Calcolosi e malattie urologiche:Calcolosi e malattie urologiche:Medico e farmacista alleatiMedico e farmacista alleati

Giovanni MUTOGiovanni MUTODirettore S.C. Urologia Direttore S.C. Urologia OspOsp. S.G. Bosco . S.G. Bosco –– TorinoTorino

Membro Commissione Ricerca del Ministero della SaluteMembro Commissione Ricerca del Ministero della Salute

STORIA NATURALESTORIA NATURALE

88.6%espulsione

11.4% calcolonon espulso

89.8%senza

ricovero

10.2%ricovero

PROBABILITA’ DI ESPULSIONEPROBABILITA’ DI ESPULSIONEDEL CALCOLO IN URETERE (%)DEL CALCOLO IN URETERE (%)

URETERE PROSSIMALE LITIASI > 5 mm 0URETERE PROSSIMALE LITIASI 5 mm 60URETERE PROSSIMALE LITIASI < 5 mm 55

URETERE MEDIO LITIASI > 5 mm 0URETERE MEDIO LITIASI 5 mm 20URETERE MEDIO LITIASI < 5 mm 40

URETERE DISTALE LITIASI > 5 mm 25URETERE DISTALE LITIASI 5 mm 45URETERE DISTALE LITIASI < 5 mm 75

DIAGNOSIDIAGNOSI

•ANAMNESI–FAMILIARITA’

–DIETA - ABITUDINI LAVORATIVE

–PATOLOGIE PREDISPONENTI

–TERAPIE FARMACOLOGICHE

•ESAME OBIETTIVO–MANOVRA GIORDANO

–PUNTI URETERALI

•ESAME URINE -URINOCOLTURA

–MICROEMATURIA

–CRISTALLI NELLE URINE

–ALTERAZIONE PH

–SEGNI DI INFEZIONI

•ESAMI EMATOCHIMICI

ECOGRAFIAECOGRAFIA

FACILEFACILE

FACILEFACILE

DIFFICILEDIFFICILE Dipende dal grado di Dipende dal grado di dilatazionedilatazione

DETERMNARE NUMERO – DIMENSIONI - SEDE DELLA LITIASI

IMMAGINE IPERECOGENA CON CONO D’ OMBRA POSTERIORE

CONSEGUENZE SULL’ APPARATO URINARIO A MONTE

PRESENZA DI EVENTUALE OSTRUZIONE

RX DIRETTA ADDOMERX DIRETTA ADDOME

•VANTAGGI–RAPIDITA’

–BASSO COSTO

–SCARSA MORBIDITA’

•SVANTAGGI–CALCOLI RADIOTRASPARENTI

–ASSENZA DATI FUNZIONALI

–CALCOLI PICCOLI MISCONOSCIUTI

–ALTRE IMMAGINI CALCIFICHE DI VARIA NATURA

TC SPIRALETC SPIRALE

•VANTAGGI–ELEVATA ACCURATEZZA DIAGNOSTICA

–VELOCITA’ E SEMPLICITA’ DI ESECUZIONE

–RILIEVO DI PATOLOGIA URINARIA NON LITIASICA

–RILIEVO DI PATOLOGIA EXTRAURINARIA PER DIAGNOSI DIFFERENZIALE

•SVANTAGGI–COSTI ELEVATI

–DISPONIBILITA’

TC SPIRALETC SPIRALE

UTILIZZATAUTILIZZATA QUANDOQUANDOECOGRAFIAECOGRAFIA EE RXRX DIRETTADIRETTANONNON SONOSONO CONCLUSIVICONCLUSIVI

TC SPIRALETC SPIRALE

TC SPIRALETC SPIRALE

Terapia InterventisticaIl 10-20% di tutti i calcoli necessita di intervento

Litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL)

Ureterorenoscopia (URS)

Nefrolitotrissia percutanea

Chirurgia a cielo aperto

INDICAZIONICALCOLOSI RENALE Ø < 2 cm

CALCOLOSI URETERALE

BEN TOLLERATA

RIDOTTO RISCHIO DI EMATOMA

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA EXTRACORPOREALITOTRISSIA EXTRACORPOREA

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA EXTRACORPOREA

SCHEMA DILITOTRISSIA EXTRACORPOREA

Indicazioni : Calcoli uretere lombare se ESWL inefficaceCalcoli uretere pelvico e iliaco : trattamento di prima scelta

Premesse:Anestesia generalePosizione litotomica

Il calcolo può essereFrantumato Frantumato ed estrattoEstratto

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETEROSCOPIAURETEROSCOPIA

Decorso ureteraleDecorso ureterale Diverse morfologiedel meato ureterale

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETEROSCOPIA: PUNTI CRITICIURETEROSCOPIA: PUNTI CRITICI

LITOTRISSIALITOTRISSIA

EnergiaEnergia ELETTROIDRAULICAELETTROIDRAULICAEnergiaEnergia ULTRASONICAULTRASONICAEnergiaEnergia BALISTICABALISTICA ––PNEUMATICAPNEUMATICAEnergiaEnergia LASERLASER ((NdNd--YagYag;; Holmium))

ACMI AEH™-4

•Economici

•Sonde flessibili

•Poco efficienti nei grossi calcoli

•Traumatici

LITOTRITORI ELETTROIDRAULICI

WOLF RIWOLITH 2280

ACMI USL™-2000A

•Completa polverizzazione

•Minimo traumatismo

•Sonde canalizzate per sistema di aspirazione che immobilizza il calcolo e raffredda la sonda

•Ottimi per calcoli molli o cmq non particolarmente duri anche se di grandi dimensioni

WOLF 2271

LITOTRITORI ad ULTRASUONI

LITOTRITORI BALISTICI o PNEUMATICI

EMS SWISS LITHOCLAST Standard

•Molto efficienti

•Ottimi anche per calcoli grossi e compatti

•Poco traumatici per i tessuti

•E’ necessario interrompere la procedura per estrarre i frammenti

EMS SWISS LITHOCLAST ULTRA • Molto efficienti

•Ottimi anche per calcoli grossi e compatti

•Poco traumatici per i tessuti

LITOTRITORI a DUPLICE ENERGIA

URETEROSCOPIA

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTEURETEROLITOTRISSIA FLESSIBILE URETEROLITOTRISSIA FLESSIBILE

La NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA (PCNL: Percutaneous NephroLithotomy) è una tecnica endourologica che permette di accedere allecavità renali, attraverso un tragitto percutaneo costruito allo scopo, edi frammentare ed estrarre i calcoli ivi contenuti

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEANEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA

INDICAZIONI

CALCOLOSI RENALE Ø > 2 cm

CALCOLOSI A STAMPO (GOLD STANDARD)

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEANEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA

NEFROSCOPIO RIGIDONEFROSCOPIO RIGIDO

NEFROSCOPIO RIGIDONEFROSCOPIO RIGIDO

EVOLUZIONEEVOLUZIONE

““MINIMINI--PERCPERC””

cistoscopi pediatrici usati come cistoscopi pediatrici usati come nefroscopinefroscopi operativi negli adultioperativi negli adulti

Jackman SV World J Urol 1998

MININEFROSCOPIO WOLF (LAHME)

15 Fr

18 Fr

12 Fr

18 FrCanale operativo 6 Fr

MININEFROSCOPI STORZMINI nefroscopio (a lenti)

17 Ch (può essere utilizzato con guaina di Amplaz 19 Ch o con camicia esterna da 22 Ch)Canale operativo 10,8 Ch

27294 AA

27295 AA

10 Ch (può essere utilizzato con guaina di Amplaz 14 Ch) Canale operativo 5 ChUtilizzabile per litotrissiaultrasonica, balistica, Laser

MININEFROSCOPI STORZMICRO nefroscopio 26411K (a fibre ottiche)

NEFROSCOPIO FLESSIBILENEFROSCOPIO FLESSIBILE

OLYMPUS

NEFROSCOPIO FLESSIBILENEFROSCOPIO FLESSIBILE

-- Accesso a calici altrimenti non raggiungibiliAccesso a calici altrimenti non raggiungibili-- Accesso anterogrado dell’uretereAccesso anterogrado dell’uretere-- Minore disponibilità di accessoriMinore disponibilità di accessori-- Costi elevati, tempi operatori lunghi, esperienza Costi elevati, tempi operatori lunghi, esperienza

1 Cateterizzazione ureterePuntura renaleIntroduzione filo guida

1 Cateterizzazione ureterePuntura renaleIntroduzione filo guida

2 Dilatazione del tramitecon dilatatori telescopici

1 Cateterizzazione ureterePuntura renaleIntroduzione filo guida

2 Dilatazione del tramitecon dilatatori telescopici

3 Introduzione di apposita cannula (AMPLATZ)

1 Cateterizzazione ureterePuntura renaleIntroduzione filo guida

2 Dilatazione del tramitecon dilatatori telescopici

3 Introduzione di apposita cannula (AMPLATZ)

4 Introduzione di nefroscopioFrammentazione del calcolo

Rimozione di frammenti

II frammentiframmenti sisiasportanoasportano concon unaunapinzapinza aa duedue oo tretrebranchebranche

AlAl terminetermine delladellaproceduraprocedura sisi lascialascia aadimoradimora unun cateterecateterenefrostomiconefrostomico perper ilildrenaggiodrenaggio renalerenale eeperper l’emostasil’emostasi deldeltragittotragitto

RIMOZIONE CALCOLI (accessori):RIMOZIONE CALCOLI (accessori):

-- pinze da presa pinze da presa (alligatore, a branche, forcipe, etc.)(alligatore, a branche, forcipe, etc.)

-- cestellicestelli

PINZE DA PRESAPINZE DA PRESA

CESTELLOCESTELLO

New Stone Extraction Device:Cook Perc NCircle

• Tipless basket (minimo trauma per la mucosa)

•Nitinol Wire (robustezza e flessibilità)

La PCNL in posizione prona ha dei limiti intrinseciin termini di: 1) allungamento dei tempi operatorilegati al posizionamento; 2) maggiori rischisoprattutto nei pazienti obesi e con patologiecardiovascolari

PCNL POSIZIONE SUPINASEC. VALDIVIA MODIFICATA DA GALDAKAO

PCNL POSIZIONE SUPINA: VANTAGGI

VANTAGGI ANESTESIOLOGICIACCESSO SIMULTANEO PER VIA RETROGRADA (ECIRS)RIDOTTA ESPOSIZIONE RADIOLOGICA DELL’OPERATOREPOSIZIONE DECLIVE DELLA CAMICIA DI AMPLATZ

FAVORISCE FUORIUSCITA SPONTANEA DEIFRAMMENTI E MINORE PRESSIONE INTRAPIELICA

PCNL POSIZIONE SUPINA: SVANTAGGI

RISCHIO DI PUNTURA DEL COLON ?

RISCHIO DI PUNTURA DEL COLON

DECUBITO PRONO DECUBITO SUPINO

RISCHIO DI PUNTURA DEL COLON

IL COLON RETRORENALEE’ PRESENTE NEL 1.9% INPOSIZIONE SUPINA E NEL10% IN QUELLA PRONA

Hopper K.D et al, Radiology 1987

URETEROSCOPIA PRE-TRATTAMENTO

ACCESSO SOTTO GUIDA ECOGRAFICA

DILATAZIONE DEL TRAMITE

INTRODUZIONE CANNULA AMPLATZ

CONTROLLO FLUOROSCOPICO

RISULTATI

PRE OPERATORIO POST OPERATORIO

RISULTATI

PRE OPERATORIO POST OPERATORIO

NON SONO STATI ANCORA EVIDENZIATIVANTAGGI STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVIIN TERMINI DI STONE FREE RATE,PERCENTUALE DI COMPLICANZE E TEMPI DIDEGENZA E/O CONVALESCENZA

La PCNL Supina è una procedura efficace

Nella nostra esperienza è sicura rispetto allaposizione prona specie nei pazienti obesi

Consente il trattamento simultaneo di calcolirenali ed ureterali

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE CHIRURGIA A CIELO APERTOCHIRURGIA A CIELO APERTO

RUOLO MOLTO LIMITATO - CALCOLOSI A STAMPO DI ELEVATO VOLUME –MALFORMAZIONI RENALI