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LA CALCOLOSI URINARIA
GENESI DELLA CALCOLOSI DELLE VIE URINARIE
URINA E’ SOLUZIONE IN CUI VI E’ UN EQUILIBRIO DINAMICO TRA:
SOLVENTESOLUTI IN ESSA CONTENUTIPH DELLA SOLUZIONE SOSTANZE INIBENTI LA CRISTALLIZZAZIONE
VARIAZIONE DI UNO DEI FATTORI PRECIPITAZIONE DEI SOLUTI
FORMAZIONE DI MICROCALCOLO ELIMINAZIONE
ALTERAZIONE DELLA DINAMICA DELLA VIA ESCRETRICE
PROGRESSIVO ACCRESCIMENTO
CHE COSA È IL CALCOLO?
IL CALCOLO È UNA MASSA SOLIDA FORMATA DALLA AGGREGAZIONE DI CRISTALLI CHE POSSONO ESSERE PRESENTI NELLE URINE.
I CRISTALLI, AGGREGANDOSI, CRESCONO DI DIMENSIONI FORMANDO I CALCOLI CHE POSSONO ESSERE DI GRANDEZZA MOLTO VARIABILE, DA UN GRANELLO DI SABBIA AD UNA PALLINA DA GOLF.
INCIDENZA NEL MONDO
Nord-America
Arabia Saudita
EuropaAsia
Altro
CALCOLOSI URINARIA IN ITALIA
INCIDENZA:
3000 NUOVI CASI / 1.000.000 ABITANTI / ANNO
RAPPORTO MASCHIO / FEMMINA = 4 / 3
MASSIMA INCIDENZA NELLA QUARTA DECADE
REGIONI A PIU’ ALTA INCIDENZA: PUGLIA – MARCHE - ABRUZZO - LAZIO
Napoli ≈ 30.000Campania ≈ 150.000Italia ≈ 1.650.000
02468
1012
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Età, anni
%
CALCOLOSI URINARIA = MALATTIA DEL BENESSERE
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960
Anno
% a
utop
sie
con
nefr
oliti
asi
Sovrappeso
Inci
denz
a nu
ovi c
asi
5 ITALIANI SU 100 POSSONO AVERE UNA COLICA RENALE NEL CORSO DELLA VITA
SUCCESSIVAMENTE IL 20% AVRA’ UNA RECIDIVA
FATTORI EZIOLOGICI
ALIMENTAZIONE E DIETA(AUMENTO APPORTO CALORICO E PROTEICO – AUMENTO ESCREZIONE PURINE)
(APPORTO DI LIQUIDI (<2 L) - CONSUMO DI CARNE - CONSUMO DI SALE - CONSUMO DI LATTICINI IN GENERE - CONSUMO DI CIBI RICCHI IN OSSALATO)
IPERTENSIONE, OBESITÀ, DIATESI URATICA, DISLIPIDEMIE
CONDIZIONI AMBIENTALI(AUMENTO IN REGIONI A CLIMA MITE – MAGGIORE DISIDRADAZIONE – ESPOSIZIONE SOLARE DETERMINA MAGGIOR PRODUZIONE DI VIT. D)
ANOMALIE METABOLICHE e DEL PH URINARIO
IPERCALCIURIA > 250 MG/DIE ♀ E >300 MG/DIE ♂IPEROSSALURIA > 45 MG/DIEIPOCITRATURIA < 600 MG/DIE ♀ E <400 MG/DIE ♂IPOMAGNESURIA < 75 MG/DIE IPERURICURIA [AC. URICO LIBERO] TRA 100 E 300 MG/L ZONA METASTABILE
>300 MG/L SOVRASATURAZIONE
CRISTALLURIA
APPORTO IDRICO
DIETA
OCCUPAZIONE
DISTURBI METABOLICI e GENETICI
ETA’
SESSO
CLASSE SOCIALE
VOLUME
CALCIO
OSSALATI
PH
INIBITORI
PROMOTORI
????
DISFUNZIONE CELL TUBULARI RENALI
- DANNO
- PROLIFERAZIONE
RITENZIONE CRISTALLI
FORMAZIONE DEL CALCOLO
I CRISTALLI SI FORMANO AL LIVELLO DEI TUBULI RENALI E VENGONO ELIMINATI CON IL FLUSSO LIBERO DELLE URINE
ETIOPATOGENESI MULTIFATTORIALE
VARIAZIONE GRADO DI SATURAZIONE URINARIA
VARIAZIONE PH URINARIO
CONCENTRAZIONE INIBITORI CRISTALLIZZAZIONE
PASSAGGIO DI ALCUNI COMPOSTI DELL’ URINA DA
UNA FASE DI SOLUZIONE AD UNA SOLIDA CRISTALLINA
FASE DELLA NUCLEAZIONE
PROGRESSIVO ACCRESCIMENTO
ETIOPATOGENESI MULTIFATTORIALE
NUCLEAZIONE OMOLOGA:AGGREGAZIONE DI PIU’ MOLECOLE TRA LORO IN UN RETICOLO CRISTALLINO
NUCLEAZIONE ETEROLOGA:MOLECOLE SI AGGREGANO ATTORNO AD UN NUCLEO – SOSTANZA ESTRANEA (ERITROCITI – BATTERI etc)
SEDE DELLA NUCLEAZIONE : DOTTI COLLETTORI
CRISTALLI
ESPULSI ACCRESCIMENTO PER AGGREGAZIONE CON LE URINE (MICROCALCOLI)
ALTERAZIONE DINAMICA DELLA VIA ESCRETRICE
AUMENTO DIMENSIONI E MANIFESTAZIONE CLINICA
STORIA NATURALE
Storia naturale
88.6%espulsione
11.4%calcolo
nonespulso
Storia naturale
88.6%espulsione
11.4%calcolo
nonespulso
89.8%senza
ricovero
10.2%ricovero
CLASSIFICAZIONE DELLA CALCOLOSI URINARIASEGMENTO DELL’APPARATO URINARIO COINVOLTO:
RENALE 50%
URETERALE 35-40%
VESCICALE 5-9%
URETRALE <1%
CLASSIFICAZIONE DELLA CALCOLOSI URINARIACOSTITUZIONE CHIMICA DEL CALCOLO:
CALCOLOSI CALCICA 75%(OSSALATO, FOSFATO, CARBONATO DI CALCIO)
CALCOLOSI URATICA 5%
CALCOLOSI CISTINICA 2%
CALCOLOSI XANTINICA <0,5%
CALCOLOSI DA INFEZIONE 20%(FOSFATO AMMONIO MAGNESIACO)
SOVRASATURAZIONE URINARIA
ECCESSO PROMOTORI CRISTALLIZZAZIONECALCIOOSSALATOAC. URICOINFEZIONI UREASI-PRODUTTORICISTINA
DEFICIT INIBITORI CRISTALLIZZAZIONEVOLUME URINARIOCITRATO
CALCOLI URINARI – COMPOSIZIONE E CAUSE
calcio-ossalatoe/o calcio-fosfato
70-75%
urico10-15%
struvite10-15%cistina 1%
CALCOLOSI DA SALI DI CALCIO
CALCIURIA (>4 mg/Kg PESO CORPOREO / 24h)
PRESENTE NEL 50% DEI PAZIENTI CON CALCOLOSI CALCICA
DA PRIMITIVO IPERASSORBIMENTO INTESTINALE DI CALCIO
DA PRIMITIVA PERDITA RENALE DI CALCIO
ACIDOSI TUBULARE DISTALE
RARA ASSOCIAZIONE DI CALCIURIA CON IPERCALCEMIA
IPERPARATIROIDISMO – NEOPLASIE MIELOPROLIFERATIVE
SARCOIDOSI – SINDROME CUSHING – TERAPIE CON STEROIDI
CALCOLOSI DA SALI DI OSSALATO
OSSALURIA
DA DEFICIT ENZIMATICO CONGENITO
DA IPERASSORBIMENTO INTESTINALE DI OSSALATI PER MALASSORBIMENTO INTESTINALE
IN PRESENZA DI DIETE A RIDOTTO CONTENUTO DI CALCIO - IPERASSORBIMENTO DI OSSALATI-MAGNESIO
CALCOLOSI DA SALI DI ACIDO URICO
URICURIA AUMENTATA ELIMINAZIONE ACIDO URICO NELLE URINE
AUMENTO ACIDITA’ URINARIA FAVORISCE LA PRECIPITAZIONE DEI SALI
DIETA AD ELEVATO CONTENUTO DI PURINE
FARMACI URICOSURICI (PROBENECID)
MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE - LEUCEMIE
CALCOLOSI DA SALI DI CISTINA e XANTINA
CISTINURIAAUMENTATA ELIMINAZIONE CISTINA NELLE URINE
AUMENTO ACIDITA’ URINARIA
CISTINOSI – AUMENTO SINTESI ENDOGENA CISTINA
DIFETTO CONGENITO RIASSORBIMENTO TUBULARE RENALE DI CISTINA
XANTINURIA
DIFETTO DELL’ ENZIMA XANTINA - OSSIDASI
CALCOLOSI DA INFEZIONE
PRINCIPALE AGENTE INFETTIVO : PROTEUS
AZIONE DI BATTERI PRODUCENTI UREASI CON EFFETTO DI ALCALINIZZARE LE URINE
FORMAZIONE DI CALCOLI DI FOSFATO AMMONIO MAGNESIACO e CARBONATO DI CALCIO
I.V.U. DA GERMI PRODUTTORI DI UREASI (Proteus, Klebsiella)PH>7
MODIFICAZIONE CARATTERISTICHE FISICO CHIMICHE DELL’URINA
URINA SOPRASSATURA PER TRIPLOFOSFATO AMMONIO – CALCIO E MAGNESIO (STRUVITE)
IN SOGGETTI PREDISPOSTI (“LITIASI DI ORGANISMO”)
FORMAZIONE CALCOLI FINO A LITIASI A STAMPO
CALCOLOSI A STAMPO
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
UROPATIA OSTRUTTIVA
MALFORMAZIONI APPARATO URINARIO
STATI PATOLOGICI DELL’APPARATO URINARIO CHE FAVORISCONOLA CALCOLOSI
CALCOLOSI
STASIINFEZIONE
CLASSIFICAZIONE DELLA CALCOLOSI URINARIASULLA BASE DELLA SEDE DEL MECCANISMO PATOGENETICO
CALCOLOSI PRE – RENALEDISTURBO METABOLICO GENERALE DETERMINA ELEVAZIONE DEI LIVELLI EMATICI DI UNA DETERMINATA SOSTANZA ED UN’ AUMENTO DELL’ ELIMINAZIONE RENALE
CALCOLOSI RENALEALTERAZIONE RENALE CHE COMPORTA AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE URINARIA PER UNO SPECIFICO SOLUTO
CALCOLOSI POST – RENALEOSTRUZIONE AL DEFLUSSO DELLE URINE CON CONSEGUENTE STASI URINARIA INFEZIONE DA GERMI UREASI PRODUTTORI
CLASSIFICAZIONE DELLA CALCOLOSI URINARIAVALUTAZIONE RADIOLOGICA DEL CALCOLO:
CALCOLOSI CALCICA OPACO(OSSALATO, FOSFATO, CARBONATO DI CALCIO)
CALCOLOSI CISTINICA DEBOLMENTE OPACA
CALCOLOSI DA INFEZIONE DEBOLMENTE OPACA(FOSFATO AMMONIO MAGNESIACO)
CALCOLOSI URATICA TRASPARENTE
CALCOLOSI XANTINICA TRASPARENTE
SINTOMATOLOGIA:
ASINTOMATICA
DOLORE A TIPO COLICA RENALE (50%)(IMPEGNO DEL CALCOLO IN URETERE E DILATAZIONE DELLA VIA ESCRETRICE SUPERIORE)
INSORGE IN SEDE LOMBARE OMOLATERALEIRRADIAZIONE ANTERIORMENTE E VERSO IL BASSO ALLA REGIONE INGUINALE
ASSOCIATO AD AGITAZIONE FISICA - RICERCA DI UNA POSIZIONE ANTALGICAASSOCIAZIONE CON SINTOMI GASTROINTESTINALI – NAUSEA e VOMITO
SINTOMATOLOGIA:
RELAZIONE TRA SINTOMI E SEDE DELLA LITIASI
RENE DOLORE FIANCO – EMATURIA
URETERE PROSSIMALE COLICA RENALE – DOLORE AL FIANCO E REGIONE ADDOMINALE SUPERIORE
URETERE MEDIO COLICA RENALE – DOLORE FIANCO ED ADDOMINALE
URETERE DISTALE COLICA RENALE – DISTURBI URINARI DOLORE AL FIANCO ED ADDOMINALE ANTERIORE
SINTOMATOLOGIA:
DOLENZIA E PESO NELLA REGIONE LOMBARE
EMATURIA MACRO-MICROSCOPICA
INFEZIONE E FEBBRE
DISTURBI URINARI (LITIASI A SEDE IUXTAVESCICALE o VESCICO-URETRALE)
ANURIA ESCRETORIA IN MONORENI
LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE VA POSTA SIA IN RELAZIONE AD ALTRE PATOLOGIE RENALI CHE DI ALTRI ORGANI DELLA CAVITÀ ADDOMINALE E DELL’APPARATO OSTEOARTICOLARE
COLICA RENALE
INFARTO RENALEDOLORE CONTINUO DI TIPO GRAVATIVOANAMNESI POSITIVA PER STENOSI VALVOLARE O PER UNA FIBRILLAZIONE ATRIALELDH ELEVATA
PIELONEFRITE FEBBRE ELEVATA CON BRIVIDI
APPENDICITE ACUTAREAZIONE PERITONEALE CON BLUMBERG POSITIVO DOLORABILITÀ DEL PERITONEO PELVICO ALL’ESPLORAZIONE RETTALELEUCOCITOSI NEUTROFILA
COLICA BILIAREDOLORE LOCALIZZATO A LIVELLO DELL’IPOCONDRIO DI DESTRA CON MURPHY POSITIVO CON IRRADIAZIONE ALLA REGIONE SCAPOLARE ED ALLA SPALLADESTRA O A SEDE TORACO-BASALEITTERO ED IPERPIRESSIA
PANCREATITE ACUTA
ANAMNESI POSITIVA PER ALCOLISMO, CIRROSI O IPERTENSIONEDOLORE IMPROVVISO ED ATROCE, SOPRATTUTTO NEL PERIODO INTERDIGESTIVO, A SBARRA VOMITO ALIMENTARE QUINDI BILIAREAMILASI AUMENTATE
DIVERTICOLITE ACUTA DEL SIGMA
ALTRE CAUSE DI DOLORE SIMIL COLICA RENALE
FEBBRE , IRREGOLARITÀ DELL’ALVO, REAZIONE DI DIFESA DELLA PARETE ADDOMINALEANAMNESI PER DIVERTICOLOSI DEL COLON
GRAVIDANZAEXTRAUTERINA
DOLORE A PUGNALATA NEI QUADRANTI INFERIORI DELL’ADDOME ASSOCIATO A DISTURBI MINZIONALIANAMNESI POSITIVA PER DISTURBI MESTRUALI NEI MESI PRECEDENTI
SALPINGITE ACUTAIRREGOLARITÀ DEL CICLO MESTRUALEDOLORABILITÀ PERITONEALE A LIVELLO DEL DOUGLAS ALL’ESPLORAZIONE VAGINALEEMISSIONE DI MATERIALE PURULENTO PER VIA VAGINALE
LOMBALGIE ACUTEDOLORE CONTINUO CHE SI ACCENTUA CON I MOVIMENTI E SI ACCOMPAGNA ARIGIDITÀ LOCALEASSOCIATO AD ANOMALIE O PATOLOGIE DEGENERATIVE DEL RACHIDE
EVOLUZIONE:
PIELONEFRITE ACUTA E CRONICA
IDRONEFROSI
PIONEFROSI
INSUFFICIENZA RENALE
DIAGNOSI
ANAMNESI
FAMILIARITA’ LITIASICA
RACCOLTA ABITUDINI DIETETICHE e LAVORATIVE
PATOLOGIE ed INTERVENTI CHIRURGICI PREDISPONENTI
TERAPIE FARMACOLOGICHE (corticosteroidi – antineoplastici)
DIAGNOSI
ESAME OBIETTIVO
ELICITAZIONE DEL DOLORE MEDIANTE:
MANOVRA DI GIORDANO
PALPAZIONE PUNTI URETERALI
DIAGNOSI
ESAME URINE
MICROEMATURIA
PRESENZA CRISTALLI NELLE URINE
ALTERAZIONI DEL PH
SEGNI DI INFEZIONI (LEUCOCITOSI - PRESENZA NITRITI)
NELLA LITIASI DA INFEZIONE E’ INDICATA L’ URINOCOLTURA
DIAGNOSI STRUMENTALE
ECOGRAFIA ADDOMINALE e SOVRAPUBICA
INDAGINE DI MAGGIORE IMPIEGO
DETERMNARE NUMERO – DIMENSIONI - SEDE DELLA LITIASI
IMMAGINE IPERECOGENA CON CONO D’ OMBRA POSTERIORE
CONSEGUENZE SULL’ APPARATO URINARIO A MONTE – PRESENZA DI EVENTUALE OSTRUZIONE
DIAGNOSI
VANTAGGI DELL’ ECOGRAFIA RENALE
LARGAMENTE DISPONIBILE, POCO COSTOSA, DI RAPIDA ESECUZIONE, POCO INVASIVA
PERMETTE DI EVIDENZIARE SIA I CALCOLI RADIOPACHI CHE RADIOTRASPARENTI
FORNISCE INFORMAZIONI SULLE DIMENSIONI DEL CALCOLO, SULLA QUOTA DEL PARENCHIMA RESIDUO SU EVENTUALI ANOMALIE MORFOLOGICHE E SULL’ EVENTUALE PRESENZA DI URINOMI E/O ASCESSI PERIRENALI
RAPPRESENTA L’ ESAME DI PRIMA SCELTA NEI SOGGETTI CON ALLERGIA AI MDC, CON IRC, NELLE DONNE GRAVIDE
VALUTAZIONE ECOGRAFICA DELL’ INDICE CORTICO – MIDOLLARE DEL RENE
VALUTAZIONE DELLO SPESSORE DEL PARENCHIMA QUALE INDICE PREDITTIVO
DI FUNZIONALITA’ DEL RENE
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA:
IDRONEFROSI
DANNO RENALE IRREVERSIBILE DA ATROFIA ED ASSOTTIGLIAMENTO DEL PARENCHIMA RENALE PER MARCATA E SOSTENUTA DILATAZIONE DELLA PELVI E DEI CALICI RENALI DA OSTACOLO AL DEFLUSSO DELL’ URINA
PIELOCALICECTASIA
DILATAZIONE DELLA VIA ESCRETRICE DETERMINATA DA UN’ OSTRUZIONE AL DEFLUSSO DELLE URINE NON SOSTENUTA NEL TEMPO – CON REVERSIBILITA’ ALLA RISOLUZIONE DELL’ OSTRUZIONE E SENZA DANNO RENALE
DIAGNOSI
DIFFICOLTÀ PER LA SCARSA PREPARAZIONE INTESTINALE E/O PER L’HABITUS DEL PAZIENTE
LA CAPACITÀ NELL’INDIVIDUARE UNA DILATAZIONE NON È SEMPRE ACCOMPAGNATA DALL’ IDENTIFICAZIONE DELLA CAUSA (UTILE ASSOCIAZIONE CON RX DIRETTA RENI-VESCICA)
RISCONTRO DI FALSI POSITIVI (VOLUMINOSA PELVI EXTRARENALE, MEGAPOLICALICOSI, CISTI PARAPIELICA)
DIPENDENZA DELLA METODICA DALL’ OPERATORE
SVANTAGGI DELL ‘ECOGRAFIA
DIAGNOSI
RX DIRETTA ADDOME
NECESSARIA DIETA POVERA DI SCORIE PRIMA DELL’ESAME PER EVITARE SOVRAPPOSIZIONE FECI E GAS
INTEGRAZIONE CON ESAME STRATIGRAFICO
VISUALIZZAZIONE DEL PROFILO DELLE OMBRE RENALI
VISUALIZZAZIONE CALCOLI RADIOPACHI LUNGO IL DECORSO DELLE VIE URINARIE
DIAGNOSI
RX DIRETTA ADDOME
INTEGRA LE INFORMAZIONI DESUNTE DALL’ ECOGRAFIA
VANTAGGIRAPIDITA’ , BASSO COSTO E SCARSA MORBIDITA’
SVANTAGGIIMPOSSIBILITÀ DI EVIDENZIARE CALCOLI RADIOTRASPARENTI
ASSENZA DI DATI FUNZIONALI SULL’APPARATO URINARIO
CALCOLI PIÙ PICCOLI SONO SPESSO MISCONOSCIUTI QUALORA SI PROIETTINO A LIVELLO DELLE COSTE, SUI PROCESSI TRASVERSI , SUL SACRO O IN CONSEGUENZA DEL SOVRAPPORSI DI METEORISMO INTESTINALE O FECI
ALTRE IMMAGINI CALCIFICHE DI VARIA NATURA (COSTALI, LINFOGHIANDOLARI, VASCOLARI, BILIARI) POSSONO SIMULARE DEI CALCOLI RENO-URETERALI
DIAGNOSI
UROGRAFIA
VISUALIZZAZIONE DI CALCOLI RADIOTRASPARENTI
DIMOSTRAZIONE DI MALFORMAZIONI PREDISPONENTI ALLA FORMAZIONE DI UN CALCOLO
STATO DELLA VIA ESCRETRICE - RUOLO NELLA PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA
CALCOLOSI SECONDARIA A SINDROME DEL GPU
CALCOLOSI PIELICA DESTRA RADIOPACAe CALCOLOSI MOLLE RADIOTRASPARENTE
DIAGNOSI
RX UROGRAFIA
CONSENTE:
UNA CORRETTA LOCALIZZAZIONE SIA DELLE FORMAZIONI RADIOPACHE CHERADIOTRASPARENTI COME DIFETTO DI RIEMPIMENTO
VALUTANDO IL RITARDO/ASSENZA DI ELIMINAZIONE DEL MDC FORNISCE UNA VALUTAZIONE FUNZIONALE DELL’APPARATO EMUNTORIO
DI ESEGUIRE UNO STUDIO MORFOLOGICO DELL’APPARATO URINARIO EVIDENZIANDO EVENTUALI ANOMALIE
LIMITI:
NECESSITÀ DI PREPARAZIONE, LUNGA DURATA, COSTI ELEVATI
DIFFICOLTÀ NELLA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DEI DIFETTI DI RIEMPIMENTO
RISCHIO PER REAZIONI DA MDC
DIAGNOSI
TC SPIRALE SENZA M.D.C.
ELEVATA ACCURATEZZA DIAGNOSTICA (CALCOLI DIAMETRO 1-2 mm) RICOSTRUZIONE 3DVELOCITÀ E SEMPLICITÀ DI INDAGINE (TEMPO MEDIO 5’)
RILIEVO DI PATOLOGIA URINARIA NON LITIASICA O EXTRAURINARIA (DILATAZIONE DA CAUSE ESTRINSECHE) DETERMINANTE COLICA RENALE
RILIEVO DI PATOLOGIA EXTRAURINARIA DETERMINANTE L’EVENTO DOLOROSO A TIPO COLICA RENALE (DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON APPENDICOPATIA)
CALCOLOSI E TAC SPIRALE
CALCOLOSI E TAC SPIRALE
DIAGNOSI
TC SPIRALE SENZA M.D.C.
LA TC PUÒ ESSERE UTILIZZATA:
IN SOSTITUZIONE DELL’ UROGRAFIA QUANDO ECOGRAFIA E RX DIRETTA ADDOME NON SONO CONCLUSIVI :
MAGGIORE ACCURATEZZA DIAGNOSTICA (VISIBILITÀ DI MICROCALCOLI)
IDENTIFICAZIONE DI CONDIZIONI NON VISIBILI CON L’ UROGRAFIA (EMORRAGIA SOTTOCAPSULARE, ECC.)
RISCONTRO DI PATOLOGIA EXTRAURINARIA RESPONSABILE DEL DOLORE
MINORE DISAGIO PER IL PAZIENTE - METODICA “LOW-DOSE”
LIMITI: DISPONIBILITA’ E COSTI
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
0%
10%
20%
30%40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
SENSIBILITA' SPECIFICITA'
ECOGRAFIA
RX DIRETTAADDOMEUROGRAFIA
TC SPIRALE
SENSIBILITA' SPECIFICITA'
ECOGRAFIA 19% 97%
RX DIR. ADDOME 55% 75%
UROGRAFIA 75% 92%
TC SPIRALE 96% 96%
DIAGNOSI
SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE
ESAME DELLA FUNZIONALITA’ RENALE MEDIANTE IMPIEGO DI SOSTANZE RADIOMARCATE
ASSOCIAZIONE CON DIURETICO NELLA VALUTAZIONE DELL’ OSTRUZIONE VIE URINARIE
DIAGNOSI STRUMENTALE
URETEROSCOPIA
INDAGINI NON DIRIMENTI IL QUADRO CLINICO
POSSIBILITA’ DI UN CONTESTUALE INTERVENTO TERAPEUTICO CON FRANTUMAZIONE DEL CALCOLO
ALGORITMO DIAGNOSTICO DELLA COLICA RENALE
ECOGRAFIA - RX DIRETTA APP. URINARIO
UROGRAFIA
TC SPIRALE
SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE
URETEROSCOPIA
SEDE
DIMENSIONE LITIASI
STATO DEL RENE
STATO DELLA VIA ESCRETRICE
VALUTAZIONE DI UNA SERIE DI PARAMETRI ANTROPOMETRICI, EMATICI, URINARI.
TALI DATI SONO VALUTATI IN RELAZIONE AI PRINCIPI ALIMENTARI INTRODOTTI CON LA DIETA, PER OTTENERE UN BILANCIO TRA ENTRATE ALIMENTARI (CALCOLATE MEDIANTE DIARIO DIETETICO) ED USCITE URINARIE.
DALLA CORRELAZIONE TRA I VARI DATI -ANCHE INCROCIATA- SI POSSONO DESUMERE I PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO IMPLICATI NELLAGENESI DELLA CALCOLOSI URINARIA PER OGNI SINGOLO PAZIENTE.
VALUTAZIONE METABOLICA
PAZIENTI STONE FORMERS
STUDIO METABOLICO
DOSAGGI EMATOCHIMICI:PROTEINE TOTALI – FOSFATASI ALCALINA – CREATININEMIA-GLICEMIA-CALCIO-FOSFORO-ACIDO URICO- MAGNESIO-SODIO-POTASSIO-CLORO
ESAME URINE E URINOCULTURA
DOSAGGI URINE 24HCALCIO-FOSFORO-MAGNESIO-SODIO-POTASSIO-ACIDO OSSALICO-ACIDO URICO-TEST DI BRANDT-IDROSSIPROLINA-PH AL MATTINO E DOPO CARICO ACIDO
ESAME DEL CALCOLO
POSITIVITA’ DELLO SCREENING DI BASE
INDICI FUNZIONALI:CLEARANCE CREATININA-CLEARANCE FOSFATI- CLEARANCE URATI-TM PO4/VFG-CREATININEMIA E CALCEMIA A DIGIUNO
DOSAGGI RIA:
P.T.H. – CALCITONINA – VIT. D – AMP CICLICO URINARIO
INDICAZIONE : PAZIENTI GIOVANI < 40 ANNI RECIDIVANTI
TERAPIA
TRATTAMENTO DELLA COLICA RENALE
USO DI :ANALGESICI
ANTIINFIAMMATORIANTISPASTICI DATI PER VIA PARENTERALE
CESSATA LA COLICA, SE VIENE DIMOSTRATA LA PRESENZA DI UN CALCOLO DI PICCOLE DIMENSIONI Ø < 5 MM E QUINDI PASSIBILE DI ESPULSIONE SPONTANEA E’ INDICATA LA TERAPIA IDROPINICA + FARMACI ANTISPASTICI ED ANTIINFIAMMATORI
QUANDO NON E’ IPOTIZZABILE L’ESPULSIONE DEL CALCOLO E’ ALLORA NECESSARIO RICORRERE A MANOVRE STRUMENTALI O, NEI CASI DI CALCOLOSI DA ACIDO URICO, AD UNA TERAPIA LITICA ALCALINIZZANTE LE URINE SOMMINISTRATA PER VIA ORALE
TERAPIA:
TERAPIA ECBOLICA – IDROPINICA
LITOTRISSIA EXTRACORPOREA (ESWL)
LITOLAPASSI PERCUTANEA (PCN)
URETERO-LITOTRISSIA (URS)
CHIRURGIA DELLA CALCOLOSI
TERAPIA ECBOLICA - IDROPINICA
ANALGESICI - MIORILASSANTI
ANTIEDEMIGENI
CORTISONICI - CALCIOANTAGONISTI - ALFALITICI
CARICO IDRICO SU BREVE PERIODO
BAGNO CALDO
DIETA SPECIFICA
MODIFICAZIONE DEL PH URINARIO
PROBABILITA’ DI ESPULSIONE DEL CALCOLO IN URETERE (%)
URETERE PROSSIMALE LITIASI > 5 mm 0URETERE PROSSIMALE LITIASI 5 mm 60URETERE PROSSIMALE LITIASI < 5 mm 55
URETERE MEDIO LITIASI > 5 mm 0URETERE MEDIO LITIASI 5 mm 20URETERE MEDIO LITIASI < 5 mm 40
URETERE DISTALE LITIASI > 5 mm 25URETERE DISTALE LITIASI 5 mm 45URETERE DISTALE LITIASI < 5 mm 75
APPOSIZIONE DI STENT URETERALE
DRENAGGIO DELLE URINE
RISOLUZIONE DI OSTRUZIONE
FACILITAZIONE ESPULSIONE FRAMMENTI CALCOLO
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA EXTRACORPOREA
SCHEMA DI LITOTRISSIA EXTRACORPOREA
INDICAZIONI
CALCOLOSI RENALE Ø < 3 cm
CALCOLOSI URETERALE(NECESSITA ‘ DELLO STENT ?!)
BEN TOLLERATA
RIDOTTO RISCHIO DI EMATOMA
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA EXTRACORPOREA
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA PERCUTANEA
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA PERCUTANEA
INDICAZIONI
CALCOLOSI RENALE Ø > 3 cm
CALCOLOSI A STAMPO
TRATTAMENTO DI PATOLOGIA DEL GIUNTO PIELOURETERALE
GOLD STANDARD NELLA TERAPIA DELLA CALCOLOSI A STAMPO
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA PERCUTANEA
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETERO -LITOTRISSIA RIGIDA o FLESSIBILE
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETERO –LITOTRISSIA RIGIDA
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETERO –LITOTRISSIA FLESSIBILE
INDICAZIONI
CALCOLOSI URETERALE
RUOLO STENTING URETERALE ?!
L’APPOSIZIONE POST URETEROSCOPIA DELLO STENT CONSENTE UNA RIDUZIONE SIGNIFICATIVA DELLE COMPLICANZE A BREVE TERMINE ( FEBBRE, DOLORE).
RIDUZIONE INCIDENZA DELLA STENOSI DELL’URETERE DISTALE
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETERO -LITOTRISSIA
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE CHIRURGIA A CIELO APERTO
RUOLO MOLTO LIMITATO - CALCOLOSI A STAMPO DI ELEVATO VOLUME – MALFORMAZIONI RENALI
Terapie per ridurre calciuria- dieta
ipocalorica se sovrappesocon poco sale (4-5 g/dì)moderatamente ipoproteica (0.8 g/kg)
- diuretici tiazidiciLaerum et al, 1984studio doppio cieco di profilassi
CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”TERAPIE PER CALCOLI DI CALCIO/CALCIURIA
Terapia per dissolvere calcolo nessuna
Terapie per ridurre ossaluria
- dieta ipocalorica se sovrappeso
- supplementi di piridossina (vit. B6)calcioresine
- curare malassorbimento
Terapia per dissolvere calcolo nessuna
CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”TERAPIE PER CALCOLI DI OSSALATO/OSSALURIA
TERAPIA MEDICA DELLA CALCOLOSI URATICA
RADIOLUCENTI- GIALLO VERDOGNOLO
CRISTALLI PRECIPITANO A PH ACIDO
ALCALINIZZARE LE URINE
CITRATO K PIPERAZINA
PH > 6
DISSOLUZIONE CALCOLO ACIDO
URICO
RIDURRE ESCREZIONE DI ACIDO URICO
ALLOPURINOLO
RISCHIO DI INFEZIONE E
PRECIPITAZIONE DI FOSFATI DI
CALCIO
A PH ALCALINO
TERAPIA MEDICA DELLA CALCOLOSI CISTINICA
DEBOLMENTE RADIOPACHI- GIALLO ROSSASTRI E DURI -
CRISTALLI PRECIPITANO A PH ACIDO
Positività al test di Brantd – (Cianuro e Nitroprussiato)
ALCALINIZZARE LE URINE
CITRATO K PIPERAZINA
PH > 7
DISSOLUZIONE CALCOLO ACIDO
URICO
SOMMINISTRAZIONE SOSTANZE LEGANTI LA
CISTEINA
D-PENNICILLAMMINA
αMERCAPTO -PROPIONILGLICINA
COMPOSTI PIU’ SOLUBILI DELLA CISTINA
RISCHIO DI INFEZIONE E
PRECIPITAZIONE DI FOSFATI DI
CALCIO
A PH ALCALINO
Terapia per ridurre uricuria
- dieta ipocalorica
- allopurinolo
- uricasi di sintesi (in chemioterapia)
Terapia per dissolvere calcolo alcali per os(bicarbonato,citrato, ecc.)
CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”TERAPIE PER CALCOLI DI ACIDO URICO/URICURIA
Struvite- fosfato ammonio magnesiaco (spesso misti)- infezioni urinarie con batteri ureasi produttori- pH urinario 7.5-8- crescita a stampo- recidive infezioni per batteri incorporati nel calcolo
Terapia - antibiotici o disinfettanti urinari a lungo termine- restaurazione normale pH acido- riduce/arresta crescita del calcolo e può favorirne
la dissoluzione
CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”TERAPIE PER CALCOLI DI STRUVITE
- Menaham et al, 1966due città israeliane, programma educativo a beredopo 3 anni, differenza 32% in volume urinariodifferenza 3 volte in calcolosi (0.28% vs 0.85%)
- Curhan et al, 1993 e 1998136.792 uomini e donne, incidenza calcolosi 30% più bassa se introito liquidi 2,5 litri vs 1,3 litri
- Strauss et al, 1982basso volume urinario predice recidiva
- Borghi et al, 1996dopo primo episodio, intervento su introito liquidi recidive a 5 anni: 12% vs 27%
CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”TERAPIE PER RIDOTTO VOLUME URINARIO
- alcali per os di qualsiasi tipo (bicarbonato, citrato, ecc.) aumentano citraturia
- sali sodici innalzano calciuria
- bicarbonato meno tollerato del citrato
- citrati di potassio e/o magnesio(effetti collaterali gastrointestinali)
- succhi di agrumi
CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”TERAPIE PER IPOCITRATURIA
Quale terapia medica in paziente con pregressoepisodio di calcolosi ?
- un solo episodiointroito liquidi diuresi > 2 L (giorno/notte)dieta ipocalorica se sovrappesodieta iposalina, moderatamente ipoproteicae ricca in frutta
- più episoditiazidi se ipercalciuriacitrati se ipocitraturia/iperuricuriadisinfettanti/antibiotici se struvite
CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”RIEPILOGO DI TERAPIA
CONCLUSIONI
EPIDEMIOLOGIAELEVATA FREQUENZA – PICCO INCIDENZA QUARTA DECADE DI ETA’
EZIOLOGIADIETA – FATTORI AMBIENTALI – MALATTIE METABOLICHE – IPERTENSIONE – OBESITA’ - DISLIPIDEMIE
SINTOMATOLOGIAASINTOMATICO – COLICA RENALE – SINTOMI GASTROINTESTINALIEMATURIA – DISTURBI URINARI – FEBBRE – DOLORE LOMBARE
EVOLUZIONEPIELONEFRITE – IDRONEFROSI – PIONEFROSI – INSUFFICIENZA RENALE
DIAGNOSIESAME URINE – ECOGRAFIA ed RX DIRETTA ADDOMEUROGRAFIA – TC SPIRALE – SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE
TERAPIATERAPIA IDROPINICA ed ECBOLICA : LITIASI URETERE DISTALE DIAMETRO 5 mmLITOTRISSIA EXTRACOPRPOREA AD ONDE D’ URTO LITOTRISSIA PERCUTANEALITOTRISSIA URETEROSCOPICACHIRURGIA A CIELO APERTO oppure LAPAROSCOPICA