CANTOPEXIA

CCIIRRUUGGAA PPLLSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

Cir. Plst. Iberlatinamer. - Vol. 30 - N 4Octubre - Noviembre - Diciembre 2004 / Pag. 275-284

Key words Eyelid, paralysis,surgery

Cdigo numrico 257

Palabras clave Parlisis palpebral, ciruga

Cdigo numrico 257

Las alteraciones que aparecen tanto en el prpadosuperior como en el inferior tras la lesin del nerviofacial estn bien establecidas. El lagoftalmos, la pto-sis palpebral, el ectropion, la epfora, la ptosis de laceja y la luxacin de las tres bolsas grasas de los pr-pados inferiores se corrigen mediante una combina-cin de tcnicas clsicas con ciertas variaciones. Anuestro juicio, el manejo quirrgico de las alteracio-nes que se producen en el prpado paraltico tras unaparlisis facial tiene que ser lgico asemejar la fun-cin fisiolgica del prpado normal. Se presentan eneste trabajo las distintas tcnicas y sus variaciones yse discuten de forma precisa.

Correccin quirrgica del prpadoparalizado en la parlisis facial

Resumen Abstract

Surgical aproach the correction of the paralycedeyelid in facial paralysis

Hontanilla Calatayud, B.*, Aub Guedea, C.**

* Cirujano Plstico. Profesor adjunto Facultad de Medicina** Mdico interno residente. Profesora ayudante Facultad de MedicinaDepartamento de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica. Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona (Espaa)

The phenomena which appear in the upper andlower lid after the lesion of the facial nerve are wellestablished. The lagophtalmos, the palpebral ptosis,the ectropion, the epyphora, the eyebrow ptosis andthe herniation of the three lower fat pockets are surgi-cally corrected by means of a combination of classictechniques with variations. In our opinion, the surgi-cal management of the alterations present in theparalyzed eyelid must be logic and should be correc-ted in a similar way to the physiological function ofthe normal eyelid. The different techniques and itsvariations are presented in this paper and they are pre-cisely discussed.

Hontanilla Calatayud, B.

Introduccin

Las alteraciones que aparecen tanto en el prpadosuperior como en el inferior tras la lesin del nerviofacial estn bien establecidas. El lagoftalmos es eltrastorno ms frecuentemente hallado en el prpadoparaltico. Este fenmeno es habitualmente la causade la sequedad ocular y en ltimo trmino de la apa-ricin de lceras corneales. Otra alteracin frecuente-mente asociada a este trastorno es la aparicin de pto-sis palpebral que, en su grado mximo, constituye unectropion. La ptosis y el ectropion del prpado infe-rior provocan dificultad en la correcta aposicin delpunto lacrimal inferior al globo ocular, por lo que seve dificultado el drenaje de la lgrima. Este hechoconduce a la cada de la lgrima o epfora. Sin embar-go, en ocasiones, la epfora puede ser secundaria auna hipersecrecin lacrimal refleja debida a la exposi-cin corneal por alteracin del cierre palpebral dellagoftalmos. Tambin puede ser secundaria a unainervacin aberrante de la glndula lacrimal por elnervio facial, fenmeno que aparece durante los pri-meros meses tras la lesin de ste, en las parlisisfaciales temporales. En los pacientes afectos de unaparlisis facial perifrica es habitual observar una pto-sis de la ceja, sobre todo en pacientes seniles, y enocasiones, la luxacin de las tres bolsas grasas de losprpados inferiores. Este ltimo fenmeno se debe ala parlisis del msculo orbicular que no puede conte-ner la presin que ejercen estas bolsas hacia el exte-rior. La presencia de luxacin de las bolsas grasas enel prpado paraltico se hace ms prominente enpacientes con laxitud de piel.

Para la correccin de todas estas alteraciones sonnumerosas las tcnicas descritas; entre los procedi-mientos utilizados para la correccin del lagoftalmosse encuentran, fundamentalmente, el implante en elprpado superior de una prtesis palpebral de oro (1),la transposicin del msculo temporal (2), el injertonervioso facial cruzado (3) o la transposicin del ner-vio hipogloso (4). Otras tcnicas clsicamente descri-tas son la utilizacin de una cincha palpebral (5) o ellazo de Arion (6). La ptosis de la ceja puede ser corre-gida mediante una escisin elptica frontal (7) omediante suspensin endoscpica (8). La correccinde la ptosis palpebral y el ectropion se realiza median-te la interposicin de una cincha tendinosa (9) o mate-riales aloplsticos (10) en el borde libre del prpadoinferior. Tambin es til la cantoplastia externa (11),la cantoplastia interna (12), la reseccin en cua y latarsorrafia (13).

Como podemos observar existen numerosas tcni-cas para la correccin de estos defectos. Con el pre-sente trabajo se ha pretendido elaborar un protocolo

lgico en el manejo quirrgico del prpado paralticoatendiendo a los fenmenos fisiopatolgicos que ocu-rren en el mismo. Se introducen algunas modificacio-nes a las tcnicas clsicamente descritas y finalmentestas se discuten estableciendo las ventajas y desven-tajas de cada una de ellas.

Material y Mtodo

En este trabajo se han utilizado 25 pacientes afec-tos de una parlisis facial perifrica con afectacinpalpebral. A las alteraciones antes descritas hemosaadido otras variables detectadas en la exploracinfsica: el exceso cutneo en el prpado superior o infe-rior; efecto favorecedor de la cada de la ceja sobre elprpado superior durante el cierre palpebral y laxituddel ligamento cantal externo en el prpado ectrpico.Estas variables han condicionado la utilizacin deforma aislada o combinada de las tcnicas clsica-mente descritas con algunas modificaciones.

De los 25 pacientes estudiados 10 eran hombres y15 mujeres; agrupados segn las alteraciones que pre-sentaban en 5 grupos de 5 pacientes cada uno. El pri-mer grupo estaba constituido por aquellos pacientescon ptosis de la ceja, lagoftalmos, epfora y ptosis delprpado inferior (Fig. 1A). El segundo grupo presen-taba ptosis de la ceja, lagoftalmos, ectropion y epfo-ra (Fig. 1B). El tercer grupo presentaba lagoftalmos,ectropion y epfora (Fig. 1C). Los pacientes que for-maban el cuarto grupo nicamente presentaban lagof-talmos (Fig. 1D). El ltimo grupo est representadopor pacientes con ptosis del prpado inferior (Fig. 1E)(Tabla I).

Adems de las alteraciones referidas en la tabla, trespacientes del grupo II y tres pacientes del grupo III pre-sentaban una laxitud cutnea importante. Por otro lado,un paciente del grupo I y otro del grupo V tenan aso-ciada una luxacin de las bolsas grasas palpebralesinferiores. La edad media de los pacientes de los gru-pos I, II y III era de 67 aos, mientras que en los gru-pos IV y V era de 42 aos. El tiempo medio de evolu-cin de la parlisis facial de los tres primeros gruposfue de 1.5 aos, y en los grupos IV y V de 4 aos.

Tcnica quirrgica

Correccin del prpado superior

Para la correccin del lagoftalmos se utiliz laimplantacin de una prtesis palpebral de oro en elprpado superior, colocada a 5 mm del borde libre delprpado superior mediante incisin en el pliegue pal-pebral superior a travs de la piel y del msculo orbi-cular de los prpados, hasta exponer el plano tarsal

Ciruga Plstica Latino-Iberoamericana - Vol. 30 - N 4 de 2004

Hontanilla Calatayud, B., Aub Guedea, C.

276

Correccin quirrgica del prpado paralizado en la parlisis facial


277

Figura 1. Paciente del grupo I (A), II (B), III (C), IV (D) y V (E).

TABLA I

AlteracinGrupo PI Ptosis ceja Lagoftalmos Ptosis PI Ectropion Epfora

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V PI: prpado inferior



278

Figura 2. A. Colocacin de la prtesis palpebral de oro en el prpado superior para la correccin del lagoftalmos. B. Interposicin de la cincha tendino-sa en el prpado inferior para la resolucin de la ptosis y/o ectropion. C. Cantopexia interna sin traccin. D. Cantopexia interna con traccin. E. Prpa-do ectrpico y laxo. Interposicin de cincha tendinosa y reseccin en cua. F. Suspensin de la mejilla mediante cincha tendinosa suspendida al marcoinfraorbitario para demarcacin del tercio superior del surco nasogeniano. Con esta medida se consigue la reduccin de la luxacin de las bolsas grasapalpebrales inferiores.

(14) (Fig. 2A). La prtesis se fija en la mitad superiordel tarso, de manera que al elevar el prpado es posi-ble esconder el abultamiento que esta produce. Lafijacin de la pesa al tarso se realiza con un polisterde 5/0 teniendo especial cuidado de no atravesar laconjuntiva. El clculo del peso final de la prtesis,

para provocar el cierre completo de prpado, vienedeterminado por la frmula m1=m2cos_/cos_ siguien-do la variacin de los ngulos entre los planos cutneoy pretarsal. Esta variacin determina la adicin de 0.2grs a la pesa de prueba que se realiz en consulta (15).Sin embargo, hay que tener en cuenta que el cierre

ocular puede estar parcialmente favorecido tanto porel exceso cutneo del prpado superior como por elpeso que ejerce la ceja ptsica al caer sobre el prpa-do. As, hay que tener especial cuidado a la hora decalcular el peso definitivo si se va a llevar a cabo deforma adicional una blefaroplastia superior en el pr-pado paralizado, o si se proceder a la correccin dela ceja ptsica. De esta manera, clasificamos el lagof-talmos en dos grados: el grado I es aquel en el cual lacada de la ceja sobre el prpado superior no contri-buye al cierre del mismo, mientras que el grado II esen el que s contribuye. Al corregir estos defectos(blefaroplastia para el exceso cutneo y escisin elp-tica frontal para la ptosis de la ceja), desaparecenstos como factores favorecedores del cierre palpe-bral, siendo el peso calculado de la prtesis insufi-ciente. Por ello, en el caso del lagoftalmos grado I quese acompae de exceso cutneo del prpado superior,es necesario aadir otros 0.2 g al peso calculado de laprtesis que se ubicar en el tarso. Si el lagoftalmosque se corrige es de grado II, con exceso cutneo delprpado superior, el peso resultante de la prtesissera el calculado ms 0,4 g (Tabla II).

Para la correccin de la ptosis de la ceja, se ha uti-lizado la escisin elptica frontal descrita por Passotcon sus posteriores modificaciones (7). Esta tcnicaconsiste en realizar una incisin horizontal justo en ellmite superior de la ceja, disecando en sentido crane-al, en un plano subcutneo, y resecando el exceso detejido presente. Siempre hay que hipercorregir la ele-vacin de la ceja, puesto que con el trascurso de losmeses sta tiende invariablemente a descender. Siexiste un exceso cutneo en el prpado superior reali-zamos una blefaroplastia superior, uni o bilateral paraobtener un mejor resultado esttico. Cuando se llevana cabo estos dos procedimientos en el mismo momen-to de la correccin del lagoftalmos hay que tenerespecial cuidado, como se ha comentado previamen-te, en reajustar el peso de la prtesis en el prpadosuperior.

Correccin del prpado inferior

A fin de entender bien las tcnicas que se han utili-zado para la correccin quirrgica de los trastornospresentes en el prpado inferior, hemos divido estasalteraciones en cuatro grados atendiendo a la grave-dad y aparicin de los sntomas:

Grado I: Ptosis con exposicin escleral 2mmGrado II: Ectropion sin epforaGrado III: Ectropion con epforaGrado IV: Ectropion con epfora + exposicin

escleral > 2 mm

La interposicin de una cincha tendinosa es la tcni-ca de eleccin para corregir tanto la ptosis como electropion del prpado inferior. Se trata de una tcnicade reconstruccin esttica que consiste en sostener elprpado inferior, de modo que el margen palpebralquede correctamente aposicionado al globo ocular y a1 mm del borde inferior pupilar. El tendn procede delpalmar mayor cuando slo se lleva a cabo la correccinpalpebral de la parlisis facial, o bien del msculo del-gado plantar cuando adems se asocia una suspensinesttica a nivel facial (6). Ms raramente se extrae de lafascia lata. Se realizan 3 incisiones: una con forma deV sobre el ligamento cantal medial, otra en la zona late-ral de la ceja paralela a los folculos pilosos y una ter-cera en el margen lateral del prpado inferior a 3 mmdel reborde ciliar. La cincha de 2 mm se tuneliza desdela incisin lateral del prpado hasta la zona medial conla ayuda de una aguja de Keith o similar, y se fija alligamento cantal medial. La correcta colocacin deltendn para evitar un ectropion o entropin es a 1,5mm del reborde pupilar inferior. Posteriormente setuneliza desde la incisin lateral del prpado, superfi-cialmente al ligamento cantal lateral, hasta el rebordeorbitario spero-lateral, fijndolo al periostio. A estenivel es desde donde aplicamos una mayor o menortensin del tendn tratando de colocarlo 2-3 mm mstenso de lo que aparentemente sera la tensin ptima.Se fija el tendn sobre s mismo con suturas irreabsor-bibles. Este procedimiento aporta un buen soporte delprpado inferior sin deformarlo (Fig. 2B).

Cuando existe una epfora resultante de la falta deaposicin del punto lagrimal al globo ocular, se reali-za una cantopexia interna (12). que consiste en, unavez localizado el ligamento cantal interno unido a lacincha tendinosa, fijarlo con puntos de ethilon 4/0 alperiostio de los huesos propios nasales en direccinascendente, asegurndonos de la correcta aposicindel punto lagrimal al globo ocular (Fig. 2C-D).

En otras ocasiones, en pacientes con piel gruesa opaquidrmica y fundamentalmente para reforzar la



279

TABLA II

Exceso cutneo PS No exceso cutneo PSLagoftalmos I Pesa + 0,2 g Pesa

Blefaroplastia

Lagoftalmos II Pesa + 0,4 g Pesa + 0.2 gBlefaroplastia EEF

EEF

PS: Prpado superior.EEF: Escisin elptica frontal.

cincha tendinosa, realizamos una cantoplastia externa(11). Esta tcnica se lleva a cabo por medio de unaincisin cutnea en la regin cantal externa. A conti-nuacin se procede a la cantolisis del ligamento can-tal y se fija ste al periostio del reborde orbitario spe-ro-lateral con un ethilon de 5/0. En muy raras ocasio-nes la hacemos de forma aislada en un prpado para-ltico, aunque esta tcnica tiene sus indicaciones pre-cisas en la ciruga de la blefaroplastia. La reseccin encua se lleva a cabo siempre asociada a la interposi-cin de la cincha tendinosa. Esta reseccin pentagonaldel prpado inferior, se realiza cuando existe una laxi-tud cutnea importante asociada al ectropion y queprovoque un descolgamiento importante del prpadoinferior (Fig. 2E).

Finalmente, para la correccin de la luxacin de lasbolsas grasas palpebrales inferiores frecuentementeasociada al prpado paraltico, solemos realizar unablefaroplastia. Sin embargo, hemos observado quecuando se lleva a cabo una suspensin esttica del ter-cio superior del surco nasogeniano por medio de unacincha tendinosa, el arrastre que se produce de todo elprpado inferior en direccin ascendente es suficientepara resolver este problema (Fig. 2F). Hemos queridoresumir las tcnicas realizadas segn los diferentesgrados sealados en la Tabla III.

En la siguiente tabla se resumen las tcnicas qui-rrgicas utilizadas en cada paciente segn las altera-ciones que presentaban cada uno de ellos (Tabla IV).

Resultados

El seguimiento de todos los pacientes ha tenido unrango entre 1.5 y 2 aos. La resolucin del lagoftal-mos fue total en el 99% de los casos no requirindo alos dos aos seguimiento con otra tcnica quirrgica.En un caso se explant la pesa por contaminacin dela misma, lo que provoc una supuracin crnica en



280

TABLA III

Grado 1 CT

Grado 2 Laxitud CE CT-CENo laxitud CE CT

Grado 3 Laxitud CE CT-CE-CINo laxitud CE CT-CI

Grado 4 CT-Cua-CI

CT: Cincha tendinosaCE: cantoplastia externaCI: cantopexia interna

TABLA IV

Tcnicas quirrgicas utilizadas en cada paciente segn las alteraciones presentadas

Grupo Pacientes Alteracin Tcnica quirrgicaI 4 Ptosis ceja + L I + ptosis PI2mm (Pesa+0,4g)- BS- EEF- CT- Cua- CIIV 3 LI con exceso cutneo PS (Pesa+0,2g)- BS

1 LII con exceso cutneo PS (Pesa+0,4g)- BS- EEF1 LI Pesa

V 4 Ptosis PI

la herida palpebral. Esta complicacin se resolvisatisfactoriamente mediante la cura de la herida y cie-rre por segunda intencin; al cabo de tres semanas seinterpuso otra pesa con resultados satisfactorios. Sinembargo, en el 36% de las ocasiones los pacientesrequeran de la elevacin en 30 del cabecero de lacama para un correcto cierre ocular mientras dorman,requiriendo el 25% de este grupo la necesidad de cier-ta ayuda para el cierre ocular durante el sueo. Encuanto a la ptosis de la ceja esta se resolvi en el100% de los casos no requiriendo otras tcnicas com-plementarias. La solucin tanto de la ptosis como delectropion del prpado inferior se logr en el 100% delas ocasiones, si bien hubo que retensar la cincha ten-dinosa en una ocasin a los tres meses de la ciruga, yse produjo un decbito del tendn en dos ocasiones,solucionndose esta complicacin por medio de lacobertura del mismo con un pequeo colgajo palpe-bral. No se provoc entropin tras la realizacin deesta tcnica. Ms an, en dos casos la epfora estabatodava presente aunque los pacientes referan unamejora de la misma respecto de la situacin previa ala ciruga. Los resultados de los pacientes en cada unode los grupos se muestran en la figura 3.

Discusin

En este trabajo describimos con detalle nuestro pro-tocolo de actuacin quirrgica ante las distintas alte-raciones que pueden aparecer en un prpado paralti-co. En relacin a la correccin del lagoftalmos, se hapropuesto la implantacin de una pesa de oro en elprpado superior frente a otras tcnicas como latransposicin del msculo temporal utilizada porotros autores (2, 16). La colocacin de la pesa es unatcnica rpida y sencilla, que se puede realizar bajoanestesia local. En un alto porcentaje de casos estatcnica funciona satisfactoriamente cuando se tienenen cuenta que ciertas variaciones anatmicas de laangulacin del prpado, intervienen en el clculo dela pesa (15). Ms an, cuando se asocia una blefaro-plastia o la correccin de la ptosis de la ceja, se ha deaadir un peso adicional a la prtesis. Otra de las ven-tajas que presenta esta tcnica es la conservacin delreflejo corneal fisiolgico. De esta manera, cuando sedeseca la cornea, se produce una relajacin del eleva-dor del prpado superior, de manera que ste caesobre el inferior por accin de la pesa. Hay que teneren cuenta que fisiolgicamente el prpado inferiorapenas interviene en el cierre ocular, siendo el supe-rior el que realiza la mayor parte del recorrido paraconseguir la oclusin (14). Sin embargo, este reflejose pierde con la transposicin del msculo temporal,puesto que para cerrar el prpado es necesario apretar

los dientes de forma voluntaria. Es verdad que el cie-rre palpebral que se consigue con la trasposicin delmsculo temporal es dinmico, tanto del prpadosuperior como del inferior, pero no es un movimientofisiolgico. Por lo tanto, una tcnica dinmica frente auna esttica no parece que ofrezca mayores ventajas,siendo esta ltima ms agresiva. La transposicin delmsculo temporal es una buena opcin cuando no soneficaces la pesas de oro. As, en el 10% de los casos,la pesa de oro no proporciona un cierre palpebral ade-cuado o se extruye (17). En estos casos la transferen-cia del msculo temporal tendra su indicacin con-creta. Manktelow propone colocar la pesa de oro a 5mm del borde libre palpebral para que sta quedeescondida en el surco y tenga un mejor resultado est-tico. Sin embargo, al implantar la pesa de esta mane-ra hemos observado que el prpado no cierra total-mente. Esto se explica porque la pesa colocada en elplano tarsal ejerce un peso menor al que ejerce sobreel plano cutneo debido a la variacin de los ngulosde estos planos. Por ello para conseguir un adecuadocierre palpebral es necesario aadir 0,2 g al peso de laprtesis de prueba (15). Por otro lado, como tambinse ha comentado anteriormente, la importancia de lacontribucin al cierre palpebral de la ceja ptsica ydel exceso cutneo del prpado superior, de modo quedeterminan un aumento en el peso calculado de laprtesis. As, se aumentar en 0,2 g por cada factorque se corrige.

Otras tcnicas descritas para la reanimacin delprpado superior son el injerto nervioso facial cruza-do (3) o la transposicin del nervio hipogloso (4). Elinjerto nervioso facial cruzado es un procedimientovlido pero que comienza a ser eficaz transcurridos 6meses desde que se realiza. Este es el tiempo necesa-rio para que se produzca la regeneracin nerviosa atravs del injerto desde el lado sano de la cara hasta elparalizado. Se utilizan como nervios donantes dosramas palpebrales del nervio facial del lado sano. Porello, lo ms adecuado es implantar una pesa de orohasta que se produzca la regeneracin. La transposi-cin del nervio hipogloso presenta tambin el mismoinconveniente que el injerto facial cruzado en cuantoal tiempo de regeneracin, aunque generalmente stees ms corto debido a la menor distancia en el reco-rrido. Sin embargo, aunque existe cierto tono palpe-bral en reposo, no se conserva el reflejo corneal fisio-lgico puesto que el paciente tiene que mover la len-gua para conseguir cerrar el prpado.

Los dos procedimientos ms habituales para lacorreccin de la ptosis de la ceja son la escisin elp-tica frontal (7) y la suspensin endoscpica de la ceja(8). Esta ltima parece poco segura por el alto ndicede recidivas que presenta. En una parlisis facial el



281

msculo frontal se encuentra denervado y por tantoincompetente para sostener el peso de la ceja ptsica.La escisin elptica es de una tcnica sencilla conexcelentes resultados en cuanto a la posicin final dela ceja, siendo la cicatriz final poco visible. La sus-pensin endoscpica de la ceja podra plantearse pormotivos estticos en pacientes jvenes aunque espoco frecuente observarla en estos casos.

El procedimiento ms utilizado para corregir el ectro-pion que se produce en un prpado paraltico es la inter-posicin de una cincha tendinosa. A esta tcnica se lesuman otras como son la cantoplastia externa, la canto-pexia interna, la reseccin en cua y la tarsorrafia. Sin

embargo, existen materiales aloplsticos como el gore-tex que tambin son utilizados con cierta frecuencia.Pensamos que la utilizacin de los tejidos propios delpaciente contribuye a la mejor tolerancia de los mismoscon una disminucin de las posibilidades de infeccin yde desnaturalizacin y falta tensin con el tiempo (18).En el caso de que el ectropion se asocie a epfora o exis-ta una ptosis importante del prpado inferior propone-mos realizar una cantopexia interna. Esta tcnica mejoranotablemente la epfora ya que contribuye de modo msdirecto a la correcta aposicin del punto lacrimal alglobo ocular. La reseccin en cua es eficaz cuando exis-te una gran laxitud cutnea del prpado inferior. En estos



282

Figura 3. Resultados de los mismos pacientes de la figura 1. Paciente del grupo I (A), II (B), III (C), IV (D) y V (E).

casos el prpado inferior est muy ptsico con una expo-sicin escleral importante. La reseccin en cua delexceso cutneo complementa la interposicin de unacincha tendinosa para la correccin ptima del ectro-pion. La no realizacin de esta pequea tcnica en unprpado muy ptsico o ectrpico y laxo conducira a laaparicin de un pliegue cutneo a nivel del margen tem-poral del prpado inferior. La cantoplastia externa enmuy raras ocasiones se realiza de forma aislada en unprpado paraltico, aunque esta tcnica tiene sus indica-ciones precisas en la ciruga de la blefaroplastia. Hay quetener en cuenta que no existe tono del msculo orbicularde los prpados que contribuya a dar cierto soporte a losmismos. Por otro lado, es cierto que la cincha tendinosaque se coloca en el borde libre del prpado inferior trasla realizacin de una trasposicin del msculo temporalmejora tanto la ptosis como el ectropion. Sin embargo,resulta aparentemente innecesario la aplicacin de unatcnica dinmica a un prpado inferior paralizado. Final-mente, y a nuestro juicio, la tarsorrafia es un procedi-miento cuyos resultados estticos son deficientes al dis-minuir el tamao de ojo adems de provocar una dismi-nucin en muchas ocasiones del campo visual de la zonatemporal.

La blefaroplastia inferior es un mtodo adyuvantepara la mejora esttica palpebral que no debe olvi-darse, y que en nuestro centro la asociamos con cier-ta frecuencia a la ciruga del prpado paraltico. Sinembargo, cuando en el mismo momento quirrgicorealizamos la suspensin del tercio superior del surconasogeniano, la fuerza que hacia arriba se realizasobre la mejilla, hace que sea sta la que reduzca laluxacin de las bolsas grasas, y por tanto no sea nece-saria la realizacin de una blefaroplastia.

Conclusiones

A nuestro juicio, el manejo de las alteraciones que seproducen en el prpado paraltico tras una parlisisfacial tiene que ser lgico, en cuanto que hemos de uti-lizar las tcnicas quirrgicas cuyo resultado asemeje lafuncin fisiolgica del prpado normal. De esta mane-ra, la utilizacin de las pesas de oro como primer esca-ln para la correccin del lagoftalmos tiene una indica-cin precisa. La trasposicin del msculo temporal esta-ra reservadA en caso de que stas no funcionaran. Lautilizacin de una cincha tendinosa para la suspensinde la ptosis y/o ectropion del prpado inferior es unatcnica aceptable. La realizacin de la cantopexia inter-na para conseguir una buena aposicin del punto lagri-mal inferior al globo ocular, mejora la correccin de laepfora. Finalmente, la asociacin de la cantoplastiaexterna, la reseccin en cua y la blefaroplastia vienendeterminadas por el tipo de prpado que estemos corri-

giendo y si se asocian o no otros procedimientos estti-cos o dinmicos a nivel facial.

Agradecimientos

Queremos expresar nuestro agradecimiento al Dr.R. T. Manktelow del Toronto General Hospital(Toronto, Canad) y a la Dra. Salimbeni del HospitalSt. Chiara (Pisa, Italia) por los comentarios y crticaspara la elaboracin de este trabajo.

Direccin del autor

Dr. Bernardo Hontanilla CalatayudDepartamento de Ciruga Plstica, Reparadora y

Esttica. Clnica Universitaria. Universidad de NavarraAvda. Po XII, 3631008 Pamplona. Navarra. Espaa

Bibliografa

1. Jobe R.P. A technique for lid loading in the management oflagophthalmos of facial palsy. Plast. Reconstr. Surg. 1974; 53:29.

2. Guillies H. Experiences with fascia lata grafts in the operative tre-atment of facial paralysis. Proc. Royal Soc. Med. 1934. VolXXVII. London: Jonh Bale, Sons and Danielsson Eds. Pp. 98-104.

3. Smith M.F., Goode R.L., Smith M.F., Goode R.L. Eye protec-tion in paralyzed face. Laryngoscope. 1979; 89 (3): 435.

4. Eberle R.C. Facial reanimation in facial paralysis. Otolaryngol.Clin. North Am. 1972; 5(3): 631.

5. Levine R.E., Pulec J.L. Eyelid reanimation with the palpebralspring after facial nerve graft surgery: An interdisciplinary appro-ach. Ear Nose Throat J. 1993; 72: 686.

6. Arion H.G. Technique of dynamic closure of the eyelids in orbi-cular paralysis. Ann. Chir. 1969; 23 (15): 847.

7. Passot R. Chirurgie Esthetique Pure: Techniques et Resultats.1930. Paris. Gaston Doin & Cie Eds.

8. McCain L.A., Jones G. Application of endoscopic techniques inaesthetic plastic surgery. Plast. Surg. Nurs. 1995;15 (3): 149.

9. Carraway J.H., and Manktelow R.T. Static sling reconstructionof the lower eyelid. Operative Techniques in Plast. Reconstr. Surg.1999; 6 (3): 163.

10. Daigeler R., Bohmert H. Masseterplasty in facial paralysis. Useof the Gore-Tex (PTFE) soft tissue patch as a tendon rein. Fortschr.Med. 1986; 104 (15): 304.

11. Glat P. M., Jelks G.W., Jelks E. B., Wood M., Gadangi P. andLongaker M. T. Evolution of the lateral canthoplasty: Techniquesand indications. Plast. Reconstr. Surg. 1997: 1396.

12. Fruen B.R., Su C.S. Medial tarsal suspensin: a metod of eleva-ting the medial lower eyelid. Ophtal. Plast. Reconstr. Surg. 2002;18 (2): 133

13. Warren A.G. A method of medial tarsorraphy for correction oflagophtalmos and ectropion. Lepr. Rev. 1996; 37 (4): 217

14. Manktelow R.T. Use of the gold weight for lagophthalmos. Ope-rative Techniques in Plast. Reconstr. Surg. 1999; 6 (3):157.

15. Hontanilla B. Weight measurement of upper eyelid gold implantsfor lagophthalmos in facial paralysis. Plast. Reconstr. Surg 2001;108 (6): 1539.

16. Salimbeni G. Eyelid reanimation in facial paralysis by temporalmuscle transfer. Operative techniques in Plas. Reconstr. Surg.1999; 6 (3): 159.

17. Pickford M.A., Scamp T., Harrison D.H. Morbidity after goldweight insertion into the upper eyelid in facial palsy. Br. J. Plast.Surg. 1992; 45: 460.

18. Costantinides M., Galli S.K., Miller P.J. Complications of staticfacial suspensions with expanded polytetrafluoroethylene(ePTFE). Laryngoscope. 2001; 111 (12): 2114.



283

La utilizacin del cartlago auricular, como descri-bi Friedhofer en una comunicacin personal duranteel congres de Sao Paulo en 1999, para la resolucindel lagoftalmos tras una parlisis facial, es una tcni-ca de la que no se saben sus resultados a largo plazo.No existe ninguna otra comunicacin ni referencia,adems de la ya comentada, que haga alusin sobre labondad de dicha tcnica. Por otro lado, pensamos que

el lifting endoscpico tiende a la recidiva en lospacientes con parlisis facial ya que el tono del ms-culo frontal, presente sin embargo en los pacientesque se somenten a una intervencin de ciruga estti-ca, no aporta tensin para la elevacin de la cejaincluso haciendo grandes hipercorrecciones. Final-mente, agradecemos sinceramente los comentariosdel Dr. de la Fuente a nuestro trabajo.

Por lo que respecta al prpado superior el procedi-miento de eleccin es la implantacin en el prpadosuperior de la pesa de oro descrita por Jober en 1974,que sigue siendo actualmente un procedimiento popu-lar debido a su simplicidad tcnica y eficacia, si bienmerece la pena advertir que no est exenta de compli-caciones a medio o largo plazo (los autores hablan deun seguimiento de ao y medio o dos aos mximo),como son la posible visualizacin del implante oincluso su ulceracin y extrusin por descbito sobreunos tejidos muy finos. En este sentido Friedhofer (1)ha propuesto el uso del cartlago auricular tomado dela concha para sustituir la pesa de oro, de forma queincluye dos piezas, una mayor sobre el msculo ele-vador y otra ms pequea sobre la placa tarsal.

Para la correccin de la ptosis de la ceja, los autoresaconsejan y utilizan una escisin directa sobre la ceja,por tratarse de una tcnica sencilla y con una cicatrizpoco visible. Los autores mencionan la posibilidad decorreccin endoscpica en pacientes jvenes, si bien serefieren a esta tcnica como poco segura por el altondice de recidivas que presenta. Coincido con losautores en la sencillez de la escisin directa y puedeaconsejarse en pacientes de cierta edad, siempre que seevite la complicacin ms habitual de esta tcnica que esla alopecia de la ceja, mediante el biselado de la incisin

y la preservacin de los folculos pilosos. An en ciertodesacuerdo con la afirmacin del alto ndice de recidivasen el abordaje encoscpico (siempre que la tcnica y lafijacin sean corectas), creo efectivamente que no es latcnica de eleccin y que obviamente requerira reajus-tes, dado el carcter unilateral de la ptosis, por lo que sindescartar esta tcnica podra, en pacientes jvenes o demediana edad utilizarse una tcnica transpalpebral deelevacin (2), sin descartar el empleo de la toxina botu-lnica en el lado contralateral, consiguiendo de unaforma simple una excelente simetra en la posicin de lascejas al actuar selectivamente sobre el msculo frontalactivo o incluso la suspensin mediante pequeas inci-siones, descrita por Onur Erol (3).

En conclusin los autores expresan su sistemticade tratamiento que emplean con acierto de acuerdo alos resultados mostrados, por lo que merecen nuestrasincera felicitacin.

Bibliografa

1. Friedhofer H. Aesthetic considerations in facial Reinervation(Marcus Castro Ferreira). Clinics in Plastic Surgery 2002; 29: 523.

2. John Siebert: Browpexy via supper eyelid. Aesthetic Surgery ofthe Aging Face Symposium. Manhattan Eye, Ear & Throat Hospi-tal. Nov. 20,22 2003. New York.

3. Onur Enol: Plastic Reconstructive Surgery 2002, 109:2523.



284

Comentario al trabajo Correccin quirrgicadel prpado paralizado en la parlisis facial

Dr. Antonio de la FuenteCirujano Plstico

Prctica Privada. Madrid (Espaa)

Respuesta al comentario del Dr. Antonio de la Fuente

Dr. B. Hontanilla Calatayud

Documents

CANTOPEXIA