n°4. Calcolosi urinaria - sunhope.it°4. Calcolosi urinaria.pdf · Lezioni di Urologia Calcolosi urinaria Calcolosi urinaria 1 Epidemiologia 9Prevalenza: 5-10% popolazione adulta

Anno accademico 2008-2009

Lezioni di Urologia

Calcolosi urinariaCalcolosi urinaria 1

Epidemiologia

Prevalenza: 5-10% popolazione adulta

Incidenza: 3000 casi/1.000.000 abitanti/anno in Italia

Regioni a più alta incidenza

Puglia, Marche, Abruzzo, Lazio

Differenza epidemiologiche

Età, sesso, ereditarietà

fattori geografici, climatici, alimentari

Calcolosi urinaria 2

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Epidemiologia

in zone calde o in militari in servizio in zone desertiche (disidratazione)

progressivo dall’inizio del 1900 con riduzione nei periodi bellici (dieta)

classi agiate (dieta proteica)

Calcolosi urinaria3

URINA

Soluzione complessa

frequentemente in condizioni di sovrasaturazione



Fasi della LITOGENESI


Aumentata concentrazione soluti

Diminuita diuresi

PH

NucleazioneCondizione di sovrasaturazione delle urine

AccrescimentoApposizione di nuove molecole o aggregazione di cristalli

Formazione del calcolo

Diminuiti inibitori della nucleazione (magnesio, citrato, pirofosfosfato,

nefrocalcina, glicosaminoglicani) e della aggregazione (nefrocalcina, proteina di

Tamm-Horsfall, uropontina)

CALCOLOSI URINARIA: classificazione


PREVALENZA DEI DIVERSI TIPI DI CALCOLOSI

calcica

uratica

infezione

cistinica

xantinica

CalcicaOssalato di calcio

Fosfato di calcio

Ossalato di calcio

Uratica

Cistinica

Fosfo-ammonio-magnesiaco (struvite)

Xantinica

Mista



CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICADELLA CALCOLOSI

Condizioni litogene PRE – RENALIDisordini metabolici, ormonali, alimentari

Condizioni litogene RENALIAlterazione dei meccanismi omeostatici tubulari

Condizioni litogene POST – RENALIAlterazione anatomo-funzionale di tipo infettivo/ostruttivo della via escretrice

IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVOSARCOIDOSIIMMOBILIZZAZIONECORTISONICI

MALASSORBIMENTOenterite regionale, resezioni ileali

ABUSO Vit C

DEFICIT Vit B6

FARMACI URICOSURICI

IPERURICEMIA con / senza gotta

LEUCEMIE

IPERCALCIURIA

IPEROSSALURIA

IPERURICURIA


Stati patologici PRE RENALI favorenti la calcolosi


Ipercalciuria

Ipercalcemica

Iperparatiroidismo

Milk-alkali syndrome

Ipervitaminosi D

Neoplasie

Sarcoidosi

Normo-calcemica

IdiopaticaAumentata assunzione di calcioIpertirodismoImmobilizzazioneM. di PagetS. di CushingTerapia steroidea

9Calcolosi urinaria

Ipercalciuria renale

Difetto tubulare che causa la perdita di calcio indipendetemente dalla calcemia e dall’assunzione di calcio con la dieta.Solitamente associata ad ipocalcemia e modesta elevazione secondaria del PTHMeno frequente della forma assorbitiva



Stati patologici RENALI favorenti la calcolosi

ACIDOSI TUBULARESindrome da difetti nella secrezione tubulare di ioni H+ con conseguente difetto dell’acidificazione urinaria e sovrasaturazione in fosfato di calcio

ATR tipo I (distale) acidosi metabolica ipokaliemica ipercloremica. pH urinario >6

70% dei pazienti sviluppa calcolosi renale; 80% sesso femminile

Ipercalciuria, ipocitraturia

CISTINURIAPatologia genetica a trasmissione autosomica recessiva

Mancato riassorbimento tubulare di cistina e quindi aumentata escrezioneScarsa solubilità della cistina (soprattutto con PH acido)


STATI PATOLOGICI POST RENALI CHE FAVORISCONOLA CALCOLOSI

INFEZIONI URINARIE DA GERMI UREASI PRODUTTORI (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas,

Ureaplasma urealyticum, NO E.Coli)

ALTERAZIONI ANATOMOFUNZIONALI DELLA VIA ESCRETRICE



STATI PATOLOGICI POST RENALI CHE FAVORISCONOLA CALCOLOSI

CALCOLOSI

STASI INFEZIONE


Calcolosi da INFEZIONE

Batteri UREASI+NH2-CO-NH2+H2O 2NH3+CO2

SCISSIONE DELL’ UREA IN AMMONIACA

NH3+H2O NH4++OH- CO2+H2O H2CO3 HCO3

-

+H+

FORMAZIONE DI IONI AMMONIO E BICARBONATO

ELEVAZIONE DEL pH URINARIO

PRECIPITAZIONE DI FOSFATO AMMONIO MAGNESIACO E CARBONATO DI CALCIO (STRUVITE)



CLASSIFICAZIONE IN FUNZIONE DELLA SEDE

RENALE 50%

URETERALE 35-40%

VESCICALE 6-10%

URETRALE > 1%

CALCOLOSI PRIMITIVA, CALCOLOSI SECONDARIACALCOLOSI DA MIGRAZIONE



Quadro clinico

Asintomatica

Dolore tipo colica (50%)EmaturiaInfezione (febbre)DisuriaAnuria escretoria – in monoreni

EVOLUZIONE:PIELONEFRITE ACUTA E CRONICA, IDRONEFROSI, PIONEFROSI, INSUFFICIENZA RENALE


Colica RENALE

DOLORE ACCESSIONALE

STATO DI INTENSA AGITAZIONE

SINTOMI VAGALI (VOMITO, ILEO PARALITICO)

DISURIA (POLLACHIURIA URGENZA), EMATURIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON ALTRE PATOLOGIE ACUTE ADDOMINALI TALORA MOLTO DIFFICILE

(appendicite acuta, torsione ovarica o testicolare, dissezione aortica..)


IRRADIAZIONE DOLORE COLICA RENALE

CALCOLO A SEDE RENALE A SEDE URETERALE



Diagnostica Clinica

• ANAMNESI (familiarità, abitudini dietetiche, farmaci, sepsi urinarie, dolore e sue caratteristiche, ematuria, disuria..)

• PALPAZIONE (PUNTI RENO-URETERALI)

• PERCUSSIONE (MANOVRA DI GIORDANO)


Diagnostica di laboratorio

• Es. urine

• Valutazione del sedimento ed urinocoltura

• Es. ematochimici

• creatininemia, uricemia

• PTH, calcemia, fosforemia, magnesiemia

• Esame chimico-fisico del calcolo

• Valutazione metabolica (familiarità, c.recidive, c.bilaterali, età)

Dosaggi sull’urina nelle 24 ore di: calcio, fosforo, ac.urico, magnesio, idrossiprolina, ac.ossalico, ac. citrico

Calcolosi urinaria20


Diagnostica STRUMENTALE

• ECOGRAFIA

• RX DIRETTA APP. URINARIO

• UROGRAFIA

• TAC SPIRALE

• Pielografia retrograda o anterograda

• Ureteroscopia


Ecografia

OTTIMA VISUALIZZAZIONE DEL RENE E DELLA VESCICALIMITATA VISUALIZZAZIONE DELL’URETERE

solo tratto sotto-giuntale e iuxta-vescicaleCOMPLICANZE A CARICO DEL RENE E DELLA VIA ESCRETRICE SUPERIORE

dilatazione calico-pielica, idronefrosiCALCOLO = AREA IPERECOGENA CON CONO D’OMBRA POSTERIORE



CALCOLOSI RENALE


CALCOLO

CONO D’OMBRA


CALCOLO IMPATTATO NEL GIUNTO DILATAZIONE A MONTE



CALCOLOSI RENALE SOTTOGIUNTALE

IDRONEFROSI DA CALCOLO OSTRUENTE



VALUTAZIONE DELL’INDICE

CORTICO- MIDOLLARE

VALUTAZIONE DELLO SPESSORE DEL PARENCHIMA

INDICE PREDITTIVO DI FUNZIONALITA’ DEL RENE


CALCOLOSI INTRAMURALE CON DILATAZIONE A MONTE

CALCOLO

URETERE

VESCICA



Calcolosi urinaria

ECOGRAFIA VESCICALE


CALCOLOSI VESCICALE



RX DIRETTA APPARATO URINARIO




CALCOLOSI A STAMPO


UROGRAFIA




UROGRAFIA: CALCOLO URETERALE CON MARCATA IDRONEFROSI



CALCOLOSI SECONDARIA A SINDROME DEL GPU


CALCOLOSI PIELICA DESTRA RADIOPACA+ CALCOLOSI MOLLE RADIOTRASPARENTE



TC SPIRALE




PIELOGRAFIA PERCUTANEA


Litiasi urinaria: algoritmo diagnostico

Ecografia - RX diretta apparato urinario

UROGRAFIA

PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA

CALCOLOSI

NUMERO

SEDE

DIMENSIONI

CONDIZIONI ANATOMICHE E FUNZIONALI RENE E VIA ESCRETRICE

LA TAC SPIRALE COSTITUIRA’ NEL TEMPO L’UNICO ESAME DIAGNOSTICO PER LA CALCOLOSI URINARIA

ESAMI INVASIVI



MEDICA• TERAPIA SINTOMATICA

• TERAPIA ECBOLICA (ESPULSIVA)

• PREVENZIONE DELLE RECIDIVE

CHIRURGICA• LITOTRISSIA EXTRACORPOREA AD ONDE D’URTO (ESWL)

• NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA (PCNL)

• URETERO-LITOTRISSIA (URS)

• LAPAROSCOPIA

TERAPIA



TERAPIA Medica

Sintomatica (in caso di colica renale)ANALGESICI

ANTIBIOTICI

RIDUZIONE APPORTO IDRICO

Ecbolica – espulsivaANTINFIAMMATORI

Alfa-litici (?)

Terapi idropinica


PREVENZIONE DELLE RECIDIVECALCOLOSI CALCICHE

DIETA

No RESTRIZIONI DIETETICHE DI CALCIO

MODERATAMENTE IPOCALORICA, IPOPROTEICA, IPOSODICA

TERAPIA IDROPINICA

APPORTO DI 2500-3000 cc


PREVENZIONE DELLE RECIDIVECALCOLOSI CALCICHE: casi specifici

IPERCALCIURIA IDIOPATICAdiuretici tiazidiciACIDOSI TUBULAREcitrato di potassiodiuretici tiazidiciIPEROSSALURIAvitamina B6



PREVENZIONE DELLE RECIDIVE CALCOLOSI URATICA

DIETA ipoproteicaALCALINIZZAZIONE URINARIA

citrato di potassio

bicarbonato di sodio

IPOURICEMIZZANTIallopurinolo


ALCALINIZZAZIONE URINARIA

FARMACI SOLUBILIZZANTID pennicillaminamercapto-propionil glicina

PREVENZIONE DELLE RECIDIVECALCOLOSI CISTINICA



CALCOLOSI URINARIA

LITOTRISSIA EXTRACORPOREA






INDICAZIONI

•CALCOLOSI RENALE Ø < 2 cm

•CALCOLOSI URETERE PROSSIMALE

In assenza di dilatazione della via escretrice o malformazioni

BEN TOLLERATA

TRATTAMENTI MULTIPLI

BASSA INCIDENZA COMPLICANZE


NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA



NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA

INDICAZIONI

CALCOLOSI RENALE Ø > 2 cm

CALCOLOSI A STAMPO

TRATTAMENTO DI MALFORMAZIONI ASSOCIATE (MALATTIE DEL GIUNTO PIELOURETERALE, DIVERTICOLI CALICIALI)

GOLD STANDARD NELLA TERAPIA CHIRURGICA DELLA CALCOLOSI A STAMPO


URETEROLITOTRISSIA



INDICAZIONI•CALCOLOSI URETERE DISTALE

•CALCOLI IMPATTATI

•CALCOLI CALICE INFERIORE ?

URETEROLITOTRISSIA



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