ANORMALIDADES FETALES DE CRECIMIENTOCapitulo 19

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO UTERINOLa restricción de crecimiento uterino (IUGR), describe a aquellos infantes cuyo peso es mucho menor que el esperado para su edad gestacional. El feto o infante cuyo peso recae en el mas bajo valor de 10% de la población normal, para una edad gestacional específica, es designado como que presenta IUGR, determinación basada en las tablas de edad estacional/peso estándar. Por definición, la prevalencia de IUGR sería de 10%. A diferencia del “bajo peso al nacer”, la IUGR está basada en el peso para una edad estacional específica. Por lo tanto, es crucial la evaluación cuidadosa de la edad gestacional para establecer el diagnóstico y, en consecuencia, poder manejar a pacientes con IUGR.El feto con IUGR debería ser considerado como un ser frágil, esto es, que carezca potencialmente de adecuadas reservas para continuar la vida intrauterina, el stress de la labor de parto, o adaptación neonatal. Los infantes con IUGR se encuentran a mayor riesgo de muerte fetal intrauterina, muerte neonatal, asfixia y intolerancia fetal a la labor. Una vez en el exterior, se encuentra en riesgo de aspiración de meconio, hipoglicemia, hipotermia, y distrés respiratorio. La morbilidad y mortalidad perinatal se encuentra incrementada en los fetos IUGR. En general, mientras mas pequeño sea el feeto con IUGR, mayor es el riesgo. De hecho, la razón de mortalidad perinatal se encuentra incrementada de 7 a 10 veces con IUGR de aproximadamente 120 de cada 1000 casos de restricción de crecimiento, y aproximadamente de 100 por 1000 si se excluyen los infantes con anomalías. Aproximadamente un tercio de las muertes fetales silentes se encuentra relacionada a la restricción de crecimiento. En consecuencia, es importante identificar dichos infantes en el útero de modo que el manejo pueda maximizar la calidad de su ambiente intrauterino, planificar e implementar el parto utilizando los medios más seguros posibles, y proveer del cuidado necesario en el periodo neonatal.

CausaLa restricción de crecimiento intrauterino es un término descriptivo y diagnóstico, pero es importante recordar que es la consecuencia de muchas causas maternas o fetales (diagnóstico específico).Para que un feto prospere y se desarrolle en el útero, debe estar presente un número adecuado de células fetales y deben haberse diferenciado apropiadamente. En adición, deben estar disponibles reservas alimenticias, nutrientes diversos y oxígeno en cantidades suficientes, vía una unidad úteroplacentaria adecuadamente funcional que permita el aumento del número de células y luego en su tamaño. En la etapa temprana del embarazo, el crecimiento fetal es primariamente por hiperplasia celular, ó división celular, de modo que la aparición temprana de IUGR lleva a una disminución irreversible del tamaño de órganos y quizás de su función. Este tipo de IUGUR está asociado con factores heredables, anormalidades inmunológicas, enfermedad materna crónica, infección fetal, y embarazos múltiples. Mas tarde en el embarazo, el crecimiento fetal depende más y mas de la hipertrofia celular que de la hiperplasia, de modo que la aparición retardada de IUGR resulta en tamaño celular disminuido y se puede restaurar el tamaño con una nutrición adecuada. El feto normal crece a todo lo largo del embarazo, pero la velocidad de crecimiento se detiene después de la 37 semana de edad gestacional a medida que el feto empieza a usar energía para depositar grasa en adición al crecimiento celular. La insuficiencia uteroplacental es la causa primaria de este tipo de IUGR. La placenta crece temprano y rápidamente comparado con el feto, alcanzando un área superficial máxima de 11m2 y un peso de 500 g aproximadamente en la semana 37 de la edad gestacional. A continuación, se observa una disminución lenta, pero clara, en el área superficial ( y en consecuencia, de su función), principalmente debido a microinfartos en su sistema circulatorio. Debido a que hay una cercana relación entre área superficial placentaria y peso fetal, los factores que actúan en la disminución del tamaño placentario (área superficial, peso), están asociados con crecimiento disminuido (restringido). Aunque se ha reconocido una variedad de causas de IUGR (Tabla 19.1), no se puede identificar una causa definitiva en aproximadamente 50% de todos los casos. Hasta 50 a 60% de todos los fetos con IUGR real son inapropiadamente considerados sencillamente como constitucionalmente pequeños, peor saludables. Las causas de IUGR pueden ser convenientemente agrupadas de origen fetal o materno. El hábito de fumar materno ha sido conocido por muchos años como causa de peso disminuido al momento de nacer, aproximadamente de 0.5 libras al término. Debido a que los hábitos maternos son causas importantes de restricción de crecimiento, la modificación de dicha conducta puede mejorar el incremento de peso. Ciertas drogas también están asociadas con IUGR e incluyen, pero no se encuentran limitadas a, drogas de abuso como el alcohol y cocaína, ciertos anticonvulsivantes, esteroides de depósito e inmunosupresores.La ganancia de peso en el embarazo no esta bien correlacionada con el IUGR excepto con deficiencias nutricionales extremas y en adolescentes que se encuentran aún en crecimiento y requieren una proporción de ingesta nutricional. La ganancia de peso materna recomendada durante el embarazo es de 25 a 35 libras (11.4 a 15.9 kg) en una mujer de peso normal. Es difícil definir el rol de formas menos severas de deficiencias nutricionales sobre el crecimiento fetal. En embarazos con fetos múltiples, incluso la ingesta normal de alimento puede no ser suficiente para proveer de una adecuada nutrición para todos los fetos, factor que puede resultar en IUGR.El factor materno más común asociado con IUGR es la enfermedad hipertensiva ( ya sea hipertensión preexistente o asociada al embarazo, tal como la preeclampsia), representando del 25 al 30% de todos los casos de IUGR. La hipertensión origina un disminución en la perfusión placentaria, con la subsecuente restricción de crecimiento. Una severa aparición de hipertensión en el embarazo está asociado con placentación anormal en el primer y la fase temprana del segundo trimestre, hecho evidenciado por estudios patológicos. En la preeclampsia severa, hay un fracaso en los trofoblastos de invadir las arteriolas espirales uterinas maternas, con la subsecuente disfunción de células endoteliales, fracaso de la expansión del volumen plasmático materno y disminución del flujo de sangre uteroplacental. El resultado total es, en general, una placenta de tamaño y superficie pequeña y con función y reservas disminuidas. Otros desórdenes maternos, tales como lupus eritematoso sistémico, síndrome de anticuerpo antifosfolípidos, ciertas trombofilias (enfermedad del corazón cianótico), y las hemoglobinopatías, pueden de alguna manera interferir con el crecimiento fetal.Las causas fetales de IUGR incluyen infecciones congénitas y anomalías. Las infecciones fetales más claramente comprendidas que interfieren con el crecimiento son la rubéola y la infección por citomegalovirus, especialmente en edades gestacionales tempranas. Aunque estas infecciones pueden manifestarse como enfermedades “parecidas a una gripe”, sus efectos son mucho mas fuertes. El daño al feto durante la organogénesis puede resultar en número celular disminuido, el cual se manifiesta por un crecimiento disminuido, posteriormente en la gestación, con o sin anomalías congénitas múltiples. 5% o menos de todos los casos de IUGR están relacionados a la infección temprana con estos agentes virales. Las infecciones bacterianas no han estado implicadas en el IUGR. Las anomalías congénitas rinden hasta el 15% de todos los casos de IUGR. Las anomalías cromosomales, tales como el síndrome de trisomía 13 y trisomía 18, están típicamente asociados con crecimiento fetal disminuido.

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Tabla 19.1 Causas y factores de riesgo de la restricción d crecimiento intrauterinoMaternas

CardiovascularesHipetensión.Enfermedad del corazón cianótico.Enfermedad del pulmón cianótico.

MetabólicasPeso preembarazo materno bajo (< 90% del peso ideal).Pobre nutrición, pobre ganancia de peso.Diabetes.Anemia significativa, hemoglobinopatías.

De conductaAbuso de sustancias (drogas, alcohol).Habito de fumar.

ObstétricasHistoria de restricción del crecimiento en embarazos previos.MSAFP/hCG elevada.Síndrome antifosfolípidos.Embarazo multifetal.Placentación anormal.

FetalesInfección, rubéola, citomeglovirus.Anomalías congénitas.

Evaluación y manejoEl diagnóstico de IGUR está basado en el feto cuyo peso está por debajo del décimo percentil para una edad dada. Desafortunadamente, esta definición requiere de dos datos (edad gestacional y peso fetal) cuya medición intrauterina es difícil e imprecisa. El cuidado prenatal tardío, problema común, exacerba adicionalmente esta imprecisión debido a que el establecimiento de fechas es más difícil a mas avanzado el embarazo. Algunos elementos de historia materna están asociados con IUGR, y la presencia de estos factores alertan al clínico a observar una mayor posibilidad del desarrollo de IUGR (ver Tabla 19.1). El paciente con una historia previa de haber tenido un hijo con IUGR se encuentra en riesgo incrementado de desarrollar recurrencia de este problema.El examen físico es limitado ya que carece de utilidad en el reconocimiento de IUGR ó en hacer un diagnóstico específico, pero constituye una prueba de screening importante para detectar crecimiento fetal anormal. El tamaño materno y la ganancia de peso a lo largo del embarazo tiene uso limitado, pero el acceso a dicha información es rápidamente disponible; el bajo peso materno o poca o ninguna ganancia de peso durante el embarazo pueden sugerir IUGR. La medición seria de la altura fundal en cada visita preparto es quizás la evaluación de screening más útil para evaluar IUGR. Entre aproximadamente la 15 a 36 semanas de gestación, la medición de la altura fundal debería avanzar en incrementos de centímetros y en paralelo con la edad gestacional en semanas (Figura 19,1). En consecuencia, la paciente con 28 semanas de gestación debería esperarse que posea una altura fundal de 28 cm. Mediciones seriadas, especialmente efectuadas por el mismo examinador, pueden servir como un

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screening efectivo para evaluar IUGR, debido a que la altura fundal de 3 a 4 cm menos de lo esperado sugiere el diagnóstico de IUGR e incrementa la necesidad del examen por ultrasonido. Estimaciones clínicas del peso fetal no son muy útiles en el diagnóstico de IUGR, excepto cuando el tamaño fetal se encuentre ampliamente disminuido.La ultrasonografía se ha vuelto el estándar para el reconocimiento de IUGR, y la evaluación de la causa específica. Las mediciones de la biometría fetal estándar pueden ser comparadas con las tablas estandarizadas que reflejen el crecimiento normal para cierta edad gestacional. La medición del diámetro biparietal, la circunferencia de la cabeza, circunferencia abdominal y longitud del fémur son las mediciones más comúnmente obtenidas. Los ratios de estas mediciones y ecuaciones pueden proveer de información útil con respecto al tamaño fetal. El diámetro del cerebelo parece estar inalterado por varios factores que llevan a la restricción del crecimiento. En consecuencia, en pacientes con edad gestacional incierta, la medición del diámetro del cerebelo puede ser de utilidad.

Figura 19.1 Evaluación de la altura fundal como test de screening para evaluar la restricción de crecimiento uterino. Peso uterino versus semanas de gestación. Peso uterino cm. Semanas de gestación.

La ultrasonografía puede determinar si es que la IUGR es asimétrica o simétrica. La IUGR asimétrica se refiere a una disminución desigual en el tamaño de estructuras. En la IUGR asimétrica, la circunferencia abdominal es pequeña, pero el diámetro biparietal de la cabeza es casi normal. Dicha asimetría es vista en una causa placentaria primaria, deficiencias nutricionales y enfermedad hipertensiva en el embarazo, cuando el acceso fetal a los nutrientes se encuentra comprometido. En la IUGR simétrica, todas las estructuras se encuentran aproximadamente disminuidas con un tamaño moderado relativo del cerebro fetal y del corazón, comparado con la IUGR asimétrica. Las anomalías congénitas o infección intrauterina temprana puede alterar el número celular y llevar a este tipo simétrico de IUGR. Esta distinción entre IUGR simétrico y asimétrico no es siempre clara, pero puede ser de ayuda en la guía para buscar la causa. De IUGR. (Tabla 19.2).

TABLA 19.2 Restricción de crecimiento intrauterino simétrica y asimétricaMedición de ultrasonido Asimétrica SimétricaBPD apropiada para las fechas. puede ser más

Pequeña de lo queLos datos sugieren.

EFW < décimo percentil de las < décimo percentilfechas. para las fechas.

ratio HC/AC > 95º percentil para las en el rango normalfechas. para las fechas.

AFV bajo para las fechas. normal o bajo para las fechas.

AFV : volumen de liquido amniótico.BPD: diámetro biparietal.EFW: peso fetal estimado.HC/AC: circunferencia cabeza a abdominal.

En pacientes que se encuentran en riesgo incrementado de desarrollar IUGR, se debería utilizar un examen ultrasonográfico basal en fecha temprana, en el cuidado prenatal, y usualmente debe repetirse periódicamente. Debido a que la restricción de crecimiento está relacionada a la edad gestacional, todas las pacientes cuyo tiempo de gestación es incierto, deberían ser

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evaluadas mediante el examen físico y ultrasonografía para establecer una edad gestacional exacta. La ultrasonografía también puede identificar la cantidad de líquido amniótico presente. La combinación de oligohidramnios (volumen disminuido de líquido amniótico) y IUGR es de espacial preocupación debido a que se encuentra asociada con enfermedad severa y /o graves consecuencias.. El mecanismo en esta situación. El mecanismo en esta situación se cree que es por la disminución de perfusión placentaria de oxígeno y nutrientes, con una redistribución compensatoria de sangre fetal favoreciendo la glándula adrenal, cerebro y corazón, y en consecuencia la disminución en la sangre fetal dirigida hacia los riñones. Esto, a su vez, lleva a la reducción de salida de orina, fuente primaria de fluido amniótico en la segunda mitad del embarazo.Estudios invasivos directos del feto son útiles en pacientes selectos con IUGR. La cariotipificación fetal y cultivos virales y reacción en cadena de la polimerasa pueden obtenerse retirando aproximadamente 20 mL de líquido amniótico vio amniocéntesis ( y evaluación de fibroblastos fetales que se encuentren flotando en el líquido amniótico). El muestreo de las vellosidades coriónicas ( ó biopsia de la placenta) y el muestreo directo de sangre (muestreo de sangre umbilical precutanea o remoción de plasma fetal y células), también permiten la cariotipificación, estudios de inmunoglobulinas y cultivos virales. El muestreo de sangre umbilical percutanea y, en cierto grado, el muestroe de vellosidades coriónicas, no son tan ampliamente disponibles como la amniocéntesis dirigida por ultrasonido.Una vez que la IUGR, con o sin el diagnóstico específico que refleje la causa, haya sido diagnosticada, el objetivo es traer al mundo al infante lo más saludable posible y en el tiempo óptimo. Esto involucra un balance entre el grado de prematuridad estimado al tiempo del diagnóstico con el grado de compromiso fetal sospechado. El manejo inicial conciste en un intento por determinar la causa de IUGR. Si se encuentra una causa corregible, se debera emprender la acción correctiva adecuada. El manejo del paciente con IUGR puede ser categorizado como anteparto, intraparto y postparto ( o neonatal) (Tabla 19,3). El manejo anteparto consiste en los esfuerzos para determinar la causa de la IUGR, promover el crecimiento, y monitorear cuidadosamente en búsqueda de compromiso fetal. La ultrasonografía efectuada por personal experimentado puede usualmente identificar anomalías congénitas que pueden estar asociadas con IUGR. Las mediciones del volumen de líquido amniótico y biometría fetal deberían efectuarse de modo serial. El grado de IUGR puede luego ser seguido en las semanas subsiguientes La evaluación por ultrasonido cada 3 a 4 semanas para seguir la extensión de la restricción de crecimiento, y si es que se esta produciendo mejoría o empeoramiento, es una parte importante del plan de manejo total de la IUGR. Si se produjera el empeoramiento del IUGR se debe considerar un factor clave en apresurar el parto, en combinación con la edad gestacional y mediciones del bienestar fetal. Con frecuencia se prescribe reposo en cama o al menos actividad limitada en pacientes con IUGR, debido a que la limitación de la actividad, especialmente en paciente recostada en en la posición lateral izquierda, maximiza el flujo de sangre uterina. Esto tiene un efecto saludable en el crecimiento fetal.Recientemente, el examen velocimétrico de ciertos vasos fetales, tanto arteriales y venosos, ha provisto de mucha perspectiva a la respuesta a la IUGR y se ha vuelto parte de la evaluación estándar del feto con IUGR. El examen del flujo de sangre a través de la arteria umbilical, fue uno de los primeros vasos en ser estudiados con Doppler, en un intento para evaluar la circulación placentaria fetal. Ëste es medido por la proporción sistólica/diastólica, el cual mide indirectamente la impedancia o la resistencia corriente abajo deltro de los vasos placentarios. A medida que la resistencia placentaria se incrementa, el flujo diastólico disminuye y la proporción S/D se incrementa. La proporción S/D normal al término es de 1.8 a 2.0. A mediados de los 90s, se hizo bien conocido el hecho de que los fetos con IUGR que no hayan presentado flujo diastólico final ó flujo diastólico reverso, hayan tenido consecuencias perinatales cada vez peores. El examen velocimétrico Doppler de la arteria cerebral media puede también ser usado para medir la adaptación patofisiológica del ahorro cerebral fetal, y es caracterizada por un incremento de la velocidad de flujo sanguíneo medio y diastólico en la arteria cerebral media. El feto con IUGR parece encontrarse a un riesgo incluso mayor si el ducto venoso se encuentra anormal por el examen Doppler.La determinación de la actividad fetal por el denominado recuento de pataditas es una manera útil de evaluar el bienestar fetal. Diversos tests de monitoreo fetal electrónico, tales como el test de no stress, o el test de stress de contracción, ó el monitoreo fetal electrónico combinado con el ultrasonido (perfil biofísico), puede ser usado una o dos veces a la semana, o incluso más frecuentemente, para evaluar la condición del feto. Aunque estos tests pueden ser útiles si los resultados son normales, la alta cantidad de valores falso positivos debe ser considerada al momento de tomar decisiones relacionadas al parto. El uso de estos tests en combinación pueden reducir la cantidad de falso positivos en algunas pacientes con IUGR.La decisión relacionada al tiempo de parto apropiada se encuentra basada en una combinación de factores. La amniocéntesis para ver los tests de madurez pulmonar fetal pueden proveer de información que sea de ayuda en seleccionar el tiempo de parto. Recientemente, varios investigadores han descrito la secuencia temporal de estudios Doppler anormales, reflejando cada anomalía subsecuente el deterioro del …ilegible fetal. El examen Doppler incluye estudios de la arteria umbilical y la arteria cerebral media fetal. El examen Doppler anormal y tardío incluye hallazgos en el ducto venoso y la vena umbilical.Si se presenta un feto que se piensa está en marcado peligro, debe ser programado para el parto por cesárea sin efectuar el ensayo de parto si es que la capacidad del feto para resistir la labor de parto sea cuestionable y se piense q la labor inducida sea prolongada. Sin embargo, si se asume la inducción de la labor, es importante efectuar el monitoreo electrónico fetal de un modo constante para detectar signos que sugieran riesgo fetal. Estudios recientes sugieren que los fetos con hallazgos Doppler anormales tengan una alta incidencia de intolerancia fetal a la labor. Los preparativos para el parto por cesárea deben hacerse con rapidez debido al rápido deterioro del cuidado óptimo de la paciente así como del recién nacido. La aminoinfusión (instilación de agua salina normal entibiada vía el catéter transcervical) puede ser de utilidad si la velocidad de desaceleración del corazón fetal se piensa que es causada por la disminución del fluido amniótico.Las complicaciones neonatales comunes del IUGR y del parto prematuro asociado incluyen distrés rspiratorio, síndrome de hiperviscosidad, hipoglicemia e hipotermia. El síndrome de hiperviscosidad resulta del intento del feto de compensar la pobre transferencia placentaria de oxígeno, incrementando el hematocrito en más del 65%. Luego del nacimiento, esta marcada policitemia puede causar trombosis multiorgánica, insuficiencia cardiaca e hiperbilirrubinemia. Los fetos con crecimiento restringido también han presentado menor cantidad de positos de grasa en el embarazo tardío, de modo que la euglicemia en el recién nacido no puede ser mantenida por el mecanismo normal de movilización de glucosa mediante el metabolismo de las grasas. Afortunadamente, los infantes que sobreviven el periodo neonatal tienen por lo general buen pronóstico.

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Tabla 19.3 Evaluación y manejo del paciente con restricción de crecimiento intrauterinoAnteparto Intraparto Postparto (Neonatal)Eliminar la causa, de ser posible Monitoreo fetal electronico Succión faríngeaDescanso en cama, recuento de movimientos fetales frecuentes

Preparación para el parto por cesárea, amnioinfusión

Resucitación neonatal efectiva, si fuera necesario

Sonografía serial Terapia de oxígeno Evitar la hipoglicemiaNST, CST, BPP Consulta de anestesia/neonatal Evitar la hipotermia, terapia de oxigeno,

si fuera necesarioAmniocéntesis para ver los estudios de madurez,

Ultrasonido Doppler

PUBS Evitar el síndrome de hiperviscosidad

MACROSOMÍA FETALLa macrosomía fetal está variablemente definida como el feto de 4000 a 5000 g. o el peso fetal mayor del percentil 90º para una edad gestacional dada. La identificación de estos fetos es importante y, cuando sea posible, la causa subyacente debe ser tratada. El médico debe anticipar los problemas potenciales del parto vaginal de un infante grande, incluyendo una prolongada segunda etapa de la labor, distocia del hombro e daño neonatal inmediato.La macrosomía está asociada con obesidad materna, diabetes materna y ganancia excesiva de peso materno durante el embarazo. El diangóstico se sospecha cuado la altura fundal es > de 4cm por encima del peso esperado para una edad gestacional dada. (Ver figura 19.1). El diagnóstico diferencial incluye al feto grande pero normal (“constitucionalmente grande”), gestaciones múltiples, polihidramnios, leiomiona uterino u otro tumor ginecológico, y embrazo molar temprano. El diagnóstico es confirmado por ultrasonografía. Es importante entender que la precisión del ultrasonido en la determinación del peso fetal al término dista mucho de ser perfecto. Sin embargo, es el mejor test actualmente disponible. El American College of Obstetrician and Gynecologists sugiere que el parto primario por cesárea debería ser ofrecido para pesos fetales estimados de >5000 g en paciente sin diabetes y >4500 g en paciente con diabetes. La macrosomía por si misma no es indicación para la inducción pues no cambia los riesgos perinatales.El cuidado anteparto se centra en el manejo de cualquier causa tratable de macrosomía; el manejo intraparto consiste en la elección de la ruta de parto. La distocia del hombro se encuentra direccionada por maniobras tales como la hiperflexión de los muslos (Maniobra de Mc Roberts), (Ver figura 21.1), así como la presión suprapúbica (ver figura 21.1).

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