BSCKII PHẠM THỊ NGỌC THẢO

KHOA SSÑB – BV CHÔÏ RAÃY

CHOAÙNG – Ñònh nghóaCHOAÙNG – Ñònh nghóa

Laø tình traïng töôùi maùu cho cô quan vaø oxy hoaù moâ

khoâng ñaày ñuû

(Inadequate organ perfusion and tissue oxygenation)

CHOAÙNG – Nhaän ñònh vaø Xöû CHOAÙNG – Nhaän ñònh vaø Xöû trítrí

Nhaän ñònh caùc daáu chöùng cuûa töôùi maùu khoâng ñuû (Recognition

signs of inadequate perfusion)

Nhaän ñònh nguyeân nhaân Phuïc hoài töôùi maùu (Restore perfusion)

Taùi ñaùnh giaù ñaùp öùng cuûa bn

Can thieäp phaãu thuaät

ÑAËC ÑIEÅM BIEÅU HIEÄN CUÛA ÑAËC ÑIEÅM BIEÅU HIEÄN CUÛA CHOAÙNGCHOAÙNG

Haï HA: HA taâm thu < 90 mmHg hoaëc HA trung bình < 60

mmHg

Da aåm vaø maùt

Ngoaïi leä laø (1) da sung huyeát vaø öûng ñoû trong giai ñoaïn sôùm cuûa

choaùng phaân boá, vaø (2) daõn maïch ngoaïi bieân trong giai ñoaïn cuoái

cuûa choaùng do khoâng theå duy trì ñöôïc caùc cô cheá laøm taêng söùc

caûn ngoaïi bieân.

Thieåu nieäu – Nhöõng daáu hieäu khaùc cuûa tình traïng

giaûm theå tích: nhòp tim nhanh, haï huyeát aùp tö theá, giaûm

ñoä caêng da, maát moà hoâi naùch, vaø khoâ nieâm maïc.

Thay ñoåi traïng thaùi taâm thaàn

Nhieãm toan chuyeån hoùa

CHOAÙNG – Nhaän ñònhCHOAÙNG – Nhaän ñònh

Töôùi maùu khoâng ñuû ôû da, thaän, heä TKTW

HA taâm thu nhaän ñònh treã

Maïch, nhòp thôû, xaùo troän tri giaùc daáu hieäu sôùm

Hct: khoâng trung thaønh – thay ñoåi chaäm, thieáu maùu coù töø tröôùc

(Hematocrit unreliable – slow response, pre-existing anemia)

Ñaùnh giaù vaø Xöû trí Ñaùnh giaù vaø Xöû trí

Hoâ haáp:

Thôû oxy / thôû maùy

PaO2 80 mmHg

Tuaàn hoaøn

Coá ñònh – Duy trì töôùi maùu naõo

Ñaët sonde daï daøy (Gastric decompression)

Ñaët sonde tieåu ñeå theo doõi theå tích nöôùc tieåu (Bladder decompression and urinary output)

Truyeàn dòchTruyeàn dòch Dòch ñieän giaûi – ñaúng

tröông

Truyeàn nhanh 30 – 60 phuùt

Ngöôøi lôùn 1 – 2 lít

Treû em 20 ml/ kg

Monitor ñaùp öùng cuûa

beänh nhaân

Sinh hieäu (Vital Signs)

Tình traïng tri giaùc

Töôùi maùu ñaàu chi

Theå tích nöôùc tieåu

CVP

Theå tích nöôùc tieåu

– NL: 50 ml/h

– TE: 1ml/ kg/h

– Infant: 2 ml/ kg/h

Hoài söùc khoâng ñaày ñuû??

CHOAÙNG – Toùm taétCHOAÙNG – Toùm taét

Muïc tieâu: Phuïc hoài töôùi maùu, oxy

hoaù moâ

Chaån ñoaùn phaân bieät

Xöû trí

– Thôû oxy / thôû maùy

– Ñieäu trò xuaát huyeát

– Truyeàn dòch

– Theo doõi ñaùp öùng cuûa beänh nhaân

ANAPHYLAXISANAPHYLAXIS

CHOAÙNG PHAÛN CHOAÙNG PHAÛN VEÄVEÄ

ÑAÏI CÖÔNGÑAÏI CÖÔNG

Choaùng phaûn veä laø phaûn öùng dò öùng caáp tính gaây ra bôûi IgE ôû ngöôøi nhaïy caûm

Choaùng phaûn veä coù theå gaây cheát ngöôøi

Xaûy ra trong beänh vieän, phoøng maïch, gia ñình…

Taùc nhaân gaây phaûn veä ña daïng vaø phong phuù

Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000;30(8):1144-50.

PHAÂN LOAÏI QUAÙ MAÃN ( Theo Gell PHAÂN LOAÏI QUAÙ MAÃN ( Theo Gell vaø Combs )vaø Combs )

TYPE I: Quaù maãn töùc thì, thôøi gian xuaát hieän trong voøng vaøi phuùt

TYPE II: Quaù maãn ñoäc teá baøo.TYPE III: Quaù maãn baùn trì hoaõn, 7- 8 giôø sau khi tieáp xuùc dò

nguyeânTYPE IV: Quaù maãn trì hoaõn (dò öùng muoän), 48- 72h sau tieáp

xuùc dò nguyeân

Choaùng phaûn veä thöôøng bieåu hieän ôû type I vaø IV

Caàn chuù yù:- Khai thaùc tieàn söû dò öùng tröôùc khi thöïc hieän thuoác- Test laãy da (-) nhöng vaãn coù theå choaùng phaûn veä khi tieâm

thuoác, phaûi coù hoäp choáng soác khi tieâm thuoác.

CHAÅN ÑOAÙNCHAÅN ÑOAÙN

- Coù beänh söû gaàn gôïi yù coù theå ñöa ñeán choaùng phaûn veä

- Laâm saøng :. Bieåu hieän phaûn veä vôùi caùc trieäu chöùng veà

hoâ haáp, tim, maïch maùu, da, tieâu hoùa; . Coù tình traïng choaùng: roái loaïn tri giaùc, tuït

huyeát aùp, roái loaïn vaän maïch ngoaïi bieân, tím taùi, thieåu nieäu…

. Ñaõ loaïi tröø nhöõng nguyeân nhaân gaây choaùng khaùc

- Caän laâm saøng vaø caùc xeùt nghieäm sinh hoïc: - RIT ( RadioImmunoassayTest ): döông tính - RAST ( RadioAllergoSorbent Test ) : döông tính, duøng

ño IgE ñaëc hieäu- Tryptase: ñònh löôïng, kyõ thuaät môùi, ta chöa laøm- CTM: tyû leä E ( eosinophil ) taêng- C3a, C5a: taêng.

J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7.

ÑIEÀU TRÒ ÑIEÀU TRÒ

1. Adrenaline: thuoác haøng ñaàu trong ñieàu trò choaùng phaûn veä

lieàu khôûi ñaàu laø 0,3- 0,5mg (0,3- 0,5ml dd 1/ 1.000 TDD vaø ñöôïc laëp laïi

khi caàn )

Taéc ngheõn HH naëng vaø tuït HA: Adrenaline döôùi löôõi 0,5ml dd 1/1000 hoaëc tieâm tónh maïch ñuøi hoaëc caûnh trong 3- 5ml dd 1/10.000 hoaëc bôm qua noäi khí quaûn 3- 5ml dd 1/10.000

Tröôøng hôïp naëng khoâng ñaùp öùng ngay laäp töùc vôùi nhöõng bieän phaùp treân thì cho Adrenaline TTM lieàu khôûi ñaàu 0,1 g/kg/phuùt.

THEO PHAÙC ÑOÀ CUÛA BOÄ Y TEÁTHEO PHAÙC ÑOÀ CUÛA BOÄ Y TEÁ

Adrenalin dung dòch 1/1000, oáng 1ml = 1mg, tieâm döôùi da ngay sau khi xuaát hieän soác phaûn veä vôùi lieàu nhö sau:

·  1/2 - 1 oáng ôû ngöôøi lôùn·  Khoâng quaù 0,3mg ôû treû em ( oáng 1ml = 1mg +

9ml nöôùc caát = 10ml sau ñoù tieâm 0,1ml/kg )·    hoaëc adrenaline 0,01 mg/kg cho caû treû em hoaëc

ngöôøi lôùn

  Tieáp tuïc tieâm adrenalin lieàu nhö treân 10- 15 phuùt / laàn cho ñeán khi huyeát aùp trôû laïi bình thöôøng.

Neáu soác naëng ñe doïa töû vong, ngoaøi ñöôøng tieâm döôùi da coù theå tieâm adrenaline dung dòch 1/ 10.000 ( pha loaõng 1/ 10 ) qua tónh maïch, bôm qua oáng noäi khí quaûn hoaëc tieâm qua maøng nhaãn giaùp

2.Chaêm soùc ñöôøng thôû:2.Chaêm soùc ñöôøng thôû:

- Baûo ñaûm hoâ haáp: haø hôi thoåi ngaït; uùp mask, boùp boùng ( giai ñoaïn ñaàu )

- Neáu beänh nhaân khoâng töï thôû: ñaët NKQ, thôû maùy ( ôû nôi coù ñieàu kieän )

-  Neáu phuø thanh quaûn khoâng ñaùp öùng vôùi adrenaline vaø khoâng theå ñaët NKQ neân môû khí quaûn ( hoaëc kyõ thuaät ñaâm kim qua maøng nhaãn giaùp )

3. Buø dòch:

-  Truyeàn 500- 1000ml dung dòch tinh theå hoaëc dung dòch keo tuøy thuoäc huyeát aùp, theå tích nöôùc tieåu.

4. Ñoàng vaän 4. Ñoàng vaän agonist khí dung: agonist khí dung:

-  Metaproteronol 0,3ml hoaëc Albuterol 0,5ml pha trong 2,5ml NaCl 0,9% khí dung ñeå ñieàu trò co thaét pheá quaûn

5. Aminophylline: laø thuoác ñöùng haøng thöù hai ñeå ñieàu trò co thaét pheá quaûn

6. Antihistamine :-  Diphenhydramine (Pipolphen) 25- 50mg (u) hoaëc TB/ 6

giôø. Khoâng hieäu quaû laäp töùc nhöng laøm giaûm thôøi

gian phaûn öùng.

-  Antihistamine H2 (Cimetidine 300mg/ 6 giôø) coù theå coù ích khi trieäu chöùng vaãn coøn vaø taùi phaùt

8. Glucocorticoides:8. Glucocorticoides:

- Khoâng hieäu quaû trong voøng 6- 12 giôø ñaàu - Giuùp ngaên chaën söï taùi phaùt trieäu chöùng naëng.- Hydrocortisone 500mg moãi 6 giôø TM- Solumedrol 125mg moãi 6 giôø TM

9. Nhuõng phöông phaùp toång quaùt ñeå chaäm haáp thu caùc khaùng nguyeân:

-  Yeáu toá gaây dò öùng qua da: garrot vôùi aùp löïc thaáp hôn aùp löïc ñoäng maïch vaø tieâm Adrenaline taïi choã.

- Ong ñoát: laáy kim noïc moät caùch nheï nhaøng, khoâng ñeø.

-  Nuoát nhaàm ong, duøng than hoaït 50- 100g ( 1- 2mg/kg ) cuøng vôùi sorbitol hoaëc 300ml citrate magne seõ laøm giaûm söï haáp thu ñöôøng ruoät, CCÑ gaây noân.

NHÖÕNG ÑIEÅM CAÀN LÖU YÙ:NHÖÕNG ÑIEÅM CAÀN LÖU YÙ: Khi phaùt Khi phaùt hieän choaùng phaûn veähieän choaùng phaûn veä

- Ngay sau tieâm thuoác, ñieàu döôõng phaùt hieän choaùng phaûn veä chính laø ngöôøi tieâm Adrenaline lieàu ñaàu, sau ñoù la to nhôø ngöôøi ñeán giuùp ñôõ.

- Ñieàu döôõng tieáp tuïc thöïc hieän theo y leänh sau khi baùc só ñeán khaùm beänh.

- Taát caû caùc loaïi thuoác nghi ngôø gaây choaùng phaûi veä phaûi ñöôïc giöõ laïi (voû hoäp, bao thuoác…), ghi nhaän teân nhaõn thuoác, nöôùc saûn xuaát, haïn duøng, loâ saûn xuaát vaø baùo cho ngöôøi coù traùch nhieäm ( ÑD tröôûng tua, baùc só tröïc, tröïc döôïc, tröôûng khoa, tröïc laõnh ñaïo… ) ñeå ghi nhaän taùc duïng phaûn öùng coù haïi cuûa thuoác ( ADR )

HOÄP CHOÁNG SOÁC PHAÛN VEÄ.HOÄP CHOÁNG SOÁC PHAÛN VEÄ.

- Tröôùc khi laøm test phaûi coù saün caùc phöông tieän caáp cöùu soác phaûn veä

. Taïi caùc phoøng khaùm, buoàng ñieàu trò vaø nôi coù duøng thuoác phaûi coù saün moät hoäp thuoác choáng soác phaûn veä

. Noäi dung hoäp thuoác caáp cöùu choáng soác phaûn veä:

- Caùc khoaûn caàn thieát phaûi coù trong hoäp thuoác caáp cöùu soác phaûn veä ( toång coäng 7 khoaûn )

- Tuøy theo ñieàu kieän trang thieát bò y teá vaø trình ñoä chuyeân moân kyõ thuaät cuûa töøng tuyeán, caùc phoøng ñieàu trò maø trang bò caùc thieát bò y teá phuø hôïp.

HOÄP CHOÁNG SOÁC PHAÛN VEÄ.HOÄP CHOÁNG SOÁC PHAÛN VEÄ.

- Caùc khoaûn caàn thieát phaûi coù trong hoäp thuoác caáp cöùu soác phaûn veä (toång coäng 7 khoaûn)1. Adrenaline 1mg- 1ml 2 oáng2. Nöôùc caát 10ml 2 oáng3. Bôm kim tieâm voâ khuaån (duøng 1 laàn)

10 ml 2 caùi1 ml 2 caùi

4. Hydrocortisone hemisuccinate 100mg 2 oánghoaëc methyprednisolone (solumedrol 40mg) hoaëc Depersolone 30mg5. Phöông tieän khöû truøng ( boâng, baêng, gaïc, coàn )6. Daây garrot7. Phaùc ñoà caáp cöùu soác phaûn veä.

HOÄP CHOÁNG SOÁC PHAÛN VEÄ.HOÄP CHOÁNG SOÁC PHAÛN VEÄ.

- - Tuøy theo ñieàu kieän trang thieát bò y teá vaø trình ñoä chuyeân moân kyõ thuaät cuûa töøng tuyeán, caùc phoøng ñieàu trò neân coù caùc thieát bò y teá sau:

1. Bôm xòt Salbutamol hoaëc Terbutaline

2. Boùng ambu vaø maët naï

3. oáng noäi khí quaûn

4. Than hoaït

NHÖÕNG ÑIEÅM CAÀN LÖU YÙ:NHÖÕNG ÑIEÅM CAÀN LÖU YÙ:

- Test laãy da (-), beänh nhaân vaãn coù theå bò choaùng phaûn veä khi tieâm thuoác

- Trong khi ñang laøm test laãy da, beänh nhaân vaãn coù theå bò choaùng phaûn veä.

- Do ñoù khi tieâm baát kyø moät loaïi thuoác naøo vaøo beänh nhaân, chuùng ta cuõng phaûi chuaån bò saün saøng hoäp thuoác caáp cöùu choáng soác

KEÁT LUAÄN:

Choaùng phaûn veä laø moät caáp cöùu noäi khoa , caàn ñöôïc chaån ñoaùn vaø xöû trí kòp thôøi.

CHAÅN CHAÅN

ÑOAÙN ÑOAÙN

CHOAÙNG CHOAÙNG

NHIEÃM NHIEÃM

TRUØNGTRUØNG

2001 SCCM/ESICM/ACCP

ATS/SIS International

Sepsis Definitions

Conference

Crit Care Med 2008;36:296–327

1- Muïc tieâu cuûa hoài söùc trong 6 giôø ñaàu tieân

ôû nhöõng beänh nhaân giaûm töôùi maùu moâ do

nhieãm truøng (tuït HA hoaëc taêng lactate maùu)

- CVP: 8-12 mmHg (11-16 cmH2O)

- HA trung bình 65 mmHg

- Löôïng nöôùc tieåu 0,5 ml/kg/giôø

- Ñoä baûo hoaø oxy trong maùu TM trung taâm hoaëc TM

troän 70%

Grade 1C

A. HOÀI SÖÙC BAN A. HOÀI SÖÙC BAN ÑAÀUÑAÀU

2- Trong 6 giôø hoài söùc ñaàu tieân cho caùc beänh

nhaân nhieãm truøng huyeát naëng hoaëc CHOAÙNG

nhieãm truøng neáu SvO2 maùu TM trung taâm hoaëc

TM troän < 70% sau khi buø ñuû dòch (CVP 8 – 12

mmHg), truyeàn HC ñeå ñaït Hct 30% vaø /hoaëc

truyeàn dobutamine (toái ña 20g/kg/phuùt) ñeå ñaït

muïc tieâu SvO2

Grade 2C

A. HOÀI SÖÙC BAN A. HOÀI SÖÙC BAN ÑAÀUÑAÀU

B. CHAÅN ÑOAÙNB. CHAÅN ÑOAÙN

1- Caáy maùu tröôùc khi cho khaùng sinh, ñeå cho keát quaû

toát nhaát laáy ít nhaát 2 maãu maùu, moät maãu maùu

ruùt xuyeân da, coøn laïi laáy qua caùc catheter ñaët saün

tröø khi môùi ñaët (<48 giôø).

Maãu xeùt nghieäm: Nöôùc tieåu, dòch naõo tuûy, dòch

veát thöông, ñaøm, caùc dòch khaùc cuõng neân laáy

tröôùc khi cho khaùng sinh

Grade D

B. CHAÅN ÑOAÙNB. CHAÅN ÑOAÙN

2- Laøm ngay caùc xeùt nghieäm ñeå xaùc ñònh oå

nhieãm truøng vaø vi truøng gaây beänh bao goàm

chaån ñoaùn hình aûnh vaø laáy maãu caáy, tuy

nhieân moät soá beänh nhaân tình traïng khoâng

oån ñònh khoâng cho pheùp di chuyeån ra khoûi ICU

luùc naøy sieâu aâm coù ích trong vieäc chaån

ñoaùn

Grade 1C

C. KHAÙNG SINHC. KHAÙNG SINH1- Khaùng sinh ñöôøng TM cho ngay trong giôø ñaàu

tieân sau chaån ñoaùn nhieãm truøng huyeát naëng,

sau khi ñaõ laáy caùc maãu caáy. Grade 1B

2- Ñieàu trò khaùng sinh theo kinh nghieäm neân bao

goàm moät hoaëc nhieàu thuoác coù hoaït tính

choáng laïi taùc nhaân nghi ngôø gaây beänh vaø

thaám ñöôïc vaøo vò trí nghi ngôø oå nhieãm. Choïn

löïa khaùng sinh döïa vaøo söï nhaïy caûm cuûa vi

truøng vôùi khaùng sinh taïi coäng ñoàng vaø trong

beänh vieän.

Grade 1C

C. KHAÙNG SINHC. KHAÙNG SINH3- Taùi ñaùnh giaù KS ñaõ cho sau 48 – 72 giôø treân cô

sôû nhöõng döõ kieän laâm saøng vaø vi sinh vôùi

muïc tieâu söû duïng KS coù hoaït phoå heïp hôn ñeå

phoøng ngöøa khaùng thuoác, giaûm ñoäc tính, giaûm

chi phí. Moät khi ñaõ bieát loaïi vi truøng gaây beänh,

khoâng coù baèng chöùng veà vieäc phoái hôïp KS seõ

hieäu quaû hôn duøng moät loaïi KS.

Thôøi gian söû duïng KS laø 7 – 10 ngaøy tuøy thuoäc

ñaùp öùng laâm saøng

Grade 1D

E. BUØ DÒCHE. BUØ DÒCH

1- Buø dòch coù theå duøng caùc loïai dòch tinh

theå hoaëc dòch keo töï nhieân hoaëc nhaân taïo.

Khoâng coù baèng chöùng loaïi dòch naøy toát hôn

loaïi dòch kia

Grade 1B

Vì theå tích phaân boá cuûa dòch tinh theå lôùn hôn dòch

keo, ñeå ñaït muïc tieâu buø dòch caàn khoái löông dòch

tinh theå lôùn hôn so vôùi dòch keo vaø truyeàn dòch tinh

theå gaây phuø nhieàu hôn

Hieäu quaû veà theå Hieäu quaû veà theå tíchtích

Hieäu quaû theå tích cuûa moät loaïi dòch laø hieäu quaû

laøm gia taêng theå tích huyeát töông vaø theå tích dòch

moâ keû.

– truyeàn 1.000 ml dòch NaCl 9‰ seõ laøm theå tích huyeát

töông taêng theâm 275 ml vaø dòch moâ keû taêng theâm 825

ml.

– truyeàn 1.000 ml dòch glucose 5% seõ laøm theå tích huyeát

töông taêng theâm 70 ml vaø dòch moâ keû taêng theâm 250

ml.

Glucose 5% khoâng laø dòch laøm taêng theå tích coù hieäu

quaû

Ñaëc ñieåm cuûa moät soá dung Ñaëc ñieåm cuûa moät soá dung dòch keo truyeàn TMdòch keo truyeàn TM

  

Loaïi dòch

Troïng löôïng

phaân töû trung bình (daltons)

Aùp löïc keo

(mmHg)

Tæ leä gia taêng theå tích plasma so vôùi theå tích truyeàn

vaøo

Baùn huûy trong

huyeát töông

Albumin 25% 69.000 70 4 - 5 16 giôø

Hetastarch 6% 69.000 30 1 – 1,3 17 giôø

Pentastarch 10% 120.000 40 1,5 10 giôø

Dextran-40 10% 26.000 40 1 – 1,5 6 giôø

Dextran-70 6% 41.000 40 0,8 12 giôø

E. BUØ DÒCHE. BUØ DÒCH

1- Buø nhanh (Fluid challenge) toác ñoä buø dòch ôû

nhöõng beänh nhaân coù giaûm theå tích tuaàn

hoaøn laø 0,5 – 1 lít dòch tinh theå hoaëc 0,3 – 0,5

lít dòch keo trong 30 phuùt, laäp laïi tuøy thuoäc

vaøo ñaùp öùng (gia taêng cuûa HA vaø löôïng

nöôùc tieåu) vaø söï dung naïp cuûa beänh nhaân

Grade 1D

Caàn phaân bieät buø nhanh (Fluid challenge) vôùi taêng löôïng dòch buø duy trì

E. BUØ DÒCHE. BUØ DÒCH Fluid challenge laø thuaät ngöõ duøng ñeå chæ giai ñoïan buø

dòch ban ñaàu, moät theå tích lôùn ñöôïc truyeàn nhanh trong

moät thôøi gian ngaén maø ñaùp öùng cuûa beänh nhaân phaûi

ñöôïc ñaùnh giaù caån thaän ñeå traùnh tình traïng phuø phoåi.

Möùc ñoä thieáu theå tích dòch trong loøng maïch thay ñoåi töø

beänh nhaân naøy sang beänh nhaân khaùc.

Do tình traïng daõn TM vaø thoaùt dòch ra ngoaøi moâ keû,

caàn buø dòch tích cöïc vaø lieân tuïc trong 24 giôø ñaàu vaø

löôïng nhaäp luoân lôùn hôn nhieàu so vôùi löôïng xuaát

F. THUOÁC VAÄN F. THUOÁC VAÄN MAÏCHMAÏCH

1-Khi ñaõ buø ñuû dòch maø khoâng naâng ñöôïc huyeát

aùp baét ñaàu duøng thuoác vaän maïch. Thuoác vaän

maïch cuõng coù theå söû duïng ñeå duy trì söï soáng vaø

töôùi maùu moâ khi coù haï huyeát aùp ñe doïa töû vong,

ñoàng thôøi vôùi vieäc buø dòch ñeå ñieàu chænh tình

traïng giaûm theå tích maùu.

Grade 1C

Neáu HA trung bình thaáp döôùi moät möùc naøo ñoù cô cheá töï

ñieàu hoøa ôû nhöõng giöôøng maïch maùu khaùc nhau bò maát

vaø töôùi maùu trôû neân phuï thuoäc hoaøn toaøn vaøo huyeát

aùp moät soá beänh nhaân caàn thuoác vaän maïch ñeå coù

ñöôïc aùp löïc töôùi maùu toái thieåu vaø duy trì löu löôïng maùu

ñuû

F. THUOÁC VAÄN F. THUOÁC VAÄN MAÏCHMAÏCH

2- Norepinephrine hoaëc dopamine laø thuoác

vaän maïch ñöôïc löïa choïn ñaàu tieân ñeå

naâng huyeát aùp trong CHOAÙNG nhieãm

truøng.

Grade 1C

Nghieân cöùu treân thuù vaät vaø ngöôøi cho thaáy norepinephrine

vaø dopamine coù lôïi hôn epinephrine (tim nhanh, baát lôïi cho

tuaàn hoøan taïng) vaø phenylephrine (giaûm stroke volume)

Phenylephrine laø thuoác kích thích giao caûm ít gaây taêng nhòp

tim nhaát.

F. THUOÁC VAÄN F. THUOÁC VAÄN MAÏCHMAÏCH

Dopamin laøm taêng HA ñoäng maïch trung bình

vaø cung löôïng tim chuû yeáu do taêng stroke

volume vaø nhòp tim.

Norepinephrine laøm taêng HA ñoäng maïch trung

bình do tính chaát co maïch, ít thay ñoåi nhòp tim

vaø ít laøm taêng stroke volume so vôùi dopamine.

Norepinephrine co maïch maïnh hôn vì theá naâng

HA hieäu quaû hôn dopamine.

Dopamin coù theå duøng ôû nhöõng beänh nhaân

coù suy chöùc naêng taâm thu nhöng gaây nhòp tim

nhanh vaø loïan nhòp tim nhieàu hôn.

F. THUOÁC VAÄN F. THUOÁC VAÄN MAÏCHMAÏCH

3- Khoâng duøng Dopamin lieàu thaáp vôùi

muïc tieâu baûo veä thaän

Grade 1A

Nghieân cöùu phaân nhoùm ngaãu nhieân vôùi soá löôïng

beänh nhaân lôùn cho thaáy khoâng caûi thieän veà

creatinin maùu, nhu caàu thaän nhaän taïo, theå tích

nöôùc tieåu, thôøi gian chöùc naêng thaän thôû laïi bình

thöôøng, thôøi gian naèm ICU, thôøi gian naèm vieän, tæ

leä töû vong

F. THUOÁC VAÄN F. THUOÁC VAÄN MAÏCHMAÏCH

4- Taát caû nhöõng beänh nhaân söû duïng

thuoác vaän maïch neân ñöôïc ñaêt catheter

ñoäng maïch (neáu coù saün)

Grade 1D

F. THUOÁC VAÄN F. THUOÁC VAÄN MAÏCHMAÏCH

5- Vasopressin caân nhaéc ôû nhöõng beänh nhaân khoâng

naâng ñöôïc HA duø ñaõ buø dòch ñuû vaø duøng caùc

thuoác vaän maïch theo qui öôùc lieàu cao. Vasopressin

khoâng ñöôïc khuyeán caùo nhö thuoác löïa choïn ñaàu

tieân thay theá cho dopamine vaø norepinephrine

Lieàu duøng 0,01 – 0,04 ñôn vò / phuùt ôû ngöôøi lôùn

Lieàu > 0,04 ñôn vò / phuùt gaây thieáu maùu cô tim,

giaûm cung löôïng tim naëng, ngöng tim.

Grade 2C

G. THUOÁC TAÊNG SÖÙC CO BOÙP G. THUOÁC TAÊNG SÖÙC CO BOÙP CÔ TIMCÔ TIM

1- ÔÛ beänh nhaân coù cung löôïng tim thaáp duø ñaõ

buø dòch ñuû, Dobutamine coù theå ñöôïc duøng ñeå

laøm taêng cung löôïng tim. Neáu söû duïng trong

tình huoáng coù tuït huyeát aùp phoái hôïp vôùi

thuoác co maïch.

Grade 1C

2- Khoâng söû duïng dobutamin vôùi muïc ñích laøm

taêng söï giao oxy cho moâ treân möùc bình thöôøng

Grade 1B

H. STEROIDH. STEROID

1- Corticosteroid TM (Hydrocortisone 200 –

300 mg/ngaøy, chia 3 hoaëc 4 laàn TM

hoaëc truyeàn TM) ñöôïc khuyeán caùo cho

caùc BN CHOAÙNG nhieãm truøng

Grade 1A

H. STEROIDH. STEROID

2- Lieàu Hydrocortisone > 300 mg/ ngaøy

khoâng neân duøng trong nhieãm truøng

huyeát naëng hoaëc CHOAÙNG nhieãm

truøng vôùi muïc ñích ñieàu trò CHOAÙNG

nhieãm truøng

Grade 1D

(hai nghieân cöùu RPCT cho thaáy khoâng hieäu quaû hoaëc

coù haïi)

H. STEROIDH. STEROID

3- Neáu khoâng coù CHOAÙNG, corticosteroid

khoâng neân duøng ñeå ñieàu trò nhieãm

truøng. Tuy nhieân khoâng coù choáng chæ

ñònh neáu tieáp tuïc duøng lieàu duy trì hoaëc

duøng corticoid lieàu stress cho nhöõng beänh

nhaân ñang duøng corticoidGrade 1D

Khoâng coù nghieân cöùu naøo chöùng minh raèng corticoid lieàu

stress caûi thieän döï haäu cuûa nhieãm truøng huyeát maø

khoâng coù CHOAÙNG

H. Recombinant human activated H. Recombinant human activated protein Cprotein C(rhAPC)(rhAPC)

1-rhAPC ñöôïc khuyeán caùo ôû beänh nhaân coù nguy

cô töû vong cao (ñieåm APACHE II 25, suy ña cô

quan do nhieãm truøng, CHOAÙNG nhieãm truøng,

ARDS do nhieãm truøng huyeát) vaø khoâng coù

choáng chæ ñònh tuyeät ñoái lieân quan ñeán nguy

cô chaûy maùu hoaëc coù choáng chæ ñònh töông

ñoái nhöng caân nhaéc thaáy rhAPC coù lôïi hôn

Grade 2B

H. Recombinant human activated protein H. Recombinant human activated protein CC

(rhAPC)(rhAPC)

Ñaùp öùng vieâm treân nhieãm truøng huyeát

naëng coù lieân quan ñeán hoaït ñoäng tieàn

ñoâng maùu vaø hoaït hoaù teá baøo noäi moâ.

Ñaùp öùng vieâm trong nhieãm truøng laø caùc

chaát tieàn ñoâng maùu trong giai ñoaïn sôùm.

rhAPC (Drotrecogin alfa) laø moät chaát khaùng

ñoâng noäi sinh vôùi ñaëc tính khaùng vieâm ñaõ

ñöôïc chöùng minh laøm giaûm tæ leä töû vong ôû

nhöõng beänh nhaân nhieãm truøng huyeát naëng.

Lieàu rhAPC laø 24 g/kg/giôø

H. Recombinant human activated H. Recombinant human activated protein Cprotein C(rhAPC)(rhAPC)

Choáng chæ ñònh cuûa rhAPC:

- ñang coù xuaát huyeát noäi

- xuaát huyeát naõo môùi ñaây (trong voøng 3 thaùng)

- phaãu thuaät coät soáng hoaëc phaãu thuaät trong soï

hoaëc chaán thöông soï naõo naëng môùi ñaây (trong

voøng 2 thaùng).

- chaán thöông coù nguy cô chaûy maùu ñe doïa söï soáng

- ñang ñaët catheter ngoaøi maøng cöùng

- u hoaëc sang thöông daïng khoái trong soï hoaëc coù

baèng chöùng thoaùt vò naõo.

O. BICARBONATEO. BICARBONATE

1- Khoâng neân söû duïng bicarbonate vôùi

muïc ñích caûi thieän huyeát ñoäng vaø

giaûm nhu caàu thuoác vaän maïch ôû

nhöõng beänh nhaân toan maùu nhieãm acid

lactic do giaûm töôùi maùu vôùi pH 7,15.

Hieäu quaû cuûa truyeàn bicarbonate treân huyeát

ñoäng vaø nhu caàu vaän maïch ôû pH thaáp hôn vaø treân

döï haäu ôû baát cöù pH naøo chöa ñöôïc nghieân cöùu

Grade 1B

Q. DÖÏ PHOØNG LOEÙT DAÏ DAØY DO Q. DÖÏ PHOØNG LOEÙT DAÏ DAØY DO STRESSSTRESS

1- Neân döï phoøng loeùt DD do stress treân

taát caû beänh nhaân nhieãm truøng huyeát

naëng. Thuoác öùc cheá H2 hieäu quaû hôn

sucralfate vaø laø thuoác ñöôïc öa thích hôn.

Tính hieäu quaû cuûa thuoác öùc cheá bôm

proton chöa roõ vì chöa ñöôïc ñaùnh giaù so saùnh

vôùi thuoác öùc cheá H2.

Grade 1A