CHAÅN ÑOAÙN- ÑIEÀU TRÒ

SOÁT XUAÁT HUYEÁT DENGUE

Nhoùm Soát Xuaát HuyeátBeänh vieän Nhi Ñoàng 1, TP HCM

•* HÖÔÙNG DAÃN CHAÅN ÑOAÙN VAØÑIEÀU TRÒ SOÁT DENGUE/ SXH DENGUE, 2004 CUÛA BOÄ Y TEÁ.* HÖÔÙNG DAÃN CUÛA TCYTTG 1997* THAM KHAÛO Y VAÊN THEÁ GIÔÙI.* KEÁT HÔÏP THÖÏC TEÁ LAÂM SAØNG.

TÌNH HÌNH MAÉC SXH KHU VÖÏC PHÍA NAM NAÊM 1998-2006(DAPCSXHQG)

0,0962201,1657062006

0,1768128,940907TB 01 - 05

0,0947153,1442772005

0,16103207,44661832004

0,1769146,91405432003

0,1964376,6219082002

0,2571104,51285842001

0,264969,89187402000

0,286583,6227421999

0,3347455,71239971998

C/M(%)

SOÁCHEÁT

SOÁ MAÉC/ 100.000 daânSOÁ MAÉCNAÊM

PHAÂN BOÁ BEÄNH SXH THEO CAÙC THAÙNG TRONG NAÊM

0

100

200

300

400

500

600

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2006

2005

2004

2003

2002

TÌNH HÌNH MAÉC/100.000 DAÂN BEÄNH SXH NAÊM 2006 SO VÔÙI TRUNG BÌNH 2001-2005

LAÂM ÑOÀNG

TAÂY NINH

VÓNH LONG

TP. HCM

HAÄU GIANG

CAÀN THÔ

TRAØ VINH

BEÁN TRE

ÑOÀNG NAI

BÌNH PHÖÔÙC

BÌNH DÖÔNG

LONG ANBRVT

TIEÀN GIANG

CAØ MAU

KIEÂN GIANG

SOÙC TRAÊNG

AN GIANG

ÑOÀNG THAÙP

BAÏC LIEÂU

0

100

200

300

400

500

600Mac/100.000 dan

TB01-05 2006

Tỉ lệ tử vong SXH các tỉnh phía Nam, 1998-2006 (DAPCSXHQG, 2006)

0.28

2.47

0.29

2.08

0.26

1.53

0.25

1.44

0.196

1.24

0.17

1.02

0.16

0.79

0.09

0.55

0.09

0.64

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

% TV chung

% TV sốc SXH

PHAÂN BOÁ TỬ VONG NĂM 2006 THEO TỈNH

HẬU GIANG

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

AN GIANG

KIÊN GIANG

ĐT TP. HCM

BẠC LIÊU

CÀMAU

TIỀN GIANG

BD, BP

ST, TN

BT, CT, BRVT, ĐN, LĐ, LA, TV, VL

Phaân boá ca töû vong theo theo tuyeánbeänh vieän nôi töû vong

TV tại BV tỉnh: 81%; BV huyện: 7,9%

7.8

70.3

21.9

10.3

66.7

23

7.7

66.2

26.1

11.9

78.6

9.55

75

20

7.9

81

11.1

Huyeän Tænh Nôi khaùc

Tuyeán beänh vieän

0

20

40

60

80

100%

2001

2002

2003

2004

2005

2006

TÌNH HÌNH TTÌNH HÌNH TÖÛÖÛ VONG SXH 5 THAVONG SXH 5 THAÙÙNG NG ÑÑAAÀÀU NAÊM 2007U NAÊM 2007

Tổng số : 10 ca10 ca* Nam/Nam/nnööõõ = 2/8= 2/8* PhaânPhaân ññooää SXH : SXH : ÑÑooää III/IV = 5/5 caIII/IV = 5/5 caPhânPhân bbốố ttửử vongvong theotheo tutuổổii ::

0

1

2

3

4

< 1

tuổi

1 - 5

tuổi

6 - 9

tuổi

10 -

15

tuổi

> 15

tuổi

số ca

ĐĐịịaa phươngphương ::

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

Đồng Tháp Tiền Giang Đồng Nai TP.HCM Cần Thơ Trà Vinh Kiên Giang

tử vong

NơiNơi ttửử vongvong ::

** BV BV khukhu vvöïöïc c : 1 ca: 1 ca** BV BV ttỉỉnh nh : 6 ca: 6 ca** BV BV NhiNhi ĐĐồồng ng : 2 ca: 2 ca** BV BV NhieNhieäätt ÑÑôôùùi i : 1 ca: 1 ca

NHAÄN XEÙT

Haàu heát caùc tröôøng hôïp TV ñaõ ñöôïc ñieàu trò raát tích cöïc, theodoõi saùt, söû duïng haàu heát caùc TTB, phöông tieän nhaèm cöùusoáng bn.

Tuy nhieân:� 1ca tuyeán huyeän ñieàu trò chöa ñuùng phaùc ñoà� Ño CVP treã� Giaûm toác ñoä dòch nhanh ���� taùi soác� 3 ca CDMB coù tai bieán xuaát huyeát� 1 ca töû vong sau nhieàu ngaøy beänh oån (Vieâm phoåi NTBV)

Khoâng trieäuchöùng

(95%)

Hoäi chöùng soác Dengue (DSS)SXH Dengue (DHF) Soát Dengue (DF)

Soát khoâng phaân bieät ñöôïc

* Dengue virus

* Truyeàn beänh bôûiAedes- aegypti

5%

* Dengue virus- 4 serotypes

(DEN-1,DEN-2,DEN-3,DEN-4)

* Truyeàn beänh bôûi muoãi vaènAedes- aegypti

BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG NHIEÃM VIRUS DENGUE

NHIEÃM VIRUS DENGUE

Khoâng trieäu chöùng Coù trieäu chöùng

SXH Dengue (thaátthoaùt huyeát töông)

H/ chöùng soátDengue

H/ chöùng nhieãmsieâu vi

Khoângsoác

H/ chöùngsoác

SoátDengue

SXHDengue

Xuaát huyeátbaát thöôøng

Khoâng coùxuaát huyeát

*Coâ ñaëc maùu*TDMP*Baùng buïng

Nhieãm virus Dengue

Thaát thoaùt huyeát töông Roái loaïn ñoâng maùu

Giaûm TCDIC Beänh lyùthaønh maïch

Xuaát huyeát

Soác ↓↓↓↓ theåtích

Töû vong

Töông quan giöaõ sinh beänh hoïc vaø

trieäu chöùng laâm saøng trong SXH Dengue

(Hung and Thanh, 2002)

Bieán ñoåi theå tích huyeát töông theo ngaøy beänh

0

20

40

60

80

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ngaøy

(ml/kg)

2530354045505560

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Ngaøy

Hct

Bieán ñoåi Hct theo ngaøy beänh

0

10

20

30

40

50

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ngaøy

BC

Lym

ph

o

0

50

100

150

200

250

Tie

åu ca

àu

Bieán ñoåi BC, TC theo ngaøy beänh

CHAÅN ÑOAÙN

CHAÅN ÑOAÙN LAÂM SAØNG SOÁT DENGUE

Soát 2 - 7 ngaøy keøm ≥≥≥≥ 2 trieäu chöùng sau:•Ñau ñaàu•Ñau sau hoác maét•Ñau cô/ ñau khôùp•Rash da•Buoàn noân, oùi•Bieåu hieän xuaát huyeát (daáu daây thaét (+), petechia, chaûy maùu muõi, chaûy maùu chaânraêng, XHTH, rong kinh)

• ↓↓↓↓ baïch caàu (Hct bt, TC bt hoaëc ↓↓↓↓).

Hieäu quaû cuûa t/chuaån chaån ñoaùn soát DEN theo TCYTTG

• Siraporn Sawasdivorn,(Den Bull. 25,2001):• * 71 bn ∆∆∆∆ LS soát DEN, chæ 45 ca xaùc nhaänbôûi ELISA/ PCR(+).

• Sen.=100%; Spec.=21.2%; PPV=63.3%; NPV=100%

• * Soát+ daáu daây thaét(+)+BC↓↓↓↓ -PPV=72.7%.• * Soát+ daáu daây thaét(+) hoaëc BC↓↓↓↓ + 1 daáuhieäu khaùc- PPV=72.7-61.5%.

CHAÅN ÑOAÙN LAÂM SAØNG SXH DENGUE

Laâm saøng:• * Soát cao: 2- 7 ngaøy.• * Xuaát huyeát: Daáu daây thaét, XH töï nhieân...• * SoácXeùt nghieäm:• * TC ≤≤≤≤ 100.000/ mm3

• * Hct taêng ≥≥≥≥ 20 % bt hoaëc Daáu hieäu thaát thoaùthuyeát töông (TDMP, baùng buïng)

Soát cao- daáu hieäu haèng ñònh/SXH

• Thôøi gian soát:• * Treû lôùn: 4,41 ±±±± 0,92 ngaøy (2-7)• * Nhuõ nhi: 5,2 ±±±± 1,8 ngaøy (2-13)

• NC ôû Taiwan (1998)(Lei et al., 2001, J Biomed Sci; 8:377-388)

SXH: 11,3 ±±±±4,6 ngaøy > Soát DEN: 5,3 ±±±±1,6ngaøy, p< 0.001

Xuaát huyeátPetechiae 57%, chaûy maùu muõi 14%, chaûy

maùu chaân raêng 7%, XHTH 12%

Gan to- Toån thöông gan

* Gan to 87-94%.* Gan to ñau: saép vaøo soác.

Thailand, gan to 85-93% (Kalayanarooj,2000); ôûPhilippines, India 4-20% (Hayes et al.,1988,

Agarwal et al.,1999)

Soác SXH- Nguyeân nhaân haøng ñaàugaây töû vong

* Soác giaûm theå tích, N3-6.* 7580 ca soác SXH, 1991-2000 (28% bn)* 85 % ca vaøo soác N4-5 khi heát soát.Nhuõ nhi: 39% coøn soát khi soác.

SXH DENGUE(Dengue hemorrhagic fever, DHF)

• Soát cao + Bieåu hieän xuaát huyeát• Hct taêng, TC giaûm

SOÁC SXH (Dengue Shock syndrome, DSS)• Daáu hieäu cuûa SXH• Soác: Böùt röùt, tay chaân laïnh, Maïch nhanhnheï, HA keïp hoaëc M=0, HA=0.

PHAÂN ÑOÄ LAÂM SAØNG SXH

SXH khoâng soác:• Ñoä I: Soát cao + Daáu daây thaét (+), hoaëc baàm choã chích

• Ñoä II: Ñoä I + XH töï nhieânSoác SXH:

• Ñoä III: M nhanh, HA keïp hoaëc tuït• Ñoä IV: M=0, HA= 0

4 ñoä ñeàu coù: Hct taêng, TC giaûm.

THÖÏC TEÁ CHAÅN ÑOAÙN LAÂM SAØNG• Raát khoù chaån ñoaùn sôùm töø nhöõng ngaøy ñaàu N1 – N3.

• Moät bn theo doõi SXH, khi xuaát vieän:

-

Ñuû t/chuaån ∆∆∆∆ SXH

+

SXH- Phaân ñoä I,II, III, IV

* Soát DEN

* Nhieãm sieâu vi khaùc

Suspected DF/ DHF (CÑoaùn Laâm saøng)

Confirmed DF/ DHF(CÑ xaùc ñònh):* IgM ELISA (+), hoaëc* IgG HI ≥≥≥≥ 2.560 (Vieätnam: 640), hoaëc* PLSV, PCR (+), hoaëc* Phaùt hieän KN, RNA virus DEN/ moâ.

BAÙO CAÙO SXH CHO TCYTTG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ngaøy

GÑ Soát GÑ thaát thoaùtHT

GÑ phuïc hoài

SHOCK

Taùi haáp thu, quaù taûi

VIRAEMIA(**)

SOÁT CAO

BLEEDING

Dieãn tieán beänh SXH

Soát cao: 2 - 7 ngaøy, Viremia 5 ngaøy (2-12 ngaøy)

ÑIEÀU TRÒ

SOÁT XUAÁT HUYEÁT DENGUE

SXH khoângsoác (Ñoä I,II)

Soác SXH (Ñoä III- IV)

Chuyeån ñoä(Tieàn soác)

Thaát thoaùt HT, DIC, toan chuyeån hoaù, toån thöông moâ

Soác phuïchoài

Soác khoângphuïc hoài

SOÁC KEÙO DAØI

Phaùt hieän sôùm

ñieàu trò ñuùng

20- 30%

Truyeàn dòch TMSoác SXH30% SXH ñoä I, II

Buø nöôùc ñöôønguoáng

70% SXH ñoä I, II

20-30%

Taàm quan troïng cuûa coâng taùc loïcbeänh taïi phoøng khaùm.

* SXH naëng:20- 30 % soá bn.

* Muøa dòch: raát nhieàu bn soát cao/ phoøngkhaùm ���� n/vieän traøn ngaäp khoaphoøng���� quaù taûi coâng vieäc BS, ÑD.

* Loïc beänh toát���� Giaûm quaù taûi, aùp löïc bn.

ÑIEÀU TRÒ SXH KHOÂNG SOÁC (Ñoä I, II)

* Haàu heát treû SXH ñoä nheï ñeán trung bình coù theåtheo doõi ñieàu trò ngoaïi truù taïi beänh vieän.

DAËN DOØ BEÄNH NHAÂN* Caùch chaêm soùc taïi nhaø: aên, uoáng, haïsoát

* Khaùm laïi ngay khi: oùi nhieàu, heát soátnhöng ñöø, meät, laïnh chaân tay, xuaáthuyeát…

* Khaùm laïi theo heïn: moãi ngaøy cho ñeánkhi heát soát lieân tuïc > 48 giôø (> N7)

Tuyeät ñoái traùnh:

* Khoâng ñöôïc duøng aspirin, caét leã.

* Cho treû truyeàn dòch khoâng ñuùng ôûphoøng khaùm tö.

HAÏ SOÁT CHO TREÛ* Cho uoáng paracetamol 10 - 15 mg/ kg/ laàn x 3- 4 laàn/ ngaøy; lau maùt baèng nöôùc

aám khi soát cao.

Khi treû coù moät trong caùc daáu hieäutrôû naëng sau caàn cho treû nhaäp vieäncaáp cöùu ngay:

Caùc daáu hieäu beänh SXH trôû naëng

* Heát soát nhöng ñöø, meät, böùt röùt, quaáykhoùc, laïnh tím tay chaân, vaû moà hoâi, maïch quay nhanh nheï.

* Oùi nhieàu

* Ñau buïng

* Xuaát huyeát: chaûy maùu muõi nhieàu, chaûymaùu chaân raêng, oùi maùu, tieâu ra maùu...

CHÆ ÑÒNH NHAÄP VIEÄN

• * Caùc daáu hieäu trôû naëng.• * Soác/ tieàn soác.• * Gia ñình quaù lo laéng, nhaø xa.

Chæ ñònh truyeàn dòch SXH khoâng soác

• * Oùi nhieàu• * XHTH, chaûy maùu chaân raêng,chaûy maùumuõi nhieàu.

• * Gan to nhanh, ñau buïng nhieàu.• * Coâ ñaëc maùu nhieàu, Hct taêng nhanh.• * Daáu hieäu tieàn soác: chaân tay laïnh ,vaû moàhoâi, böùt röùt, tieåu ít...

TRUYEÀN DÒCH TM SXH KHOÂNG SOÁC

• * Loaïi dòch: Normal Saline, RL.

• * Toác ñoä: 6- 7 ml/kg/hr, sau ñoù giaûmdaàn.

• * Dòch trung bình: 80-120 ml/kg/ 24 h.

• * Thôøi gian truyeàn dòch: 24 -48 h.

ÑIEÀU TRÒ SOÁC SXH (ÑOÄ III, IV)

ÑIEÀU TRÒ SOÁC SXH (ÑOÄ III, IV)

Phaùt hieän soác sôùm Ñieàu trò ñuùng Theo doõi saùt bn

Ngaên ngöøa caùc bieán chöùng nhö soác keùo daøi, suy hoâ haáp, DIC...

Cöùu soáng bn

ECEC

Hoài phuïc theå tích huyeát töông thaát thoaùt laønguyeân taéc chính ñieàu trò SXH/ soác SXH

Thaát thoaùt HT

Xuaát huyeát

Truyeàn dòch TM

Truyeàn maùu

EC

EC

(Hung and Lan, Dengue Bulletin,

WHO,2003, 27, 144-148)

SXH IIILR 15- 20ml/ kg/ h

Caûi thieän toát Khoâng caûi thieän

LR 10ml/ kg/ h, giaûmdaàn 7,5; 5; 3 ml/kg/h

Caûi thieän hôn

Ngöng dòch sau

24-48h

CPT 15-20ml/kg/h

Khoâng caûi thieänCaûi thieän toát

Giaûm lieàu CPT Ktra Hct, ñoCVP, xem xeùttruyeàn maùuneáu Hct giaûm

SXH IVBôm TM LR 20ml/kg/15ph

Caûi thieän (sinhtoàn oån)

Khoâng caûi thieän(M nhanh, HA keïp)

Khoâng caûi thieän(M=0,HA= 0)

CPT 10ml/kg/h, tieáp tuïc nhö

ñoä III

CPT 15-20ml/kg/h, tieáp tuïc nhö

ñoä III

CPT 20ml/kg/ 15ph, ño CVP.

KHAÙM - ÑAÙNH GIAÙBEÄNH NHAÂN SXH (SOAP)

Subjectives: Nguû? Aên ñöôïc? Tieåu?

Objectives:- Daáu hieäu sinh toàn: Tri giaùc, M, HA, nhòp thôû, nhieät ñoä? Tình traïng töôùi maùu ngoaïibieân (Chi aám? Thôøi gian hoài phuïc maøu da?)

-Tình traïng tim phoåi, buïng?

- Xuaát nhaäp (dòch truyeàn/ 24 giôø qua…)

Assessment: SXH III N4 coù XHTH, taùi soác..

Plan: - Dòch truyeàn tieáp?

- Xeùt nghieäm gì?

- Theo doõi?

ÑAÙNH GIAÙ BEÄNH NHAÂN SOÁC?

• SOÁC RA SOÁC

• * Tri giaùc: Böùt röùt Tænh, naèm yeân• * Chi: laïnh, aåm Chi aám• TGHPMD> 3s < 3s• * M: nhanh, nheï,khoù baét M: roõ, chaäm theo tuoåi• HA: keïp, tuït, =0 HA: bình thöôøng• * Ntieåu: < 1ml/kg/h NT > 1ml/kg/h.

THEO DOÕI BEÄNH NHAÂN SXH

ÑOÄ I, II COÙ TIEÂM TRUYEÀN

* Daáu hieäu sinh toàn: tri giaùc, M, HA, nhòp thôû, nöôùc tieåu/ moãi 1-2 giôø ---> moãi 2 -4 giôø.

* Hct moãi 2- 4 giôø ---> moãi 4- 6 giôø.

* Xuaát nhaäp/ 24 giôø.

SOÁC SXH (ÑOÄ III, IV)* Daáu hieäu sinh toàn: tri giaùc, M, HA, nhòpthôû, nöôùc tieåu/ moãi 15- 30’---> Toát: moãi 1-2 giôø ---> moãi 2-4 giôø.

* Hct moãi 2- 4 giôø ---> moãi 4- 6 giôø.

* Xuaát nhaäp/ 24 giôø hoaëc khi taùi soác, khiñoåi dòch.

CHÆ ÑÒNH XUAÁT VIEÄN

• Heát soát > 48 h• Theøm aên• Laâm saøng caûi thieän roõ.• Tieåu toát.• Hct oån ñònh.• Ra soác ít nhaát 2 ngaøy.• Khoâng suy hoâ haáp.• TC > 50.000/ mm3.

* Chaäm treã trong phaùt hieän SXH.

•* Truyeàn dòch TM khoâng caàn thieát taát caûbn nghi ngôø SXH vs Chaäm treã trongtruyeàn dòch bn tieàn soác.

•* Truyeàn maùu töôi, TC ñaäm ñaëc khoângcaàn thieát vs Chaäm treã trong truyeàn maùucho bn XH oà aït.

Sai laàm thöôøng gaëp trong ñieàu trò SXH

Sai laàm thöôøng gaëp trong ñieàu trò SXH

* “Under”resuscitation vs “Over”resuscitation.

* Söû duïng dòch truyeàn khoâng thích hôïp-ñieän giaûi, CPT.

* Khoâng theo doõi saùt beänh nhaân.

Chaân thaønh caûm ôn