CA Gaster

Refrat /Karsinoma Gaster/ Meri Novita / Bedah UIN 14 Mei 2012 – 20 juli 2012

BAB I

PENDAHULUAN

Tumor Gaster terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak lebih jarang

daripada tumor ganas. Tumor jinak didapatkan pada autopsi berkisarantara 0,2 - 0,4 % dan

jarang ditemukan di bawah umur 55 tahun. Tumor ganas didapatkan 10 kali lebih banyak

daripada tumor jinak. Tumor ganas yang terbanyak adalah Adenokarsinoma dan tumor ini

menempati urutan ketiga tumor saluran cerna di Amerika Serikat setelah tumor kolon dan

Pankreas(1)

Selama beberapa dasawarsa terakhir angka kematian turun tajam sampai 30%, ini

disebabkan kejadian penyakit ini menurun di Amerika Serikat dan Eropa Barat, tetapi tetap

menjadi masalah di Jepang. Di negara lain selain Jepang, kelangsungan hidup lebih dari 5

tahun setelah pembedahan tumor gaster kurang dari 10%, sedangkan di Jepang dapat

mencapai 90% karena adanya peningkatan cara diagnostik (endoskopi dan endoskopi

ultrasound)(1)

Ada beberapa pandangan menarik mengenai frekuensi dan lokalisasi karsinoma

lambung yang berubah-ubah dalam sejarah. Pernah ada pendapat sekitar tahun 1920 dan 1930

bahwa di sekitar daerah tropic tidak terdapat ulkus peptic dan kanker. Penelitian Bonne di

Ujung Pandang menemukan dari 3000 kasus hanya terdapat 1 kanker lambung pada seorang

Bugis (Rasad, 2009). Pada tahun 1930, kanker lambung mewakili penyebab utama kematian

yang berhubungan dengan kanker di antara laki-laki Amerika dengan kelipatan dua,

sementara penyakit tersebut pada perempuan mempunyai urutan tepat sesudah tumor serviks

uteri dan payudara. Insidensi tertinggi ditemukan (>30 kasus per 100.000 populasi)

ditemukan di Jepang, Rusia, China, Amerika Selatan dan Eropa Timur. Insidensi terendah

ditemukan (<3.7 kasus per 100.000 populasi) di Amerika Utara, Eropa Barat, Australia dan

New Zealand. Pemeriksaan radiologi sebagai pemeriksaan penunjang sangatlah penting untuk

dikaji, sehingga dokter dapat menentukan stadium-stadium tumor atau kanker dan memilih

terapi yang paling tepat. Deteksi dini juga penting untuk menemukan tumor, sebelum

ditemukannya metastase sehingga dapat menurunkan angka mortalitas dan morbiditasnya.(1)

1


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI LAMBUNG

2.1.1. Anatomi

Lambung merupakan bagian gastrointestinal yang terletak diantara esophagus, dan

duodenum. Dari hubungan anatomi topografik lambung-duodenum dengan hati, pancreas dan

limpa dapat diperkirakan bahwa tukak peptic akan mengalami perforasi ke rongga atau ke

dalam organ didekatnya, bergantung pada letak tukak.(2)

Berdasakan faalnya, lambung dibagi dalam dua bagian. Tiga per empat proksimal

yang terdiri atas fundus dan korpus, berfungsi sebagai penampung makanan yang ditelanserta

tempat produksi asam lambung dan pepsin, sedangkan seperempat distal yaitu antrum yang

bekerja mencampur makanan dan mendorongnya ke duodenum serta meproduksi gastrin.

Fundus berdinding tipis, sedangkan korpus dan antrum memiliki dinding yang tebal dengan

lapisan otot yang kuat.(2.3)

Cirri yang cukup menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang

sangat kaya dan berasal dari empat jurusan berupa arteri besar yang berada di pinggir

kurvatura mayor dan minor serta di dalam dinding lambung. Di belakang dan tepi medial

duodenum juga ditemukan arteri besar, yakni a. gastroduodenalis. Dapat timbul perdarahan

hebat akibat erosi dinding arteri tersebut pada tukak peptic lambung atau duodenumyang

terletak di bagian belakang.(2)

Vena lambung dan duodenum bernuara ke porta. Peredaran vena ini kaya sekali

dengan hubungan kolateral ke organ yang memilikki hubungan embrionaldenga lambung dan

duodenum. Pada hipertensi portal, hampir selalu terjadi varises esophagus, sedangkan varises

lambung sering tidak menimbullkan masalah sehingga tidak dibahas.(2)

Saluran limf lambung juga cukup rumit. Semuanya akan berakhir di kelenjar

paraaorta dan preaorta dipangkal mesenterium embrional. Antara lambung dan pangkal

embrional itu, terdapat kelenjar limf yang letaknya tersebar dimana-mana akibat putaran

embrional. Oleh karena itu, anak sebar karsinoma lambung mungkin menyebar ke kelenjar

limf di kurvatura mayor, minor, hilus limpa, ligamentum hepatoduodenale, pinggir atas

pancreas dan berbagai tempat lain di retroperitoneal.(2)

2


Gambar 2.1 Anatomi Lambung(2)

Berdasarkan gambar di atas gaster dibagi menjadi bagian-bagian yang terdiri dari: (3)

- Oesophageal-Gastric junction (kardiak)

Merupakan bagian akhir dari oesofagus yang masuk ke lambung. Berbentuk seperti

huruf L, 2-4 cm lateral dari garis tengah, pada vertebra thorakal ke 7 anterior, dan

vertebra thorakal 10-11 posterior.

- Fundus Gatricum

Berbentuk kubah menonjol keatas dan terletak disebelah kiri ostium cardiacum.

Biasanya fundus berisi penuh udara.

- Corpus Gasticum

Terbentang dari ostium cardiacum sampai incisura angularis, suatu lekukan bagian

bawah curvatura minor.

- Anthrum Pyloricum

Terbentang dari incisura angularis sampai pylorus.

- Gastro-duodenum Junction (Pylorus)

Merupakan bagian gaster yang terbentuk tubular, dinding ototnya tebal membentuk

musculus sphincter pyloricus dan mempunyai rongga yang disebut canalis pyloricus.

Musculus sphincter pyloricus mengatur kecepatan pengeluaran isi gaster ke

duodenum.

- Curvatura Minor

Membentuk pinggir kanan gaster dan terbentang dari ostium cardiacum sampai

pylorus. Curvatura minor digantung pada hepar oleh omentum minus.

3


- Curvatura Major

Lebih panjang dibandingkan curvatura minor dan terbentang dari sisi kiri ostium

cardiacum, melalui kubah fundus, dan sepanjang kiri gaster sampai ke pylorus.

Ligamentum gastrolienale terbentang dari bagian atas curvatura major sampai ke lien,

dan omentum majus terbentang dari bagian bawah curvatura major sampai ke kolon

tranversum.

- Ostium Cardiacum

Merupakan tempat esofagus masuk ke gaster. Walaupun secara anatomis tidak ada

sphincter, tetapi terdapat mekanisme fisiologis yang mencegah regurgitasi isi gaster

kedalam esofagus. Ostium pyloricum dibentuk oleh canalis pyloricus yang

panjangnya sekitar satu inci.

- Tunica Mucosa

Gaster tebal, mengandung banyak pembuluh darah, dan terdiri atas banyak lipatan

(plica gastricae) atau rugae, yang arahnya terutama longitudinal. Plica gastricae

menjadi licin bila gaster teregang. Tunica muscularis gaster mengandung

1. Stratum longitudinale Stratum longitudinale terletak paling superfisial dan

paling banyak di sepanjang curvatura.

2. Stratum circulare Stratum circulare yang letaknya lebih dalam mengelilingi

corpus gastricum dan menjadi sangat tebal pada pylorus untuk membentuk

musculus sphincter pyloricus

3. Tunica muscularis fibrae obliquae Tunica muscularis stratum circulare

sangat jarang ditemukan pada daerah fundus.

- Peritoneum Visera

Meliputi seluruh permukaan gaster. Peritoneum ini meninggalkan curvatura minor

sebagai omentum minus dan curvatura major sebagai ligamentum gastrolienale dan

omentum majus.

Hubungan gaster ke anterior yaitu dinding anterior abdomen, arcus costalis sinistra,

pleura, pulmo sinistra, diafragma, dan lobus hepatis sinistra. Hubungan gaster ke posterior

yaitu bursa omentalis, diafragma, lien, glandula suprarenalis sinistra, batas atas ren sinistra,

arteri lienalis, pankreas, mesokolon transversum, dan kolon transversum.(2.3)

2.1.2. Pendarahan, Persarafan Aliran Limf Pada Gaster (4)

Arteri

Gaster mendapat pendarahan yang berasal dari arteri cabang truncus coeliacus, yaitu:

4


- Arteri gastrica sinistra, berjalan keatas dan kiri untuk mencapai esofagus dan

kemudian berjalan turun sepanjang curvatura minor gaster. Arteri ini mendarahi

sepertiga bawah esofagus dan bagian kanan atas gaster.

- Arteri gastrica dextra. Berasal dari arteri hepatica communis pada pinggir atas pylorus

dan berjalan ke kiri sepanjang curvatura minor. Arteri ini mendarahi bagian kanan

bawah gaster.

- Arteri gastrica breves, berasal dari arteri lienalis pada hilum lienale dan berjalan ke

depan di dalam ligamentum gastrosplenicum untuk mendarahi fundus.

- Arteri gastroomentalis sinistra, berasal dari arteri splenica pada hilum lienale dan

berjalan ke depan di dalam ligamentum gastrolienale untuk mendarahi gaster

sepanjang bagian atas curvatura major.

- Arteri gastroomentalis dextra, berasal dari arteri gastro duodenalis yang merupakan

cabang arteri hepatica communis. Arteri ini berjalan ke kiri dan mendarahi gaster

sepanjang bagian bawah curvatura major.

Vena

- Vena gastrica sinistra dan dextra bermuara langsung ke vena porta hepatis.

- Vena gastricae breves dan vena gastroomentalis sinistra bermuara ke dalam vena

lienalis.

- Vena gastroomentalis dextra bermuara ke dalam vena mesenterica superior. Vena-

vena ini mengalirkan darah ke dalam sirkulasi porta.

5


Gambar 2.2, Pendarahan Gaster(4)

Aliran limfe (4)

Pembuluh-pembuluh limfe mengikuti perjalanan arteri menuju ke nodi gastrici sinistri

dan dextri, nodi gastromentalis sinistri dan dextri, dan nodi gastrici breves. Seluruh

cairan limfe dari gaster akhirnya berjalan melalui nodi coeliaci yang terdapat di

sekitar pangkal truncus coeliacus pada dinding posterior abdomen.

Persarafan (4)

- Persarafan ini termasuk serabut-serabut simpatis yang berasal dari plexus coeliacus

dan serabut-serabut parasimpatis dari nervus vagus dextra dan sinistra.

6


- Truncus vagalis anterior yang dibentuk di dalam thorax, terutama berasal dari nervus

vagus sinistra, memasuki abdomen pada permukaan anterior esofagus. Truncus, yang

mungkin tunggal atau multipel, kemudian terbagi menjadi cabang-cabang yang

mempersarafi permukaan anterior gaster. Sebuag cabang hepaticus yang besar

berjalan ke atas menuju hepar, dan disini membentuk ramus pyloricus yang berjalan

turun ke pylorus.

- Truncus vagalis posterior, yang dibentuk di dalam thorax, terutama berasal dari

nervus vagus dextra, memasuki abdomen pada permukaan posterior esofagus.

Selanjutnya truncus membentuk cabang-cabang yang mempersarafi permukaan

posterior gaster. Suatu cabang yang besar berjalan menuju plexus coeliacus dan

plexus mesentricus superior, kemudian didistribusika ke usus sampai flexura coli

sinistra dan pankreas.

- Persarafan simpatis gaster membawa serabut-serabut rasa nyeri, sedangkan serabut

parasimpatis nervus vagus membawa serabut sekretomotoris untuk glandula gastricae

dan serabut motorik untuk tunica muscularis gaster. Musculus sphincter pyloricus

menerima serabut motorik dari sistem simpatis dan serabut inhibitor dari nervus

vagus.

Gambar 2.3 Persarafan gaster(3)

2.1.3. Fisiologi Lambung

Selain turut bekerja dalam perencanaan awal berkat kerja kimiawi asam lambung dan

pepsin, lambung terutama berfungsi sebagai penerima makanan dan minuman yang

7


dikerjakan oleh bagian fundus dan korpus lambung, serta sebagai penghancur makanan yang

dikerjakan oleh bagian antrum.

A. Motilitas

Fungsi lambung yang berkaitan dengan gerakan adalah penyimpanan dan

pencampuran makanan serta pengosongan lambung. Kemampuan lambung menampung

makanan mencapai 1500 mL karena mampu menyesuaikan ukuran kenaikan tekanan

intraluminal tanpa peregangan dinding (relaksasi reseptif). Fungsi ini diatur oleh nervus

vagus sehingga vagotomi menghilangkan fungsi ini. Hal ini yang mendasari turunnya

kapasit0as penampungan pada penderita tumor lambung lanjut sehingga mereka cepat

merasa kenyang.(4)

Peristaltis terjadi bila lambung mengembang akibat adanya makanan dan

minuman. Kontraksi antrum yang kuat (dindingnya paling tebal) mencampur makanan

dengan enzim lambung kemudian mengosongkannya ke duodenum secara bertahap.

Daging tanpa lemak, nasi dan sayuran meninggalkan lambung dalam 3 jam, sedangkan

makanan yang tinggi lemak dapat bertahan di lambung selama 6-12 jam.(4)

B. Cairan Lambung

Cairan lambung dan jumlahnya bervariasi antara 500-1500 mL/hari mengandung

lender, pepsinogen, factor intrinsic dan elektrolit, terutama larutan HCl. Sekresi basal

cairan ini selalu ada dalam jumlah sedikit. Produksi asam merupakan hal yang kompleks,

tetapi untuk memudahkan proses ini dibagi atas 3 fase perangsangan yaitu fase sefalik,

fase gastric dan fase intestinal yang saling mempengaruhi dan berhubungan.(4)

Fase sefalik

Rangsang yang timbul akibat melihat, menghirup, merasakan bahkan berpikir

tentang makanan akan meningkatkan produksi asam melalui aktivasi nervus

vagus.

Fase gastric

Distensi lambung akibat adanya makanan atau zat kimia, seperti kalsium, asam

amino dan peptide dalam makanan akan merangsang produksi gastrin, refleks

vagus dan refleks kolinergik intramural. Semua itu akan merangsang sel parietal

untuk memproduksi asam lambung.

Fase intestinal

Hormone enterotoksin merangsang produksi asam lambung setelah makanan

sampai di usus halus. Seperti halnya proses sekresi dalam tubuh, cairan lambung

8


bertindak sebagai penghambat sekresinya sendiri berdasarkan prinsip umpan

balik. Keasaman yang tinggi di daerah antrum akan menghambat produksi

gastrin oleh sel G sehingga sekresi fase gastric akan berkurang.

2.2. CARSINOMA GASTER

2.2.1. Insiden dan epidemiologi (2,5,6)

Terdapat variasi geografis dalam insiden kanker lambung. Insiden tertinggi ditemukan

di Asia Timur, Eropa Timur dan Amerika Selatan. Di Jepang insiden mencapai 70 per 100

ribu. Resiko meningkat dengan meningkatnya umur. Jarang ditemukan pada kelompok usia

dibawah 40 tahun. Insiden tertinggi pada dekade ke-6. Laki-laki lebih banyak terserang

dibanding perempuan dengan rasio 2:1. (2)

2.2.2. Etiologi

Sebab timbulnya karsinoma gaster (karsinoma ventrikulum) tidak diketahui. Beberapa

faktor yang dihubungkan dengan karsinoma lambung adalah diet rendah serat, makanan

terlalu asin, pedas atau asam, alkohol dan aklorhidria, merokok, tukak lambung, anemia

pernisiosa, dan golongan darah A. (2)

2.2.3. Patofisiologi

Seperti pada umumnya tumor ganas di tempat lain, penyebab tumor ganas gaster juga

belum diketahui secara pasti. Factor yang mempermudah timbulnya tumor ganas gaster

adalah perubahan mukosa yang abnormal, antara lain seperti gastritis atrofi, polip digaster

dan anemia pernisiosa. Disamping itu, pengaruh keadaan lingkungan mungkin memegang

peranan penting terutama pada penyakit gaster seperti di Negara Jepang, Chili, Irlandia,

Australia, Rusia dan Skandinavia. Ternyata pada orang Jepang yang telah lama meninggalkan

Jepang, frekuensi tumor ganas gaster lebih rendah. (3)

Dapat disimpulkan bahwa kebiasaan hidup mempunyai peran penting. Makanan panas

dapat merupakan faktor timbulnya tumor ganas seperti juga makanan yang diasap dan ikan

asin yang mungkin mempermudah timbulnya tumor ganas gaster. Selain itu, faktor lain yang

mempengaruhi adalah faktor herediter, golongan darah terutama golongan darah A dan faktor

infeksi Helicobacter pylori. (3)

Kebanyakan lokasi tumor pada daerah antropilorik, kurvatura minor lebih sering

daripada kurvatura mayor. Karsinoma gaster berasal dari perubahan epitel pada membran

9


mukosa gaster, yang berkembang pada bagian bawah gaster, sedangkan pada atrofi gaster

didapatkan pada bagian atas gaster dan secara multisenter. (2.5)

Karsinoma gaster terlihat sebagai beberapa bentuk: (11,12,14)

1. Seperempatnya berasal dari propia yang berbentuk fungating dan tumbuh ke lumen

sebagai massa.

2. Seperempatnya berbentuk tumor yang berulserasi

3. Massa yang tumbuh melalui dinding menginvasi lapisan otot.

4. Penyebarannya melalui dinding yang dicemari penyebaran pada permukaan (8%)

5. Berbentuk linitis plastika (10 – 15%)

6. Sepertiganya karsinoma berbagai bentuk di atas

2.2.4. Stadium penyakit (2)

Berdasarkan atas derajat histologik tumor dan luasnya penjalaran setempat ke kelenjar

limf dan ke alat lainnya (sistem TNM).

Klasifikasi karsinoma lambung berdasarkan sistem TNM

T Tumor primer

T1 Tumor terbatas di mukosa

T2 Tumor mencapai serosa tetapi belum menembusnya

T3 Tumor menembus serosa dengan atau tanpa invasi struktur di sekitarnya

T4 Tumor secara difus mengenai seluruh tebal dinding lambung tanpa batas

yang jelas (termasuk linitis plastika)

Tx derajat penetrasi tidak diketahui

N Limfonodus regional

N0 Tidak ada metastasis di kelenjar limf regional

N1 Metastasis ke kelenjar limf perigastrik yang dekat dengan tumor primer

N2 Metastasis ke kelenjar limf perigastrik jauh dari tumor primer atau limfonodus

di kedua kurvatura lambung terkena

NX Metastasis ke kelenjar limf tidak diketahui

M Metastasis jauh

M0 Tidak ada metastasis jauh

M1 Secara kilnis, radiologik, maupun pada waktu eksplorasi, ditemukan

metastasis jauh, termasuk metastasis ke kelenjar limf diluar tumor primer

10


2.2.5. Gejala klinis

Pada stadium awal, karsinoma lambung sering tanpa gejala karena lambung masih

berfungsi normal. Gejala biasanya baru timbul setelah massa tumor cukup besar sehingga

untuk menimbulkan gangguan aktivitas motorik pada suatu segmen lambung, gangguan

pasase, infiltrasi tumor di alat sekitar lambung, atau terjadi metastasis. (2)

Kalau massa tumor sudah besar, keluhan epigastrium biasanya samar-samar, seperti

rasa berat dan kembung. Akhirnya terjadi anoreksia, cepat kenyang, penurunan berat badan,

dan kelemahan yang berkaitan dengan anoreksia dan penurunan berat badan. Anemia terjadi

karena kehilangan darah kronik, tetapi perdarahan masif jarang ditemukan. Disfagia

kemungkinan besar disebabkan oleh tumor di kardia atau fundus. Karsinoma di dekat pilorus

dapat memberikan tanda obstruksi. (2)

Adanya nyeri perut, hepatomegali, asites, teraba massa pada colok dubur, dan kelenjar

limf supraklavikuler kiri (limfonodi Virchow) yang membesar menunjukkan panyakit yang

lanjut dan sudah membesar. Bila terdapat ikterus obstruktiva, harus dicurigai adanya

penyebaran di porta hepatika. (2.6)

2.2.6. Jenis Karsinoma gaster

A. Adenokarsinoma

Definisi

Adenokarsinoma adalah karsinoma yang berasal dari jaringan kelenjar. Biasanya

terletak pada antrum, dapat berupa sebuah massa yang sangat besar dengan ulserasi

sentral yang menginvasi dinding. Tumor ini dapat menyempitkan lumen antrum. (5)

Insiden dan epidemiologi

Adenokarsinoma lambung berjumlah 95% dari neoplasma ganas lambung.

Merupakan salah satu bentuk keganasan visera yang mematikan. Sekitar 23.000 kasus

didiagnosis per tahun. Delapan puluh persen pasien dengan tumor ini akan menjalani

operasi, tetapi hanya 40% tumor ini dapat di reseksi. (5)

Etiologi

Helicobacter pylori

H. pylori adalah satu-satunya agen etiologi paling penting dalam patogenesis

kanker lambung. Sejumlah penelitian meta-analisis telah menunjukkan hubungan

11


antara infeksi H. pylori dan risiko kanker lambung. Kesimpulannya adalah bahwa

infeksi H.pylori meningkatkan resiko kanker lambung menjadi sekitar 2 kali lipat.

Host Genetics Host Genetika

Perbedaan individu dalam merespon infeksi H. pylori, adalah predisposisi

perkembangan fenotipe kanker lambung

Diet dan merokok

Hingga saat ini terdapat konflik mengenai penurunan risiko kanker lambung

dengan diet kaya buah-buahan dan sayuran, demikian pula mengenai peningkatan

risiko kanker lambung dengan diet garam. Hubungan antara merokok dan kanker

lambung tergantung pada dosis. Diperkirakan lebih dari 17% kanker lambung di

Eropa secara langsung diakibatkan merokok.

Patogenesis

Patogenesis tumor ganas ini tetap tidak jelas. Tetapi beberapa faktor telah

dilibatkan dalam perkembangannya yang mencakup

1. Gastritis atrofikan dengan keasaman

2. Ulkus ventrikuli sinistra

3. Polip epitel

4. Diet (lebih tinggi insiden keganasan terlihat pada negara yang banyak

memakan ikan asap dan makanan berempah-rempah). Hereditas juga bisa

memainkan peranan.

Patologi

Secara patologi, terdapat lima bentuk adenokarsinoma gaster, yaitu :

karsinoma superfisial, karsinoma ulseratif, karsinoma polipoid, dan karsinoma linitis

plastika.

1. Bentuk superfisial

2. Bentuk polipoid dan eksofitik, yang biasanya terlihat dalam gaster distal, tetapi

juga kadang-kadang dalam daerah sambungan gastroesofagus.

3. Bentuk ulseratif, kadang-kadang sulit dibedakan dari ulkus lambung jinak.

4. Bentuk serosa atau menginfiltrasi, jenis yang paling virulen.

5. Bentuk linitis plastika, menyebar ke seluruh dinding lambung. Bentuk linitis

plastika prognosisnya paling jelek.

12


Adenokarsinoma melibatkan keseluruhan gaster, yang memberikannya

penampilan “botol kulit” karena sifat tidak tentu. Keadaan ini dikenal sebagai linitis

plastika dan sebenarnya tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan.

Gejala klinis

Gejala dini adenokarsinoma gaster samar-samar dan tidak spesifik, dapat

mencakup penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, anoreksia, cepat

kenyang dan rasa ketidaknyaman yang ringan pada epigastrium. Disfagia bisa juga

suatu gejala dini jika keganasan melibatkan daerah sambungan gastroesofagus.

Karena penyakit gaster ini berlanjut, maka nyeri menjadi gejala yang lebih menonjol,

muntah, terutama jika cancer mengenai saluran keluar gaster dan pasien bisa

mengalami melena. Jarang gejala yang ditampilkan bisa berhubungan dengan

penyakit metastasis daripada dengan karsinoma lambung primer: distensi abdomen

sebagai akibat asites maligna, hepatomegali, ikterus, obstruksi usus halus mekanik

akibat implantasi peritoneum dan kesulitan dalam defekasi karena penyakit metastasis

di dalam kavum douglas, yang disebut ‘Blumer’s shelf’.(5)

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis sementara adenokarsinoma gaster dapat dibuat pada lebih dari 90%

kasus dengan pemeriksaan rontgenografi gastrointestinalis atas. Kemudian akan

dikonfirmasi dengan endoskopi, yang menggunakan evaluasi biopsi dan sitologi. CT

scan bisa bermanfaat dalam menentukan stadium penyakit prabedah.(5.6)

Penemuan metastasis hati atau peritoneum, keterlibatan kelenjar limfe axis

coeliacus dengan tumor, timbunan luas di dalam organ berdekatan seperti hati, kolon,

dan pankreas, asites maligna dan penyakit metastasis ekstra abdomen, semuanya

menunjukkan penyakit ini diluar kendali bedah. Namun bahkan jika tidak dapat

disembuhkan, kebanyakan pasien akan mendapat banyak manfaat dari intervensi

bedah dengan paliasi dalam bentuk pengecilan (‘debulking’), reseksi atau pintas jika

layak secara teknik.(6)

Penatalaksanaan

Reseksi dengan tujuan kuratif adalah satu-satunya pengobatan yang akan

menghasilkan kelangsungan hidup jangka panjang dari adenokarsinoma lambung.

Paliatif dan neo-adjuvant kemoterapi meningkatkan kelangsungan hidup di beberapa

pasien. Pembedahan sementara adenokarsinoma gaster dapat dibuat pada lebih dari 90

persen kasus pada pemeriksaan rontgenografi gastrointestinalis atas. Diagnosis akan

13


dikonfirmasi dengan endoskopi, yang menggunakan evaluasi biopsi dan sitologi. CT-

Scan bisa bermanfaat dalam menentukan penyakit ini prabedah. (5.6)

B. Limfoma/Limfosarkoma (3)

Definisi

Limfoma adalah neoplasma ganas yang ditandai dengan proliferasi sel asli ke

jaringan limfoid, misalnya limfosit, histiosit, serta derivatnya. Limfoma merupakan

kanker lambung paling umum kedua. Kebanyakan jenis sel pada limfoma ini adalah sel

histiositik atau limfositik.

Epidemiologi

Presentasi simptomatik limfoma gaster serupa dengan adenokarsinoma gaster,

tetapi terlihat insiden perforasi bebas terlihat sedikit lebih tinggi. Data mengenai

prevalensi seluruh dunia kurang. Secara umum, hal itu merupakan 1-3% dari semua

keganasan lambung.

Etiologi

Mukosa lambung biasanya tidak memiliki jaringan limfoid. H. pylori sebagai

agen etiologi lebih dari 92% kasus limfoma MALT (mukosa jaringan limfoid) lambung.

Infeksi H. pylori kronis mengakibatkan folikel limfoid gaster, begitu juga dengan akuisisi

MALT lambung.

Gejala klinis

Mungkin timbul secara tersendiri atau dari penyakit yang menyebar secara luas.

Pasien dengan limfoma lambung dapat hadir dengan gejala non-spesifik seperti dispepsia,

cepat kenyang, anoreksia, turunnya berat badan atau perdarahan gastrointestinal karena

terjadinya ulserasi. Gejala sistemik mungkin ada pada stadium lanjut.

Penatalaksanaan

Diagnosis dibuat dengan biopsi. Dapat di terapi dengan radiasi saja, atau sinar-X

dengan reseksi untuk perdarahan dan obstruksi. Kelangsungan hidup lima tahun dapat

mencapai 85%. Penyakit diseminata mengharuskan kemoterapi dan terapi radiasi,

sedangkan penyakit primer dapat disembuhkan dengan pembedahan. Ahli bedah harus

melakukan setiap usaha untuk mengekstirpasi penyakit ini secara lengkap karena

14


prognosis limfoma gaster primer jauh lebih baik daripada adenokarsinoma gaster. Pada

pasien yang tumornya ditemukan pada tepi reseksi atau yang memperlihatkan keterlibatan

keseluruhan tebal dinding lambung disert6ai dengan kelenjar limfe regional positif, maka

terapi radiasi pascabedah sangat bermanfaat. Biopsi endoskopi bisa juga gagal

memberikan diagnosa definitif karena sering mukosa tidak terlibat. Sehingga proses

patologis bisa menjadi jelas dengan pemeriksaan pascabedah. Bila mungkin pembedahan

antara limfoma primer dan sekunder harus dibuat prabedah.

Prognosis

Prognosisnya sangat buruk limfoma bisa sebagai massa gaster, sebagai lipatan

gaster yang besar atau sebagai beberapa ulserasi

2.2.7. Diagnosis

Didalam mendiagnosa setiap penyakit ilmu kedokteran selalu menggunakan

sistematika Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Hal ini pun dipakai

dalam mendiagnosis tumor gaster. (2,8,10,12)

Anamnesis

Menurut Soeparman (1998 : 114), menyatakan gejala klinis yang ditemukan tidak

khas, dapat dalam bentuk keluhan nyeri epigastrium atau bila didapatkan komplikasi seperti

perdarahan sukar di bedakan dengan perdarahan yang bersumber dari ulkus peptik. Gejala

lain yang akan didapatkan adalah dalam bentuk akut abdomen, perdarahan saluran cerna

bagian bawah atau gejala obstruksi. Menurut Brunner and Suddart (2002 : 1078) gejala awal

dari tumor dan kanker lambung sering tidak pasti karena kebanyakan tumor ini dimulai di

kurvatura kecil, yang hanya sedikit menyebabkan gangguan fungsi lambung. Beberapa

penelitian telah menunjukkan bahwa gejala awal seperti nyeri yang hilang dengan antasida

dapat menyerupai gejala pada pasien dengan ulkus benigna. Gejala penyakit progresif dapat

meliputi tidak dapat makan, anoreksia, dispepsia, penurunan berat badan, nyeri abdomen,

konstipasi, anemia dan mual serta muntah. (2)

Pemeriksaan Fisik

15


Pemeriksaan fisik dapat membantu diagnosis berupa berat badan menurun dan

anemia. Di daerah epigastrium mungkin ditemukan suatu massa dan jika telah terjadi

metastasis ke hati, teraba hati yang ireguler dan kadang-kadang kelenjar limfe klavikula

teraba. (8)

2.2.8. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Radiologi

PEMERIKSAAN OMD (OESOPHAGUS, MAAG, DUODENUM/BARIUM

MEAL/ BNO)

OMD kontras tunggal, pasien harus puasa, agar pemeriksaan tidak terganggu oleh

sisa makanan. Setelah minum barium sulfat, dengan fluoroskopi diikuti

kontrasnya sampai masuk ke dalam lambung, kemudian dibuat foto-foto dalam

posisi-posisi tegak (erect), terlentang (supine), miring, telungkup (prone).

Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai adanya ulkus di gaster.

OMD kontras ganda adalah pilihan pertama pada pemeriksaan radiologi saluran

cerna atas. Sensitifitas pemeriksaan kontras tunggal adalah 70%, tetapi

pemeriksaan kontras ganda mempunyai sensitifitas lebih tinggi, yaitu 90%. Pasien

juga harus puasa, sebelum dimulai, diberikan suntikan antispasmodik, agar

lambung dan usus tenang dan lemas (supple atau pliable). Hal ini akan membantu

membuat gambaran lambung menjadi bagus dan halus. Pasien diminta minum

suspensi barium sulfat. Kemudian dilanjutkan dengan kontras ganda, kontras

negative yang paling bagus dan murah ialah udara/ hawa. Sebuah tabung karet

nasogastrik dimasukkan lewat hidung dan esophagus ke dalam lambung,

kemudian dipompakan udara/ hawa. Sebaiknya sebanyak jumlah suspense yang

diminum tadi (kira-kira 300 ml). Dengan demikian lambung dan bulbus

duodenum menjadi kembung dan selaput lendir menjadi rata dan gambaran

lambung menjadi jernih dan transparan. Ulkus kecil (kurang dari 2 mm),

sikatriknya, juga kanker yang masih kecil dan masih berada di mukosa (early

cancer) dapat terlihat dengan cara ini. Hal ini sangat penting khususnya di negara-

negara yang banyak dihantui oleh kanker, seperti Jepang. Terutama di Jepang,

kontras ganda dikembangkan agar dapat mendeteksi keganasan sejak dini dalam

usaha menekan insiden kanker lambung.

Tumor secara radiologic merupakan sebuah lesi yang menyita ruangan (space

occupying lesion = SOL). Bila ada tumor lambung, maka kontras tidak dapat

16


mengisinya (filling defect). Ulkus dan karsinoma lambung dapat ditemukan

dimana saja dalam lambung. Antrum prepilorik dikenal sebagai tempat predileksi

baik untuk ulkus maupun karsinoma.

Pemeriksaan radiologi yang penting adalah pemeriksaan kontras ganda dengan

berbagai posisi seperti terlentang, tengkurap, oblik yang disertai dengan kompresi.

Foto kontras ganda lambung memberikan kepekaan diagnosis sampai 90%.

Dicurigai adanya keganasan bila ditemukan deformitas, tukak atau tonjolan di

lumen.

OMD kontras ganda adalah prosedur diagnostic paling sederhana untuk

pemeriksaan pasien dengan keluhan epigastrik. Penggunaan teknik kontras ganda

membantu untuk mendeteksi lesi kecil.

Gambar 2.9 Tumor ganas lambung stadium awal dengan pemeriksaan OMD kontras ganda(9)

Gambar 2.10 Tumor ganas gaster stadium lanjut dengan pemeriksaan OMD kontras ganda(9)

17


Gambar 2.11 Karsinoma polypoid dengan pemeriksaan OMD kontras ganda,

tampak sebagai massa berlobul yang masuk ke dalam lumen, dapat ditemukan satu atau lebih

area ulserasi(9)

Gambar 2.12. Karsinoma ulseratif dengan pemeriksaan OMD kontras ganda. Endoskopi dan

biopsi diperlukan untuk konfirmasi adanya malignansi pada hampir semua kasus ulkus

gaster(9)

Gambar 2.13 Karsinoma infiltrat dengan pemeriksaan OMD kontras ganda(9)

18


Gambar 2.14, Linitis plastika(9)

Pemeriksaan Gastroskopi dan biopsi

Setiap lesi yang didapat sebaiknya dikonfirmasi dengan pemeriksaan lain yaitu

endoscopy(gastroskopi) dan biopsi. Gambaran karsinoma gaster pada pemeriksaan

OMD harus dibedakan dari gambaran ulkus gaster jinak dan polip, limfoma gaster

dan gastritis fokal. Gambaran tumor ganas kadang membingungkan, meskipun setiap

ditemukan linitis plastica biasanya adalah karsinoma gaster, hal ini juga disebabkan

oleh metastasis dari kanker payudara. Varises gaster dan distensi yang tidak adekuat

juga dapat memberikan gambaran tumor di fundus gaster. Identifikasi ulkus lambung

ganas sebelum penetrasi ke dalam jaringan sekitarnya sangat menentukan karena

dapat disembuhkannya lesi dini jika terbatas pada mukosa atau submukosa. Karena

karsinoma lambung sulit untuk dibedakan secara klinis atau radiografi dengan

limfoma lambung, biopsy endoskopik sebaiknya dilakukan sedalam mungkin karena

lokasi tumor limfoid adalah pada submukosa (10,12)

Pemeriksaan CT Scan

Pemeriksaan CT Scan digunakan untuk menentukan stadium dan

penyebaran(metastasis) di luar gaster. Hasil dari pemeriksaan ini sangat penting untuk

menentukan terapi paliatif bedah dan radikal kuratif bedah. Tambahan lagi, saat ini

pemeriksaan ini juga digunakan untuk monitor respon terhadap terapi.

Deteksi karsinoma gaster ditingkatkan dengan menggunakan potongan-

potongan tipis dan multidetektor CT. Jika potongan tipis digunakan, gambaran

isotropic abdomen dimungkinkan akan didapat kualitas tinggi dan gambaran

rekonstruksi 3 dimensi dari gaster. Kontras intravena diberikan, dengan air atau gas

19


sebagai agen intraluminal negative. Gambaran akan didapatkan adanya tumor di

cardia dan bagian distal gaster. (10,12)

Pemeriksaan CT Scan dapat memeriksa:

Massa polipoid dengan atau tanpa ulserasi

Penebalan dinding fokal dengan iregularitas mukoa atau ulserasi

Penebalan dinding dengan hilangnya struktur normal lipatan mukosa (lesi infiltrative)

Infiltrasi fokal ke dinding gaster

Berbagai macam penebalan dinding lambung dan perbedaan gambaran kontras (khas

untuk lesi scirrhous)

Karsinoma musinous dengan penipisan rendah karena adanya musin dalam jumlah

yang banyak dan mengandung kalsifikasi.

Kekurangan CT Scan:

Pseudo mass tampak pada hubungan gastroesophageal normal.

Underdistension bisa dikelirukan dengan penebalan dinding

Lesi T2 dan T3 mungkin sulit untuk dibedakan

Hilangnya garis lemak antara dinding lambung dan lobus kiri hepar kadang

dijumpai

Hilangnya garis lemak anatar tumor dan pancreas bisa disebabkan adanya reaksi

inflamasi

Pada pasien kakeksia, hilangnya garis lemak bisa dikelirukan dengan invasi organ.

Nodus kecil bisa dikelirukan tumor

Nodus yang besar bisa mengarah karena penyebab inflamasi

Nodus perigastrik mungkin tidak dapat ditemukan jika abdomen kurang distensi

Pemeriksaan tomografi mungkin gagal menemukan massa omental dan peritoneal

Pemeriksaan USG transabdominal

Tujuan utama pemeriksaan ultraonography transabdominal adalah untuk

mendeteksi metastase ke hepar. sensitifitasnya mencapai 85%. Metastase ini biasanya

tampak sebagai gambaran hiperekoik, tetapi kadang ditemukan juga hipoekoik.

Penggunaan CT scan dan USG abdomen saling melengkapi. CT scan digunakan untuk

melihat stadium dan metastasis ke organ lain, USG abdomen digunakan untuk

melihat adanya penyebaran local. Invasi tumor ke dalam tidak akurat bila diperiksa

dengan CT scan, tetapi akan berhasil jika menggunakan USG. USG dapat mengukur

kedalaman invasi. USG dapat menggambarkan lapisan-lapisan dinding gaster melalui

20


endoskopi. USG terbatas pada area 5 cm dari probe dan tidak dapat mendeteksi

metastasis yang jauh atau nodus yang letaknya lebih dari 5 cm dari probe. (10,12)

Dinding lambung dibagi menjadi 5 konsentrasi:

Mukosa – echogenic

Mukosa muskularis – hypoechoic

Submukosa – echogenic

Propria muskularis – hypoechoic

Serosa – echogenic

Massa tumor gaster akan tampak sebagai gambaran hypoechoic dengan invasi

mural yang bermacam-macam. Tumor stadium T1 akan ditemukan penebalan dinding

terbatas di mukosa dan submukosa. Stadium N melibatkan nodus yang tampak lebih

hypoechoic daripada nodus normal.

Akurasi pada pemeriksaan stadium T dengan USG adalah 89 – 92%,

sedangkan CT Scan mencapai 43 – 65%; pada stadium N, akurasi USG adalah

60 – 85% dan CT Scan 48 – 70%. USG mempunyai spesifitas mencapai 90% tetapi

sensitifitasnya lemah 53 – 80%.

Pemeriksaan Sitologi

Pemeriksaan Papaniculaou dari cairan lambung dapat memastikan tumor

ganas lambung dengan hasil 80 – 90%. Tentu pemeriksaan ini perlu dilengkapi

dengan pemeriksaan gastroskopi dan biopsi. (8)

2.2.9. Diagnosa Banding

Sangat banyak diagnosis banding yang bisa di tegakkan dari tumor lambung.

Bila tumor masih kecil sering kali tidak menimbulkan gejala. Ataupun hanya ada

gejala-gejala ringan sehingga sering kita curigai sebagai sindrom dyspepsia, GERD.

Bila tumor sudah mulai membesar maka dapat teraba massa bila di palpasi. Kadang

ini pun masih belum ada gejala yang signifikan sehingga sering salah diagnosis

dengan batu empedu, hepatomegali, hepatoma splenomegali tergantung dari letak

tumor tersebut. Bila gejala seperti hematemesis melena muncul kadang sering

dicurigai sebagai varises oesofagus ataupun cirrhosis hepatis.

2.2.10. Penatalaksanaan

21


Tindakan yang paling tepat adalah pembedahan setelah sebelumnya ditetapkan

apakah masih operable atau tidak. Semakin dini dibuat diagnosis semakin baik.

Beberapa tindakan yang dapat dilakukan adalah : Pembedahan dilakukan dengan

maksud kuratif dan paliatif. Untuk tujuan kuratif, dilakukan operasi radikal, yaitu

gastrektomi (subtotal atau total) dengan mengangkat kelenjar limf regional dan organ

lain yang terkena, sedangkan untuk tujuan paliatif hanya dilakukan pengangkatan

tumor yang mengalami perforasi atau berdarah atau mungkin hanya sekedar membuat

jalan pintas lambung. Pembedahan dilakukan jika belum menunjukkan tanda-tanda

penyebaran(metastasis).Apabila telah terjadi metastasis, pembedahan masih dilakukan

sebagai tindakan paliatif. Reseksi kuratif akan berhasil bila tidak ada tanda metastasis

ke tempat lain, tidak ada sisa kanker pada irisan lambung, reseksi jaringan sekitar

yang terkena, dari pengambilan kelenjar limpa secukupnya. (2,7,8)

Kemoterapi diberikan untuk kasus yang tidak bisa direseksi atau di operasi

non radikal. Kemoterapi pada tumor ganas gaster dapat dilakukan pemberian obat

tunggal atau kombinasi. Diantara obat yang digunakan adalah 5FU, trimetrexote,

mitomisin C, hidrourea, epirubisin, dan karmisetin dengan hasil 18%-30%.

Kombinasi terapi telah memberikan hasil lebih baik sekitar 53%. Regimen FAM

(5FU, doksorubisin, mitomisin C) adalah kombinasi yang sering digunakan.

Kombinasi lain yang digunakan adalah EAP (etoposid, doksorubisin, sisplatin).

Kombinasi sitostatik memberikan perbaikan 30-40% untuk 2-4 bulan (5 FU,

adriamisin, dan mitromisin. Pengobatan dengan radiasi (radioterapi) kurang berhasil.(7,8)

2.2.11. Komplikasi (6)

Perforasi: dapat terjadi perforasi akut dan perforasi kronis

Hematemesis: hematemesis yang massif dan melena dapat terjadi pada tumor ganas

gaster sehingga dapat menimbulkan anemia

Obstruksi: dapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pylorus yang

disertai keluhan muntah-muntah

Adhesi: jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan

infiltrasi dengan organ sekitarnya serta menimbulkan keluhan nyeri perut

Penyebaran: pada berbagai organ seperti hati, pancreas dan kolon

2.2.12. Prognosis (6,7,8)

22


Kasus stadium awal yang masih dapat dibedah untuk tujuan kuratif (N0, M0)

memberikan angka ketahanan hidup 5 tahun sampai 50%. Bila telah ada metastasis ke

kelenjar limf (N+), angka tersebut menurun menjadi 10%. Dengan dikenalnya kanker

gaster dini dengan pemeriksaan gastroskopi, prognosisnya lebih baik dari keadaan

lanjut. Factor yang menentukan prognosis adalah derajat invasi dinding gaster, adanya

penyebaran ke kelenjar limfe, metastasis di peritoneum dan tempat lain. Prognosis

yang baik berhubungan dengan bentuk polipoid kemudian yang berbentuk ulserasi

dan yang paling jelek bentuk schirrhous. Penyebaran karsinoma gaster sering ke hati

dan kemudian melalui kelenjar di sekitar gaster, arteri hepatica dan celiac, pancreas

dan hilus sekitar limpa. Dapat juga mengenai tulang, paru, otak dan bagian lain

saluran cerna. Hanya 10% kanker gaster yang terbatas pada lambung pada saat dibuat

diagnosis:

80% disertai pembesaran kelenjar limfe

40% telah terjadi penyebaran pada peritoneum

33% telah terjadi metastasis pada hati pada waktu dibuat diagnosis

DAFTAR PUSTAKA

23


1. De Jong, Wim; Sjamsuhidajat R. Neoplasia ; di dalam Buku Ajar Imu Bedah. Edisi 2.

Penerbit EGC : Jakarta. 2004, hal 131

2. De Jong, Wim; Sjamsuhidajat R. Lambung dan Duodenum ; di dalam Buku Ajar Imu

Bedah. Edisi 2. Penerbit EGC : Jakarta. 2004, hal 541-559

3. Snell, R. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6. EGC : Jakarta. 2006, hal

218 – 223

4. David, CS. Buku Ajar Bedah; Fisiologi Bedah Lambung dan Duodenum, edisi ke-2.

Jakarta : EGC.2000

5. Sabiston, David C. Neoplasma Lambung. Buku Ajar Bedah. Bagian 2. EGC : Jakarta.

2005, hal 534-537

6. Gastrrointestinal Strumal Tumor, available

at :http://en.wikipedia.org/wiki/Gastrointestinal_stromal_tumor 06 juni 2012 19:27

7. Isselbacher. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4 Edisi 13. Penerbt

Buku Kedokteran, EGC, Jakarta. 2001

8. Liu, C. Crawford, JM. Gastrointestinal tract: Kumar, V. Abbas, AK. Robbins and Cotran

Pathologic Basic of Disease. 7th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2005

9. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Jakarta: Departemen Radiologi FK UI.2006

10. Sudoyo, AW. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan

Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2007

11. Wilson, Lorraine. Carcinoma Lambung; di dalam buku Patofisiologi: Konsep Klinis

Proses-proses Penyakit Vol.1 Edisi 6. Penerbit EGC : Jakarta. 2006, hal 432-433

24

http://en.wikipedia.org/wiki/Gastrointestinal_stromal_tumor

Documents

CA Gaster