme semiologice indica si valoarea celorlalte examinari:? auscultatia: apare in bolile: PMF, infarc pul, bronhopneumonie, abces pulm in faza de constituire, zicem si IPPA. Unde avem raluri crep, apoi IPP la toate cele 4 boli.

Dupa faza de constituire abcesul se deschide si se evacueaza. El se poate evacua prin vomica care este vomica masiva-(cand tot continut abces se elimina o data) si fractionata-(se elimina treptat in mai multe zile.) (sub de examen vomica, hemoptizia, enumerati 6 cauze de hemoptizie si elemente obiective ale ex fizic-neoplasm: elemente obiective ale lobita medie, pancoast)

Prin vomica se elimina puroi , prin vomica se mai elim chist hidatic-lichid clar si caverna tbc-se elimina cazeum. Miros fetid, putrid , groaznic, bolnavii se izoleaza (cei cu abces).

Faza de constituire

-se manif ca un sd de condensare

-debutul seamana cu al pneumonii ac bact

2. faza de deschidere

Simptome:

-tusea devine frecventa , exopect purulenta credrenaju abc se reduce, creste mult n cant 100-500/24 ore

-respiratia devine urat miros-halena fetida

-desch abcesul bronsii este marcata de: elim brutala cand mari

Atentie: urmarinduse curba termina a expect se obs ca de cate x dranajul abces se reduce, creste febra care va scadea odata cu reaparitia sputei purulente –fetida care este cantitativ abundent 100-300ml/24 ore

Simptome :

-gen: febra neregulata fctie de drenajul secretiilor purulente, frisoane, transpiratii, scadere ponderata, anorexiei

-resp: tuse, expect mucopur verzuie, fetida frecv hemoptoica, dispnee moderata\

-semne fizice difera dupa: marimea cavitatii-daca s-a eliminat acolo a ramas o gaura, distanta fata de peretele toraci, starea bornhiei aferente(libera sau obstruata)

Palparea:

-vibratii vocale accentuate –in cavitatile mari superf cu invelis fibros si condensare pericavitara

-virbratii voc dim sau absente –in cavernele mari , super cu pereti subtiri

Percutia :

-hipersonoritate timpanica in zona de proiectie a cavitatii, cand perete e gros avem submatitate

Auscultatia:

-suflu cavitar sau amforic

-raluri cavernoase

Paraclinic

-date de laborator: leucocitoza(20 mii-30 mii/mmc: reactie leucemoida) cu devierea la stanga a fom leucotitare niciodata mai mult de mielocit sau metamielocit, VSH mult crescut, fibrinogen crescut

-ex de sputa: macroscopic(-sputa pluristratificata, purulenta, hemoptoica) microscopic9 leucocite polinucleare alterate, f elastice –parenchim necrozat, detritusuri celulare, unul sau mai multi ag pat) hemoculturi-recoltate in plina ascensiune febrila in special in frison(3-4 recoltari la 3 ore intreval)

-ex rg-in faza de contituire :opacitatea omogena rotunjita uni sau plurisegmentara, in faza de supuratie dschisa : imagine hidroaerica, imagina cavitara are contur gros, ax mare vertical si nivel lichidian orizontal, caract in abces pulm este variabilitatea dimen cavitatii si mai ales a niv lichidian.......

Sd de hiperinflatie alveolara

-cresterea spatiului aerian sit distal de bronhiolele terminale care poate fi trecator: asm br, permanent emfizem pulm

Astmul bronsic

Def: hippereactivitate bronsica la diversi stimul care det prin intermediul reactiilo imunologice spasm bronsic , edem, si hipersecretie de mucus si se manif clinic prin crize de dispnee paroxistica de tip expirator insottie de wheezing

Fact declansatori

-alergici: praf de casa, mucegai, alergeni or animala-peri, pene, lana, or veget:bumbac, lana

-introdusi prin ingestie: alergeni elim: oua, carne, peste, alergeni medicamentosi: spirina, penicilina

Fact infectiosi: virusuri, bact, mycoplasme, chlamidii, fungi

Fact iritant fiz si chim :fum gaze industriale , fact meteorologici:aer rece , umezeala

Alti fact:

-psihici: traume psihici emotii

-efoit fizic: copii si tineri –astm de efort

In fctie de fact implicati iin declans crizelor de astm br si de evolutia acestuia, astm br poate fi:

-ast br extrinsec:atopic, alergic sub 35 ani

-intrinsec: infectios peste 40

-mixt

Accesul sau criza de astm br

Tablou clinic

Simptome:

-gen: rinoree, stranut, reactii urticariene9mai ales in formele alergice), cefalee, ameteli, iritabilitate

-respiratorii:

1. dispnee expiratorie:

-e de tip bradipnee -det o resp suieratoare, zgomotoasa numita wheezing: nu te tiraj si cornaj -apare brusc in plina sanatate

-poate fi sau nu precedata de prodroame: stranut,lacrimare, tuse iritativa, rinoree, cefalee ceea ce reprezimta’aura astmatica’-ce te anunta

-Inspirul e scurt, expir prelungit zgomotos , greu de efectuat

2.tusea

-apare la sf accesului de astm

-initial seaca iritativa

-se ascociaza cu expect in cant mica alba vascoasa apare cu aspect perlat sau apare cu mulaje ale bronhiilor terminale –situatie in care se comparata cu fideaua sau spaghetele fine

Semnele fizice:

Inspectia

-dispnee de tip bradipneic -torace distins, hiperinflat -blocat in inspir -am plitudine redusa a misc resp -ritmul resp se inverseaza: I este scurta, E este prelungita zgomotoasa

Palparea

-scaderea pana la abolire a trans vibratii vocale -amplit redusa a misc resp pt ca nu poate sa dea aerul afara

Percutia

-hipersonoritate pulm( avem aer) -baze pulm mult coborate-manevrea HIRTZ greu de efect -reducerea matitatii cardiace si hepatice-pt ca e coborata baza

Astmul nu doare, bronsita nu doare

Auscuktatia

-diminuarea murmur vez

-inspir aspru si scurt, expir prelungit

-resp suiaratoare-wheezing

-raluri bronsice sibilante predominant , ronflante , in expir unde e comparatia cu zgomot porumbar-in sibilante

Durata acces 15-30 min pana la 1-3 ore dar poate dura 12-24 h si poate ceda spontan sau la admin de bronhodilatatoare

Intre crize ex obiectiv clinic e normal a i dg se pune doar pe date anamnestice

Starea de rau astmatic

=starea clinica manifestata prin accese subintrante de dispnee paroxistica cu durata ....

-dispnee de tip polipnee –frev resp peste 20 resp/min

-cianoza generalizata-

-tiraj suprasterna;supraclavicular, epigastric si intercostal

-mare anxietate-pana la epuizare , confizie, coma

-torace blocat in inspir, hipersonor la percutie, fara wheez

-murmur vezic f mult redus si putine raluri sinilante

-cordul e tahicardic –frecv card peste 20/min

-tulb de ritm

-HTA initial .....

Ex rg

-intre crize-aspect normal poate fi

-in criza: hiperclaritate a campurilor pulm, infiltrate segmentare sau subsegm si atelectazie dat dopurilor de mucus

Probe ventilatorii:

-se efect de obicei dupa acces-evident disfunctia ventilatorie obstructiva?.....

Testele de provocare bronsita

-subst bronhodilat-astmopent

-subst bronhoconstrict-acetilcolina

Nu daca CV este sub 50% din val ideala deoarece exista pericold e stop resp

Testele se considera poz daca vems creste cu peste 15% dupa admin produselor bronhodilat si respectiv scade sub15% dupa bronho constr

Testele de provocare confirma hiperreactivitatea bronsica

Ele nu se efect in cazul ascoierii cu un proces infectips pulm ac pt ca rezult pot fi fals poz

Ex biologice:-hemoleucograma: creste Eo .....

-cristale charcot-leyden in astm alergic

-spirale curschmann in astm alergic

-corpti creola-aglomerari de cel descuamate , mucus si subst proteica

-in astm infectios , ex bact poate pune in evidenra germenul implicat

Teste alergologice cutanate:

Atentie: aparitia r alergice la un alergen nu insemana neaparat ca acelm alergen declaseanza si crisa de astm

Pt demonstrarea leg de cauzalitate , testele cut treb completate cu teste resp de provocare

Emfizemul pulmonar

=sd rezultat prin dilatarea ireversibila a cailor aeriene sit distal de bronhiolele terminale(ducturi alveolare si alveole) asociata cu distrugerea ireversibila a seputrilor interalv avand drept consecinta cresterea continutului aerian al plamanului, deci hiperinflatia.

Este o def anatomica

Etiologie

1. E obstructiv--forma cea mai imp si severa cu manif clinice tipice si cauza princip a CPC-APARE SEC OBST BRONSIOLARE GENERALIZATE SAU LOCALIZATE, CARE INDUCE cresterea presiunii intrapul distale de locul obs exeea ce produce ruperea septurilor2......senil

4. emfizemul compensator vicarian

-apare prin distentsia parenchimului plm –toracoplastii , atelectazii, parezeSimptomea) Dispneea

-poate fi prima manifestare si uneori singurul simp pt o per de timp

-are caracter de dispmnee de efort

-este rapid progresiva , manif la efortuti din ce in ce mai mari....

b)tusea iritativa uscata in stadiul initial

-in timp devine productiva c expectoratie

c) sputa –

-element de infectie br , cant si aspectul macrosc depindde de afect in contextul careia apare sau cu care se asociaza

Semne fizice:

Inspectia

- -evidentiaza aspect de torace emfizematos’in butoi\- -diam ant –post crecsyt- -coaste orizont- -stern proiectat ant- -unghi epigastric obtus- -.......

Palpare:

-scaderea pana la abolirea misc respy -scaderea transm vibratii voc -imposibili palparii socului apexian

Percutia

-hipersonoritate pulm -Coborarea limitelor inf plamani -diminuare matotate hep si cardiaca -Manevra hirtz imposibil de efectuat

Auscultatia

-murmur vezicular mult diminuat sau chiar absent in zonele baza;e -expir prelungit cu schimbare raport inspir/expir -se perceo raluri bronsice –in caz de bronsita asociata

Paraclinic

-ex rg: - hipertransparenta campuri pulm,- aspect coborat si turtit al cupolei diafragm,, - confirma elem toracelui emfizematos

-probe functionale respiratorii: - volum rezidual crescut, - vems scazut, indice tiffeneau scazut sub 50/%-VEMS/CV

-pulsoximetria: scade SaO2, hipoxie cu hipercapnie(hipercapnia si acidoza resp apar tardiv)

EKG evidentiaza interesarea cordului drept, microvirajdat enfizemului ,’ P’ pulmonarcare e inalt, hipertrofie ventriculara dreapta (HVD)

Dupa vems ne prindem daca domina emfizemul sau bronsita, daca e crescut avem emfizem.

Sd pleurale:

-de pleurita uscata, -de revarsat lichidian pleural, - -de simfiza pleurala, -de revarsat aeric pleural(pneumotorax)

Sd de pleurita uscata (ita-inflamatie-se freaca cele 2 foite-> avem durere si ascultatie avem frecatura pleurala. Poate sa se vindece fara sechele sau se acum lichid apare pleurezie, dispare frecatura si durerea si se vindeca dar se poate vindeca cu sechele-simfize: pahipleurita sau sd de simfiza, si daca se alipesc apare frecatura. Sd de revarsat aeric : acum intre cele 2 foite= pneumotorax.

Pleurita uscata

=inflam pleurata imp cu depunere de fibrina pe sipraf endo-pleurala

Etiologie:

Apare in situatiile:-

-la debut suferinte pulm cu afectare corticala : pneumonii bact sau virale, infart pum , tbc pulm, neoplasm bronho-pulm

-debutul de unei pleurezii serofibrinoase

-sec unei sine statatoare numita pleurodinia epidemica sau boala bornholm

-din infectiile cu virus coxsakie , putant fi insotita de miocardita, meningoencefalita , pericardita

Simptome

Generale: sufbefribitati, febram frisoane, astenie fizica, cefalee, inapetenta

Respiratorii

-durerea toracica – ca intensitate de la jena accent de resp ample-la junghi toracic cu localiz submamelonara de acceasi parte cu pleurita , accentuat de inspir si tuse , asocuata frecv cu hiperestezie cut , duree in pleurite interlobare (scizurite) este in esarfa

-in pleuritadiaframtaica durerea iradiaza pe traiectul nv frenic

-fosa supraclav , gat sau de a lungul insertiei costale a diagragm

-in pleurita varf –durerea iradiaza supraspinos si in umarul....

Palpare

-amplit scade a misc respt de partea afectata-scade transm virbratii voc

Percutie

-reducerea mobilit sau imobilit bazei pulm in localizarile bazale-manevrea hirtz negativa

-sumatitate

Ascultatie

-semnu major-frecatura pleurala

-murmur vezic poate di inasprit dat proceselor corticale pulm subiacent

Ex paraclinice

Rg: modif doar la ex rdioscopic si anume reducerea mobil bazei pulm de partea afec cu intarzieeea desch sinus costodiafragmatic

......

Sd de revarsat lichidian al marii cavitati

-reprez acum de lichid in cav pleurala si poate apaewa in cntextul-unei inflam pleurale: pleurezie exudativa sau a unei cauzr generale sau locale neinflam : transudat (hidrotorax)

Clasidficarea etipoapogenica a revarsatelir pleurale

A.Revarsatele pleurate exudative-pleurezii-

-infectioase:tbc, bact, virale, micotice, parazitare-neoplazice: primitive(mezoteliom pleural are in spate azbestoza) sec : metastaza-diseminare pe cale sang sau lim din aproape in aproape a cel scricate(neo bronsic, san, ovar, stomac, pancreas, leucemii, limfoame)-boli de colagen:lupus, poliartrita-Postembolice

-subdiafragm: pancreatita, esofagiana, abcese subfrenic, splenic, intrahepatic-prin sensibilizare la droguri :nitrofurantoin, paracetamol, amiodarona-post traumatic-hemotorax-chilotorax-alte cauze: post iradiere, sarcpidoza, mixedem, sd demon meigs, sd post infarct dressler, RAA

B. revarsate pleurale transudative(hidrotorax)

-cardiovasculare: insuf cardiaca dr( poate aparea dupa insf card st=insug globala sau dupa stenoze mitrale care nu det insuf stanga=ingustarea orif mitral , stenoza nu det insuf st ventric. Daca e stenoza stransa det hipertens pul si decompensare cord drep care se numeste insuf cardiaca dr), pericardita constrictiva, obst vena cava sup

-hipoprot-

-ciroza hep.....

Simptome

Dureea toracica

-vie, accent cu inspirl si tusea

-localizata-laterotoracic si iradiata doral si in umar(pleurezia marii cavitati, ) in esarfa (pleurezia interlobara), precordial (pleurezia mediastinala)

-precede instalarea revarsatului .......

-cant revarsatului pleural

-Starea plamanului subiacent si controlateral

-.virulenta germenuylui implicat

Ex obiectiv

Inspectia

Pozitia bolnavuluyi

-la inceput el sta pe partea sanatoasa din cauza durerer apoi

-va sta pe partea bolnava pt ca pe cea sanatoasa sa fie libera si sa supleeze fctia plamanului afectat

-bombarea hemitoracelui afectat in colectiile lichidiene abundenre peste 1500 ml

-reducerea pana la abolore amisc resp ale hemitotacelui in care se adla colectia lichidiana

Palparea

-imobilit resp a hemitorace bolnav

-diminuarea pana la abolire a freaman pectoral pe toata intinderea colectiei lichidiene

Percutia

-evident semnul esentuak al colectiei lichideiene........

-in ctie de cant de lichid acumulT IN CAV PLEURALA SEMNELE PERCUTORII SUNT:

La cand de 400-500 ml

-matitatea cu limite sup orizontala care se modif fctie de opzitia bolnavului –semnul denivelarii pitres

-manevra hirtz negativa de partea afectata

La 1500 ml

-limita sup descrie o linie curba Damoisseau Ellis ce urca de la col vert spre axila coborand apoi spre stern

-intre col vert si limita sup a matitatii ramane un triunghi sonor descris de Garland det de hiperfunctia compensatorie a plamanului comprimat de lichid

-opus triunghiului de cealalta parte a col vert se afla un triunghi mat descris de Grocco-Rauchfuss realizat prin deplasarea mediastinului de catre lichid

-anterior intre limita sup a lichidului si stern, subclavicular, se delimit un triunghi de timpanism-triungi autric

Peste 1500 ml

-se produc deplasari ale organelor din mediatinul anterior sau post(inima, traheea.,esofagul)spre hemitoracele indemn

-coborarea natitatii hepatice sub rebordul costal

-disparitia timpanismului spatiului Traube

Auscultatia

-diminuarea pana la abolirea mutmut vezic in fctie de cand de lichid

frecatura pleurala:

in faza initiala de acum a exudatului-dispare dupa acum de lichid

reapare dupa resorbtia lichidului

are evolutie ciclica

de cele mai multe ori ramane ca un element rezidula , stigmatul pleureziei toata viata

..........

Contraindicatii

-leziuni cut in zona in care ar treb facuta punctia

-orice suspiciune de cgst hidatic

-stare generala profund alterata

-suferinte cardiace: IMA, aritmii ventriculare, insuf cardiaca severa

-sd hemoragipare

Tehnica

Pregatirea bolnavului:

-sedare si anestezie locala dupa testare prealabila

-admin a 1 mg atropina sc sau iv pt a inhiba reflexul vagal cu riscul stopului cardiac

-......

-miscarea de introducere a acului va fi scurta si rapida

-cand acul ajunge in cav pleurala se percepe o senzatie de gol

-se recolt 3 probe de lichid ex: bioch, bacteriologic, citologic

-nu se extrag m mult de 500 ml odata dat risc stop cardioresp

Incidente si accidente:

-rupere ac la punctie

-.....

La dozarea glucozei exista 4 categorii de exudate pleurale in care glicopleuria e scazuta: pleurezia parapneumonica, din PR, pleurezia tbc, pleurezia neoplazica. In PR e cea mai scazuta

Sd de simfiza pleurala

=alipire a pleurelor viscerala si pariatala ca urmare a organizarii fibrinei ramase in spatiul pleural dupa pleurezii purulente, hemotorax, si unele pleurezii.....

Examen obiectiv:

Inspectia

-retractia torace uni sau bilat

-deformaro col vert cifoze, scolioze

-misc resp absente sau dimin ale hemitorace afectat

-tiraj intercostal

-reducerea sp intercostale\

Palparea

-reducerea sau abs misc reso de partea afec-vibratii voc dimin sau abolite

Percutia .....

Ex paraclinice|

Rg: confirma ingrosarea pleurala, releva intinderea s localizarea .....

Pneumotorax

primitiv idiopatic

-anomalii....

Pneumotorax cu supapa....

Perioada de stare: manif clinice:

.....\

Cianoza apare in pneumotorax.....

Percutie : hipersonoritte pulm cu caracter de timpanism.....

Rg: hipertransparenta ......