CAPITOLUL 1:

OSTEONECROZELE ASEPTICE/AVASCULARE:

DEFINIŢIE, FACTORI ETIOLOGICI

Prin osteonecroza intelegem moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa

ce rezulta printr-un fenomen ischemic local.

Osteonecroza avasculară/aseptică (OAV) reprezintă un termen generic care se referă la moartea

de tip ischemic a structurilor osoase; termenul de OAV/avasculară este rezervat leziunilor subcondrale, în

timp ce termenul de infarct osos este destinat necrozei medularei/ spongioasei osoase.

Etiologia osteonecrozelor aseptice este insuficient cunoscuta. Nu se poate preciza cu exactitate cauza, insa

au fost incriminate anumiti factori favorizanţi:

cauze toxice : steroizi, antiinflamatorii, alcool, imunosupresoare

cauze traumatice : idiopatice, fracturi, degeraturi, radioterapie, embolii grasoase

cauze inflamatorii : PR, LED, sclerodermie, infectii, pancreatite

cauze metabolice / endocrine : sarcina, diabet, Cushing, hiperlipidemie, guta

cauze hematologice : siclemia, poliglobulii, maladie Gaucher, hemofilie

cauze trombotice/ embolice : maladia chesonierilor, arterite

CAPITOLUL 2:

DATE EMBRIOLOGICE ŞI ANATOMICE ALE ARTICULAŢIEI ŞOLDULUI

Centrii de osificare ai articulaţiei şoldului: La nivelul articulaţiei şoldului osificarea prezinta urmatoarele

particularitati: coxalul are trei centri de osificare pentru ilion, ischion respectiv pubis. Centrul primar de

osificare pentru ilion apare în săptămâna a VIII-a de viaţă intrauterină şi este situat imediat superior de

marea incizură ischiadică. Centrul primar pentru ischion apare în luna a IV-a la nivelul corpului, iar

centrul primar de osificare pentru pubis apare în luna a IV-V -a la baza ramului superior.

2. 3. DATE DESPRE BIOMECANICA ARTICULATIEI SOLDULUI

Structura de rezistenţă – sistemul trabecular

Substanta osoasa este dispusa in doua sisteme trabeculare: unul la nivelul capului femural si altul

la nivelul masivului trohanterian.

Capul femural reprezinta piesa de rezistenta maxima a extremitatii proximale femurale, cu

mentinerea caracterisicilor chiar si la varstnici, rezistenta fiind partial diminuata.

Al doilea sistem trabecular se afla la nivelul zonei trohanteriene si constituie zona de rezistenta

crescuta, localizarea mai exacta fiind la unirea colului femural cu marele trohanter. Intre cele doua

sisteme de rezistenta se descrie o zona de rezistenta scazuta (triunghiul lui Ward). Aceasta zona este

saraca in trabecule osoase, este zona de electie a fracturilor colului femural.

Artrokinetica – mişcările în articulaţia şoldului sunt clasificate:

- Flexie/ extensie – 90-130° / 120

- Adducţie / abducţie - 10° / 80-140°

- Rotaţie internă / externă - 35° / 15-120

- Circumducţie

CAPITOLUL 3:

OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL

MALADIA LEGG-PERTHES-CALVE

Definiţie: Maladia Legg-Calvé- Perthes (LCP) este o necroză avasculară idiopatică a epifizei femurale

proximale în creştere la copii.

Incidenţa /Epidemiologie

Afectiunea se intalneste cu o frecventa de 1/1000-3000, cu o predominanta neta la sexul masculin

(85%), cu un raport B/F:4/1 si este mult mai rara la rasa neagra (o osteocondrita aparuta la un negru ne

obliga la cercetarea unei hemoglobinopatii). Varsta de aparitie are incidenta maxima intre 4 si 10 ani dar

poate sa apara si in afara acestor limite, aproximativ media varstei fiind de 7 ani [130,231]. Formele

unilaterale se intalnesc in aproximativ 90% din cazuri, fara predominanta de localizare.

Fiziopatologia maladiei LCP

Cu privire la patogenia LCP nu exista pana in prezent o teorie unicista pe deplin satisfacatoare.

Teoriile existente explica partial mecanismul de producere al osteocondritei si in principiu exista mai

multe contraargumente pentru fiecare teorie in parte decat argumente.

1. O prima teorie se bazeaza pe cauze statice si incrimineza anteversia femurala. Coxa valga, subliniata

de Sundt este inconstanta. Unele forme bine localizate si centrale survin pe o coxa valga preexistenta.

2. Teoria traumatica afirma ca microtraumatismele epifizare pot favoriza si chiar declansa maladia. In

sprijinul acestei teorii vine starea de agitatie a baietilor la aceasta varsta, care predispune la mai frecvente

traumatisme.

3. Teoria inflamatorie sustine ca sinovita acuta tranzitorie poate perturba vascularizatia epifizara fie prin

fenomene de tamponada, fie printr-un edem al cartilajului articular la nivelul jonctiunii epifizo-

metafizare, cu compresiune consecutiva a vaselor nutritive.

Teoria vasculara. Daca o origine venoasa este uneori incriminata, perturbarea circulatiei arteriale este, de

obicei, considerata drept cauza a maladiei LCP.

Evolutia bolii

Interpretata ca o necroza ischemica a epifizei femurale superioare, maladia LCP

reprezinta, la copil, echivalentul necrozei idopatice a capului femural de la adult. Spre deosebire

de aceasta din urma, LCP va avea repercusiuni grave asupra mecanismelor de crestere, particular

complexe, ale extremitatii superioare a femurului. Evolutia acestei afectiuni este variabila, de la

cazuri la care remodelajul capului femural se poate apropia de perfectiune pana la cazuri la care

leziunile de crestere sunt ireversibile cu sechele arhitecturale grave (coxa plana). Maladia LCP

nu se rezuma numai la evolutia radiologica in trei faze (condensare, fragmentare, reparatie) ci se

inscrie intr-o perioada evolutiva mult mai lunga.

CAPITOLUL 4:

METODE DE DIAGNOSTIC RADIO-IMAGISTIC IN

OSTEONECROZELE ASEPTICE 4.1. EXAMINAREA RADIOLOGICĂ - TEHNICĂ, VALOARE, LIMITE

Aspectul radiologic este de multe ori singurul examen folosit în diagnostic, pacienţii prezentȃndu-

se de obicei în stadii constituite, cu modificări evidente de structură osoasă cefalică subcondrală, de la

demineralizare incipientă la modificări mixte, cu detaşare de sechestru osos, apoi tasare cu denivelarea

suprafeţei articulare şi lărgirea spaţiului articular, urmată de artroza coxo-femurală, cu participare tardivă

a acetabulului.

4.3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

Tomografia computerizată nu a fost iniţial o metodă foarte solicitată în diagnosticul osteonecrozelor, în

principal datorită achiziţiilor axiale cu reconstrucţii multiplanare aproximate, incomplete, a duratei mari

de achiziţie şi a iradierii ionizante. Astăzi, tomografia computerizată helicoidală/spirală multidetector

(MDCT sau uzual CT) este o metodă complementară radiografiei, utilă în evaluările osteometrice ale

membrelor inferioare şi în reconstrucţiile multiplanare şi 3D.

4.4. SCINTIGRAFIA OSOASĂ Scintigrafia osoasa are de asemenea sensibilitate înaltă (~ 85%), comparabilă cu cea a examenului RMN

şi superioară examenului radiologic standard şi CT.

Captarea Tc-99m difosfonat este crescută în metafizele oaselor lungi şi în echivalentele oaselor

late. Captarea fiziologică descreşte treptat cu vȃrsta, dar poate persista chiar după ce zonele de creştere s-

au închis radiologic.

4.5. EXAMENUL PRIN RMN Examenul prin RMN vizualizează lezini la nivelul capului femural în concordanţă cu stadiul afecţiunii.

Examenul RMN are cea mai mare acurateţe în diagnosticul NACF în stadiul precoce, cu sensibilitate de

71 - 100% şi specificitate de 94 - 100%. Deoarece există o rată crescută de interesare bilaterală, ambele

articulaţii coxo-femurale trebuie să fie incluse în protocolul de examinare.

4.6. EXAMENUL ECOGRAFIC/ ULTRASONOGRAFIE (US) Ultrasonografia (US) reprezintă una dintre cele mai bune tehnici imagistice în diagnosticul patologiei

musculo-scheletale, deoarece are cost redus, oferă o rezoluţie spaţială optimă, mai mare decȃt cea a

tehnicilor RMN şi CT; în plus metoda are o mare disponibilitate şi este bine tolerată de pacienţi, neavȃnd

practic contraindicaţii, deoarece se bazează pe folosirea undelor ultrasonice care nu sunt ionizante, aşa

cum sunt radiaţiile X în radiologia convenţională şi CT [171].

. Ecografia reprezintă o tehnică ideală atȃt pentru diagnostic, cȃt şi pentru examenele de control al

evoluţiei în patologia musculo-scheletală, în particular în maladia LPC care afectează pacienţii-copii.

CAPITOLUL 5:

DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIFERENŢIAL RADIO-IMAGISTIC ȊN

MALADIA LEGG -CALVÉ-PERTHES

Radiografia standard poate evidentia aceleaşi aspecte cu cele ale osteonecrozei avasculare, dar cu

prezenţa cartilajelor de conjugare specifice vȃrstei copilăriei.

Semnele precoce pe filmul radiografic sunt:

o mărime asimetrică a epifizei proximale femurale, epifiza de partea afectată mai mică

o creştere aparentă a densităţii (osteocondensare) a epifizei femurale proximale

o lărgirea spaţiului articular intern

o neregularităţi de contur al suprafeţei metafizare

o lărgirea zonei cartilajului de creştere metafizar proximal femural

CAPITOLUL 6

SCOPUL LUCRĂRII

Ȋn această lucrare dorim să prezentăm de pe poziţia modernă, dată de perfecţionarea tehnicilor de

diagnostic, o viziune integrată a osteonecrozelor aseptice numite şi necroze avasculare, atȃt în ceea ce

priveşte diagnosticul pozitiv şi diferenţial, cȃt şi în ceea ce priveşte urmărirea evoluţiei cazurilor tratate şi

unele cazuri neglijate pȃnă la stadii mai avansate. Datorită dezvoltării examinărilor prin imagistica

secţională, cum sunt examinările prin RMN, CT helicoidală multidetector şi Ecografia Doppler, se poate

interpreta patologia osteonecrozelor avasculare ca o boală locală, în care sunt afectate şi structurile

capsulo-ligamentare şi musculo-tendinoase, cu răsunet secundar asupra osului „pereche” al articulaţiei

afectate şi, eventual, al articulaţiilor învecinate.

MATERIAL ŞI METODĂ

7.1.SELECŢIA CAZURILOR

Ȋn realizarea studiului asupra aportului diagnostic al examinărilor radio-imagistice al

osteonecrozelor avasculare şi în scopul ilustrării patologiei am selectat cazuistica Departamentului de

Radiologie şi Imagistică al Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, pe perioada ianuarie 2006-

august 2012. Aceste cazuri, datorită rarităţii osteonecrozelor aseptice, au provenit fie din ambulator, fie

din secţii clinice diferite ale spitalului: Ortopedie, Reumatologie, Fizioterapie, Oncologie Medicală şi

Radioterapie, fiind utilizate în studiu ca material demonstrativ în descrierea şi clasificarea generală a

osteonecrozelor şi ca material de referinţă diagnostică pentru loturile analizate, după cum vom preciza

mai jos.

CAPITOLUL 8:

REZULTATELE OBŢINUTE ŞI INTERPRETAREA LOR

8.2. PREZENTAREA ŞI ILUSTRAREA RADIO-IMAGISTICĂ A MALADIEI LCP

ŞI REZULTATELOR TERAPEUTICE PE LOTURILE STUDIATE

Din studiul distribuţiei cazurilor în funcţie de sex, am observat o predominanţă a cazurilor de boală LCP

la sexul masculin, în timp ce restul osteonecrozelor avasculare şi al altor patologii legate de articulaţia

şoldului nu prezintă o diferenţă semnificativă între cele două sexe (Fig. 8.21).

Examinările radiologice au reprezentat metoda de diagnostic pozitiv şi diferenţial de bază în toate

cazurile, permiţȃnd stadializarea bolii

CAZUL 1: Maladia Legg-Calvé -Perthes - Aspecte clasice

Fig. Cazul 1: CD, 4,5 ani: Aspect radiologic în Maladia LPC la nivelul şoldului drept: tasare uşoară cu

osteocondensarea capului femural, lărgirea spaţiului articular coxo-femural drept, fără modificări acetabulare, cu

uşoară scurtare a femurului drept.

Cazul 4: Aspect de Maladie LCP neglijată, complicată

Fig. Cazul 4: DI, B, 9ani: Radiografie bazin incidenţa antero-posterioară, într-un caz de Osteoartrită coxo-femurală

dreaptă, complicată cu necroza capului femural, cu evidenţierea tasării cu fragmentare şi osteocondensare a capului

femural, asociată cu lăţire a metafizei proximale ca în boala LPC, dar cu prezenţa îngustării neregulate a spaţiului

articular, cu demineralizare accentuată acetabulară şi subluxaţie secundară supero-externă a capului femural.

Bazinul înclinat dar aproximativ simetric exclude subluxaţia primară, congenitală de şold.

CAPITOLUL 9

DISCUŢII

ILUSTRAREA EXAMINĂRILOR RADIO-IMAGISTICE ȊN OSTEONECROZELE ASEPTICE

ȊN GENERAL

Ȋn diagnosticul pozitiv al osteonecrozelor trebuie să înţelegem că leziunile depăşesc limitarea strictă la os,

cu afectarea structurilor capsulo-ligamentare şi musculo-tendinoase mai mult decȃt s-ar fi imaginat pe

baza diagnosticului doar radiologic clasic. Acest lucru a putut fi demonstrat prin dezvoltarea imagisticii

secţionale, ceea ce a dus la o viziune mai complexă asupra mecanismelor bolii şi a posibilităţilor de

tratament. Studiul vascularizaţiei locale osteo-articulare a permis demonstrarea factorului vascular în

determinismul osteonecrozelor, dar şi în monitorizarea evoluţiei sub tratament.

Ecografia are avantajul unei explorări accesibile, non-iradiante, cu cost redus şi deci repetabile, care

poate fi efectuată oriunde, în Urgenţă, la salon sau în sala operatorie; deşi aplicaţiile sale în patologia

musculo-scheletale au fost reduse în trecut, dezvoltarea aparaturii şi apariţia unor acografişti instruiţi au

permis utilizarea ecografiei pe scară din ce în ce mai largă, ca metodă complementară examinărilor

radiologice, utilă ca examen de bilanţ, permiţȃnd „spaţierea” explorărilor prin CT, mai scumpe şi

iradiante, sau a celor prin RMN, mai scumpe şi cu accesibilitate mai redusă. Ȋn plus, ecografia Doppler

poate oferi date despre vascularizaţia părţilor moi articulare şi periarticulare şi a zonelor ososase

periferice patologice

Examinările prin RMN rămȃn indispensabile pentru bilanţul global al patologiei musculo-scheletale,

pentru că permit vizualizarea completă a leziunilor pţilor moi articulare şi periarticulare, pe de o parte, cu

sensibilitate superioară ecografiei pentru detaliile de profunzime, cȃt şi a celor osoase, cu separarea

modificărilor osteonecrotice, de cele edematoase şi de cele reactive-productive reprezentate de ţesutul de

granulaţie, cu determinarea semnului „dublei linii” pe achiziţiile ponderate T2 şi STIR

Diagnosticul diferenţial s-a impus adeseori cu osteoartrita cronică, primară sau secundară, specifică

(bacilară) sau nespecifică, adesea asociată ca şi complicaţie a unei osteonecroze avasculare(Fig. 9.16).

Unul dintre diagnosticele diferenţiale ale epifiziolizei capului femural a fost displazia congenitală de sold

(Fig. 9.19), în timp ce osteoartrita bacilară este adesea suspicionată în cazurile cu demineralizare locală

difuza, în special la pacienţii cu antecedente personale sau familiale pozitive (Fig. 9.20).

Diagnosticul prin RMN, datorită sensibilităţii mari, poate detecta precoce edemul osos şi trebuie

efectuat diagnosticul diferenţial cu osteoporoza idiopatică tranzitorie, cu modificări asemănătoare (Fig.

9.21).

CAPITOLUL 10:

CONCLUZII

1. Din studiul distribuţiei cazurilor în funcţie de sex pentru lotul internat la Craiova, am observat o

predominanţă a cazurilor de boală Legg-Calvé-Perthes la sexul masculin, reprezentând 82% cazuri,

concordant cu datele din literatura care evaluează boala de 4 ori mai frecventă la băieti; în acelaşi timp,

restul osteonecrozelor avasculare şi al altor patologii legate de articulaţia şoldului nu a prezentat o

diferenţă semnificativă între cele două sexe.

2. La acelasi lot am observat o predominanţă clară a Necrozei avasculare a capului femural la copil la

nivelul şoldului stâng, indiferent de etiologie, respectiv 37/52 cazuri reprezentând peste 71% dintre

pacienţii operaţi, faţă de 13/52( 25%) pentru şoldul drept si sub 4% cazuri bilateral. Această observaţie

interesantă s-ar putea explica prin faptul că majoritatea populaţiei este dreptace, membrele drepte

prezentând predominant funcţie activă cu contracţii izotone, in timp ce membrele stângi sunt folosite

predominant in sprijin cu contracţii izometrice, care reduc fluxul sanguin prin creşterea presiunii

intramusculare.

3. Examinările radiologice au reprezentat metoda de diagnostic pozitiv şi diferenţial de bază în toate

cazurile, permiţȃnd stadializarea bolii, cu utilizarea incidenţelor standard, in cazul articulaţiilor coxo-

femurale fiind executate incidenţele antero-posterioara in adducţie si abducţie si incidenţa de profil

„urologic”, pentru aprecierea congruenţei suprafeţelor articulare. Recomandam utilizarea

echipamentelor radiologice digitale care permit optimizarea imaginii in privinta contrastului şi a

limitării dozei de iradiere, cu posibilităti de prelucrare si stocare digitală a imaginii, reducând iradierile

suplimentare şi permiţand o monitorizare mai eficienta a evoluţiei cazurilor sub tratament.

4. Ca urmare a datelor şi rezultatelor obţinute consider ca obiectivele acestei lucrări au fost

îndeplinite iar concluziile obtinute se incadreaza în rezultatele întâlnite în literatură. Susţin

aportul examinărilor radio-imagistice în diagnosticul pozitiv şi diferenţial al osteonecrozelor

avasculare precum si in urmărirea evoluţiei sub tratament. Datele obţinute în acest studiu si

iconografia selectată pot fi utile medicilor de mai multe specialităţi: medic radio-imagist,

medic de familie, medic pediatru, chirurg, kinetoterapeut.

Bibliografie selectivă

Al-Otaibi L, Siegel MJ : (1998) The pediatric knee. MagnReson Imaging Clin N Am

6(3):643-660

Andersen Jr P, Schantz K, Bollerslev J, et al: Bilateral femoral head dysplasia and

osteochondritis: Multiple epiphyseal dysplasia tarda, spondylo-epiphyseal dysplasia tarda,

and bilateral Legg-Perthes disease. Acta Radiol 1988; 29:705.

Angelescu V: Elemente de embriologie, Editura Medicala 1963

Arruda V, Belangero W, Ozelo M, et al: Inherited risk factors for thrombophilia

among children with Legg-Calvé-Perthes disease. J Pediatr Orthop 1999; 19:84.

Atsumi T, Yamano K, Muraki M, et al: The blood supply of the lateral epiphyseal

arteries in Perthes' disease. J Bone Joint Surg Br 2000; 82:392

Bohr H: Skeletal maturation in Legg Calvé Perthes disease. Int Orthop 1979; 2:277

Borsa JJ, Peterson HA, Ehman RL (1996) MR imaging of physeal bars. Radiology

199:683-687

Bos CF, Bloem JL, Bloem RM: (1991) Sequential magnetic resonance imaging in

Perthes’ disease. J Bone Joint Surg Br 73(2):219-224 Chung T, Jaramillo D :(1995) Normal

maturing distal tibia andfibula: changes with age at MR imaging. Radiology 194:227-232

Connolly L, Treves S: (1998) Pediatric skeletal scintigraphy.Springer, Berlin

Heidelberg New YorkCawley KA, Dvorak AD, Wilmot MD (1983) Normal

anatomicvariant scintigraphy of the ischiopubic synchondrosis. JNucl Med 24:14-16

Craig W, Kramer W, Watanabe R: Etiology and treatment of Legg Calvé Perthes

syndrome. J Bone Joint Surg Am 1963; 45:1325

Georgescu Aristida, Bondari Simona, Andrei Ernestina, et al: Diagnosticul pozitiv şi

diferenţial al unei pseudo-tumori de tibie la adult - prezentare de caz. Capcane imagistice.

Conferinta Nationala a Societatii Romane de Imagistica Musculo-Scheletala (SOCROMMC) –

Timisoara, 2009

Rezig R Copercini M, Montet X et al (2004). Ultrasound diagnosis of anterior iliopsoas

impingement in total hip replecement. Skeletal Radiol 33: 112-116