ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG

NHIỄM TRÙNG DO NẤM Ở TRẺ SƠ SINH

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

NCS Thái Bằng Giang

Thầy hướng dẫn: PGS. TS. Khu Thị Khánh Dung

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng do nấm là một trong những bệnh lý khá phổ biến

trên thế giới

Trẻ sơ sinh non tháng có nhiều nguy cơ mắc nhiễm trùng bệnh

viện do nấm như hệ miễn dịch chưa hoàn chỉnh, điều trị kháng

sinh phổ rộng kéo dài, đặt catheter nuôi dưỡng tĩnh mạch dài

ngày, sử dụng corticosteroids sau sinh, thở máy, thở nCPAP

Nhiễm trùng do nấm là một bệnh lý nguy hiểm ở trẻ sơ sinh, triệu

chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường không đặc hiệu và dễ

nhầm lẫn với các bệnh lý nhiễm trùng do vi khuẩn. Bệnh diễn

biến nặng nề, tỷ lệ tử vong cao

TỶ LỆ MẮC BỆNH

Tác giả Quốc gia Thời gian Tổng số BN Cân nặng Tỷ lệ nhiễm

nấm (%)

Rabalais Hoa Kỳ 1986 - 1993 3033 > 2500gr 0,6

Makhoul Israel 1989 - 1998 4445 < 1500gr 3,8 – 12,9

FAY El-Masry Anh 1994 - 1998 2983 Chung 0,8

Montagna Italia 2007 - 2008 1597 Chung 1,3

Barton M Canada 2001 - 2006 < 750gr

< 1000gr

< 1500gr

4,2

2,2

1,5

Brissau O Hoa Kỳ 2011 < 1000gr

> 2500gr

20

0,3

Oeser C Anh 2004 - 2010 Chung

< 1000gr

0,24

1,88

Xia H Trung Quốc 2009 - 2011 Chung

< 1500gr

0,74

3,42

Femitha P Ấn Độ 2009 - 2011 27076 Chung 1,3

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

TỶ LỆ TỬ VONG

54

23.8

45

19.3

44

27.2

0

10

20

30

40

50

60

El-Masry Montagna Barton M Xia H Femitha P D.T.Hải

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Trẻ đẻ non, cân nặng thấp

Thời gian nằm viện kéo dài

Nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại biên

Sử dụng nhiều loại kháng sinh phổ rộng

Điều trị thuốc kháng H2, điều trị steroids sau sinh

Các can thiệp: đặt NKQ thở máy, đặt catheter

Trẻ đang mắc các bệnh lý đường tiêu hóa: viêm ruột hoại tử, ứ mật, tổn thương ruột khu trú…

Trẻ sau phẫu thuật

MỤC TIÊU

Xác định tỷ lệ mắc bệnh, các đặc điểm lâm sàng và

cận lâm sàng

Đánh giá kết quả điều trị, tỷ lệ kháng thuốc

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: là những trẻ sơ sinh nhập viện tại khoa

Sơ sinh Bệnh viện Nhi trung ương, có sự tự nguyện tham gia

vào nghiên cứu của bố mẹ

Thiết kế nghiên cứu: là một nghiên cứu mô tả cắt ngang

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện: tất cả các bệnh nhân sơ

sinh vào điều trị tạo khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi trung ương

được chẩn đoán là nhiễm nấm trong 1 năm từ tháng 02/2016

đến tháng 02/2017

Xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 9.0

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 02/2016 đến tháng 02/2017 có 4264 trẻ sơ

sinh nhập viện điều trị tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi

trung ương. Có 49 trẻ sơ sinh nhiễm nấm trong thời

gian nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 1.1%

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1. Tổng số bệnh nhân nhập viện

Cân nặng Số lượng trẻ nhập viện Tỷ lệ %

<1000 kg 126 2,95

1000 - <2500 kg 1614 37,85

≥2500 kg 2524 59,19

Tổng 4264 100

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 2. Giới tính và cân nặng lúc sinh, cân nặng lúc vào viện

Đặc điểm Số lượng trẻ Tỷ lệ %

Giới

Nam 40 81.6

Nữ 9 18.4

Cân nặng lúc sinh

<1000 7 14.3

1000 - <2500 34 69.4

>=2500 8 16.3

Cân nặng lúc vào viện

<1000 6 12.2

1000 - <2500 35 71.4

>=2500 8 16.3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 3. Tỷ lệ trẻ nhiễm nấm theo cân nặng lúc vào viện

Cân nặng Số lượng trẻ nhập viện Số trẻ nhiễm nấm Tỷ lệ %

<1000 kg 126 7 5,60

1000 - <2500 kg 1614 34 2,10

≥2500 kg 2524 8 0,32

Tổng 4264 49 1,1

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 4. Tuổi thai và tuổi lúc nhập viện

Đặc điểm N Mean ± SD Min Max

Tuổi lúc nhập viện (ngày) 49 13.2 ± 11.2 1 42 Tuổi thai (tuần) 49 30.5 ± 4.2 25 40

KẾT QUẢNGHIÊN CỨU

Bảng 5. Triệu chứng lâm sàng

Số lượng trẻ Tỷ lệ %

Thân nhiệt

Sốt 2 4.4

Hạ thân nhiệt 1 2.2

Thần kinh

Li bì 20 40.8

Tăng trương lực cơ 2 4.1

Giảm trương lực cơ 31 63.3

Co giật 1 2.0

Giảm phản xạ sơ sinh 31 63.3

Tuần hoàn

Da tái 44 89.8

Nổi vân tím 8 16.33

Tím, lạnh đầu chi 2 4.08

Refill >= 3s 1 2.04

Nhịp tim < 100 chu kỳ/phút 1 2.04

Tình trạng shock 1 2.04

Hô hấp

Thở rên 40 81.63

Co rút lồng ngực 44 89.8

Thở nhanh 47 95.92

Cơn ngừng thở > 20s 23 46.94

Giảm oxy máu 12 24.49

Tiêu hóa

Bú kém 44 89.8

Bỏ bú 33 67.35

Nôn trớ 34 69.39

Nôn dịch vàng bẩn 21 42.86

Chướng bụng 20 40.82

Tiêu chảy 1 2.04

Gan to 3 6.12

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 6. Công thức máu

Thông số Vào viện Nhiễm nấm Sau điều trị 3 ngày Sau 1 tuần Sau 2 tuần

HC 3.9 3.6 3.6 3.7 3.9

Hb 127.8 109.8 104.7 111.4 118.5

HCT 39.3 32.4 32.1 33.4 49.5

BC 15.9 13.4 12.8 13.7 12.4

%N 56.9 54.3 48.7 48.6 49.1

%L 26 27.1 31 31.5 31.7

%M 11 12.1 11.7 11.7 10.8

%E 1.7 2.4 3.6 4.2 4.8

Basophile 0.9 0.8 0.9 0.6 0.6

TC 165.5 122 138.9 188 192

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 7: Số lượng tiểu cầu trung bình

Số

lượng trẻ

Số lượng tiểu cầu trung bình

Độ lệch chuẩn

Số lượng tiểu cầu tối thiểu

Số lượng tiểu cầu tối đa

Vào viện 49 165.5 114.4 2.8 412

Nhiễm nấm 49 122.0 120.5 2.8 572

Sau điều trị 3 ngày

43 138.9 121.8 6 535

Sau 1 tuần 39 188.0 134.0 9 601

Sau 2 tuần 30 192.0 140.5 2.2 625

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 8: Giá trị trung bình của các thông số đông máu

Thông số Vào viện Nhiễm nấm Sau điều trị 3 ngày Sau 1 tuần Sau 2 tuần

PT 60.7 64.9 75.5 74.8 71.5

PT (giây) 18.4 17.1 14.7 14 13.9

PT (inr) 1.6 1.5 1.3 1.3 1.3

APTTa 44.1 39.6 38.6 41 48.8

APTT b/c 1.3 1.3 1.2 1.3 1.6

Fibrinogen 3 3 3.5 2.2 2.8

KẾT QUẢNGHIÊN CỨU

Bảng 9: Giá trị trung bình của các thông số sinh hóa máu

Thông số Vào viện Nhiễm nấm Sau điều trị 3 ngày Sau 1 tuần Sau 2 tuần

CRP 17.2 30.7 30.9 17.8 13.2

Glucose 5.6 5.1 4.5 4.1 4

Ure 6.8 5 3.6 3.8 3.7

Creatinin 73 55.5 50.3 50.7 50

Protein 44.9 45.4 44 45.6 45

Albumin 30.1 28.9 28.1 29.6 28.7

SGOT 129.3 98.1 60.3 53.4 88.3

SGPT 33.6 32.2 18.9 22.3 25.5

Natri 134.2 132.1 133.2 134.1 133

Kali 4.2 3.8 6.4 4.1 4

Clo 95.7 94.6 99.9 103.4 100.2

Magie 0.9 0.8 0.7 0.5 0.8

Canxi ion 1.3 1.4 1.4 1.5 1.4

pH 7.4 7.4 7.3 7.4 7.4

pCO2 43.9 45.2 48.4 43.8 41.4

pO2 111.5 98.2 74.1 111.7 99.6

HCO3- 24.5 25.7 25.4 26.4 25.4

BE -0.4 1 0.3 2.7 1.7

Lactat 3.4 2.7 2.9 1.9 1.2

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả điều trị

57,1

42,9Ra viện

Tử vong

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Thời điểm trẻ bị nhiễm nấm

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Vị trí nhiễm nấm

6,1%

85,7%

4,1%

4,1%

Nấm phổi

Nấm máu

Nấm đường tiêu hóa

nấm đường tiết niệu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chủng nấm gây bệnh

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 10: Các can thiệp

Các can thiệp N Số ngày trung bình

(Mean ± SD)

Thời gian ngắn nhất

Thời gian dài nhất

Thở máy 48 19.5 ± 11 5 56 Thở NCPAP 38 8.1 ± 3.2 4 14 Đặt catheter rốn 39 5.9 ± 1.1 4 7 Đặt catheter động mạch quay 39 9.2 ± 5.8 3 30 Long-line 37 19 ± 7.9 1 42

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 11: Thời gian điều trị kháng sinh

Kháng sinh N Số ngày trung bình (Mean ± SD)

Thời gian ngắn nhất

Thời gian dài nhất

Celphalosporin 3rd 28 12.1 ± 5.9 6 26 Carbapenem 41 17.2 ± 6.2 5 31 Quinolone 13 14.5 ± 9 1 30 Metronidazole 17 12.4 ± 3.5 7 18 Vancomycin 9 11.6 ± 5.3 5 18 Colistin 14 15.3 ± 7.9 1 30 Kháng sinh khác 24 8.2 ± 4.3 5 23

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 12: Thời gian nằm viện

Kết quả điều trị

Số trẻ (N)

Số ngày nằm viện trung bình

(Mean ± SD)

Số ngày nằm viện ít nhất

Số ngày nằm việnnhiều nhất

Ra viện 28 50.3 ± 17.7 16 95 Tử vong 21 45.3 ± 35.9 1 128 Chung 49 48.2 ± 26.8 1 128

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUTình trạng kháng thuốc

Kháng sinh/MIC

C.

Albicans

(19)

C.sp

(1)

C. Parapsilosis

(6)

C. guilluier mondii

(3)

C. Krusei

(2)

C. Pelliculosa

(1)

C. Tropicalis

(1)

Total

(33)

Fluconazole

2 2 0 1 0 0 0 0 3

32 0 0 0 0 0 0 1 1

4 1 0 1 1 0 0 0 3

8 0 0 0 2 2 0 0 4

<=0.1 1 0 0 0 0 0 0 1

<=1 15 1 4 0 0 1 0 21

Voriconazole

0.25 1 0 0 3 0 0 0 4

1 2 0 0 0 0 0 1 3

<=0.12 16 0 6 0 2 1 0 25

<=0.5 0 1 0 0 0 0 0 1

Caspofungin

1 0 0 5 0 0 0 0 5

<=0.25 19 0 0 3 2 1 1 26

<=0.5 0 1 1 0 0 0 0 2

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUTình trạng kháng thuốc

Kháng sinh/MICC.

Albicans

(19)

C.sp

(1)

C. Parapsilosis

(6)

C. guilluier mondii

(3)

C. Krusei

(2)

C. Pelliculosa

(1)

C. Tropicalis

(1)

Total

(33)

AmphotericinB

0.5 3 0 4 2 0 1 0 10

1 14 0 1 1 0 0 0 16

2 0 0 0 0 2 0 0 2

8 1 0 0 0 0 0 0 1

<=0.25 0 0 0 0 0 0 1 1

<=0.5 0 1 1 0 0 0 0 2

<=1 1 0 0 0 0 0 0 1

Micafungin

0.12 0 0 0 0 2 0 0 2

0.5 0 0 3 3 0 0 0 6

1 0 0 2 0 0 0 0 2

<=0.06 19 0 0 0 0 1 1 21

<=0.5 0 1 1 0 0 0 0 2

KẾT LUẬN

Có 49 trẻ sơ sinh (trên tổng số 4264 trẻ) nhiễm nấm trong

thời gian nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 1.1%

Tỷ lệ Nam: Nữ là 4.4: 1

Tỷ lệ nhiễm nấm ở các trẻ có cân nặng < 1000gr,

1000 - < 2500gr và ≥ 2500gr lần lượt là 14.3%, 69.3% và

16.3%

Tỷ lệ tử vong là 42.9%

Nấm gây bệnh chủ yếu là Candida albicans (67.3%) và

Candida parapsilosis (12.2%)

Vị trí nhiễm nấm chủ yếu là nhiễm trùng huyết do nấm

(85.7%)

KẾT LUẬN

Triệu chứng lâm sàng thường gặp là da tái, li bì, giảm

trương lực cơ, giảm phản xạ sơ sinh, các biểu hiện của

suy hô hấp, bỏ bú, nôn trớ, đặc biệt, hầu như các trẻ

không sốt

Triệu chứng cận lâm sàng chủ yếu là biểu hiện tăng CRP

và giảm tiểu cầu. Các dấu hiệu này cũng thường gặp

trong các bệnh cảnh nhiễm trùng do vi khuẩn

KẾT LUẬN

Hầu hết các bệnh nhân có thời gian điều trị kéo dài, trung

bình là 48.2 ± 26.8 ngày, bệnh nhân nằm viện lâu nhất là

128 ngày

Sử dụng nhiều loại kháng sinh phối hợp, thời gian kéo dài

do bệnh nhân nằm điều trị lâu và có các bệnh lý khác phối

hợp, kháng sinh sử dụng nhiều nhất là nhóm Carbapenem

với 41/49 bệnh nhân, thời gian điều trị trung bình là 17.2 ±

6.2 ngày

Các can thiệp xâm lấn: hầu hết bệnh nhân có các can thiệp

như đặt nội khí quản thở máy, đặt catheter rốn, catheter

động mạch quay, long line

KẾT LUẬN

Tình trạng kháng thuốc

Fluconazole và Amphotericin B vẫn là các thuốc chủ đạo

trong điều trị nhiễm trùng do nấm, tuy nhiên đã có hiện tượng

kháng thuốc và phải điều trị bằng những nhóm thuốc kháng

nấm mới như Caspofungin

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!