ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG
NHIỄM TRÙNG DO NẤM Ở TRẺ SƠ SINH
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
NCS Thái Bằng Giang
Thầy hướng dẫn: PGS. TS. Khu Thị Khánh Dung
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng do nấm là một trong những bệnh lý khá phổ biến
trên thế giới
Trẻ sơ sinh non tháng có nhiều nguy cơ mắc nhiễm trùng bệnh
viện do nấm như hệ miễn dịch chưa hoàn chỉnh, điều trị kháng
sinh phổ rộng kéo dài, đặt catheter nuôi dưỡng tĩnh mạch dài
ngày, sử dụng corticosteroids sau sinh, thở máy, thở nCPAP
Nhiễm trùng do nấm là một bệnh lý nguy hiểm ở trẻ sơ sinh, triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường không đặc hiệu và dễ
nhầm lẫn với các bệnh lý nhiễm trùng do vi khuẩn. Bệnh diễn
biến nặng nề, tỷ lệ tử vong cao
TỶ LỆ MẮC BỆNH
Tác giả Quốc gia Thời gian Tổng số BN Cân nặng Tỷ lệ nhiễm
nấm (%)
Rabalais Hoa Kỳ 1986 - 1993 3033 > 2500gr 0,6
Makhoul Israel 1989 - 1998 4445 < 1500gr 3,8 – 12,9
FAY El-Masry Anh 1994 - 1998 2983 Chung 0,8
Montagna Italia 2007 - 2008 1597 Chung 1,3
Barton M Canada 2001 - 2006 < 750gr
< 1000gr
< 1500gr
4,2
2,2
1,5
Brissau O Hoa Kỳ 2011 < 1000gr
> 2500gr
20
0,3
Oeser C Anh 2004 - 2010 Chung
< 1000gr
0,24
1,88
Xia H Trung Quốc 2009 - 2011 Chung
< 1500gr
0,74
3,42
Femitha P Ấn Độ 2009 - 2011 27076 Chung 1,3
TÁC NHÂN GÂY BỆNH
TỶ LỆ TỬ VONG
54
23.8
45
19.3
44
27.2
0
10
20
30
40
50
60
El-Masry Montagna Barton M Xia H Femitha P D.T.Hải
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Trẻ đẻ non, cân nặng thấp
Thời gian nằm viện kéo dài
Nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại biên
Sử dụng nhiều loại kháng sinh phổ rộng
Điều trị thuốc kháng H2, điều trị steroids sau sinh
Các can thiệp: đặt NKQ thở máy, đặt catheter
Trẻ đang mắc các bệnh lý đường tiêu hóa: viêm ruột hoại tử, ứ mật, tổn thương ruột khu trú…
Trẻ sau phẫu thuật
MỤC TIÊU
Xác định tỷ lệ mắc bệnh, các đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng
Đánh giá kết quả điều trị, tỷ lệ kháng thuốc
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: là những trẻ sơ sinh nhập viện tại khoa
Sơ sinh Bệnh viện Nhi trung ương, có sự tự nguyện tham gia
vào nghiên cứu của bố mẹ
Thiết kế nghiên cứu: là một nghiên cứu mô tả cắt ngang
Phương pháp chọn mẫu thuận tiện: tất cả các bệnh nhân sơ
sinh vào điều trị tạo khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi trung ương
được chẩn đoán là nhiễm nấm trong 1 năm từ tháng 02/2016
đến tháng 02/2017
Xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 9.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 02/2016 đến tháng 02/2017 có 4264 trẻ sơ
sinh nhập viện điều trị tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi
trung ương. Có 49 trẻ sơ sinh nhiễm nấm trong thời
gian nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 1.1%
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1. Tổng số bệnh nhân nhập viện
Cân nặng Số lượng trẻ nhập viện Tỷ lệ %
<1000 kg 126 2,95
1000 - <2500 kg 1614 37,85
≥2500 kg 2524 59,19
Tổng 4264 100
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 2. Giới tính và cân nặng lúc sinh, cân nặng lúc vào viện
Đặc điểm Số lượng trẻ Tỷ lệ %
Giới
Nam 40 81.6
Nữ 9 18.4
Cân nặng lúc sinh
<1000 7 14.3
1000 - <2500 34 69.4
>=2500 8 16.3
Cân nặng lúc vào viện
<1000 6 12.2
1000 - <2500 35 71.4
>=2500 8 16.3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 3. Tỷ lệ trẻ nhiễm nấm theo cân nặng lúc vào viện
Cân nặng Số lượng trẻ nhập viện Số trẻ nhiễm nấm Tỷ lệ %
<1000 kg 126 7 5,60
1000 - <2500 kg 1614 34 2,10
≥2500 kg 2524 8 0,32
Tổng 4264 49 1,1
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 4. Tuổi thai và tuổi lúc nhập viện
Đặc điểm N Mean ± SD Min Max
Tuổi lúc nhập viện (ngày) 49 13.2 ± 11.2 1 42 Tuổi thai (tuần) 49 30.5 ± 4.2 25 40
KẾT QUẢNGHIÊN CỨU
Bảng 5. Triệu chứng lâm sàng
Số lượng trẻ Tỷ lệ %
Thân nhiệt
Sốt 2 4.4
Hạ thân nhiệt 1 2.2
Thần kinh
Li bì 20 40.8
Tăng trương lực cơ 2 4.1
Giảm trương lực cơ 31 63.3
Co giật 1 2.0
Giảm phản xạ sơ sinh 31 63.3
Tuần hoàn
Da tái 44 89.8
Nổi vân tím 8 16.33
Tím, lạnh đầu chi 2 4.08
Refill >= 3s 1 2.04
Nhịp tim < 100 chu kỳ/phút 1 2.04
Tình trạng shock 1 2.04
Hô hấp
Thở rên 40 81.63
Co rút lồng ngực 44 89.8
Thở nhanh 47 95.92
Cơn ngừng thở > 20s 23 46.94
Giảm oxy máu 12 24.49
Tiêu hóa
Bú kém 44 89.8
Bỏ bú 33 67.35
Nôn trớ 34 69.39
Nôn dịch vàng bẩn 21 42.86
Chướng bụng 20 40.82
Tiêu chảy 1 2.04
Gan to 3 6.12
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 6. Công thức máu
Thông số Vào viện Nhiễm nấm Sau điều trị 3 ngày Sau 1 tuần Sau 2 tuần
HC 3.9 3.6 3.6 3.7 3.9
Hb 127.8 109.8 104.7 111.4 118.5
HCT 39.3 32.4 32.1 33.4 49.5
BC 15.9 13.4 12.8 13.7 12.4
%N 56.9 54.3 48.7 48.6 49.1
%L 26 27.1 31 31.5 31.7
%M 11 12.1 11.7 11.7 10.8
%E 1.7 2.4 3.6 4.2 4.8
Basophile 0.9 0.8 0.9 0.6 0.6
TC 165.5 122 138.9 188 192
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 7: Số lượng tiểu cầu trung bình
Số
lượng trẻ
Số lượng tiểu cầu trung bình
Độ lệch chuẩn
Số lượng tiểu cầu tối thiểu
Số lượng tiểu cầu tối đa
Vào viện 49 165.5 114.4 2.8 412
Nhiễm nấm 49 122.0 120.5 2.8 572
Sau điều trị 3 ngày
43 138.9 121.8 6 535
Sau 1 tuần 39 188.0 134.0 9 601
Sau 2 tuần 30 192.0 140.5 2.2 625
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 8: Giá trị trung bình của các thông số đông máu
Thông số Vào viện Nhiễm nấm Sau điều trị 3 ngày Sau 1 tuần Sau 2 tuần
PT 60.7 64.9 75.5 74.8 71.5
PT (giây) 18.4 17.1 14.7 14 13.9
PT (inr) 1.6 1.5 1.3 1.3 1.3
APTTa 44.1 39.6 38.6 41 48.8
APTT b/c 1.3 1.3 1.2 1.3 1.6
Fibrinogen 3 3 3.5 2.2 2.8
KẾT QUẢNGHIÊN CỨU
Bảng 9: Giá trị trung bình của các thông số sinh hóa máu
Thông số Vào viện Nhiễm nấm Sau điều trị 3 ngày Sau 1 tuần Sau 2 tuần
CRP 17.2 30.7 30.9 17.8 13.2
Glucose 5.6 5.1 4.5 4.1 4
Ure 6.8 5 3.6 3.8 3.7
Creatinin 73 55.5 50.3 50.7 50
Protein 44.9 45.4 44 45.6 45
Albumin 30.1 28.9 28.1 29.6 28.7
SGOT 129.3 98.1 60.3 53.4 88.3
SGPT 33.6 32.2 18.9 22.3 25.5
Natri 134.2 132.1 133.2 134.1 133
Kali 4.2 3.8 6.4 4.1 4
Clo 95.7 94.6 99.9 103.4 100.2
Magie 0.9 0.8 0.7 0.5 0.8
Canxi ion 1.3 1.4 1.4 1.5 1.4
pH 7.4 7.4 7.3 7.4 7.4
pCO2 43.9 45.2 48.4 43.8 41.4
pO2 111.5 98.2 74.1 111.7 99.6
HCO3- 24.5 25.7 25.4 26.4 25.4
BE -0.4 1 0.3 2.7 1.7
Lactat 3.4 2.7 2.9 1.9 1.2
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả điều trị
57,1
42,9Ra viện
Tử vong
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thời điểm trẻ bị nhiễm nấm
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Vị trí nhiễm nấm
6,1%
85,7%
4,1%
4,1%
Nấm phổi
Nấm máu
Nấm đường tiêu hóa
nấm đường tiết niệu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chủng nấm gây bệnh
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 10: Các can thiệp
Các can thiệp N Số ngày trung bình
(Mean ± SD)
Thời gian ngắn nhất
Thời gian dài nhất
Thở máy 48 19.5 ± 11 5 56 Thở NCPAP 38 8.1 ± 3.2 4 14 Đặt catheter rốn 39 5.9 ± 1.1 4 7 Đặt catheter động mạch quay 39 9.2 ± 5.8 3 30 Long-line 37 19 ± 7.9 1 42
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 11: Thời gian điều trị kháng sinh
Kháng sinh N Số ngày trung bình (Mean ± SD)
Thời gian ngắn nhất
Thời gian dài nhất
Celphalosporin 3rd 28 12.1 ± 5.9 6 26 Carbapenem 41 17.2 ± 6.2 5 31 Quinolone 13 14.5 ± 9 1 30 Metronidazole 17 12.4 ± 3.5 7 18 Vancomycin 9 11.6 ± 5.3 5 18 Colistin 14 15.3 ± 7.9 1 30 Kháng sinh khác 24 8.2 ± 4.3 5 23
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 12: Thời gian nằm viện
Kết quả điều trị
Số trẻ (N)
Số ngày nằm viện trung bình
(Mean ± SD)
Số ngày nằm viện ít nhất
Số ngày nằm việnnhiều nhất
Ra viện 28 50.3 ± 17.7 16 95 Tử vong 21 45.3 ± 35.9 1 128 Chung 49 48.2 ± 26.8 1 128
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUTình trạng kháng thuốc
Kháng sinh/MIC
C.
Albicans
(19)
C.sp
(1)
C. Parapsilosis
(6)
C. guilluier mondii
(3)
C. Krusei
(2)
C. Pelliculosa
(1)
C. Tropicalis
(1)
Total
(33)
Fluconazole
2 2 0 1 0 0 0 0 3
32 0 0 0 0 0 0 1 1
4 1 0 1 1 0 0 0 3
8 0 0 0 2 2 0 0 4
<=0.1 1 0 0 0 0 0 0 1
<=1 15 1 4 0 0 1 0 21
Voriconazole
0.25 1 0 0 3 0 0 0 4
1 2 0 0 0 0 0 1 3
<=0.12 16 0 6 0 2 1 0 25
<=0.5 0 1 0 0 0 0 0 1
Caspofungin
1 0 0 5 0 0 0 0 5
<=0.25 19 0 0 3 2 1 1 26
<=0.5 0 1 1 0 0 0 0 2
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUTình trạng kháng thuốc
Kháng sinh/MICC.
Albicans
(19)
C.sp
(1)
C. Parapsilosis
(6)
C. guilluier mondii
(3)
C. Krusei
(2)
C. Pelliculosa
(1)
C. Tropicalis
(1)
Total
(33)
AmphotericinB
0.5 3 0 4 2 0 1 0 10
1 14 0 1 1 0 0 0 16
2 0 0 0 0 2 0 0 2
8 1 0 0 0 0 0 0 1
<=0.25 0 0 0 0 0 0 1 1
<=0.5 0 1 1 0 0 0 0 2
<=1 1 0 0 0 0 0 0 1
Micafungin
0.12 0 0 0 0 2 0 0 2
0.5 0 0 3 3 0 0 0 6
1 0 0 2 0 0 0 0 2
<=0.06 19 0 0 0 0 1 1 21
<=0.5 0 1 1 0 0 0 0 2
KẾT LUẬN
Có 49 trẻ sơ sinh (trên tổng số 4264 trẻ) nhiễm nấm trong
thời gian nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 1.1%
Tỷ lệ Nam: Nữ là 4.4: 1
Tỷ lệ nhiễm nấm ở các trẻ có cân nặng < 1000gr,
1000 - < 2500gr và ≥ 2500gr lần lượt là 14.3%, 69.3% và
16.3%
Tỷ lệ tử vong là 42.9%
Nấm gây bệnh chủ yếu là Candida albicans (67.3%) và
Candida parapsilosis (12.2%)
Vị trí nhiễm nấm chủ yếu là nhiễm trùng huyết do nấm
(85.7%)
KẾT LUẬN
Triệu chứng lâm sàng thường gặp là da tái, li bì, giảm
trương lực cơ, giảm phản xạ sơ sinh, các biểu hiện của
suy hô hấp, bỏ bú, nôn trớ, đặc biệt, hầu như các trẻ
không sốt
Triệu chứng cận lâm sàng chủ yếu là biểu hiện tăng CRP
và giảm tiểu cầu. Các dấu hiệu này cũng thường gặp
trong các bệnh cảnh nhiễm trùng do vi khuẩn
KẾT LUẬN
Hầu hết các bệnh nhân có thời gian điều trị kéo dài, trung
bình là 48.2 ± 26.8 ngày, bệnh nhân nằm viện lâu nhất là
128 ngày
Sử dụng nhiều loại kháng sinh phối hợp, thời gian kéo dài
do bệnh nhân nằm điều trị lâu và có các bệnh lý khác phối
hợp, kháng sinh sử dụng nhiều nhất là nhóm Carbapenem
với 41/49 bệnh nhân, thời gian điều trị trung bình là 17.2 ±
6.2 ngày
Các can thiệp xâm lấn: hầu hết bệnh nhân có các can thiệp
như đặt nội khí quản thở máy, đặt catheter rốn, catheter
động mạch quay, long line
KẾT LUẬN
Tình trạng kháng thuốc
Fluconazole và Amphotericin B vẫn là các thuốc chủ đạo
trong điều trị nhiễm trùng do nấm, tuy nhiên đã có hiện tượng
kháng thuốc và phải điều trị bằng những nhóm thuốc kháng
nấm mới như Caspofungin
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!