CAP Protokolleri 2012 Larenks ve Farenks

Prof Dr Sülen SarıoğluDokuz Eylül Üniv Tıp Fak

Patoloji AD İzmir

Radikal cerrahi spesimen raporlarında pT ve pN evresi yazılmalı mı?

Yanıt: Evet (hangi evreleme sistemine göre, hangi yıl yayınlanan sınıflamaya göre belirtilmeli)

Prognostik ve Prediktif Faktörler

I.Kategori: Literatürle iyi desteklenmiş,hastaya yaklaşımda kullanılan ve TNM evregruplarını değiştirebilecek faktörler

• II.Kategori: Biyolojik ve/veya klinik olarakyeterince araştırılmış, tedaviyi belirlemedeprediktif rolü olan ya da prognostik değeriolan faktörler

• III.Kategori: I ve II’de tanımlananlar kadar yeterli kabuledilecek kadar çalışılmamış olanlar

• IV.Kategori: Yeterince araştırılmış ve prognostik faktörolmadığı kabul edilenler

• MİKROSKOPİ: Kesitlerde atipik pleomorfik nukleuslu, keratinize sitoplazmalı hücreler izlenmekte olup, yüzeyde karsinoma in situ alanları saptandı. Tümör kas dokuya invazedir.

• Toplam 18 lenf düğümünden 2. bölgede yerleşen bir tanesi metastatiktir.

• TANI: KERATİNİZAN SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM, 1 ADET METASTATİK LENF DÜĞÜMÜ, TOTAL LARENJEKTOMİ, MODİFİYE RADİKAL BOYUN DİSEKSİYONU

Larenks Tümörleri

Erken Evre

Geç Evre

Erken Larenks Karsinomu Nedir?

• Vokal kord hareketlerinin etkilenmediği karsinom?

• pTis, pT1, pT2 mi?

• Tedavi: • Radyoterapi• Eksizyonlar• Parsiyel Larenjektomi• Total larenjektomi

• Stripping• Kordektomi• Parsiyel Larenjektomi• Farklı makroskopik ve mikroskopik

yaklaşım

Supraglottik larenjektomi

Vertikal hemilarenjektomi

SOL FRONTOLATERAL LARENJEKTOMİ(VERTİKAL LARENJEKTOMİ)

ENDOSKOPİ

CERRAHİ SPESMEN

Krikohyoidopeksi ile Suprakrikoid

Krikohyoidoepiglottopeksi ile Suprakrikoid

Krikohyoidoepiglottopleksi ile Suprakrikoid

Preepiglottik alan

Priform Sinüs

Tanıda Bulunması Gerekenler• Histolojik tür, • Histolojik derece, en yaygın olan (iyi, orta,az)• En yüksek dereceli tümör alanlarının derecesi,• Cerrahi sınırların durumu belirlenir. En yakın cerrahi sınır• Cerrahi sınırda hafif displazi varsa cerrahi sınır negatif

kabul edilir.• Orta-yüksek dereceli displazi varsa cerrahi sınır

pozitif olarak yorumlanır.• Tümörde baskın alana göre: iyi, orta, az diferansiye

Histolojik tür (2005 DSÖ-CAP)• klasik skuamöz

hücreli karsinom – akantolitik, – adenoskuamöz, – bazaloid skuamöz, – papiller skuamöz, – iğsi hücreli skuamöz, – verrüköz ,

• dev hücreli, • lenfoepitelyal

• Diğer: • Nöroendokrin

karsinomlar (iyi, orta, az diferansiye),

• malign melanom, • minör tükürük bezi

tümörleri .

Verrüköz karsinom

Papiller skuamöz hücreli karsinom

Akantolitik skuamöz hücreli karsinom

Bazaloid skuamöz hücreli karsinom

İğsi hücreli (sarkomatoid)skuamöz hücreli karsinom

Keratin

Vimentin

• İnvazyon derinliği• Lenfovasküler invazyon• Perinöral invazyon (her hangi çap için

aynı)• Tümörsüz alanlardaki bulgular

Evrelemede Terminoloji

m (multipl primer tümörler)r (nüks): 2 aydan uzun tümörsüz dönem varsa yineleme kabul edilmiş

y (tedavi sonrası)

Evreleme İçin Anatomik Yerleşim…• Larenks Anatomik Bölgeleri ve Alt Bölgeleri • Supraglottis• Epilarenks, marjinal zon dahil• Suprahyoid epiglottis, tip, lingual (anterior) ve laryngeal yüzeyler dahil• Aryepiglottik fold, laryngeal taraf• Aritenoid• Supraglottis, epilarenks dışında• Infrahiyoid epiglottis• Ventriküler bantlar (yalancı kordlar)• Glottis• Vokal kordlar• Anterior kommissür• Posterior kommissür• Subglottis

SupraglottisTX: Tümör değerlendirilemiyorT0: Primer tümör kanıtı yokTis: Karsinoma in situT1: Tümör supraglottisin bir alt bölgesine sınırlı ve normal vokal kord hareketliliği varT2: Tümör supraglottisin birden fazla alt bölgesini ya da glottis gibi supraglottik alan dışı bir yere ya da dik kökü, vallekula, priform sinüs medial duvarı gibi supraglottis dışı yapılara uzanıyor. Ancak larenkste fiksasyonu yokT3: Larenkste sınırlı tümör ama vokal kord fiksasyonu var ya da şu yapıların herhangi biri invaze Postkrikoid alan, pre-epiglottik dokular,paraglotik alan, ve/veya minor kıkırdak erozyonu (iç korteks)T4a: Tiroid kıkırdak tam kat invazyonu, larenks dışı yapılara invazyon (trakea, boyun yumuşak dokuları, derin dil kasları, strap kaslar, tiroid, ösefagus)T4b: Prevertebral alan invazyonu, Karotid arter sarılımı, mediastinal invazyon

Glottik KarsinomlarTX: Tümör değerlendirilemiyorT0: Primer tümör kanıtı yokTis: Karsinoma in situT1: Vocal kordlara sınırlı tümör ve normal vokal kord hareketliliği(Ön ya da arka komissür tutulumu olabilir)T1a: 1 vokal korda sınırlı tümörT1b: 2 vokal kordda da tümör varT2: Tümör supraglottik ve/veya subglottik yayılım gösteriyorve/veya vokal kord hareketlerinde kısıtlılık var.T3: Tümör vokal kord fiksasyonu ile birlikte larenkse sınırlı ve/veya praglottik alanlara yayılım var ve/veya minör tiroid kıkırdak erozyonları var (ör iç korteks)T4a: Tiroid kıkırdak tam kat invazyonu, larenks dışı yapılara invazyon (trakea, boyun yumuşak dokuları, derin dil kasları, strap kaslar, tiroid, ösefagus)T4b: Prevertebral alan invazyonu, Karotid arter sarılımı, mediastinal invazyon

SubglottisTX: Tümör değerlendirilemiyorT0: Primer tümör kanıtı yokTis: Karsinoma in situT1: Subglottik bölgeye sınırlı tümörT2: Tümör vokal kordlara uzanıyor, vokal kord hareketlerinde kısıtlılık var.T3: Tümör larynkse sınırlı ama vokal kord fikasasyonuvar T3: Tümör vokal kord fiksasyonu ile birlikte larenkse sınırlı ve/veya praglottik alanlara yayılım var ve/veya minör tiroid kıkırdak erozyonları var (ör iç korteks)T4a: Tiroid kıkırdak tam kat invazyonu, larenks dışı yapılara invazyon (trakea, boyun yumuşak dokuları, derin dil kasları, strap kaslar, tiroid, ösefagus)T4b: Prevertebral alan invazyonu, Karotid arter sarılımı, mediastinal invazyon

T Evrelemesi

Glottik karsinom

Glottik karsinom

T?

pNpNX: belirlenemiyorpN0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok pN1: Tek, aynı taraf lenf düğümü metastazı var ve en büyük çapı <3 cm.pN2a: Tek, aynı taraf lenf düğümü metastazı var ve en büyük çapı >3 cm. <6pN2b: Çoklu aynı taraf lenf düğümünde metastaz var tümü<6 cm. pN2c: Bilateral veya kontrlateral lenf düğümlerinde metastaz var, tümü<6 cm.pN3: >6 cm lenf düğümü metastazı var. Değerlendirilen lenf düğümü sayısıMetastatik lenf düğümü sayısı Metastatik lenf düğümlerinin yerleri Varsa perinodal invazyon ve perinodal invazyon olan lenf düğümlerinin yerleri:

pNRadikal en az 10, selektif 6 lenf düğümü en azen büyük çaplı metastatik lenf düğümü çapı, perinodal invazyon, metastatik lenf düğümü ve perinodal invazyon olan lenf düğümlerinin yerleri

Makroskopik olarak metastaz düşünülmeyen lenf düğümlerinin tümü takibe alınmalıdır.

Metastaz olanların bir kısmı işleme alınabilir.

Bunlarda da perinodal invazyon için kapsül ilişkili alanlar özellikle örneklenmelidir.

• İzole tümör hücreleri: aynı

• Diğer patolojik bulgular: • ___ yok • Keratinizan displazi:• ___ Hafif• ___ Orta • ___ Şiddetli (karsinoma in situ) • Non-keratinizan displazi• ___ Hafif• ___ Orta • ___ Şiddetli (karsinoma in situ) • ___ Yangı (varsa türü) , skuamöz metaplazi, epitelyal hiperplazi,

kolonizasyon, fungus, bakteri enfeksiyonları belirtilir.

Diğer incelemeler:• HPV için:HPV E7 Rb proteinine bağlanır; Rp proteini p16

proteinini inhibe edemeyince p16 artışı proliferasyon artışı ve tümöre yol açar: p16 pozitifliği=fonksiyonel HPV enfeksiyonu

• ___ p16 • ___ Pozitif• ___ Negatif

• ___ HPV, in situ hibridization (ISH) • Tip (spesifiye ediniz): Pozitiflik ve patern (Noktasal, Diffüz, Karışık,

Negatif, Belirlenemiyor (açıklayınız): • ___ HPV, polimeraz zincir reaksiyonu• Palatin tonsil ve orofarenks, supraglottik• Bazaloid hücre tipi

FarenksOrofarenks:

Farenksin yumuşak damak üst yüzeyinden valleküla tabanına ya da hyoid kemik üst yüzeyine kadar olan alandır. Yumuşak damak, tonsilla palatinalar, ön ve arka tonsiller pililer, uvula, dil tabanı, lingual tonsiller, vallecula, arka orofarengeal duvar

Nazofarenks:Burun boşluğunun arkasında, yumuşak damağın üstünde yer alır. Önde arka kohana ile yumuşak damar sınırı oluşturur. Nazofarengeal tonsiller (adenoidler), östaki tübü orifisleri, Rosenmüller fossalar

Hipofarenks: Hyoid kemik üst sınırından başlayıp krikoid kıkırdağın alt sınırına kadar olan kısımdır.Sağ ve sol priform sinüs, lateral ve arka hipofarengeal duvarlar, postkrikoid bölge, hipofarenks duvarı, Wldayer halkası (palatin tonsiller, adenoidler, dil kökü tonsilleri, komşu submukozal lenfositler)

Nazofarneks Ca Sınıflama– Keratinizan skuamöz

hücreli karsinom– Nonkeratinizan karsinom

diferansiye– Nonkeratinizan karsinom

andiferansiye– Bazaloid skuamöz hücreli

karsinom• Tükürük bezi dışı

adenokarsinomlar– Nazofarengeal papiller

adenokarsinom– Spesifiye edilemeyen

adenokarsinomEBV RNA (EBER)

___ pT1: 2 cm’den küçük tümör___ pT2: 2-4 cm arası tümör, vokal kord fiksasyonu yok___ pT3: 4 cm.den büyük tümör, hemilarenks fiksasyonu var ya da tümör epiglot lingual yüzyine ilerliyor.___ pT4a: Orta ileri tümör. Tümör larenks, derin intrenseksek kasları ya da dil ekstrensek kaslarını ya da medial pterigoid kasları ya da sert damak ya da mandibulayı invaze ediyor ___ pT4b: Çok ileri yerel hastalık. Tümör lateral pterigoid kasları, pterigoid tabakaları, lateral nazofarenksi, kafa tabanını ya da karotis arterini invaze ediyor,

Orofarengal Karsinom Evreleme

___ pT1: 2 cm’den küçük tümör___ pT2: 2-4 cm arası tümör, vokal kord fiksasyonu yok ___ pT3: Tümör 4 cm üzerinde ya da hemilarenks fiksasyonu var ya da ösefagus invazyonu var ___ pT4a: Orta ileri tümör. Tümör hiyoide, tiroid/krikoid kıkırdağa, tiroid bezine, santral yumuşak doku kompartmanına invaze (bu alan prelarengeal strap kasları ve subkutan yağı içerir)

Hipofarengal Karsinom Evreleme

• CAP Protokolleri-standart rapor

– Çok teşekkürler