Oralkavite Farenks ve Tükürük Bezi Hastalikları

8/19/2019 Oralkavite Farenks ve Tükürük Bezi Hastalikları

1/136

KULAK BURUN BOAZANAB#L#M DALI

DERS NOTLARI

ORAL KAV#TE

FARENKSVETÜKRÜK BEZLER #

Prof. Dr. Levent ER #&EN


2/136

1. ANATOM#

ORAL KAV#TEOral kavite (a#z bo$luu), önde vermillion hatt#ndan (alt ve üst dudaklar #n mukoza ve

cilt birle$im hatt#ndan) arkada isthmus faucium’ a kadar uzanan, alttan a#z taban#, üstten sertdamak ve yanlarda yanak mukozas# ile s#n#rl# bir anatomik bo$luktur ('ekil-1).

&ekil-1

&ekil-2

Yanda ön tonsil plikalar #, üstte tonsil üst kutuplar # seviyesinden geçen hayali çizgi ve altta sulcus terminalis’ inolu$turduu isthmus faucium , arkada oral kaviteyi orofarenkstenay#r #r.

A#z kapal# iken üst ve alt di$ arkuslar # oral kaviteyi 2 bölüme ay#r #r: Ön bölüme vestibul um or is (oral kavite giri$i),arka bölüme cavum or is propria (esas a#z bo$luu) denir. A#zkapal# iken, bu 2 bo$luu birbirine balayan bölge, mandibularamusu ile son molar di$ aras#nda kalan retromolar trigon ’dur.Bu alan#n önemi; maksillofasiyal travma veya ba$ka bir nedenlemandibülomaksiller fiksasyon yap#lan ki$ilerde, bu balant# ilesulu g#dalar #n (bir pipet yard#m#yla) al#nabilmesidir ('ekil-2).

Oral kavite bir bo$luk olmas#na ramen, anatomik olarakhomojen bir bölge deildir ve birçok alt anatomik bölgeyiiçermektedir ('ekil-3).

&ekil-3

Bu alt anatomik bölgeler:• Alt ve üst dudak mukozas# • Yanak mukozas# • Di$etleri ve di$ler (üst ve alt di$ arkuslar #)• Sert damak• Yumu$ak dama#n bir k #sm#

•

Dil korpusu• A#z taban# ve• Retromolar trigon’dur.

Oral kavite muayene edilirken tüm alt anatomik bölgeler tek tekgözden geçirilmedir, yoksa baz# patolojik bulgularsaptanamayabilir. Ayr #ca patolojinin yerle$tie yere göre ay#r #c# tan#da da farkl# yorum yap#labilir.

Oral kavitenin temel fonksiyonu, yeterli bir çineme için uygun ortam haz#rlamakt#r.


3/136

D#L: Çok katl# yass# epitelle dö$eli bir kas ve yumu$ak doku kitlesidir. Corpus li nguae (dilgövdesi) ve radix l inguae (dil kökü) olmak üzere 2 ana bölüme ayr #l#r ('ekil-4).

&ekil-4

Hareketli ve fonksiyon aç#s#ndan daha önemli olan vekaslardan olu$an dil gövdesi, dilin 2/3 ön k #sm#n# olu$turur ve

oral kavitede bulunur. Hareketsiz olan ve daha çok lenfoiddokudan olu$an dil kökü, dilin 1/3 arka k #sm#n# olu$turur veorofarenkste bulunur. Bu iki bölümü ay#ran yap# ters V $eklindekisulcus terminalis’ tir ('ekil-4, kal#n çizgiler). Bu sulkusun arkaorta bölümündeki çukurluk foramen ceacum li nguae’ d#r ('ekil-4, ince ok) ve buradan embriyolojik olarak tiroid bezi köken al#r.Tiroid bezinin normal embriyolojik geli$imi s#ras#nda olabileceksorunlar, tiroglossal kist ve/veya fistüller veya lingual tiorid$eklinde kar $#m#za ç#kabilir.

Dil gövdesinin sert damaa doru bakan bir dorsal yüzü, a#z taban#na doru bakan birventral yüzü, bir ucu ve 2 yan kenar # mevcuttur.Dorsal yüzünde tat duyusu için özelle$mi$ olan tat tomurcuklar) (uçta filiform

papillalar, ön-yanda fungiform papillalar, arka-yanda foliat papillalar ve arkada sulkusterminalis boyunca sirkumvallat papillalar) bulunmaktad#r.

Dilin özel tat duyusu d#$#nda, artikülasyon, çineme ve yutma fonksiyonlar #nda datemel görevi vard#r. Dil bu görevleri için gerekli hareketliliini, dilin intrensek (dilin içinde

ba$lay# p, içinde sonlanan) ve ekstrensek (dilin d#$#nda ba$lay# p, dile uzanan) kaslar # salar('ekil-005a, b). Dilin kaslar #n# innerve eden sinir 12. kafaçifti nervus hipoglossus’dur.

&ekil-5a: Dilin ekstrensek kaslar) &ekil-5b: Dilin intrensek kaslar)

Dilin ventral yüzünü görmek için muayene s#ras#nda ya hastaya dilin yukar # kald#rmas# söylenmeli veya dil basaca# ile dil ucu hekim taraf #ndan yukar # kald#r #lmal#d#r ('ekil-6).

&ekil-6

Ventral yüze bak #ld##nda, ilk olarak dil ucundan a#z taban#nadoru bir mukoza katlant#s# “frenulum linguae” ('ekil-6, ok)görülür. Frenulumun k #sa ve veya fibrotik kal#n olmas# halk aras#ndadil ba*) diye adland#r #lan ankiloglossi’dir. Frenulum lingua, alttaa#z taban# boyunca yanlara doru plica sublingualis adl# mukozakatlant#lar # ile devam eder. Bu 2 mukoza katlant#s#n#n birle$tiiyerdeki tümsee

caruncula sublingualis denir ('ekil-6, dikdörtgen).


4/136

Buraya dikkatle bak #ld##nda burada 2 adet ostium görülür. Bunlar submandibüler bezlerin kanallar #n#n (Wharton) aç#ld## deliklerdir. Sublingual bezlerin kanallar # (Bartholin)ise sublingual plika üzerindeki multipl deliklerle sonlan#r. Dier major tükrük bezi olan

parotisin kanal# (Stenon) ise yanak mukozas#nda 2. üst molar di$ hizas#nda sonlan#r.

AIZ TABANI: Esas olarak U $eklindeki mandibula ile hiyoid kemik aras#nda gergin bir$ekilde diyafram gibi uzanan milohiyoid kas taraf #ndan olu$turulur ('ekil-7a ve b).

&ekil-7a &ekil-7b

Ayr #ca genioglossus ve geniohiyoi-deus kaslar # da buray# desteklemektedir.Dilin ventral yüzünde olduu gibi a#ztaban#n#n da görülebilmesi için dil ucununyukar # kald#r #lmas# gereklidir.

Bu bölgenin muayenesinde palpasyon,özellikle boyundan dier el destei ileyap#lan bimanuel muayene önem

kazanmaktad#r.

A#z taban# bu $ekilde içten d#$a doru, mukoza, mukoza alt#, kas, cilt alt# ve cilttenolu$an, sert destei olmayan bir bölgedir. Bu nedenle bu alandaki enfeksiyonlar ve malignneoplastik patolojiler çok kolayl#kla lokal yay#l#m gösterebilirler.

MAND#BULA: Oral kaviteyi ön-alt ve yandan çevreleyen en önemli rijit yap #lardan biridir.Embriyolojik olarak 2 ayr # kemikten olu$up, yakla$#k 1 ya$#nda bu 2 kemiin birle$mesi iletek kemik halini al#r ('ekil-8).

&ekil-8 &ekil-9

Kondiler ve koronoid olmak üzere 2ç#k #nt#s#, ramusu, kollumu, korpusu ve

mentumu vard#r. Trigeminal sinirinmandibüler dal#ndan kaynaklanan inferioralveolar sinir, damarla birlikte kollumseviyesinde mandibula içine girerek, foramenovale’den cilt alt#na ç#kar ('ekil-9). Bunedenle bu uzan#m boyunca olan fraktürlerveya cerrahi tedavi amac#yla cerrah taraf #ndanyap#lan mandibula kesileri (mandibulotomiveya mandibülektomi) veya sinirin malignneoplastik patolojilerle invaze olmas#, altdi$lerde anesteziye neden olur.

Temporamandibüler eklem: Mandibulan#n kondiler ç#k #nt#s# ile temporal kemiin fossamandibülaris’i aras#ndaki eklemdir ('ekil-10).

&ekil-10

Dental patolojilerden, maksillofasiyal ve kafataban# travmalar #ndan,otolojik hastl#klardan ve genel artropatilerden etkilendiinden günlük

pratikte klinik önemi büyüktür. Genel olarak hastal#klar #na“Temporamandibüler Eklem (Costen) Sendromu” ad# verilir ve

ba$ta ba$ ar #s# olmak üzere, birçok dier hastal#k tablosunu taklit edenyak #nmalara neden olabilir. Eklem çevresindeki travmatik, enflamatuar

ve neoplastik olaylar trismusa neden olabilir.


5/136

Çene ekleminin ba$ta çineme olmak üzere artikülasyonda da rolü vard#r. Çinemekaslar #;

• Muskulus temporalis superfisyalis• Muskulus masseterikus• Muskulus piterigoideus lateralis ve

•

Muskulus piterigoideus medialis’tir.Tüm bu kaslar #n motor innervasyonu 5. kafaçifti trigeminus’un 3. dal# (nervus mandibularis)ile salanmaktad#r.

D#&LER: G#dalar # öütmek için gerekli mekanii salarlar. Enamel, dentin ve sementumdanolu$urlar. 20 adet olan primer di$ler 3 ya$ civar #nda tamamlan#r. 32 adet olan kal#c# sekonderdi$ler 6 ya$ civar #nda ç#kmaya ba$lar ve 18 ya$ civar #nda tamamlan#r. Maksiller alveolustakidi$ler (özellikle 2. premolar ve 1. molar di$) maksilla ile yak #n kom$uluktad#r. Bazen budi$lerin kökleri sinüs içine uzanabilir ve bu durumda dental kökenli sinüzitler olabilecei gibi,

bu di$lerin çekimi sonras#nda oro-antral fistüller de geli$ebilir.A#z kapal# iken alt ve üst di$ arkuslar #n#n birbirleri ile ili$kisi (oklüzyon) de

önemlidir. Normal oklüzyonun yan#nda alt çenenin a$#r # önde olmas# (prognati) veya gerideolmas# (retrognati) de söz konusu olabilir ('ekil-11a ve b).

&ekil-11a: Normal oklüzyon &ekil-11b: Prognati

SERT DAMAK: Her 2 taraftaki simetrik yap#lar #n orta hatta birle$mesi ile olu$an ve oralkaviteyi nazal kaviteden ay#ran yap#d#r ('ekil-12).

&ekil-12

Sert dama#n 2/3 ön k #sm#n# her 2 maksiller kemiin palatinalç#k #nt#s#, 1/3 arka k #sm#n# ise palatinal kemiin horizontal ç#k #nt#s# yapar. Bu yap#lar #n orta hatta birle$mesinde embriyoloijk olaraksorun olursa, komple veya inkomple, izole veya dudak yar ## ile

birlikte olan damak yar #klar # veya maksiller kistler kar $#m#z ç#kabilir.Bu geli$imsel bozukluun en basit $ekli bifid uvula’d#r. Sert damakmukozas#n#n bir dier önemi ise, alt dudakta olduu gibi mukozaalt#nda bol miktarda minör tükrük bezinin olmas#d#r. Bu nedenle sertdamakta bir $i$lik, kitle görüldüünde bunun minör tükrük

bezlerinden kaynaklanabilecei unutulmamal#d#r.

Mukozas): Oral kavite mukozas# “Non-Keratinize Çok Katl) Yass) Epitel” dir. Bu nedenle bu bölgeden kaynaklanan malign neoplazmlar #n çou çok yass) hücrel karsinom’dur.

Damarlar): Genel olarak arteryel beslenmesi eksternal karotid arter’dendir. Venöz drenaj ise

internal jugüler ven’e olur. Ancak piterigoid pleksus arac#l## ile kavernöz sinüsle de

Oklüzyonun normal olma-s# temporomandibüler ek-lem fonsksiyonlar # için deçok önemli olup, malok-lüzyonlarda Costen Sen-dromu görülebilir.


6/136

balant#l#d#r. Bu nedenle bu bölge enfeksiyonlar #nda bu balant# ile kavernöz sinüstromboflebiti geli$me riski vard#r.

&ekil-13

Lenfatik drenaj# son derece zengin bir bölgedir('ekil-13). Bu nedenle bu bölgenin enflamatuar ve

malign neoplastik patolojilerinde çok s#kl#kla servikallenf nodu patolojisi de e$lik eder. Bundan dolay# bu bölgenin muayenesi s#ras#nda boyun lenf nodlar #n#nda mutlaka palpe edilmesi gereklidir. Oral kaviteninlenf drenaj#nda ilk durak, submental, submandibüler,üst derin jugüler ve parotis içi preauriküler lenf nodugruplar #d#r. Ayr #ca dil kökü ve a#z taban#n#n bilaterallenf drenaj# olduu da unutulmamal#d#r.

#nnervasyonu: Oral kavite birçok kafaçiftinin innerve ettii motor ve sensoriyelinnervasyonun yan#nda, özel tat duyusunu alan sinir liflerinin de bulunduu bir aland#r.

Fonksiyonel aç#dan en önemli organ olan dilin innervasyonu 'ekil-14’de görülmektedir.

&ekil-14

Dilin motor siniri 12. kafaçifti nervus hipoglossus’tur.Sensöriyel innervasyonu 2/3 önde 5. kafaçifti trigeminal sinirindal# olan nervus lingualis, 1/3 arkada ise 10. kafaçifti nervusvagus’tur. Tat duyusunu ise 2/3 önde 7. kafaçifti nervusfasiyalisin dal# olan korda timpani, 1/3 arkada ise 9. kafaçiftinervus glossofarengeus al#r.

A#z taban#n#n motor innervasyonu trigeminal sinirinmandibüler dal#yla olurken, sensöriyel innervasyonu yinetrigeminal sinirle olur.

Çineme kaslar # ise motor sinirlerini yine trigeminal sinirinmandibüler dal#ndan al#r.

Ayr #ca trigeminal sinir, 2. dal# maksiller sinirle üst di$lere,3. dal# mandibüler sinirle alt di$lere de duysal dallar verir.

Temporomandibüler eklemin duysal innervasyonu isemandibüler sinirin aurikülotemporal dal#ndan olur.

Bu bölgeyi innerve eden tüm duysal sinirlerin dier dallar # d#$ kulak yolunu da innerveettiinden, bu bölgenin enfeksiyöz-enflamatuar ve malign neoplastik patolojilerinde kulaktayans#yan (sekonder) ar # (otalji) olabilir.

Dudak hareketlerini salayan motor lifler, tüm mimik kaslar #nda olduu gibi 7.kafaçifti fasiyal sinirden gelir. Ayr #ca yumu$ak damak hareketini ise, 9. ve 10. kafaçiftlerinin(nervus vagus ve glossofarengeus) olu$turduu pleksus farengeus salar.

Bu nedenle bu bölge muayene edilirken hastaya yapt#r #lacak olan aktif hareketlerle ve baz# duyu muayenesi ile birçok kafaçiftinin motor ve sensöriyel muayenesi de yap #labilir:

• Dil hareketleri ile 12. kafaçifti• Dudak hareketleri ile 7. kafaçifti• Çene hareketleri ile 5. kafaçifti• Yumu$ak damak hareketleri ile 9 ve 10. kafaçifti• Tat duyusu ise 7. ve 9. kafaçifti• Sensöriyel muayene ile 5., 9. ve 10. kafaçifti


7/136

FARENKS

Farenks üstte kafataban#ndan (sfenoid sinüs taban#ndan) altta krikofarengealsfinktere kadar uzanan, a$a# doru gittikçe daralan, 1. ile 6. servikal vertebralar seviyesinde

yerle$imli, eri$kindeki uzunluu yakla$#k 12-13 cm olan, mukoza ile kapl#, musküler biryap#d#r ('ekil-15a). Arkadan ve yandan üst, orta ve alt farengeal konstrüktör kaslarla çevriliolup, önden birçok bo$lukla balant#l#d#r ('ekil-15b).

&ekil-15a &ekil-15b

Önde koana ile nazal kaviteyle devaml#l## olan üst k #sm# “Nazofarenks” veya“Epifarenks”,

önde “isthmus faucium” ile oral kaviteyledevaml#l## olan orta k #sm# “Orofarenks” veya“Mezofarenks”,

önde “aditus ad laryngeum” ile larenksledevaml#l## olan alt k #sm# ise “larengofarenks” veya “hipofarenks” olarak adland#r #l#r.

Arkada konstrüktör kaslar #n altta b#rakm#$ olduu zay#f alana “Killian Üçgeni” denir ('ekil-15a, dikdörtgen) ve buradan geli$en, özellikleya$l#larda görülen divertikülüm ise “ZenkerDivertikülü” olarak adland#r #l#r.

NAZOFARENKS: Kafataban#ndan yumu$ak damak seviyesine kadar uzanan, önde koanalarile nazal kaviteyle devaml#l#k gösteren farenks bölümüdür ('ekil-16).

&ekil-16

Nazofarenkste bulunan normal anatomik yap#lar$unlard#r:

• Üstte kafataban#, sfenoid sinüs taban#,• Ön-üstte koanalar ve nazal kavite• Ön-altta yumu$ak dama#n farengeal yüzü,• Yanda;

o Östaki ostiumlar # o Tubal tonsiller (Gerlach Bademci*i)o Rosenmüller Çukuru

• Arkada, arka duvar ve farengeal tonsil

(adenoid)

Embriyolojik bir yap# olan “Pharyngeal Bursa” bazen embriyolojik geli$im s#ras#ndakaybolmas# gerekirken yerinde kalabilir ve nazofarenksin arka duvar #nda kistik bir yap# $eklinde kar $#m#za ç#kabilir.

OROFARENKS: Yumu$ak damak seviyesinden epiglot üst kenar #na kadar uzanan farenks bölümüdür ('ekil-17).


8/136

&ekil-17

Önde oral kavite ile devaml#l## olan orofarenksin alt anatomik bölgeleri $unlard#r:

• Ön-üstte yumu$ak dama#n ön yüzü,• Ön-ortada “isthmus faucium” ve oral kavite,• Ön-altta dil kökü ve vallekulalar,

•

Yanlarda palatinal tonsiller,• Arkada arka duvar ve 2.-3. servikal vertebralar #n korpuslar # ile

prevertebral fasya.

H#POFARENKS: Epiglot üst kenar #ndan, krikoid k #k #rda#n alt kenar #na (krikofarengealsfinktere) kadar uzanan farenks bölümüdür ('ekil-18).

&ekil-18

Hipofarenksde bulunan yap#lar ve kom$uluklar # $unlard#r:• Ön-üstte larengeal giri$ (aditus ad laryngeum) ve ariepiglotik

k #vr #mlar, aritenoidler•

Ön-altta postkrikoid bölge,• Arkada 3-6. servikal vertebra korpuslar # ve prevertebral fasya,• Yanlarda priform sinüsler, ki bu yolla g#dalar özefagusa iletilir,• Altta servikal özefagus.

Mukozas): Nazofarenks solunum yolu mukozas# olan “silyal# yalanc# çok katl# silindirikepitelle” dö$elidir ('ekil-19).

&ekil-19 &ekil-20

Ancak orofarenkse dorutransizyonel epitele döner.

Orofarensk ve hipofarenks iseoral kavitede olduu gibi “non-keratinize çok katl# yass# epitel” iledö$elidir.

Ayr #ca farenksin mukozas# içinde bol miktarda lenfoid doku bulunmaktad#r ('ekil-20)ve epitel ve lenfoid doku birlikte “Lenfoepitelyal Doku” olarak adland#r #l#r. Bu bir bak #ma“mucosa associated lymphoid ti ssue - MALT (mukoza ile ili,kili lenfoid doku)” olup bu

konuya fizyoloji k #sm#nda ayr #nt#l# deinilecektir.

Damarlar): Farenksin tüm bölümleri arteryel beslenmesini eksternal karotid arterden al#rken,venöz drenaj# internal jugüler vene olmaktad#r. Oral kavitede olduu gibi venöz drenaj#n

piterigoid pleksus ile kavernöz sinüsle balant#s# vard#r.Vücudun d#$ar # aç#lan iki ana sistemi olan sindirim ve solunum sistemlerinin giri$

kap#lar #n#n (oral ve nazal kavitenin) hemen arkas#nda bulunan farenks, vücuda giren veimmün sistemi stimüle eden tüm ajanlara (allerjenler, mikroorganizmalar ve yabanc# cisimler)ilk immünolojik yan#t#n verildii bölgedir. Bu nedenle bu bölgenin hem lenfoid dokusu(yukar #da k #saca bahsedilen) ve hem de lenfatik drenaj# son derece zengindir. Bunun klinieyans#mas#, bu bölge enfeksiyon ve malign neoplazmlar #nda çok s#kl#kla servikal lenf nodu

patolojilerinin de görülmesidir.


9/136

Farenks hem servikal derin lenf nodu gruplar #na drene olurken, hem de retrofarengeallenf nodlar #na da drene olur.

&ekil-21 &ekil-22

Nazofarenks ba$ta üst derin jugüler (2. bölge)olmak üzere tüm servikal lenf nodu gruplar #na

[özellikle arka üçgen (sternokleidomastoid kasarkas#nda kalan) lenf nodlar #na-5. bölge] ('ekil-21), orofarensk üst, orta ve alt derin jugüler lenfnodlar #na (2., 3, 4. bölge), hipofarenks ise üst,orta, alt derin jugüler lenf nodlar # ile birlikte

pretrekael, paratrakeal (6. bölge) lenf nodlar #nadrene olur ('ekil-22.

#nnervasyonu: Genel olarak farenksin sensöriyel ve motor innervasyonu servikal pleksustanolur. Motor innervasyonunda 7., 9, ve 10. kafaçiftleri, sensöriyel innervasyonunda ise;

nazofarenkste 5., orofarenkste 9., hipofarenkste 10. kafaçiftleri rol al#r.

TÜKRÜK BEZLER #

Tükrük bezleri;1. Major tükrük bezleri,2. Minör tükrük bezleri

olmak üzere 2 gruba ayr #l#lar.

&ekil-23

Major tükrük bezleri;• Parotis,• Submandibüler ve• Sublingual bez

olup ('ekil-23), minör tükrük bezleri ba$ta oral kavite ve farenks olmaküzere, tüm üst sindirim ve solunum yolu mukozas# alt#nda yayg#nolarak yerle$irler ve 700-1000 kadard#rlar.

PAROT#S: Cilt alt#nda, gergin bir ba dokusu ile çevrili kapsül içinde bulunan ve

retromandibüler-preauriküler yerle$imli en büyük tükrük bezidir. Tan#mlanan bu yalanc# kapsül lateralde çok incedir ve parotis $i$liklerinde ar #ya neden olur. Bezin alt ucunde bu ba dokusu mantosunda bir aç#kl#k vard#r, onun için enfeksiyonlar # ve tümörleri bu aç#kl#ktan

piterigopalatin fossaya ve parafarengeal bo$lua uzanabilir.Üst bölümü, medialden mandibula ramusu, arkadan d#$ kulak yolu ve üstten zigomatik

ark ile çevrilidir. Alt k #sm# (servikal bölüm) çene kö$esi ile mastoid ç#k #nt# aras#ndad#r.A$a#da s#n#r sternokleidomastoid kas#n ön kenar # ve digastrik kas#n arka karn#d#r. Bezinservikal k #sm#n#n önemi, buradan köken alan neoplazmlar #n kolayl#kla mediale orofarenksedoru büyüyüp, kum saati $eklinde lezyonlara neden olabilmesidir.


10/136

&ekil-24a &ekil-24b

Parotis bezi kanal# (Stenon) yakla$#k 6 cm boyundad#r, bezin ön kenar #ndan ç#karak masseterkas#n# çaprazlar ve bukkinatör kas ile bukkalmukozay# delerek a#z bo$luuna aç#l#r ('ekil-24a). Ostium kenarlar # mukozada hafif kabar #kl#k

yapar ve enflamasyonlar #nda k #rm#z# ve ödemli birhal al#r. Kanal#n orifisi üst 2. molar di$ seviyesindedir ('ekli-24b).

Fasiyal sinir stilomastoid foramenden temporalkemii terk eder ve 0.5-1.5 cm’lik k #sa bir seyirdensonra parotis bezi parenkimi içine girer ('ekil-25a ve

b) ve hemen temporal, frontal, zigomatik, bukkal veservikal dallar #na ayr #l#r. Bu periferik dallar aras#ndaçe$itli anastomozlar vard#r. Fasiyal sinir tüm mimik

kaslar # ve platizmay# innerve eder. Herhangi bir parotis cerrahisinde fasiyal sinir dallar #n# bulman#nen emin yolu trunkusu ortaya koymakt#r.

&ekil-25a &ekil-25b

Fasiyal sinirin daha medialinde, transvers fasiyal, maksiller ve retroauriküler arter gibi parotisi besleyen eksternal karotid arterin dallar # vard#r. Bezin venöz drenaj# internal jugülervene olmaktad#r.

Parotis bezi içinde ve bez çevresinde bol miktarda lenf nodu vard#r. Bu lenf nodlar # submandibüler bölge lenf nodlar # yolu ile veya direkt olarak üst derin jugüler lenf nodlar # ile

balant#l#d#r. Bu nedenle parotisin enfeksiyon ve malign neoplazmlar #nda bu lenf nodlar #ndada patoloji saptan#rken, auriküla, d#$ kulak yolu, skalp, alt göz kapa# gibi baz# kom$uanatomik bölgelerin lenf drenaj# da parotis içi ve çevresi lenf nodlar #na olduundan bu

bölgelerin enfektif ve malign neoplastik patolojilerinde, intra ve periparotid lenf nodlar # daetkilenir. Yani parotis maligniteleri ba$ka lenf nodlar #na metastaz yapaca# gibi, ba$ka bölgemaligniteleri de parotise lenf nodu metastaz# yapabilir. Ayr #ca bez içi ve çevresi bu lenfnodlar #ndan kaynaklanan lenfoma da görülebilir.

Parotis bezi sekresyonunun otonomik kontrolünü salayan sempatomimetik liflerkarotid pleksusdan gelir ve vazokonstrüksiyona neden olur, tükrük olu$umundaki etkileri

parasempatomimetikler kadar fazla deildir. Pregangliyonik parasempatik lifler N. PetrosusSuperf icialis M inor ile otik gangliyona gelir ve buradan kalkan postgangliyonik lifler N.Auriculatemporalis ile beze ula$#r. Bunlar tükrük yap#m#na artt#r #rlar.

SUBMAND#BÜLER BEZ:

&ekil-26

Önden digastrik kas#n ön karn#, arkadanstilomandibüler ligament ve üstden mandibula iles#n#rl# üçgende gömülü olarak bulunur. Bezin esas

bölümü milohiyoid kas#n inferiorundad#r vesüperfisiyal servikal fasya ile kapl#d#r.

Bezin bo$alt#c# kanal# Wharton yakla$#k 5 cm.uzunluundad#r. A#z taban# mukozas#n#n alt#ndanöne doru uzanarak, a#z taban#ndaki sublingualkarunküldeki ostiumla sonlan#r (Resim-6 ve 26).Wharton

Bartholin


11/136

Klinik önemi; enfeksiyonlar #n#n U $eklindeki bez boyunca, a#z taban#nda flegmon veapse olu$turacak $ekilde a#z taban#n#n arkas#na doru yay#labilmesidir.

Bez kanal#n#n lingual sinir ile yak #n ili$kisi vard#r ve kanal siniri arka-d#$tan çaprazlar.Onun için bir ta$ nedeni ile olan akut obstrüksiyonun tedavisi için kanala bir prob ilegirildiinde sinir zedelenmesi mümkün deildir. Ancak kanal ensizyon ile aç#lacak olursa,

sinir zedelenebilir. Yine bezin ç#kar #lmas# s#ras#nda yak #n kom$uluktan dolay# hipoglossalsinir de zedelenebilir. Bu nedenle say#lan bu sinirlerin bezin ç#kar #lmas# s#ras#nda görünürhale getirilmesi ile zedelenmeleri önlenebilir.

Bezin otonomik innervasyonu: pregangliyonik parasempatomimetik lifler kordatimpani yolu ile lingual sinirle birlikte submandibüler gangliyona gelir. Buradan kalkan

postgangliyonik lifler ayn# sinirle beze ula$#r. Sempatik lifler ise superior servikalgangliyondan gelir.

SUBL#NGUAL BEZ: Major tükrük bezlerinin en küçük olan#d#r. A#z taban# mukozas# alt#nda bulunur. Arka k #sm# submandibüler bezin ön kenar # ile temastad#r. Bo$alt#c# kenar # multipl olup (Bartholin Kanallar)) a#z taban#ndaki plika sublingualis’teki multipl

ostiumlara aç#l#r (Resim-6 ve 26). Otonomik innervasyonu submandibüler bez ile ayn#d#r.Klinik önemi; bo$alt#c# kanallar #n#n birinin t#kanmas# ile olu$an retansiyon kistleri,

a#z taban#nda morumsu kistik yap# olarak kar $#m#z ç#kar, büyük boyutlara ula$abilir veRanula ismi ile an#l#r. Boyutlar #na bal# olarak dil hareketlerini engelleyerek yutma, konu$mafonksiyonlar #n# bozabilir. Tedavisi cerrahi olarak eksizyondur.

M#NÖR TÜKRÜK BEZLER #: Farenks, oral kavite, nazal kavite, sinüsler, larenks ve trakeamukozas# alt#nda da#n#k olarak bulunurlar.

&ekil-27a &ekil-27b

Dudaklar #n içi yüzündeki mukozada ve sert damakmukozas#nda daha youndurlar ('ekil-27a ve b). Bu

nedenle dudak ve sert damak mukozas#nda patolojik bir bulgu saptand##nda ay#r #c# tan#da minör tükrük bezlerinden kaynaklanan bir patoloji olabilecei öncelikleakla getirilmelidir.

Tüm tükrük yap#m#n#n yakla$#k %5-8’ini olu$tururlar. Fakat bir veya daha fazla majortükrük bezi fonksiyon d#$# kal#rsa, mukozan#n nemlendirilmesi i$ini anlaml# derecedekompanze edebilirler. Radyoterapi gibi bir nedenden sonra fonksiyonlar #n# kaybederlerse

ciddi kserostomi görülebilir.Klinik önemleri; minör tükrük bezi tümörlerinin genellikle malign olmas # (adenoidkistik karsinom, asinik hücreli tümör gibi), benign tümörlerinin (pleomorfik adenom gibi)daha seyrek görülmesidir.


12/136

2. F#ZYOLOJ#

Oral kavite, farenks ve tükrük bezleri, ba$ta;•

SOLUNUM ve• S#ND#R #M ( Yutma)

olmak üzere YA AMSAL ve

• Konu,ma• Tat ve • #mmün fonksiyon

olmak üzere YA AM KAL # TES # aç#s#ndan önemli fizyolojik görevleri olan bölgelerdir.

YUTMAYutma; afferent ve efferent yollar #nda 5. 7. 9. 10. ve 12. kraniyal sinirlerin rol ald##,

merkezi Medulla Oblongata’da olan bir fizyolojik refleks ark #d#r.

&ekil-28a &ekil-28b&ekil-28c

Yutma fonksiyonu 3a$amada geli$ir:1. Oral evre ('ekil-28a)2. Farengeal evre ('ekil-28b)3. Özefageal evre ('ekil-28c)

1. ORAL EVRE: Yutman#n istemli olarak geli$en I. evresidir.

&ekil-29a

G#dalar #n çinenmesi, haz#rlanmas# ve olu$an lokman#n(bolus), dil gövdesinin $ekil dei$tirip sert damak üzerine bas#nçyapmas#yla arkaya doru itilmesi evresidir. Lokman#n istmusfausium’u geçmesi ile bu evre tamamlan#r ('ekil-29a).

Bu a$amada; normal bir çineme için; di$leri, çinemekaslar #n# ve temporamandibüler eklemi içeren normal bir çinemesistemine gereksinim vard#r. G#dalar #n haz#rlanmas#; çineme ile

g#da parçalar #n küçültülmesi ve tükrük ile nemlendirilmesidemektir.

Tükrük Bezleri ve Tükrük F izyoloj isi:Fiziksel, kimyasal ve mental faktörler tükrük yap#m#n# stimüle eder. Günlük tükrük

üretimi 1000-1500 ml. aras#ndad#r ve %99’u sudur. Geri kalan# inorganik, organik ve hücreselmateryaldir. Bunlar içinde; elektrolitler (Na, K, Ca), amilaz, immünglobulinler (IgA, M, G),albumin ve lizozim, kallikrein ile tripsin gibi enzimler say#labilir.

Tükrüün miktar ve kalitesine her bir tükrük bezi çe$itli oranlarda kat#l#r:Parotis bezi; Tüm tükrüün yakla$#k %30’u Esas olarak serözSubmandibüler bez; Tüm tükrüün yakla$#k %55-65’i Müköz ve seröz kar #$#k

Sublingual bez; Tüm tükrüün yakla$#k %5’i Esas olarak müközMinör tükrük bezleri; Tüm tükrüün yakla$#k %5-8’i Kar #$#k, müköz a#rl#kl#


13/136

Parotis salg#s# esas olarak; Na, K ve Ca eketrolitlerini, amilaz#, IgA’y#, albumini,lizozimi, kallikreini ve tripsin inhibitörlerini içerir. IgG ve IgM az miktarda vard#r. Ancakenflamatuvar olaylarda artar. Tükrük içerik ve miktar #, dinlenim hali ile stimülasyondurumunda farkl#d#r. )çerii ak #m h#z#na, mevsime, cinse ve beslenme al#$k #nl##na göredei$iklik gösterir.

Tükrüün Fizyolojik Fonksiyonlar #:1. Lizozimler ve özellikle IgA olmak üzere Ig’ler gibi ta$#nabilir koruyucu proteinler yolu ilemekanik ve immünolojik defans mekanizmalar # arac#l## ile üst solunum yolu ve oral kavitemukozas)n) korur.2. G#dalar # kayganla$t#rarak ve amilaz ile sindirim, yutma ve çi*neme fonksiyonlar #nayard#mc# olur.3. Tükrük vücut içinden kaynaklanan çe$itli maddelerin ve yabanc# materyalin d),ar) at)lmas)na yard#mc# olur. Tükrük ile iyot, koagüle edici faktörler, alkoloidler ve Ebstein-

Barr , polio k #zam#k, koksaki, sitomegali ve hepatit viruslar # vücuttan d#$ar # at#l#r. Kan grubumaddelerinin de tükrük ile d#$ar # at#lmas# adli hekimlikte önemlidir.4. Di,leri korur. Flor gibi inorganik ve organik tükrük içerii dental enamelin yap#m# ve

korunmas# için önemlidir. Ayr #ca di$lerde bakteri birikimlerini engeller.5. Tat tomurcuklar #n# devaml# y#kayarak ve g#dalar # s#v# içinde çözerek tat duyusunayard)mc) olur.6. Artikülasyona yard#mc# olur.SEKRESYON BOZUKLUKLARI:KSEROSTOM# / S#YALOPEN#; tükrük salg#s#n#n azalmas#d#r. Son derece rahats#zl#kverici bir durumdur. Otonom sinir sistemi ile ilgili santral patolojiler, tükrük bezi hastal #klar #,kusma ve diareye bal# dehidratasyon, radyoterapi ve Sjögren gibi sistemik hastal#klar nedenolabilir.S#YALORE; tükrük yap#m#n artmas#d#r. Predispoze nedenler; a#z, dil ve di$ hastal#klar # ile

psikojenik faktörlerdir.

P#TYAL#SMUS; a#zdan salyan#n d#$ar # akmas#d#r, tükrük miktar #nda art#$ yoktur.Parkinson, epilepsi ve yutma kaslar # paralizileri gibi nörolojik hastal#klarda görülür.

Tükrük yap#m#n# etkileyen birçok sistemik hastal#k ve ilaç tabloda gösterilmi$tir.

NEDEN S#YALOPEN# S#YALORE SERÖZ SALGI MÜKÖZ SALGIHipertansiyon +Endojen depresyon +Akut enflamasyon +Marasmus +Radyoterapi +

Sjögren +Kusma +

Nevrozlar ve heyecanlanma +Gebelik +)$tah aç#c#lar +Meyve sular #ndaki asitler + +Topikal anestezikler +Genel anestezi, barbitüratlar +Parasempatomimetikler + +

Sempatomimetikler + +Çe$itli psikotik ilaçlar +


14/136

2. FARENGEAL EVRE: Yutman#n istem d#$# olarak geli$en II. evresidir.

&ekil-30a

&ekil-30b

Lokmalar #n dil köküne demesi ile yutman#n bundan sonraki evreleri istem d#$# refleks olarakgeli$ir. Bu a$amada orofarenks ve hipofarenks rol al#r

('ekil-30 a ve b).Bu a$amada üst-arkadan gelen havayolu ile üst-önden gelen sindirim yolu çaprazla$#r ve sindirimyolu alt-arkaya doru, solunum yolu ise alt-öne dorudevam eder ('ekil-31). Onun için bu evrede özellikleg#dalar #n normalde gitmesi gerektii özefagus yerine

ba$ka bölgelere (nazofarenks ve larenkse, alt solunumyoluna) kaçmamas# için birçok refleks mekanizmaçal#$#r.

&ekil-31

G#dalar #n nazofarenkse kaçmas#n# (nazal regürjitasyon) engelleyen mekanizmakolayd#r:

a. Yumu$ak damak 9. ve 10. kafaçiftleri yard#m# ile arka-üste eleve olur, b. Konstriktör farengeal kaslar #n kas#lmas# ile nazofarenks arka duvar # alt

bölümünde Passavant ad# verilen mukoza k #vr #m# olurve bu iki yap# birle$erek orofarenks nazofarenks balant#s# kapat#l#r.

Ancak çok daha önemli olan ve koruyucu mekanizmalar #n bozulmas# durumundaya$amla bada$mayan aspirasyonlar #n görüldüü, g#dalar #n alt solunum yoluna kaçmas#n#n(aspirasyonun) önlenmesi için çok daha fazla ve karma$#k mekanizmalar i$ler:

1. Dilkökü arkaya doru hareket eder,2. Larenks öne-yukar #ya doru eleve olur,

3.

Epiglot arkaya doru dü$er,4. Larenksin sensoriyel innervasyonu,5. Solunumun refleks olarak durmas#,6. Ventriküler bandlar #n addüksiyonu,7. Vokal kordlar #n addüksiyonu (ki aspirasyonu önleyen en önemli

mekanizmalardan biri budur).Bu önlemler sonucu g#dalar nazofarenks ve larenkse, dolay#s# ile alt solunum yollar #na

kaçmadan her iki priform sinüse doru kayarak larengeal giri$i geçer. G#da hipofarenksegelince özefageal giri$ aç#l#r ve farengeal konstriktör kaslar #n seri kas#l#mlar # ile g#dalarözefagusa itilir.

3. ÖZEFAGEAL EVRE: Yutman#n istem d#$# olarak geli$en III. evresidir.

&ekil-32

G#dalar #n özefagusa girmesi ile longitudinal ve sirküler kaslar #notonomik kas#lmalar # ile g#dalar özefagus boyunca alt sfinktere(kardiyaya) doru itilir.

Fizyopatolojik durumlar: Epiglot ile larengeal giri$in kapat#lmas# normal yutma için kesin

gerekli bir durum deildir. Örnein; larenks kanseri nedeni ile parsiyel larenjektomi olan veepiglotu al#nan kimseler genellikle yeniden yutmay# örenebilirler.


15/136

Ancak larengeal giri$in korunmas# için, endolarenks ve hipofarenksin sensoriyelinnervesyonunu salayan vagus ve glossofarengeal sinir ile farengeal konstriktör kaslarmutlaka salam olmal#d#r. Bu nedenle larenksin sensöriyel paralizilerinde ciddi, tek tarafl# motor paralizilerinde ise hafif aspirasyon görülebilir.

Otonom ve santral sistemini tutan hastal#klar krikofarengeal kasta spazma veya tonus

art#$#na neden olabilir. Bu ise, krikoid k #k #rdak seviyesinde yutarken rahats#zl#k hissedilmesiolan globus semptomuna, gerçek disfajiye ve hipofarengeal divertikuluma yol açabilir.Özellikle dil, yumu$ak damak ve farengeal kaslar # etkileyen 9, 10 ve 12. kafaçifti

olmak üzere bir veya daha fazla kraniyal sinir paralizisi de yutma fonksiyonunu bozabilir.

KONU&MA

Konu$man#n 4 evresi bulunmaktad#r:1. REZERVUAR / hava (enerji) kayna*): Akcierler, ekspirasyon havas#

2.

V#BRASYON / titre,im: Larenks / glottik bölge, kord hareketleri3. REZONANS / yank )lanma: Farenks, oral kavite, nazal kavite, sinüsler4. ART#KÜLASYON / telaffuz: Yumu$ak damak, dil, dudak, çene

Bu 4 a$amadan 3. ve 4. a$amalar, farenks ve oral kaviteyi ilgilendirmektedir.

Rezonans ile bozukluklar):• Rinolali klavza / kapal# h#m-h#m konu$ma:

Örnein, adenoid vejetasyon, septum deviasyonu, konka hipertrofisi veyanazofarenks kanseri

• Rinolali aperta / aç#k h#m-h#m konu$ma:

Örnein; damak yar ##, tümör nedeniyle damak rezeksiyonu

Artikülasyon bozukluklar):• Disartikülasyon:

Periferik veya santral nedenler

TAT DUYUSU

Tat duyusunun sensoriyal organlar #; dil, sert damak, yanak mukozas#, ön tonsil plikas#,

tonsil, farengeal arka duvar ve özefageal giri$te bulunan tat duyusuna spesifik sinirlerinserbest uçlar #d#r. Dil üzerinde bu sinir uçlar #n#n younla$t## tomurcuklara Papilla ad# verilir.4 çe$it papilla vard#r: bunlar vallat, foliat, fungiform ve filiform papillalard#r. Tatla ilgili siniruçlar #n#n tat duyusunu alma üzere uyar #labilmeleri için, tükrük veya s#v# g#dalar ilenemlendirilmeleri ve tad# alg#lanacak maddelerin solüsyon halinde eriyik içinde olmas# gereklidir. Bunu ise tükrük salar.


16/136

&ekil-33

Temel tat duyular # ek $i, tuzlu, tatl# ve ac#d#r. Dier tüm tatlar butemel tatlar #n kar #$#m#d#r. Tatl# duyusu genellikle dilin ön, tuzlu duyusuön ve arka-yan, ek $i duyusu arka-yan ve ac# duyusu ise arka-orta

bölümlerinde alg#lan#r ('ekil-33).Tat duyusu dilin 2/3 ön k #sm#nda fasiyal sinirden köken al# p

lingual sinir ile dile gelen korda timpani ile alg#lan#rken, 1/3 arka k #s#mdaglossofarengeal sinirin periferik dallar # ile alg#lan#r.

Birçok g#dan#n tad# ayn# zamanda olfaktör sinir ile de al#n#r. Tat ile koku duyusuaras#nda yak #n sinerjistik etkile$im vard#r. Bu nedenle herhangi bir nedenle koku almaduyumuz bozulmu$ ise bundan tat duyumuz da olumsuz etkilenir. Dil ve oral mukozadaki safsensoriyal sinir lifleri de ek $i ve baharatl# g#dalar ile stimüle edilebilir.

&ekil-34a&ekil-34b

Tat duyusunun deerlendirilmesi pek

kolay deildir. Çe$itli tatlar #n belirliorandaki solüsyonlar #n#n tan#nmas# ilesubjektif olarak ölçülebilecei gibi ('ekil-34a), günlük kullan#mda olmasa bileakademik çal#$malar için elektrofizyolojik

bir test olan “Elektrogustometri” ile deobjektif olarak ölçülebilir ('ekil-34b).

Tat duyusu t# bbi terminolojide “GUZ#” olarak adland#r #l#r.

F#ZYOPATOLOJ#:

Tat duyusu hastal#klar #n#n s#n#fland#r #lmas#:H#POGUZ#; tat duyusunun azalmas#d#r. Örn. radyoterapi, presbiguzi.H#PERGUZ#; tat duyusunun artmas#d#r. Örn. glossofarengeal nöralji.AGUZ#; tat duyusunun kaybolmas#d#r. Korda timpani lezyonlar #nda olduu gibi (kulakoperasyonlar #nda kesilmesi) parsiyel veya toksinlerde olduu gibi total veya belli maddelerinalg#lanmamas#nda olduu gibi selektif (tat körlü*ü) olabilir. PARAGUZ#; tat duyusunun yanl#$ alg#lanmas#d#r. Virus infeksiyonlar # neden olabilir.KAKAGUZ#; tipik olarak serebral sklerozda görüldüü gibi ho$a gitmeyen tat alg#lamas#d#r.TAT HALÜS#NASYONU; olmayan tad#n alg#lanmas#d#r. )laç al#$kanl## olanlarda,

psikozlarda ve santral sinir sistemi hastal#klar #nda görülebilir.Tat bozukluklar # genelde san#ld##ndan daha s#kt#r. Direkt veya indirekt travmatik,

enflamatuar, viral ve iatrojenik nedenlerin d#$#nda, nöral lezyonlar, ilaçlar, endokrinhastal#klar # ve baz# vitamin yetmezliklerinde de görülebilir. Tat bozukluklar #na neden olanhastal#k gruplar # a$a#da gösterilmi$tir:


17/136

HASTALIK GRUBU NEDENKonjenital, herediter hastal#klar Ailesel disotonomide tat tomurcuklar #n#n aplazisi,

tat körlüüLokal lezyonlar Oral kavite ve farenksin mukozal atrofisi,

atrofik rinit, glossit, stomatit, kandida ve Sjögren

hastal## e$lik edebilir.Eksojen kimyasal toksinler Sensöriyel tat duyusunu alan sinir uçlar #na alkol,nikotin, tütün, a#z gargaralar #, asitler ve bitkiselzehirlerin hasar #,Periferik sinirlerin; arsenik birle$imleri, karbondisülfid, tetrakloreten ve tetraklorokarbonlar ilehasar #,Santral olfaktör yolla karbonmonoksidin hasar #,

)laç toksitesi Asetil salisilik asit, biguanidin, karbamazepin,levodopa, etambutol, alt#n, griseofulvin, lityum,metiltiourasil, oksifedren, penisilamin,

fenilbutazon. Ayr #ca eter yalar #n#n, klorheksininve heksetidinin lokal kullan#m#.

Periferik sinir lezyonlar # Fasiyal sinir paralizi, otitis media, kulakoperasyonlar # ve lingual sinir lezyonlar #nda kordatimpaninin hasar #,Kafataban# tümör ve lezyonlar #nda glosso-farengeal sinir lezyonlar # ve nöraljileri.Ender olarak tonsillektomi sonras#.

Santral tat bozukluklar # CO zehirlenmesi, serebral kontüzyon, serebralkorteks hastal#klar #, serebral arteryoskleroz,

progressif paralizi.

Endokrin hastal#klar # Gebelik, diabetes mellitus, hipotiroidizm, adrenalyetmezlii.

Dier Radyoterapi, protezlerin mekanik ve kimyasalhasar #, demir ve bak #r yetmezlii, vitamin A veB2 yetmezlii.

#MMÜN FONKS#YON

Vücudun d#$ar #ya aç#lan 2 ana sistemi olan solunum ve sindirim yolunun giri$

kap#lar #n#n (oral ve nazal kavite) hemen arkas#nda yerle$en farenks, immün sistemi uyarantüm ajanlara (mikroorganizma, yabanc# cisim, allerjen vs.) ilk immünolojik yan#t#n verildii

bölgedir. Bunun sonucu olarak hem bu bölgede mukoza ile birlikte olan youn lenfoid yap# vard#r, hem de bu bölgenin servikal lenf nodlar #na drenaj# zengindir. Dolay#s# ile bu bölgeninenfektif ve malign neoplastik patolojilerine çok s#kl#kla servikal lenf nodu patolojisi de e$likeder.

Bu bölgede mukoza ile lenfoid dokular çok iç içe olduundan bu ikisini birdentan#mlamak için “Lenfoepitelyal Doku” terimi kullan#l#r. Asl#nda bu doku vücudun çe$itleyerlerinde de var olan “mukoza ile ili,kili lenfoid doku (mucosa associated lymphoidtissue-MALT )” diye isimlendirilen bir sistemin parças#d#r. Bu doku tüm farenks mukozas#ndaçok yayg#n olmas#na ramen, baz# yerlerde daha fazla younla$ma gösterir ve bu bölgeler“TONS#L” olarak isimlendirilir.


18/136

ADENO # DFARENGEAL TONS#L

TUBAL TUBAL

TONS#L TONS#L

LATERAL LATERALBAND BAND

PALAT#NAL PALAT#NALTONS#L TONS#L

L#NGUALTONS#L

Bu lenfoid dokunun younla$t## yerler;• nazofarenks arka duvar #nda farengeal tonsil (adenoid vejetasyon),• nazofarenks yan duvar #nda tubal tonsil (Gerlach bademci*i),• nazofarensk yan duvar #ndan orofarenks yan duvar #na doru uzanan lateral bandlar,• orofarenks yan duvarlar #nda palatinal tonsiller, ve• dilkökündeki lingual tonsillerdir.

Bunlar #n tümünü olu$turduu yap#ya ise, “WALDEYER’ in Lenfatik Halkas)” ad# verilir.Bu lenfatik halkan#n özellii dier tüm lenfatik yap#lar #n aksine hem afferentlerinin (getiricikanallar #n#n) hem efferentlerinin (götürücü kanallar #n#n) olmamas#, sadece efferentlerininolmas#d#r.

Waldeyer ’in lenfatik halkas# asl#nda vücuttaki tüm immün sistemin bir parças#d#r vea$a#da belirtilen fonksiyonlar # vard#r:1. Çevresel patojenik ve antijenik organizmalar # kontrol ederek ve mukozaya temas#n#

engelleyerek immünolojik reaksiyonlar #n ba$lamas#n# engeller.2. Lenfositleri olu$turur.3. Antijenlere kar $# B ve T lenfositleri aç#a ç#kar #r ve spesifik haberci ve haf #za

lenfositlerinin yap#m#na yard#mc# olur.4. Uygun plazma hücrelerini olu$turduktan sonra spesifik antikorlar # yapar. Tonsil

dokusunda her türlü immünglobulin görülebilir.


19/136

5. Oral kavite ve sindirim sistemine hem humoral, hem de hücresel immünite için immünstimüle olan lenfositleri topikal olarak saçar.

6. Lenfatik ve kan dola$#m#na immünoaktif lenfositlerin olu$turulmas#na ve ak #t#lmas#nayard#mc#d#r.

K #saca söylemek gerekirse, lokal ve sistemik yolla vücuttaki genel humoral ve hücresel

immün sisteme katk # yapar. Ancak bu fonksiyon tamamen kaç#n#lmaz deildir, üyenin birveya birkaç üyesinin al#nmas# (örnein, adenotonsillektomi) sonras# genel immün sistemdeçok anlaml# bir azalma olmaz.

Bu lenfoid yap#n#n geli$imi de tüm vücuttaki immün sistemin geli$imine paralelseyreder.

&ekil-35

Ya$am#n ilk y#l#nda bebein immün sistemitamamen inaktiftir ve anneden geçen antikorlar ile

pasif olarak gerçekle$ir. Çocuk 2-3 ya$#na kadargenellikle dar ve kapal# bir ortamda kald##ndan(genellikle evde bak #ld##ndan) immün sistemi uyaran

ajanlar minimum olduundan lenfoid doku hipo-fonksiyonedir.

Bu ya$tan sonra çocuk d#$ ortama aç#ld##ndan (kre$, park, gezme vs.) immün sistemuyaranlar # artar ve farenksin lenfoid yap#s# da dahil olmak üzere tüm immün sistemhiperfonksiyona girer. Bu nedenle bu ya$taki çocuklarda bu yap#y# olu$turan lenfoid dokular #nhastal#klar # (özellikle enfeksiyöz ve hipertrofik) bir dereceye kadar fizyolojik kabul edilir.Sonras#nda vücudun tan#mad## uyaranlar giderek azald## için tekrar bu dokular #n fonksiyonuazal#r.

Dolay#s# ile farenks lenfoid yap#s#n#n hastal#klar # genellikle 3-9 ya$ aras#nda görülür,yani çocukluk dönem hastal#klar #d#r.


20/136

3. TANI YÖNTEMLER #

1.

Anamnez / Öykü2. Fizik muayene3. Endoskopi4. Radyolojik tetkikler5. Mikrobiyolojik tetkikler6. Patolojik tetkikler

1. ANAMNEZ / ÖYKÜ•

Hastan#n sosyal profili• Ad#-soyad# • Ya$# • Cinsi• Meslei• Medeni durumu• Ya$ad## yer ve ne zamand#r burada ya$ad## • Doduu yer

• Hastay# hekime getiren primer yak #nma(lar)• Hastan#n sekonder yak #nmas#(lar #)

•

Primer ve sekonder yak #nmalar #n ayr #nt#l# öyküsü• Primer ve sekonder yak #nmalarla direkt ilgisi olabileceini dü$ündüümüz ama hastan#nifade etmedii tüm kulak burun boaz ve ba$-boyun yak #nmalar # sorulmas# ve öyküsü

• Hastan#n primer ve sekonder yak #nmalar #yla direkt ilgisi olmasa da dier tüm kulak burun boaz ve ba$-boyun yak #nmalar #n sorulmas# ve öyküsü

• Dier sistemlerin öyküsü• Özgeçmi$

1. Sistemik hastal#klar2. Devaml# ald## ilaçlar3. Geçirdii kaza veya ameliyatlar4. Bu yak #nmalar # için o güne kadar yapt#rd## tetkikler, ald## tan#lar ve tedaviler

ile bu tedavilerden yararlanma oran# • Al#$kanl#klar;

1. Sigara-alkol2. Konu$ma al#$kanl## 3. Yemek al#$kanl##

• Soygeçmi$


21/136

2. F#Z#K MUAYENEÖncelikle muayene s#ras#nda hastaya ne yap#laca# aç#kça belirtilmelidir. Bu hastan#n

kooperasyonuna, öürme refleksinin domamas#na ve muayenenin tatmin edici olmas# aç#s#ndan gereklidir.

Kulak burun boaz ve ba$-boyun bölgesinin dier sistem muayenelerinden baz# farkl#l#klar # mevcuttur. Bunlar:

1. Ayd#nlatma2. Muayene yöntemi:

a. )nspeksiyoni. Aletsiz bak #

1. Primer bölgenin bak #s# 2. Boynun bak #s#

ii. Aletli bak # 1. Direkt2. )ndirekt

b.

Palpasyoni. Primer bölgenin palpasyonu (kulak, burun, oral kavite, farenks)ii. Boynun palpasyonu

3. Bölgeye özel fizyolojik durumlar:a. Otonomik refleksler

b. Sekresyonc. Kanlanmad. Youn sensöriyel innervasyon

1. Ayd)nlatma:Mutlaka muayene edeceimiz bölgeyi ayd#nlatmaya gereksinimimiz vard#r,

ekstremite veya bat#nda olduu gibi güne$ #$## veya parlak bir lamba #$##ndamuayene yapamay#z. Bu amaçla al#n aynas# ile hastan#n arkas#ndaki s#cak #$#kkayna#ndan gelen #$## muayene edeceimiz yere yönlendirmeyi mutlaka

becerebilmeliyiz ('ekil-36).

&ekil-36

2. Muayene yöntemi: Klasik 4 muayene yönteminden (inspeksiyon, palpasyon, perküsyon, oskültasyon) s#kl#kla inspeksiyon ver palpasyonu kullan#r #z,

a. #nspeksiyon:i.

Aletsiz, ç# plak gözle bak # ('ekil-37):


22/136

&ekil-37

Dudaklar #n normal, simetrik duru$u, hareketleri verengi; dudak mukozas# ve cildinin durumu veyüzeyindeki dei$iklikler; dudakta ülserasyon veendürasyon ara$t#r #lmal#d#r.

A#z kapal# ve dudaklar aç#k iken oklüzyon ve

di$lerin pozisyonuna bak #lmal#d#r. Çenenin konturlar #,simetrisi, mandibula hareketleri ve temporamandibülereklem fonksiyonlar # deerlendirilmelidir.

Ayr #ca tükrük bezlerinin kanallar #n#n aç#ld## ostiumlara da dikkat edilmelidir.

Ç# plak gözle muayeneyi boyun yap#lar #n# gözden geçirerek bitirmeliyiz. Boyundaherhangi bir $i$lik, lokal enfeksiyon bulgusu (fistül az#, hiperemi, ak #nt#), skar ve pulzasyonolup olmad##na bak #lmal#d#r.

ii. Aletle bak #;1.

Direkt;Aletle direkt bak #da sadece oral kavite ve orofarenksin

büyük bir bölümü muayene edilebilir, tümünün görülmesiolanaks#zd#r. Oral kavite ve orofarenks için kullan#lacak alettemelde dil basaca#d#r ('ekil-38a). Bunun yan#nda 'ekil-38b’de gösterilen dier aletlerde yard#mc# olarakkullan#labilir.

&ekil-38a &ekil-38b

Aletle muayenede, alet mutlaka sol eleal#nmal#, sa el ise hastan#n ba$#na konarak

ona pozisyon vermelidir. Dil basaca# kullan#larak oral kavite ve orofarenksin tümalt anatomik bölgeleri ayr #nt#l# olarak gözdengeçirilmelidir.

Bu amaçla;• Alt ve üst duda#n mukozas#,• Yanak mukozas#,• Di$ ve di$etleri (mandibula ve maksilla arkusu),• Retromolar trigon,

•

Dilin dorsal ve ventral yüzü,• A#z taban#,• Sert damak,• Yumu$ak damak ve uvula,• Palatinal tonsiller, ön ve arka tonsil plikalar # ve• Orofarenks arka duvar #namutlaka bak #lmal#d#r. Dil basaca# bile kullan#lsa orofarenkse ait olan dilköküne direkt bak #daula$#lamaz. Bu nedenle buraya indirekt yöntemle bak #lmal#d#r.

Özellikle orofarenks muayene edilirken, öürme refleksini uyand#rmamak için dil basaca# dil korpusu d#$#nda bir yere (özellikle dilköküne) dedirilmemeli ve dil korpusunatam bast#rabilmek ve di$lerin seviyesinden kurtulabilmek için, dil basaca# yere 45 veya 90

derece aç# ile dil korpusuna bast#r #lmal#d#r. Ayr #ca tüm oral kavitede olduu gibi dil içerdeiken palatinal tonsiller muayene edilmelidir. Eer öürme refleksi uyand#r #l#rsa veya dil a$#r #


23/136

d#$a doru itilirse, palatinal tonsiller birbirine yakla$arak yalanc# hipertrofik olarakalg#lanabilir ('ekil-39a ve b).

Özellikle palatinal tonsiller incelenirken bazen 2 dil basaca#ndan da yararlan#labilir('ekil-40). Bu arada kript az#ndan ç#kabilecek materyale dikkat edilir. Tonsillerin boyutu('ekil-41) ve tonsil fossas#ndaki ba dokusu ile ili$kisi (yap#$#k olup, olmad##), tonsil

plikalar #ndaki mukozan#n özellikleri ve rengi, tonsil yüzeyinin özellikleri ve rengi (eksuda,kript içerii, debris) not edilir. 2 taraf aras#ndaki tonsil boyutu kar $#la$t#r #l#r.

&ekil-39a &ekil-39b &ekil-40

&ekil-41

Direkt bak #da ayr #ca;• Dudak hareketlerine bak #larak 7. kafaçiftinin (fasiyal sinir) ('ekil-42 ve 43)• Çene hareketlerine bak #larak 5. kafaçiftinin (trigeminal sinir) 3. dal#n#n (mandibüler

sinir),• Dil hareketlerine bak #larak 12. kafaçiftinin (hipoglosal sinir) ('ekil-44)• “K” dedirterek veya öürme refleksi uyar #l# p (orofarenks arka duvar #na dokunularak)

yumu$ak damak hareketlerine bak #larak 9. ve 10. kafaçiftlerinin (glossofarengeal vevagal sinirler) motor dallar #n#n muayenesi yap#labilir.


24/136

&ekil-42 &ekil-43 &ekil-44

NOT: Oral kavite ve orofarenksin muayenesi s#ras#nda, varsa mutlaka di$ protezleriç#kar #lmal# ve dil a#z içinde iken muayene yap#lmal#d#r.

2. )ndirekt, ayna muayenesi;Her ne kadar iyi ayd#nlatsak da, yard#mc# alet kullansak dadirekt bak #da görmeyeceimiz alanlar mevcuttur. Bualanlar:

• Nazofarenks,• Dilkökü,• Hipofarenks ve• Larenks’tir.

Bu nedenle buralar # görmek için indirekt, ayna muayenesinegereksinim duyar #z ve bu amaçla;

• indirekt nazofarengoskopi (posterior rinoskopi) ve• indirekt hipofarengsokopi / larengoskopi yapar #z.

#ndirekt larengoskopi, hipofarengoskopi:

&ekil-45

Dil, sol elin orta ve ba$ parmak aras#na al#n#r. )$aret parma# ile üst dudak ve çene yukar # ve arkaya doru itilir. Alt di$lertaraf #ndan frenulumun zedelenmemesi için dil dikkatlice d#$ar # çekilmelidir. Al#n aynas#ndan gelen #$#k yumu$ak damakseviyesine dü$ürülür. Larenks aynas# (6-7 numara) vücut #s#s#nagirdiinde buulanmamas# için, bir #s# kayna#nda #s#t#l#r ve a#ziçine sokulmadan önce mutlaka ele dedirilerek a$#r # s#cak olupolmad## kontrol edilir. Sonra uvulaya deecek $ekilde içerisokulur ('ekil-45).

Ayna ve hasta ba$# hareket ettirilerek hipofarenks ve larenksin çe$itli bölümlerimuayene edilir. Bu arada aynan#n dilkökü ve farenks arka duvar mukozas#na dememesinedikkat edilmelidir. Yoksa öürme refleksi olabilir. Hastaya “i” dedirttirilerek epiglotun dahadik durmas# salan# p, larenks daha iyi görülebilir. Ayr #ca hastaya “i” dedirterek kordhareketleri de gözlemlenir. Öürme refleksi a$#r # hassas olan hastalarda topikal anestezikullan#labilir.

)ndirekt larengoskopi / hipofarengposkopide $u alanlar muayene edilmelidir:• Orofarenks: Dilkökü, her iki vallekula, epiglotun lingual yüzü.• Hipofarenks: Priform sinüsler, hipofarenks arka duvar #, postkrikoid alan.• Hipofarenks ile larenks aras# s#n#r: Glossoepiglottik ve ariepiglottik k #vr #mlar.

•

Larenks: Epiglot, aritenoid k #k #rdaklar, ventriküler bandlar, vokal kordlar ve ventrikül,subglottis.


25/136

#ndirekt nazofarengoskopi (Posterior rinoskopi):

&ekil-46

Bu muayene teknii için fazla miktarda al#$t#rma yapmak vehasta ile iyi koopere olmak gerekir. Sol eldeki dil basaca# ile dil

korpusuna bast#r #larak dil, yumu$ak damak ve farenks arka duvar # aras#ndaki mesafe artt#r #l#r. Ayna farenks mukozas#nadedirilmemelidir, yoksa öürme refleksi doar ('ekil-46).

Eer yumu$ak damak gergin kal# p, nazofarenksin görülmesini engellerse, hastaya burundan solumas#, burun çekmesi veya “ha” demesi öütlenir. Böylece yumu$ak damakgev$eyerek olarak nazofarenksin görülmesine izin verir. Nazofarenks aynas# (4-5 numara) bir#s# kayna#nda #s#t#ld#ktan ve s#cakl## kontrol edildikten sonra a#z içine sokularaknazofarenkse görü$ salan#r. Ayna hareket ettirilerek nazofarenksin çe$itli k #s#mlar # gözlemlenir. Normal yap#lar # lokalize etmek ve oryantasyon için orta hattaki septum arka

vertikal kenar # (vomer) referans noktas# olarak kullan#labilir. Eer öürme refleksi a$#r # isetopikal anestezik ajan kullan#labilir.

&ekil-47

Eer bu yöntemle nazofarenks görüntülenemezse palatalretraksiyon (velotraksiyon) veya endoskopi yap#l#r ('ekil-47).Velotraksiyon için mutlaka topikal anestezi gereklidir ve bunutakiben 2 adet kauçuk kateter veya aspirasyon tüpü her iki nazalkaviteden geçirilir. Oral kavite ve nazal kaviteden ç#kan birer uç birforseps ile tutulup öne doru çekildiinde, yumu$ak damak önedoru gelir ve nazofarenks kolayl#kla görülür.

)ndirekt nazofarensgoskopide $u normal anatomik yap#lara dikkat edilmelidir:• Septum arka kenar # / vomer• Koanalar• Alt ve orta konkan#n arka kuyruklar # • Nazofarenks üst duvar # (sfenoid sinüsün taban#)• Nazofarenks arka duvar # ve buradaki lenfoid doku• Nazofarenks yan duvar #nda;

o Östaki az#, ostiumuo Tubal tonsiller

o

Rosenmüller çukuru• Yumu$ak dama#n nazofarengeal yüzü.

Bu bölgelerde a$a#da belirtilen patolojik özelliklere bak #lmal#d#r:• Koanalar #n aç#kl## ve geni$lii• Alt ve orta konkalar #n arka uçlar #n#n $ekli, hipertrofisi• Nazofarenkde deformite veya skar bulgusu (örn. travma)• Nazal septumun arka kenar #n#n $ekli, deviasyon• Nazal kavite arka k #sm#n# dolduran veya nazofarenkse ta$an nazal polip• Her 2 tuba östaki ve Rosenmüller fossan#n $ekli, simetrisi• Çocuklarda büyümü$ adenoid ile nazofarenksin obstrüksiyonu

•

Nazofarenks tümörleri• Konada anormal sekresyon


26/136

• Nazal kavite arka kenar # ve nazofarenks mukozas#n#n nem, kuruluk, kal#nl#k ve rengi gibiözellikleri.

b. Palpasyon:i. Oral kavite, farenks ve tükrük bezlerinin palpasyonu

&ekil-48

)nspeksiyonu takiben, bir ele eldiven giyilerek, hastan#n öürmerefleksinin izin verdii ölçüde, mutlaka:• A#z taban# • Dil korpusu ve kökü• Yanak ve dudaklar• Palatinal tonsiller ve• Bimanuel olarak submandibüler bez ve parotis

palpe edilmelidir ('ekil-48)

Sadece infiltratif ve submukozal lezyonlar ile ülsero-vejetan olup infiltratif parças# da

olan patolojiler palpe edilmeden tam olarak deerlendirilmemi$ olur. Endoskopi öncesi,özellikle adenoid vejetasyon tan#s#nda “nazofarenks tu$esi” de yap#l#r iken, günümüzdeendoskopi ile bu bölgeyi rahat gördüümüzden, hastay# rahats#z edici bu muayeneyiuygulamamaktay#z.

ii. Boynun palpasyonu

&ekil-49

Boyun palpasyonu genellikle hastan#n arkas#na geçilerekyap#lmal#d#r. Ayn# anda iki tarafl# karotis refleksini uyarmamakve senkoba neden olmamak için boynun iki taraf # ayn# anda palpeedilmemelidir. Önce sa, sonra sol lateral k #s#m palpe edilmeli, en

son ise boyun orta k #sm# palpe edilerek muayene bitirilmelidir.Boyun laterali palpe edilirken, boyun o tarafa ve öne doru

hafifçe eilir. Bu manevra ile sternoklaeidomastoid kas#ngev$emesi ve bu kas alt#ndaki patolojilerin daha rahat palpeedilmesi salanm#$ olur. Bir sistematizm içinde submental

bölgeden ba$lanarak tüm lenf nodu gruplar # palpe edilir ('ekil-49).

En son boyun orta hatt#, tiroid k #k #rdak, larengeal krepitasyonve tiroid bezi palpe kontrol edilir.

Boyunda bir kitle saptan#nda bu kitlenin $u özelliklerine dikkat edilmelidir:

1. Topografik lokalizasyon;• Boyun orta hatt

• Zone-Ia • Submental bölge• Zone-VI • Prelarengeal bölge

• Pretarakeal bölge• Suprasternal bölge

• Boyun laterali• Zone-I • Submental bölge

• Submandibüler bölge

•

Zone-II • Üst jugüler bölge• Zone-III • Orta jugüler bölge


27/136

• Zone-IV • Alt jugüler bölge• Zone-V • Supraklaviküler bölge

• Arka üçgen bölgesi• Suboksipital bölge

•

Retroauriküler bölge• Preauriküler bölge

2. 'ekil ve boyut

3. Mobilite;• Mobil

• Vertikal aksda• Horizontal aksda

• Semimobil

• Fikse• Derin dokulara fikse• Cilde fikse

4. K #vam;• Kistik• Fluktuan• Yumu$ak

• Elastik• Sert

5. Lokal enfeksiyon bulgular #;• Fistül• Is# art#$#

• Hiperemi• Ar #

6. Hassasiyet;•

Spontan• Palpasyonla• Yutkunmakla

7. Pulzasyon;• Yok• Var

• Direkt pulzasyon• Yans#yan

8.

S#n#rlar;• Düzenli, çevre yap#lardan iyi ay#rt edilebilen• Düzensiz, çevre yap#lardan iyi ay#rt edilemeyen

9. Lobulite;• Uniloküler• Multilokuler

• Paket tarz#nda

3. Bölgeye özel fizyolojik durumlar:• Otonomik refleksler:


28/136

Oral kavite ve farenks de dahil olmak üzere, KBB ve Ba$-Boyun bölgesi otonomikreflekslerin çok youn olduu bölgedir. Bu nedenle hastay# muayene ederken hemistenmeyen reaksiyonlar geli$ebilir (senkop, aritmi, ta$ikardi gibi), hem de hastan#nöürme refleksi uyanarak muayenemiz güçle$ebilir. Bazen hastalar #n öürme refleksi çoka$#r # olup, biz uyarmadan bile muayeneyi engelleyebilir. Bu durumda topiakl anestezik

maddelerden yararlanmak laz#md#r.

• Sekresyon:Bu sahada sekresyonlar # çok olmas#, sekresyonla bula$an baz# hastal#klar #n (örnein,

hepatit-B) ve muayene ederken hastan#n ekspirasyon havas#n# bize doru vermesi nedeniylede solunum havas# ile bula$an hastal#klar #n (örnein, tüberküloz) bula$mas#na neden olabilir.Bu nedenle:

a. Hasta-hekim b. Hasta-sal#k personeli vec. Hasta-hasta

bula$lar #na kar $# önlem almam#z gereklidir.

• Kanlanma ve yo*un sensöriyel innervasyon:Bu bölgelerin youn kanlanmas#ndan ve sensöriyel innervasyonundan dolay#, eer

muayeneyi uygun yapmayacak olursak, hemorajilere ve ciddi ar #lara neden olabiliriz.

Hastan#n KBB ve Ba$-Boyun muayenesi bittikten sonra mutlaka sistemik muayeneside yap#lmal# ve özellikle KBB ve Ba$-Boyun bölgesi ile direkt ilgili olabilecek a$a#dakisistemler dikkatle gözden geçirilmelidir:

n Respiratuar sistemn Gastrointestinal sistemn Lökomotor sistemn

Nörolojik muayane – Kraniyal sinirler – Periferik sinirler

n Dermatolojik muayene

3. ENDOSKOP# Son y#llarda souk #$#k kaynakl# endoskobik yöntemlerin geli$mesi, dier t# p

bran$lar #nda olduu gibi ilgi alan# genellikle karanl#k alanlar olan KBB bran$#n# da çoketkilemi$ ve direkt bak #da göremediimiz ve bazen indirekt ayna muayenesinde zorland##m#z

bölgelerin endoskopi ile rahat ve ayr #nt#l# bir $ekilde görülmesi mümkün olmu$tur.

&ekil-50a &ekil-50b

Fleksibl ('ekil-50a) ve/veyarijit ('ekil-50b) endoskoplarla,ayna ile indirekt olarak muayeneettiimiz nazofarenks, dilkökü('ekil-51), hipofarenks ve larenksi('ekil-52) ayr #nt#l# görmekmümkündür.


29/136

&ekil-51 &ekil-52

Endoskobik yöntemler sadece bize sadece zor görülen yerlerin ayr #nt#l# görülebilmeavantaj#n# deil, ayn# zamanda;

• Görüntülerin resim veya film $eklinde kayd# ile;a.

gerektiinde hekimler aras# veya disiplinler aras# konsültasyonyap#labilmesi

b. gerektiinde hastaya hastal##n#n aç#klanabilmesi,c. tedavi öncesi ve sonras# durumun deerlendirilebilmesi,d. eitim ve t# bbi çal#$malarda kullan#labilmesi ve

• Endoskopi yard#m# ile cerrahi tedavi yap#labilmesi (özellikle burun, sinüs velarenks ameliyatlar #nda)

avantajlar #n# da getirmektedir.

4.

RADYOLOJ# Bu bölgelerin patolojilerinde istenebilecek radyolojik tetkikler $unlard#r:

1. Direkt radyolojik incelemeler;mandibula grafisi ('ekil-53a), lateral nazofarenks grafisi ('ekil-53b) gibi

2. Kontrastl# grafiler; baryumlu pasaj grafisi ('ekil-54a), siyalografi ('ekil-54b)

3. Ultrason,4. Anjiyografi,

vasküler lezyonlarda tan# ('ekil-55a) ve tedavi (embolizasyon) ('ekil-55b) amaçl# 5. Sintigrafi,

tiroid, tükrük bezi patolojilerinde ve malign hastal#klarda kemik metastaz#n# saptamakiçin6. Bilgisayarl# tomografi ('ekil-56)7. Manyetik rezonans görüntüleme ('ekil-57)

&ekil-53a &ekil-53b


30/136

&ekil-54a &ekil-54b

&ekil-55a &ekil-55b

&ekil-56 &ekil-5

5. M#KROB#YOLOJ# Bu amaçla 2 temel tetkik yöntemlerine ba$vurulabilir:

1. Kültür:• Bakteri• Mantar• VirüsEnfektif olaylarda kültür hem sorumlu ajan# saptamak, hem de onun antibiyotik

duyarl#l##n# (antibiyogram) belirlemek için yap#lmaktad#r. Ancak akut enfeksiyonlardagenellikle kültüre ba$vurulmadan, o enfeksiyona neden olabilecek olas# mikroorganizmalar #

kapsayan ilaçlarla (amprik) tedavi yoluna gidilmektedir.

2. Serolojik tetkikler:• Viral;

i. Paul-Bunnelii. Ebstein-Barr virusu

iii. Sitomegalovirus• Bakteriyel• Dier

i. Klamidyaii. Toksoplazma


31/136

6. PATOLOJ# Patolojik incelemeler için örnek 2 türlü al#nabilir:

1. Doku örnei ('ekil-58);

&ekil-58

Doku örnei hastadan;•

Punch biyopsisi (#s#rarak) veya• Aç#k biyopsi;

o Ensizyonel veyao Eksizyonel

olarak al#nabilir.

2. Hücre örnei / “#nce #*ne Aspirasyon Sitolojisi”

&ekil-59a &ekil-59b

Üzerindeki cilt veyamukozan#n salam olduu her

türlü kitleden aç#k biyopsi öncesimutlaka ince ine aspirasyonsitolojisi yap#lmal#d#r ('ekil-59ave b).


32/136

SEMPTOM ve BULGULAR

1. Oral Kavite ve Orofarenks Hastal)klar)nda Görülen Semptom ve Bulgular:n Ar # n 'i$lik / kitle ('ekil-60)n

Ülser / hemoraji ('ekil-60)n Tat duyusu bozukluklar # n Di$ / protez sorunlar # n Renk dei$ikliklerin Konu$ma bozukluklar # / disartikülasyonn Fetor oris / halitozisn Tükrük salg#s# dei$ikliklerin Boyunda $i$lik / lenfadenopati / lenfadenomeagalin Disfajin Dispnen

Glossodinian Dil yüzeyi dei$ikliklerin Trismusn Tortikollisn Uyku sorunlar # n Sistemik ve dermatolojik hastal#klarda görülen bulgular

&ekil-60

Bunlar içinde:n Ar # n )yile$meyen yaran Yeni lokalize veya yayg#n $i$lik

n

Mukozal yüzeylerin görünümünde dei$iklik n Halitozisn Çineme, yutma ve soluma fonksiyonlar #nda

dei$iklik ven Kilo kayb# özellikle malignite aç#s#ndan dikkat edilmesigerekli semptom ve bulgulard#r.

2. Nazofarenks Hastal)klar)nda Görülen Semptom ve Bulgular:n Burun t#kan#kl## n Burun / geniz ak #nt#s#

n

Epistaksisn Boyunda lenfadenopatin Kraniyal sinir tutulumlar # n Uyku sorunlar # n Kulak sorunlar # n Tekrarlayan üst ve alt solunum yolu enfeksiyonlar # n Konu$ma bozukluklar # n Koku bozukluklar # n Trismus

Nazofarenks malignitesini dü$ündürecek özellikle dikkat edilmesi gerekli semptom ve bulgular ise:

n Sert, fikse boyun kitlesi (özellikle boynun arka üçgeni ve üst jugüler bölgede)


33/136

n 'iddetli ar # n Unilateral epistaksisn Unilateral pürülan burun ak #nt#s# n Unilateral effüzyonlu otitis media ven Unilateral iletim tipi i$itme kayb#’d#r.

3.

Hipofarenks ve Servikal Özefagus Hastal)klar)nda Görülen Semptom ve Bulgular:n Ar #

– Odinofaji – Yans#yan otalji – Retrosternal

n Disfajin Regürjitasyonn Hematemezn Reflün Fetor oris

n

Boyunda $i$likn Disfonin Dispnen Kilo kayb# n Uyku sorunlar #

4. Tükrük Bezleri Hastal)klar)nda Görülen Semptom ve Bulgular:n 'i$lik ('ekil-61)

– Ba$lang#ç – Süreç – Yemeklerle ilgisi

–

E$lik eden semptomlarn Lokal enfeksiyon bulgular #

– Ciltte k #zar #kl#k #s# art#$# – Fistül, süpürasyon – Hassasiyet

n Ar # n Ülserasyonn Kserostomin Sialoren Pityalismn Fasiyal paralizi, parezin

Boyunda kitle, lenfadenopati

&ekil-61

Bunlar içinde tükrük bezi lokalizasyonunda $i$likle birlikte:• 'i$liin cilde veya derin dokulara fiksasyonu,• Ar #,• Ülserasyon,• Fasiyal sinir paralizisi veya parezisi,• Boyunda kitle, lenfadenopati

yak #nma ve bulgular # da varsa, tükrük bezi malignitesinden$üphelenmek gereklidir.


34/136

ARI:n Süreç

n Lokalizasyon – Boazda

–

Kulakta / “YANSIYAN (Sekonder) OTALJ#” ('ekil-62)

n Ortaya çk ! – Spontan – Yutkunurken / “OD#NOFAJ#” – Çinerken

&ekil-62

Yans#yan otalji;n 5. kafaçifti yolu ile; burun ve paranazal

sinüslerden, nazofarenksten, di$ ve çeneden vetükrük bezlerinden,

n

2. ve 3. servikal sinirler yolu ile; servikal diskve vertabralardan,

n 9. ve 10. kafaçifti yolu ile; orofarenksden,hipofarenksden, dilden

kaynaklanabilir.

Önemli Not: 40 ya$ üstü bir hastada inatç# tek tarafl# boaz ve kulak ar #s# aksi ispatlananakadar “FARENKS KANSER $ ” varsay#lmal#d#r.

Yans)yan otalji nedenleri

1.

Trigeminal sinir yoluyla:• Burun ve paranazal sinüs lezyonlar ;• Rinosinüzitler, özellikle maksiller ve sfenoidal• Nazal kavitede kontakt mukoza alanlar #

• Nazofarenks lezyonlar ; • Ülserasyonlar ve/veya neoplazmlar• Akut nazofarenjit• Adenoidektomi sonras#

• Di ! ve çene lezyonlar ; • Çeneye gömülü molar di$, özellikle alt çenede• Dental ta$#y#c#lar•

Apikal apseler• Maloklüzyon• Temporomandibuler eklem hastal#klar #, özellikle artiriti

• Tükrük ve bezi ve kanallar nn lezyonlar ; • Akut enfeksiyonlar• Siyalolityazis

• Sfenopalatin nöralji. 2. Vagus ve glossofarengeal sinir yoluyla:

• Orofarenks lezyonlar ; • Akut farenjit ve tonsillitler •

Peritonsiller, parafarengeal veya retrofarengeal apseler • Tonsillektomi sonras#


35/136

• Tüberküloz lezyonu ülserasyonlar # • Neoplazmlar

• Larengofarenks lezyonlar ; • Epiglotit • Tüberküloz lezyonu ülserasyonlar #

•

Neoplazmlar• Dil lezyonlar ; • Uzun stiloid çk nt , • Glossofarengeal nöralji.

3. #kinci ve üçüncü servikal spinal sinirler yoluyla:• Servikal disk lezyonlar ,• Servikal vertebra artiritleri,• Fibrozitler

Oral kavitede ar #n#n en s#k nedeni di$ hastal#klar #d#r. Çürük di$ler çineme s#ras#nda veya

#s# dei$ikliklerinde ar #ya neden olur. Periodontal hastal#klar da di$ f #rçalamas# s#ras#ndaar #ya ve çürüyen g#da debrislerinin birikimi ile halitozise neden olur. Uygun olmayan veyaanormal a#z kapanmas#na neden olan di$ protezleri de ar # yapabilir. Di$leri içeren alveolerç#k #nt#lardaki atrofi de protezlerin ar # olu$turmas#na neden olur ve ya$l# hastalarda s#kl#klagörülür. Eer di$ kökü sinüs içine doru uzan#yorsa, maksiller sinüzit de di$ ar #s#na nedenolabilir. Malign hastal#klara bal# ar # $iddetli ve sabittir.

BOAZ ARISI: Boaz ar #s# belki de t# p alan#nda en s#k görülen semptomdur. Hastalar buterimi boazda kuruluktan gerçek ar #ya kadar her türlü yak #nmay# ve hissi ifade etmek içinkullan#rlar. Onun için anamnezin ilk a$amas#nda boaz ar #s# yak #nmas#n#n gerçek tan#m#n#nve özelliklerinin kesin örenilmesi önemlidir. Bu yak #nman#n temel özellii ar # olabilir,

ancak $iddeti s#v#, kat# ve bazen tükürüün yutulmas# ile etkilenebilir. Bu yak #nman#ndeerlendirilmesinde, nedenler aç#s#ndan eri$kin ve çocuk popülasyonunun ayr # tutulmas# daha yararl#d#r.

Boaz Ar #s# Etyolojisi: ÇOCUKLAR: - Akut farenjitis- Akut tonsillitis- Enfeksiyöz mononükleoz- Kan hastal#klar #

ER )'K ) NLER; Akut, - Tonsillitis- Farenjitis- Peritonsiller abse

- Kandidiyazis (AIDS)Kronik, - Tonsillitis

- Farenjitis (Tütün, alkol)- Gastrik reflü- Vitamin eksiklikleri- Uzun stiloid proçes

Eri,kinlerde bo*az a*r)s): Farenksin akut enflamatuar lezyonlar # çok s#kt#r ve bu patolojilerde antibiyotikle veya onsuz (çou zaman) immün sistem etken organizmay# genellikle ortadan kald#rd##ndan h#zla iyile$me olur. Ancak eri$kinlerde kronik boazar #lar #n#n nedeni daha kar #$#k olabilir.Akut bo*az a*r)s):


36/136

Enfektif olaylar: Üst solunum yolunun viral enfeksiyonlar #, farenksi etkileyen baz# patolojilere s#kl#kla e$lik eder. Streptokok farenksi s#kl#kla sekonderden daha çok primerolarak etkileyen bir organizmad#r. Klinik olarak hasta boaz ar #s#ndan yak #n#r. Servikallenfadenopati ve ate$ s#kl#kla vard#r.

Eer viral orijinli ise dei$ik ölçülerde burun sorunlar # (rinit) ve göüs enfeksiyonuna

bal# prodüktif öksürük de vard#r. Farengeal duvarlarda mükopürülan ak #nt#n#n bulunmas# bakteriyel orijini dü$ündürür. Boaz sürüntüleri her zaman faydal# olmasa da bakteriyelenfeksiyonu ekarte ettirebilir.

Kandida enfeksiyonlar # da boaz ar #s#na neden olur ve diabet, radyoterapi vekemoterapi alan hastalar, lenfomal# hastalar gibi immün sistemi bask #lanm#$ kimselerde enderdeildir. AIDS de bu tür mantar enfeksiyonu riskini art#r #r. Tan# tipik muayene görünümü vekültür ile yap#l#r.

Peritonsiller Apse: Tonsil küpsülü ile superior farengeal kaslar aras#nda pü birikimidir. Apseöncesi bir sellülit evresi olur. Hasta tek tarafl# boaz ar #s# ve disfajiden yak #n#r. Bu tükrüün

bile yutulamamas#na ve a#zdan salya aksam#na neden olabilir. Ses “S#cak Patetes Sesi”özellii kazan#r. Trismus çok belirgindir ve orofarenksin görülmesi güçle$ir. ) psilateral otalji

ve servikal adenopati dier bulgulard#r. En belirgin klinik bulgu, uvula kökünü kar $# tarafaitecek $ekilde unilateral tonsiller enflamasyondur.

Di ' er Patolojiler: Kan hastal#klar # boaz ar #s#na neden olabilir. Agranülositozis ve akutlösemiler immün sistemi bask #layarak a#z bo$luu ve farenksde ülserlere ve nekrozlaraneden olabilir. Ar # bu durumda genellikle $iddetlidir ve kanama e$lik edebilir. AIDS derekürrent tonsilit veya farenjit ile kendini gösterebilir.Kronik bo*az a*r)s): Kronik boaz ar #l# bir eri$kin hastada öncelikle orak kavite veyafarenksde malignite ekarte edilmelidir. E$lik eden kilo kayb#, disfaji, ses k #s#kl## ve younalkol ile tütün kullan#m# gibi ana semptomlar malignite $üphesini güçlendirir.

Eri$kinde boaz ar #s#n#n en s#k nedeni kronik farenjitdir. Bu enflamasyonmultifaktöriyeldir ve genellikle non-enfektifdir. Mide asidi reflüsü ile olan farengeal

irritasyona bal# devaml# boaz a#rs# olabilir. Kronik rinosinizütlere bal# kronik farenjitlerde görülebilir. Yine çe$itli nedenlerle burun t#kan#kl## olan ve a#z solunumu yapan ki$ilerdede kronik farenjit geli$ebilir. Bu tür intrensek faktörler d#$#nda ekstrensek faktörler de bu

patolojiye neden olabilir. Bunlar #n ba$#nda gelen tütün ve alkol kullan#m# özellikle farengealmukozada irritan etki yapar. Ayr #ca pasif sigara içicilii, hava kirlilii, a$#r # s#cak, souk veyakuru ortam, tozlu-kirli ortamlarda bulunmak da kronik irritasyon ile kronik farenjite nedenolabilir.

Çocuklarda bo*az a*r)s): Genç çocuklar s#kl#kla boaz ar #s#ndan yak #n#rlar ve bunlar #nhemen hepsi akuttur.Aku bo*az a*r)s):Viral infeksiyonlar: Viruslar belkide boaz ar #s#n#n büyük bir bölümünü olu$turur. Viralfarenjitis genellikle ayn# virusun neden olduu burun ve trakea gibi dier solunum sistemini

bölgelerinin enfeksiyonu ile birliktedir. Onun için hastan#n ek olarak burun yak #nmalar # veöksürük gibi ek semptomlar # vard#r. Bu olgularda göreceli olarak normal görünümlü bir tonsilvard#r. Bunlarda antibiyotie gerek yoktur.Tonsillitis: Akut bakteriyel tonsilit tamamen farkl# bir klinik tablo çizer. Çocuk sistemikolarak kötü görünür, disfaji, halitozis, ate$ ve servikal lenfadenopati vard#r. Tan# tonsilleringörünümü ile konabilir. Benzer görünüm veren ender birkaç hastal#k ekarte edilmelidir.Ayr #ca tan#da difteri ve kan hastal#klar # unutulmamal#d#r.

Enfeksiyöz Mononükleoz: Glandüler Ate$ “Glandular Fever” alarak da adland#r #l#r. S#kl#kla

10-20 ya$ aras#nda görülür ve akut boaz ar #s# ile kar $#m#za ç#kar. Tonsiller bütün olarak büyümü$lerdir ve membranöz bir eksuda ile kapl#d#rlar. Servikal lenfadenopati vard#r ve


37/136

palatal pete$i olabilir. Bazen hepatosplenomegali palpe edilebilir. Tan# periferik yaymadaatipik lenfositlerin bulunmas# ile konur. Çou olguda pozitif monospot veya Paul-Bunnell testi vard#r. Tedavi semptomatikdir. Antibiyotik gereksizdir ve eer streptokokkal infeksiyonsan#l# p aminopenisilin verilirse deri döküntüleri olu$abilir.

ÖNEML # NOT:• Akut boaz ar #lar #n#n çou viral orijinlidir.• Bakteriyel tonsillit, tonsillere ve hastan#n genel durumuna, öyküsüne ve fizik

muayene bulgular #na bak #larak genellikle doru olarak tan#nabilir.• Peritonsiller apse çocuklarda daha enderdir.• Antibiyotikler gerçek bakteriyel tonsilitin doal seyrini k #salt#r.• Ülseromembranöz tonsillitde altda kan hastal## yatabilir.• Kronik boaz ar #l# bir eri$kinde malingnite ekarte edilmelidir.• 10-20 ya$lar #nda bir hastada özellikle tonsillerde membranöz bir eksuda varsa

enfeksiyöz mononükleoz dü$ünülmelidir.

D#SFAJ#:n Kat# g#dalarla Obstrüksiyonn S#v# g#dalarla Nöromüsküler

n Suprasternal yerle$imli Hipofarenks kökenlin Retro-substernal yerle$imli Özofagus

ÖNEML# NOT:• Boazda uzun süreli baz# $eylerin varl##n# hissetmek tam ve ayr #nt#l# bir

incelemeyi gerektirir.• Hastan#n gerçek disfajisinin olup olmad## $üphelenmenin ötesinde #srarla

ara$t#r #lmal#d#r.• Mutlaka e$lik eden kardinal semptomlar sorulmal#d#r.• Akut disfaji genellikle enflamatuar olaylarda görülür. Fakat özellikle

çocuklarda yabanc# cisim ekarte edilmelidir.• Kronik disfajili tüm olgularda baryumlu grafi normal olsa bile endoskopi

gerekir.• Disfajiye neden olan nörolojik hastal#klar #n tedavisi zordur.• Özofageal striktürlerin gerçekten benign olduunun saptanmas# için biyopsi

esasd#r.•

Birçok globus farengeus olgusunda baryumlu grafi ve endoskopi gerekir.• Globus farengeuslu olgularda gastrik sekresyonun azalt#lmas# veya

nötralize edilmesi hastalara yarar salayabilir.

Disfaji ve/veya Odinofajiye Neden olan Patolojiler:1. Lokal nedenler:

n Oral kavite / farenksn Enflamatuar / Tonsillitn Nöral / Nöraljilern Mekanik / YC, neoplazm

n

Doumsal / Yar #k damakn Dier / Maksillofasiyal travma


38/136

n Larengealn Enflamatuar / Epiglotitn Nöral / Nöralji, paralizin Dier / Travma, neoplazm

n Özofageal

n

Enflamatuar / Reflün Motilite / Spazm, presbiözofagusn Doumsal / Divertikülüm, stenozn Neoplazm

n Servikal vertebran Artritn Luksasyon / dislokasyonn Disk hernisin Spondilolistezis

2.

Sistemik nedenler: n Nörolojik

n

Sererovasküler aksedann Polinöritn Multipl sklerozn Beyinsap# neoplazmlar # n Myastenian Nöropati / Diabetik, alkolikn Parkinson

n Dermatolojikn Skleroderman Pemfigus

n Sistemikn

Enfeksiyonlarn Tetanusn Tiroiditn Agranülositozn Hipokalsemin Lösemi

n Otonomikn Disfonksiyonn Psikojenik / Globus histerikus

3. $ laçlar: n Antikolinerjiklern

Antidepressanlarn Antihipertansiflern Diüretiklern Fenotiyazinler


39/136

&ekil-63

Odinofaji, disfaji ile birlikte ('ekil-63):• Otalji,• Ses k #s#kl##,• Solunum sorunlar # (dispne, aspirasyon),• Boyunda kitle, lenfadenopati,

•

Kilo kayb#,• G#dalar #n regürjitasyoun

gibi yak #nma ve bulgular da varsa, altta malignite gibiciddi bir hastal##n olabilecei unutulmamal)d)r.

ÜLSERASYON ve KANAMA: Uzun süreli ülserasyonlar aksi ispatlanana kadar malign kabul edilmelidir. Oral

kavitenin çe$itli yerlerinde görülen rekürrent ar #l# ülserler aftöz stomatitise bal#d#r. Diernedenler travma, liken planus, herpes ve Vincent anjinidir. Tüm iyile$meyen yaralara biyopsiyap#lmal#d#r.

Hemoraji s#kl#kla di$ protezlerine sekonker di$eti hastal#klar #na bal#d#r. Bununla birlikte malignensi ve kanama diatezi de altda yatan patoloji olabilir.Rekürrent oral ülserasyon: Rekürrens, oral kavitedeki ülserlerin s#kl#kla görülen özelliidir.Minör travmalar kadar hormonal, nutrisyonel faktörler de suçlanmas#na ramen nedeni tamolarak bilinmeyen aftöz ülserasyonlardan kaynaklan#r. Daha s#kl#kla sert dama# tutmas#naramen herpes simpleks döküntüleri de benzer klinik özellikler gösterir. Rekürrent oralülserasyonu olan baz# hastalarda vitamin B, folik asit veya demir yetmezlii altta yatan nedenolabilir. Lezyon genellikle ufak bir vezikül ile ba$lar ve h#zla ülser geli$ir. Az#n herhangi biryerinde, dei$ik say#da ve boyutta olabilir. A$#r # ar #l#d#r ve 2-3 hafta içinde spontan düzelir.Enfeksiyöz ülserasyon: Spesifik mikroorganizmalar oral ülserasyona neden olabilir. A#zdatüberküloz enderdir. Primer $ank #r (sifiliz) tipik görünümdedir. Sümüklüböcek gibi uzanan

ülserler 2. evrede görülebilir ve 3. evrede gummatöz döküntüler dama# etkileyebilir.Akut ülseratif stomatitis (Vincent Anjini) spiroket ve anaerob ajanlar #n olu$turduu birenfeksiyondur. Kötü beslenen, genel direnci dü$ük ve oral hijyeni kötü olan ki$ilerde görülür.Ülserler gingiva s#n#r # boyunca görülür ve yay#larak birbirleri ile birle$ir.Di*er ülser nedenleri: Özellikle kal#c#, büyüyen ve servikal lenfadenopati ile olan ülserlerdeolas# neoplastik nedenler gözden kaç#r #lmamal#d#r.

Baz# hematolojik hastal#klar intraoral ülserlere neden olabilir. Agranülotozis akut boaz ar #s# veya dil ülserleri ile kendini gösterebilir. Akut lösemiler gingiva s#n#rlar #ndahemoraji ve ülserle birlikte olabilir.

Otoimmün hastal#klarda oral bulgu verebilir. Reiter sendromu; artritis, oküler lezyonve oral ülserasyona neden olabilir. Behçet sendromu ürogenital ülserasyon ve uveitise neden

olur.

TAT DUYUSU BOZUKLUKLARI:Bkz. Fizyoloji / tat duyusu bölümü

Nedenleri:n Doumsal; aplazin Lokal: atrofi, glossitn Ekzojen; kimyasal toksinlern )laçlar: asetil salisilik asit, karbamezapinn Periferik: kulak operasyonlar # (korda timpani kesisi), neoplazmn

Santral; karbonmonoksit zehirlenmesin Endokrin; diabetes mellitus


40/136

n Dier; radyoterapi

RENK DE#KL#KLER #:

&ekil-64

Renk dei$iklikleri kar $#m#za;

•

Beyaz lekeler “Lökoplaki” ('ekil-64) veya• K #rm#z# lekeler “Eritroplaki”

olarak ç#kabilir.Ancak her iki patoloji de “premalign” lezyonlard#r, yani malign

transformasyon potansiyelleri vard#r.Oral kavitenin beyaz lezyonlar):A#zda s#kl#kla görülen 3 lezyon vard#r: - L)KEN PLANUS

- KAND)D)YAZ)S- LÖKOPLAK )

Liken planus klinik ve histolojik olarak lökoplakiden zor ayr #l#r. Her ikisi de az#nherhangi bir yerinde görülebilir. Liken çe$itli derecelerde ar # ile birliktedir. Bu iki lezyonu

ay#rmada ve maligniteyi ekarte etmede biyopsi esast #r. Lökoplaki lezyonlar #n#n %3-5’i premaligndir ve bunlar genellikle sigara içen kad#nlard#r.

Kandidiyazis ufak çocuklarda, debil eri$kinlerde, geni$ spekturumlu antibiyotikalanlarda ve immün sistemi bask #lanm#$ kimselerde görülür. Tipik lezyon membran $eklinde

birle$me eiliminde olan beyaz plaklard#r. Membran kald#r #ld##nda altdan taze kanamayaeilimli intakt bir mukoza ç#kar.

Lökoplaki plaklar # AIDS’li hastalarda s#kt#r ve genellikle dilin lateralinde lokalizedir.Histolojik özelliklerden dolay# AIDS’li hastalarda görülen bu tür lezyonlar “Saçl) Lökoplaki” olarak da isimlendirilir.Oral kavitenin k )rm)z) lezyonlar):Co ' rafik dil: “ Erithema migrans lingua-Migratory Glossit ” olarak da bilinir. Tipik görünümesahiptir ve paternleri zamanla dei$en, giderek birbirleriyle birle$en, çe$itli k #rm#z# lekelervard#r. K #rm#z# alanlarda filiform papillalar yoktur. Asemptomatiktir ve spontan olarakiyile$ir.

Median rhomboid glossitis: Sirkumvallat papillalar #n hemen önünde k #rm#z# kitle ile ortayaç#kar. Embriyolojik bir yap# olan “tüberkulum impar”#n kal#nt#s#d#r.Vitamin yetmezlikleri: Vitamin B (riboflavin ve nikotonik asit) yetmezlii pellagraya nedenolur. Bunda düzgünle$mi$ k #rm#z# dudaklar (cheilitis) ve ar #l# glossit görülür. Vitamin Ceksiklii gingiva kanamalar # ve ciddi hipertrofileri ile birlikte skarlar #n olu$umuna neden olur.

K zl: Akut streptokokkal tonsillit ile birliktedir. Bununla birlikte k #rm#z# deri döküntüleri ile birlikte veya onlars#z çilek diline neden olur.

Eritroplaki:

KONU&MA BOZUKLUKLARI:Bkz. Fizyoloji / konu$ma bölümü

n Artikülasyon bozukluklar #;D#SART#KÜLASYON

veyan Rezonans bozukluklar #;

R #NOLAL# KLAVZA veya APERTA$eklinde kar $#m#za ç#kabilirler.


41/136

Ayr #ca farenkste yerle$imli büyük hacimli tümörlerde görülen ve ha$lanm#$ patetesyenip boaz#m#z yand## anki konu$mam#zda olduu gibi “ha$lanm#$ patetes sesi - hot potatovoice” ad# verilen bir konu$ma bozukluu da görülebilir.

TÜKRÜK SALGISI DE#KL#KLER #:

Bkz. Fizyoloji / yutma / oral kavite bölümü

n Siyalore,n Siyalopeni, kserostomi,n Pityalism veyan Kanl# tükrük

$eklinde olabilir.UYKU SORUNLARI:

n Az# aç#k uyuman Horlama / h#r #lt#l# solunumn Huzursuz uyku

n

Terlemen Apne

HORLAMA VE UYKU APNES# Uykuyla ilgili hastal#klara genel ilginin artmas# ve uyku laboratuarlar #n#n

olu$turulmas# ile günümüzde uyku ile ilgili solunum bozukluklar # daha s#kl#kla tan#nmaktad#r.Bu tür patolojiler potansiyel olarak fatal seyredebilen uzun süreli sorunlar olu$turmakla

birlikte, gizli kalan ciddi kardiyo-vasküler sorunlara da neden olurlar. Özellikle horlamaönceleri daha çok alaya al#nan bir gece bulgusu olarak bilinir iken, günümüzde çok daha ciddikardiyovasküler problemlere neden olabilen uyku apnesinin bir bulgusunun da olabilecei

bilinmektedir.

Horlama; dil, yumu$ak damak ve farengeal duvarlar gibi farengeal yap#lar #nvibrasyonu ile olu$an farengeal stridorun bir $eklidir. Sleep Apne (uykuda nefesin kesilmesi);7 saatlik bir uyku periyodunda, en az 10 saniye süren solunumun kesilmesi nöbetlerinin, saat

ba$# ortalamas#n# 5’ten fazla saptanmas# olarak tan#mlan#r.Uyku apnesi 3 grup patolojiye sekonder olabilir.• Santral (Merkezi) Uyku Apnesi: Beyin sap#ndaki solunumu idare eden merkezin

defektine bal# olarak geli$ir ve ender görülür.• Obstrüktif (T)kay)c)) Uyku Apnesi: Genellikle hasta ya sadece horlama ya da

horlama ve apne ile KBB hekimine gelir. Santral apnenin tersine göüs ve bat#nhareketleri ile solunum için çaba vard#r, ancak bunlar ba$ar #s#zd#r. Neden olacak

havayolu obstrüksiyonu yeri, burun, oral kavite, farenks veya larengotrakea olabilir.T#kay#c# uyku apnesi ve horlamaya neden olabilecek olas# havayolu daralma bölgeleri ve en olas# nedenler:

• Burun, Nazofarenks; - Nazal polipler- A$#r # deviye septum- Adenoidler

• Orofarenks, velofarenks; - Absolü veya relatif makroglossi- Yumu$ak damak- Tonsiller

• Larengotrakea; - Obstrüktif lezyonlar, tümör, kist• Mikst (Kar),)k) Uyku Apnesi: Hem santral, hem de t#kay#c# bulgular vard#r.


42/136

Horlama varl## uyku apnesinin öncüsü olabilir. Baz# hastalar özellikle alkol al#m# vesedatif ilaç al#m# gibi sedatize durumlarda apne nöbetlerinin belirginle$tiini ifade ederler.

Olas) komplikasyonlar:Kardiyak: -Pulmoner arter bas#nc#nda art#$

-Pulmoner hipertansiyon-Kor pulmonale-Kardiyak distritmler

SSS: -Hipersomnolans-Letarji-Konsantrasyon ve haf #za azalmas#

Genel: - Ani infant ölüm sendromuHorlama veya apne epizoduna neden olan parsiyel havayolu obstrüksiyonu oksijen

desatürasyonuna neden olur. Bu uzun süre devam ederse pulmoner hipertansiyona, takibensa ventriküler yetmezlie ve kor pulmonaleye öncülük eder.

Normal uyku paterninin bozulmas

Documents

Oralkavite Farenks ve Tükürük Bezi Hastalikları