CAPITOLUL 8

ANATOMIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

 

• GLANDĂ ANEXĂ, MIXTĂ• VARF DE LANCE• POZITIE TRANSVERSALĂ• 14-20 CM LUNGIME• 4-5 CM ÎNĂLȚIME• 2 CM GROSIME• 80 G GREUTATE

I. CONSIDERAŢII GENERALE Este o glandă anexă a tubului digestiv cu secreţie mixtă, endocrină şi exocrină, situat în cea mai mare parte retroperitoneal.Are forma asemănată cu un vârf de lance, fiind alungit transversal cu extremitatea dreaptă mai voluminoasă şi cea stângă subţiată.Are poziţie transversală, uşor ascendentă de la dreapta la stânga.Prezintă o curbură în sens antero-posterior, cu concavitatea posterior- determinată de coloana vertebrală.Are o lungime cuprinsă între 15 şi 20 de cm, o înălţime la nivelul capului de 4-5 cm, o grosime de 2 cm şi cântăreşte aproximativ 80 g.

II. EMBRIOLOGIECa o particularitate embriologică, pancreasul ia naştere din 2 muguri embrionari dorsal şi ventral. A. Primordiul pancreatic dorsal ia naştere în săptămâna a 4-a (ziua 26) din el formându-se corpul şi coada pancreasului.Este situat în mezogastrul dorsal, împreună cu splina şi porţiunea verticala a stomacului şi vor avea vascularizaţie şi drenaj limfatic comune din artera splenică şi artera gastrică stângă.

• 2 MUGURI: VENTRAL SI DORSAL• PRIMORDIUL DORSAL – S4, Z26

→ CORP, COADA• PRIMORDIUL VENTRAL – DIN

DIVERTICULUL HEPATIC → CAPUL, PROCESUL UNCINAT

• S6 FUZIUNE PRIMORDII

II. EMBRIOLOGIE

B. Primordiul pancreatic ventralDerivă din baza diverticulului hepatic, în apropierea ductului biliar. Din el se formează capul şi procesul uncinat al pancreasului.Este situat în mezoduoden, având astfel vasculariţie şi drenaj limfatic comune cu duodenul, coledocul distal şi porţiunea distală a stomacului din artera gastroduodenală şi artera pancreaticoduodenală. În săptămâna a 6-a , se produce fuzionarea celor două primordii, primordiul ventral aflându- se dedesubtul şi înapoia celui dorsal.-În ziua a 32-a se formează ampula Vater prin anastomozarea ductelor excretorii principale şi respectiv a porţiunii distale a canalului Wirsung cu coledocul distal.-Canalul Wirsung se formează din ductul primordiului pancreatic dorsal, cu excepţia părţii terminale, ce se formează din ductul primordial pancreatic ventral.-Canalul accesor Santorini derivă din porţiunea proximală a ductului pancreasului dorsal.

1. Mugurele hepatic2. Vezica biliară3. Mugurele pancreatic ventral4. Stomacul5. Mugurele pancreatic dorsal6. Duodenul7. Canalul coledoc

• ASPECT LOBULAT• FERM-ELASTIC, FRIABIL• ROZ-CENUSIU, ROSU

(PANCREATITĂ ACUTĂ)• 4 PORȚIUNI

CAPUL• IN POTCOAVA DUODENALĂ• + COLEDOC + DUODEN –

STRUCTURĂ INSEPARABILĂ

III. CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Pancreasul are aspect lobulat, de consistenţă ferm-elastică, dar friabil, de culoare roz-cenuşie devenind roşu congestionat în cazul unei pancreatite acute.Din punct de vedere anatomic, pancreasului i se descriu 4 porţiuni: cap, istm, corp şi coadă. Din punct de vedere chirurgical, este împărţit în 2 segmente:- pancreasul cefalo-istmic- pancreasul corporeo-caudal

A. Capul pancreasuluiEste situat în potcoava duodenală, de care este solidarizat prin tracturi conjunctive şi cele două canale pancreatice.Se întinde la stânga până în dreptul vaselor mezenterice superioare.Din punct de vedere embriologic, anatomic şi chirurgical, capul pancreasului, coledocul distal şi duodenul, formează o structură inseparabilă, raporturile strânse dintre ele şi vascularizaţia comună, impunând de obicei rezecţia în bloc a acestor structuri. 

• PROCESUL UNCINAT –

O PRELUNGIRE • ISTMUL – 2CM, LEGATURĂ• CORPUL – 3 FEȚE• COADA – INTRAPERITONEALĂ,

MOBILĂ

III. CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

B. Procesul uncinatReprezintă o prelungire spre stânga, cu o dimensiune variabila a marginii infero-interne a capului pancreasului, ce pătrunde înapoia vaselor mezenterice superioare. C. IstmulReprezintă porţiunea pancreasului, de circa 2 cm, care face legătura între cap şi corp, aşezată în contact cu originea vaselor mezenterice superioare.D. CorpulAre formă de prismă triunghiulară cu 3 feţe:- anterioară - pe care se inseră rădăcina mezocolonului trasvers- posterioară - pe care se află două şanţuri transversale, determinate de cele două vase lienale (artera şi vena)- inferioară - priveşte spre etajul submezocolicE. CoadaEste porţiunea intraperitoneală şi mobilă a pancreasului, situată la stânga coloanei vertebrale.Este învelită între cele două foiţe ale ligamentului splenorenal împreună cu artera splenică şi vena splenică. Foiţa externă a ligamentului spleno-renal se continuă cu foiţa posterioară a ligamentului gastro-splenic, ce conţine vasele gastrice scurte ce pot fi lezate în cursul disecţiei.

 

FAȚA ANT.• SUPRAMEZOCOLIC• INFRAMEZOCOLIC

IV. RAPORTURI

Raporturile capului pancreasului Circumferinţa capului pancreatic este înconjurată de duoden, care ia forma clasică de potcoavă – „potcoava duodenală”.Dacă la nivelul bulbului duodenal, cele două organe pot fi separate chirurgical, în rest ele sunt intim legate, mai ales la nivelul duodenului II, unde capul pancreatic prezintă un jgheab pentru acesta, raport anatomic descris clasic ca cel dintre „parotidă şi ramura mandibulei”.

1. Faţa anterioară: Este împărţită de rădăcina mezocolonului transvers în două segmente, fiecare cu raporturi anatomice distincte.

A.Supramezocolic vine în raport cu:- antrul gastric, pilorul şi duodenul I- nodulii limfatici pilorici- artera pancreatico-duodenală antero-superioară, ce coboară pe faţa anterioară a capului pancreasului, pentru a forma arcada arterială anterioară- artera gastro-epiploică dreaptă, care pătrunde între foiţele ligamentului gastro-colic, pentru a forma arcada arterială a marii curburi a stomacului

FAȚA POSTERIOARĂ• ACOPERITĂ – FASCIA

TREITZ • DECOLARE – DE AXUL

MEZENTERICO-PORTAL

IV. RAPORTURI

b. Inframezocolic vine în raport cu : - colonul transvers şi rădăcina mezenterului - primele anse jejunale - ramura anterioară a arterei pancreatico-duodenal inferioare - vasele colice medii

2. Faţa posterioară:Este acoperită de fascia de coalescenţă duodeno-pancreatică Treitz, care reprezintă planul de disecţie retropancreatică.a) Între faţa posterioară şi fascia de coalescenţă Treitz are raporturi cu: - porţiunea retropancretică a coledocului, care coboară oblic la dreapta în mai multe variante anatomice – vezi Cap Căi biliare extrahepatice - arcadele vasculare posterioare al capului pancreasului - vena portă, care are un traiect oblic-ascendent spre dreapta - nodulii limfatici retropancreaticiRealizarea decolării capului pancreasului de axul mezenterico-portal reprezintă un timp cheie al duodeno-pancreatectomiei cefalice grevată de riscul sângerarii venoase datorat, pe de o parte, posibilei invazii tumorale la acest nivel, dar şi smulgerii unor mici afluenţi portali de la nivel cefalo-pancreatic.

1. Glanda suprarenală stângă2. Artera lienală3. Splina4. Coada pancreasului5. Rinichiul stâng6. Artera aortă7. Vena cavă inferioară8. Procesul uncinat al pancreasului

9. Capul pancreasului10. Duodenul11. Rinichiul drept12. Glanda suprarenală dreaptă13. Canalul coledoc14. Artera hepatică15. Vena cavă inferioară

IV. RAPORTURI

b) Prin intermediul fasciei de coalescenţă duodeno-pancreatică Treitz are raporturi cu: - hilul renal drept şi marginea medială a rinichiului drept - vena cavă inferioară, în dreptul abusării venei renale drepte - vena gonadală dreaptă - stâlpul drept al diafragmuluiParcursul coledocului retropancreatic este variabil în raport cu ţesutul glandular: total extraglandular, parţial sau total intraglandular.Aceste detalii anatomice sunt de importanţă redusă în chirurgia de rezecţie a pancreasului având în vedere exereza în bloc a celor doua elemente (capul pancreasului, coledoc distal).

3. Marginea superioară vine în raport cu: - bulbul duodenal situat într-un plan mai anterior- pediculul hepatic situat într-un plan mai posterior

B. Raporturile procesului uncinat Se insinuează posterior de axul mezenterico-portal, intrând în pensa aorto-mezenterică, alături de vena renală stângă şi duodenul III.Gradul său de dezvoltare este variabil, de la un rudiment până la a trece la stânga vaselor mezenterice.

1. Vena portă2. Artera pancreatico-duodenală postero-inferioară3. Duodenul4. Vena mezenterică superioară5. Splina6. Vena lienală7. Artera lienală

VENA HENLE - LEZARE• MOBILIZAREA CAPULUI• GASTRECTOMIE• HEMICOLECTOMIE DR.

IV. RAPORTURI

În chirurgia de rezecţie cefalo-pancreatică este posibilă conservarea procesului uncinat în condiţiile dezvoltării sale semnificative la stânga vaselor mezenterice.

C. Raporturile istmului pancreasului1.Faţa anterioră:- priveşte spre bursa omentală- în incizura sa superioară din artera hepatică comună se desprinde artera gastro-duodenală din care îşi au originea arterele pancreatico-duodenale superioare - în incizura sa inferioară se găsesc vasele mezenterice superioare şi primele ramuri ale arterei mezenterice superioare (jejunale, artera colică medie, arterele pancreatico-duodenale inferioare), care trebuiesc menajate în cursul manevrelor de mobilizare a pancreasului2.Faţa posterioară:- se află aşezată pe zona de formare a venei porte- raport cu numeroase aferente directe pancretice laterale în vena portă şi vena mezenterică superioară, ce fixează pancreasul la axul vascular mezenterico-portal- în flancul drept al venei porte se varsă câteva vene laterale scurte, iar în cel stâng se abusează vena gastrică stângă şi splenică. În timpul dodeno-pancreatectomiei sunt necesare multiple ligaturi la acest nivel pentru degajarea venei porte

IV. RAPORTURI

a) Prefasciale Între faţa posterioară a corpului pancreasului şi fascia de coalescenţă Treitz se găsesc:- porţiunea retropancretică a arterei lienale- vena lienală şi porţiunea terminală a venei mezenterice inferioare, care se unesc şi formează trunchiul mezenterico-lienal - nodulii limfatici pancretico-lienali La acest nivel vena splenică este situată cel mai superficial, primeşte numeroase aferente de la nivelul pancresului, ce trebuie ligaturate în cursul duodeno-pancreatectomiei corporeo-caudale cu prezervare de splină. b) Retrofasciale Prin intermediul fasciei Treitz şi a foiţei anterioare a fasciei renale are raporturi cu- aorta şi originea arterei mezenterice superioare înconjurate de plexul mezenteric superior - rinichiul stâng, fascia prerenală, glanda suprarenală stângă şi vasele renale stângi - stâlpul stâng al diaframului - coloana vertebrală lombară L1-L2

Duodeno-pancreatectomia cefalică şi două variante de refacere a continuităţii digestive

• V. SPLENICĂ PRIMESTE NUMEROASE AFERENȚE

• LIGATURATE – DUODENP-PANCREATECTOMIE

IV. RAPORTURI

4. Marginea inferioarăAre raporturi cu: - porţiunea D4 a duodenului - primele anse jejunale - ½ stângă a colonului transvers şi a mezocolonului corespunzător - pe sub marginea inferioară, în firida mezenterico-colică stângă, se insinuează vena mezenterică inferioară Acesta este reperul la nivelul căruia vena mezenterică inferioară este interceptată în cazul realizării hemicolectomiei stângi pentru un neoplasm de colon.

E. Raporturile cozii pancreasului Coada pancreasului se apropie în mod variabil de hilul splinei, având raporturi cu vasele lienale.Marginea superioară a cozii pancreasului are raporturi cu marea curbură gastrică şi vasele gastrice scurte, iar cea inferioară cu colonul trasvers. În cursul splenectomiei este posibilă ligatura intempestivă a cozii pancreasului care poate declanşa o pancreatită necrotică localizată la acest nivel cu constituirea ulterioară a unui abces subfrenic stâng.

WIRSUNG• AMPULA VATER• Ø CRESTE – ORIGINI →

VARSARE• Ø 3-5 – NIV. ISTMULUI

PANCREATIC

• PUNCT NEVRALGIC

V. MIJLOACE DE FIXARE Pancreasul este unul dintre cele mai fixe organe intrabdominale şi acest lucru se datorează:1. conexiunilor cu duodenul2. peritoneului parietal3. fasciei de coalescenţă Treitz4. vaselor şi nervilor5. presei abdominale VI. CANALELE EXCRETOARE Secreţia exocrină a pancreasului este colectată în două canale excretoare care se varsă separat în duoden:- canalul principal WIRSUNG- canalul accesoriu SANTORINI

A. Canalul Wirsung îşi începe traiectul de la nivelul cozii şi urmează axul lung al pancreasului, la jumătatea distanţei dintre marginea superioară şi cea inferioară.-Pe traiectul său, la nivelul cozii şi corpului, se varsă aproximativ 15-20 de canale tributare în unghi drept. Ductele excretoare de mici dimensiuni de la nivelul capului pancreasului se pot deschide în Wirsung sau direct în porţiunea distală intrapancreatică a coledocului.-Se varsă în duoden fie separat, dar cel mai adesea împreună cu coledocul distal, într-o cavitate comună, numită ampula Vater, ce se găseşte la nivelul peretelui medial al lui D2;

• DIMENSIUNI MICI• PAPILA MICA/CANAL W.

VI. CANALELE EXCRETOARE  -Porţiunea distală a canalului Wirsung este înconjurată de fibre musculare netede, având aspect sfincterian.

Dimensiunea lui creşte de la origini spre vărsare, atingând 3-5 mm diametru la nivelul istmului pancreatic, nivel la care se pune cel mai adesea problema anastomozării sale cu un segment digestiv după rezecţia cefalo-pancreatică.-De menţionat că diametrul său creşte semnificativ în caz de obstrucţie distală tumorală sau inflamatorie, fapt care conferă mai multă securitate acestei anastomoze, considerată punctul nevralgic al refacerii continuităţii digestive, după duodenopancreatectomia cefalică.  B. Canalul SantoriniEste de dimensiuni foarte mici, dar există variante anatomice în care poate avea dimensiuni mai mari decat cele ale canalului Wirsung.-Drenează porţiunea antero-superioară a capului pancreasului în duoden sau la nivelul papilei mici (cazul cel mai frecvent) sau în canalul pancreatic Wirsung.Variante de formare ale ampulei hepato-pancreatice

• A. HEPATICĂ COMUNĂ• A. LIENALĂ• A. MEZENTERICĂ SUP.

VII. VASCULARIZAŢIA  Pancreasul este un organ intens vascularizat, ceea ce explică caracterul hemoragic din traumatismele pancreatice.-A. Arterele provin din urmatoarele surse: artera hepatică comună, artera lienală şi artera mezenterică superioară.-Din artera hepatică comună se desprinde artera gastro-duodenală, care pe lângă artera gastro-epiploică dreaptă dă două ramuri importante pentru capul pancreasului: arterele pancreatico-duodenale superioare anterioară şi respectiv posterioară. Aceasta din urmă trece iniţial anterior de coledoc pentru a coborî apoi în spatele lui ( artera ia la braţ coledocul).-Ramurile acestor două artere se anastomozează cu omonimele lor inferioare – arterele pancreatico-duodenale inferioare anterioară şi posterioară, care iau naştere din artera mezenterică superioară, imediat sub originea ei din aortă.-Prin anastomozarea acestor artere se formează arcadele pancreatico-duodenale.-Artera splenică ia naştere din trunchiul celiac, are un traiect sinuos spre stânga, retroperitoneal pe marginea superioară a pancreasului, superior de vena omonimă.

VII. VASCULARIZAŢIA   Prima ramură a arterei splenice se numeşte artera pancreatică dorsală, care irigă corpul pancreasului, iar ultima ramură se numeşte artera cozii pancreasului, având distribuţia corespunzătoare. Aportul arterial este mai mare la nivelul capului pancreasului şi mai redus la nivelul corpului şi cozii B. Venele sunt tributare sistemului port prin intermediul venei splenice şi mezenterice superioare. C. Limfaticele: colectează limfa ce se varsă în 4 grupuri ganglionare:1. din jurul arterei mezenterice superioare2. din jurul vaselor lienale3. retrocefalopancreatici4. din ligamentul pancretico-splenic

• V. LIENALĂ• V. MEZENTERICĂ SUP.

• N. MARE SPLAHNIC – GGLII. DORSALI

RADACINILE T10-T11

• ANSA MEMORABILĂ WRISBERG

VIII. INERVAŢIA: Nervul mare splahnic ia naştere din ganglionii dorsali 7-8-9. Rădăcinile lor se unesc la nivel T10-T11, trunchiul nervos se individualizează la T11 şi urmează un traiect paravertebral în spaţiul subpleural, apoi inframediastinal până la T12. El traversează apoi diafragmul şi traiectul lui este aproape orizontal pentru a întâlni ganglionul semilunar drept. Această porţiune abdominală este scurtă de 2-3 cm. Ganglionul semilunar primeşte ramura celiacă a nervului vag drept şi constituie ansa memorabilă a lui Wrisberg.  Ganglionul semilunar drept descris clasic la dreapta aortei în faţa trunchiului celiac. Clasic localizarea ganglionului semilunar drept este în unghiul format de confluenţa venei renale stângi şi vena cavă inferioară. El este foarte aproape de marginea superioară a venei renale stângi, numeroase fibre aferente şi eferente îi dau aspect stelar. Dimensiunea este de 10-20 de mm.

VIII. INERVAŢIA:  Ganglionul semilunar stâng este simetric faţă de cel drept, imediat deasupra venei renale stângi şi la stânga emergentei arterei mezenterice superioare.

În cancerul corpului pancreatic depăşit chirurgical, durerea este simptomul dominant şi poate fi abolită prin splahnicectomie chimică. Aceasta presupune injectarea a 15-20 de cm3 soluţie de alcool 50% la nivelul celor doi ganglioni semilunari. După deschiderea pars flacida a micului epiploon se reclină lobul stâng la dreapta şi stomacul spre stânga şi se identifică aorta abdominală prin palpare. Se puncţionează sub controlul aspiraţiei în direcţia celor 2 ganglioni semilunari: cel drept situat în unghiul format de confluenţa venei renale stângi cu vena cavă inferioară şi cel stâng situat imediat deasupra venei renale stângi, deasupra emergentei arterei mezenterice superioare.

IX. APLICAŢII CHIRURGICALE:

Fiind un organ abdominal retroperitoneal, profund situat şi aproape în totalitate fix, accesul spre loja pancreatică presupune manevre suplimentare de secţiune sau decolare a formaţiunilor anatomice vecine.Există mai multe modalităţi tehnice de explorare a pancreasului, fiecare cu indicaţiile, avantajele şi limitele sale

1. Secţionarea micului epiplon: Prin secţiunea pars flacida a micului epiploon, se pătrunde în bursa omentală prin intermediul căreia se poate explora porţiunea supramezocolică a pancreasului.

2. Secţionarea ligamentului gastro-colic: Este cel mai des folosită , presupunând deschiderea peretelui anterior al bursei omentale, prin secţiunea între ligaturi a porţiunii stângi a ligamentului gastro-colic.

3. Decolare colo-epiploică: Ridicând inserţia colică a marelui epiplon şi ridicând cranial ligamentul gastro-colic se obţine un abord larg asupra pancreasului şi a întregii burse omentale.

1. Prin micul epiploon2. Prin ligamentul gastro-colic3. Prin mezocolonul transvers4. Prin decolare colo-epiploică

• SECȚIONAREA MICULUI EPIPLON• SECȚIONAREA LIG. GASTRO-COLIC• DECOLAREA COLO-EPIPLOICĂ• CALEA TRANSMEZOCOLICĂ• ABORDUL COZII PANCREASULUI• DECOLAREA DUODENO-

PANCREATICĂ – MANEVRA KOCHER

IX. APLICAŢII CHIRURGICALE:

4. Calea transmezocolică: Constă în crearea unei brese în mezocolonul trasvers într-o zonă avasculară situată la stânga vaselor colice medii. Oferă o expunere limitată şi un risc crescut de devascularizare a colonului.

5. Abordul cozii pancreasului: Această cale presupune mobilizarea unghiului splenic al colonului pentru a avea acces asupra cozii pancreasului şi splinei.

6. Decolarea duodeno-pancreatică - manevra Kocher, oferă acces spre faţa posterioară a capului pancreasului.Aceasta presupune coborârea uşoară a unghiului hepatic al colonului, incizia peritoneului de pe marginea laterală a duodenului II şi descoperirea venei cave inferioare şi venei renale stângi cu ridicarea blocului duodeno-pancreatic şi expunerea feţei posterioare a acestuia.