Callegari Bassano 27.05 - Società Triveneta di Chirurgia · vascolare. Cause di ischemia mesenterica ACUTA Occlusione arteriosa • Embolica (45%) ... (da deficit proteina C e S,

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L’ischemia intestinaleRuolo della laparoscopia e

strategia chirurgica

P. Callegari (Oderzo)

L’ischemia intestinaleRuolo della laparoscopia e strategia chirurgica

ISCHEMIA MESENTERICA

CRONICA : associata ad aterosclerosi diffusa con tutti i vasi mesenterici maggiori stenotici o occlusi (>95%)Altre cause: displasia Fibromuscolare, vasculiti (arterite di Takayasu, arterite a cellule giganti, poliartrite nodosa, LES, tromboangioite obliterante), neoplasie, terapia radiante, trauma, chirurgia addominale, pancreatiti.

ACUTA


ISCHEMIA MESENTERICA ACUTA

0.1% dei ricoveri ospedalieri in Europa ed USA (Stoney RG et al, 1993), 0,01% in Giappone (Aga Y et al, 2009)

0.38% delle laparotomie per addome acuto (Oldemburg WA et al, 2004)

L’incidenza aumenta esponenzialmente con l’età, nessuna differenza fra sesso maschile e femminile (Acosta S et al 2010), storia di comorbidità cardio-vascolare

Cause di ischemia mesenterica ACUTA

Occlusione arteriosa • Embolica (45%)• Trombotica (25%)• Aneurisma dissecante

dell’aorta• Vasculite o arterite• Displasia fibromuscolare• Trauma diretto


Non occlusiva (20%)• Ipotensione sistemica• Insufficienza cardiaca• Shock settico• Vasocostrizione splancnica

simpatica

Occlusione venosa (10%)• Primaria (da deficit proteina

C e S, antitrombina III, fattore V di Leiden, sindrome antifosfolipidica, emoglobinuria parossistica notturna)

• Secondaria(paraneoplastica, da pancreatite, IBD, cirrosi ed ipotensione portale, scleroterapia varici, splenomegalia o splenectomia, stato post-operatorio, trauma, contraccezione orale)

Cause non vascolari• Ernia incarcerata, volvolo,

intussuscezione, aderenze

(Oldemburg WA et al, 2004)

Cause di ischemia mesenterica ACUTA


Complicanza di procedure e dopo chirurgia addominal e

Trombosi venosa dopo chirurgia laparoscopica colorettale 3,5% (Allaix ME et al, 2014)

Embolismo arterioso dopo angiografia coronarica e cerebrale (da dislocazione di placca ateromasica), embolizzazione colesterinica dopo cateterizzazione aortica

Dopo cardiochirurgia bypass coronarico (1%) o sostituzione valvolare (0.2-0.4%), contropulsatore aortico

Dopo intervento per aneurisma aorta addominale



Stadio spastico (1-3 ore)

• Violento dolore addominale mesogastrico o diffuso, che insorge bruscamente

• Vomito e diarrea; tali sintomi possono essere fugaci o persistere per diverse ore

• Se non è presente shock cardiogeno o ipovolemico, le condizioni generali del paziente si presentano buone

• L’addome non è disteso, è trattabile, e la dolorabilità non è accentuata dalla palpazione. La peristalsi è presente e spesso iperattiva

Stadio paralitico (>24 ore)

• Dolore persistente• L’alvo col trascorrere delle ore

si chiude a feci e gas• L’addome è disteso e pur

essendo ancora trattabile è diffusamente dolente alla palpazione

• La peristalsi è ridotta o assente• La presenza di feci commiste a

sangue può essere svelata dall’esplorazione rettale

• A questo stadio clinico corrispondono ancora lesioni ischemiche irreversibili per quanto estese

Stadio peritonitico

• Il quadro peritonitico franco è l’espressione di un’esteso infarto di gran parte o di tutto l’intestino tenue e talora anche del colon ascendente.

• Il paziente si trova in shock conclamato, con grave sofferenza, oliguria o anuria. L’addome è disteso, contratto, resistente e dolente alla palpazione



1.L’ischemia mesenterica acuta si deve sospettare nei pazienti con dolore addominale acuto in cui la diagnosi non sia chiara, in particolare quando il dolore è sproporzionato rispetto all’obiettività clinica e negli anziani con anamnesi positiva per comorbidità cardiovascolare

2. L’ischemia mesenterica acuta da embolia arteriosa si deve sospettare nei pazienti con fibrillazione atriale e con rapido aggravamento del dolore addominale. L’ischemia mesenterica acuta da trombosi arteriosa si deve sospettare nei pazienti con evidenza di malattia aterosclerotica specialmente con recente storia di sindrome post-prandiale. L’ischemia mesenterica acuta da trombosi venosa si deve sospettare nei pazienti con stato di ipercoagulabilità. L’ischemia mesenterica non occlusiva si deve sospettare nei pazienti critici con peggioramento inaspettato delle condizioni cliniche



Si considera che il danno intestinale diventi irreversibile quando dall’esordio della

sintomatologia clinica siano trascorse 16-24 ore

Diventa allora necessario associare alla rivascolarizzazione l’intervento di resezione


Diagnosi difficile (65% di occlusioni acute mesenterica superiore sono diagnosticate al tavolo autoptico)

Mortalità ancora alta 50-70% (A Elder K et al, 2009, Acosta S et al, 2010),dopo diagnosi precoce e rivascolarizzazione (0-10%),

nel ritardo di 6-12 ore (50-60%), dopo le 24 ore (80-100%)

RITARDO DIAGNOSTICO


7. Nel sospetto di ischemia mesenterica acuta è indicato eseguire immediatamente una TAC con mezzo di contrasto ev. Da evitare la somministrazione del mezzo di contrasto per os


TERAPIA

La rivascolarizzazione intestinale dovrebbe essere eseguita soltanto quando vi è una reale prospettiva di ripristinare il flusso e di far regredire il quadro ischemico.

MEDICA

ANGIOGRAFISTA

CHIRURGO VASCOLARE

ADDOME ACUTO

CHIRURGO GENERALE


24. I pazienti con ischemia mesenterica acuta e segni di peritonite devono essere immediatamente sottoposti ad intervento chirurgico se le comorbidità e le condizioni cliniche lo permettono

25. Per i pazienti considerati “irrecuperabili” sono indicate cure palliative


16. Nei casi in cui non sia richiesto un intervento chirurgico immediato la scelta di effettuare un trattamento endovascolare od un trattamento vascolare “open” per un’ ischemia mesenterica acuta da embolia arteriosa deve essere fatta in base all’esperienza personale e le capacità tecniche del chirurgo ed alle risorse disponibili

17. Si deve effettuare un’embolectomia qualora si riconosca un’ischemia mesenterica acuta da embolia arteriosa in corso di laparotomia.

20. Qualora lo specialista vascolare non sia disponibile, è ragionevole resecare prima l’intestino necrotico e quindi trasferire il paziente per un’angiografia urgente od un’intervento vascolare



26. I pazienti con ischemia mesenterica acuta con sepsi severa o stato di shock settico devono essere sottoposti ad intervento salvavita di “Damage Control Surgery”

laparotomia immediata, resezione delle anse intestinali ischemiche, trombectomia se indicata, trasferimento in Unità Intensiva per stabilizzare il paziente prima di pianificare

le procedure successive


QUANTO SI PUO’ RESECARE ?

La resezione intestinale per garantire un sufficiente assorbimento deve preservare circa 50-70 cm di piccolo intestino se viene preservato il colon, mentre in caso di colectomia totale sono necessari 150cm di tenue

L’anastomosi diretta nei tratti di intestino residuo va riservata alle situazioni di buona vascolarizzazione, in alternativa è buona regola evitare le anastomosi e confezionare un’enterostomia nel segmento distale e prossimale




APPROCCIO LAPAROSCOPICO ALL’ADDOME ACUTO

Ischemia intestinale acuta

L’ impiego della laparoscopia in regime d’ urgenza nei casi diischemia/infarto intestinale acuti non offre vantaggi significativi rispetto

alla chirurgia convenzionale al di fuori di un potenziale ruolo incircostanze particolari e rare

utile strumento (solo) diagnostico

pazienti in terapia intensiva (es dopo intervento cardiochirurgico oppure durante monitoraggio intensivo di una dissecazione dell’aorta addominale, nei quali per varie ragioni la TC addome presenta alcune criticità)

“second look” programmato dopo intervento esplorativo e/o resettivo per ischemia/infarto intestinale

Consensus Development Conference 2010(SICE, ACOI, SIC, SICUT, SICOP, EAES)



Second -look laparoscopy

In talune situazioni può essere programmato ad una distanza di 24-36 ore dal primo intervento per evitare un sacrificio troppo esteso d’intestino o per controllare l’eventuale integrità anastomotica

Considerare il danno da riperfusione

Hacan Y et al, World J Gastroenterol 2007

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Grazie per l’attenzione!

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