CAPITULO 21 - EMBARAZO POST TÉRMINO

El embarazo normal dura de 38 a 42 semanas, tiempo al que se le denomina “término”. Dicho de otro modo, el término es la fecha estimada de internamiento en clínica ± 2 semanas. Aquella paciente que no haya dado a luz habiendo llegado a la semana 42 (294 días a partir del primer día del último periodo menstrual normal), se le denomina “post-término” ( un sinónimo común es postfecha). Esta condición ocurre en 8 a 10% de los embarazos y genera un riesgo incrementado de respuesta adversa. La morbilidad y mortalidad en un porcentaje pequeño de casos, sin embargo, induce a una cuidadosa evaluación de todos los embarazos post-término. En adición, los embarazos post-término pueden crear un stress significativo para el paciente, su familia, y aquellos encargados de su cuidado. En consecuencia, el médico debe reingresar a la paciente y discutir con ella las opciones de tratamiento.

CAUSA

La “causa” más común de embarazo post-término es la estimación inadecuada de la edad gestacional (Fijación de fecha). Una fijación de fecha inadecuada es más probable en mujeres con menstruaciones irregulares, aquellas que buscan cuidado prenatal en fecha tardía del embarazo, aquellas con ovulación retrasada (por ejemplo, una mujer que recientemente ha dejado de tomar anticonceptivos orales), y aquellas que simplemente no recuerdan su último periodo menstrual con exactitud. La fijación de fecha inadecuada lleva a la clasificación errónea de un embarazo como post-término y esto trae dos secuelas importantes. Primero, estos embarazos son considerados “de alto riesgo”, y por ende origina un incremento de las evaluaciones, y con ello se incrementa la posibilidad de proceder con una intervención. La intervención a su vez lleva a la segunda secuela: el incremento en las intervenciones usualmente significa parto inducido o por cesárea, siendo ambos asociados con un incremento en la morbilidad fetal y materna. Otras causas menos comunes de embarazo post-término son listadas en la tabla 21.1. Se ha visto también que la contractibilidad uterina se encuentra disminuida en algunos casos de embarazo post-término, sugiriendo una causa intrínseca al miometrio. Cualquiera sea la causa, hay una tendencia a la recurrencia de embarazo post-termino. Aproximadamente 50% de pacientes que hayan presentado un embarazo post-término van a experimentar un embarazo prolongado con la siguiente gestación.

Tabla 21.1 Factores asociados con embarazo post-término

Factor Discusión Fechas inexactas o desconocidas

Ovulación irregular; variación en la extensión de la fase folicular

Ratio estrógeno-progesterona alterado Anencefalia

Hipoplasia fetal adrenal

Deficiencia de sulfatasa placental

Embarazo extrauterino

La causa más común: alta asociación con y factor de riesgo mayor de carencia o cuidado prenatal tardío.

Da como resultado la sobreestimación de la edad gestacional

Producción disminuida de 16α-hidroxidehidroepiandrosterona sulfato, o de estriol

Producción fetal disminuida de precursores de estriol

Enfermedad ligada a X previene la conversión por la placenta de los precursores sulfatados de estrógeno

Embarazo fuera del útero, no hay labor de parto

EFECTOS

Las tasas de morbilidad y mortalidad para el feto post-término se incrementa varias veces comparado con embarazos a término. La muerte al momento de nacer y tasas de mortalidad neonatal se incrementan claramente luego de 37 semanas, aproximándose a 1 en 300 casos a la semana 42. Es imposible discutir casos de post-término sin mencionar y discutir macrosomia, diabetes mellitas, síndrome de aspiración de meconio, y distocia del hombro, ya que estas comorbilidades se encuentran cercanamente relacionadas.Aproximadamente el 25% de los embarazos prolongados resultan en macrosomia del infante (con pesos de nacimiento > 4000 o 4500 g, dependiendo de la definición usada) y pueden ocurrir en cualquier gestación prolongada; aunque la obesidad materna o la diabetes mellitus eleva el riesgo. Estos infantes pueden demostrar metabolismo de la glucosa y bilirrubina alterados, y se encuentran e riesgo de hipoglicemia e hiperbilirrubinemia. Presentan una incidencia incrementada de trauma al momento del nacimiento, especialmente distocia del hombro, fractura de la clavícula, y injuria asociada del plexo braquial (parálisis de Erb o Erb-Duchenne) durante el parto vaginal así como de la necesidad de una sección de cesárea como resultado de la desproporción fetopélvica. Se reporta injuria del plexo braquial en aproximadamente 1 de 500 partos a término y es especialmente probable en el parto de infantes macrosómicos, partos de presentación fetal de nalgas, o en parto difíciles, aunque también puede ocurrir en partos aparentemente fáciles y no complicados. En la parálisis de Erb o Erb-Duchene, o injuria por estiramiento o tiramiento de las raíces superiores del plexo

braquial, da como resultado parálisis del músculo deltoides e infraspinatus y los músculos flexores del antebrazo, ocasionando que la extremidad cuelgue limpiamente, cerca al lado, el antebrazo se encuentra extendido y rotado internamente, la función de los dedos usualmente está conservada. Con menos frecuencia, el daño está limitado a los nervios inferiores del plexo braquial, causando la parálisis de Klumpke, o parálisis de la mano. Debido a que la mayoría de la injurias son leves, el tratamiento genera buenas expectativas, que incluye terapia física y soportes, y se espera una recuperación completa en 3 a 6 meses. En la macrosomia fetal, también puede haber trauma materno, con laceraciones del perineo materno, o, en el caso de parto por cesárea, hay trauma del útero y de otros órganos.

Otra preocupación especial en los embarazos post-término es el pasaje de meconio y el síndrome de aspiración de meconio, el que puede llevar a un severo distrés respiratorio con obstrucción mecánica tanto de las vías aéreas pequeñas como grandes así como pneumonitis química por meconio. El pasaje de meconio no se encuentra limitado a embarazos post-término, aunque la gestación post-término, especialmente si existe oligohidramnios, es un factor de riesgo sostenido, y se ve en 13 a 15% de todos los embarazos a término. La incidencia de pasaje de meconio se incrementa a medida que el embarazo se torna prolongado, al igual que la incidencia de síndrome de aspiración de meconio. Se puede presentar un incremento severo de la disfunción placentaria, habiendo una disminución de transferencia de agua, electrolitos, glucosa, aminoácidos, y oxígeno. En la gestación normal, la placenta alcanza su tamaño máximo y superficie aproximadamente a las 37 semanas de gestación, siendo su pico funcional en ese mismo tiempo. Luego, el tamaño, superficie y función disminuye. Para compensar este hecho, especialmente en los intervalos post fecha, el feto puede disminuir sus requerimientos energéticos, disminuyendo su crecimiento y mediante el depósito de grasa y glucógeno. Segundo, puede disminuir sus movimientos. Y finalmente, puede experimentar grados de hipoxia durante el movimiento o con las contracciones, o en reposo. Aproximadamente 40% de las placentas provenientes de gestaciones post-término presentan infartos placentarios, calcificaciones y fibrosis consistente con la disminución de la capacidad funcional. La disfunción placentaria es el mecanismo primario que causa oligohidramnios post-término, y es la razón de que se haga un seguimiento cuidadoso antenatal para verificar oligohidramnios y sus secuelas.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de un embarazo post-término se basa en el establecimiento de una correcta edad gestacional. Se debe poner un gran empeño en determinar correctamente la edad gestacional tan pronto como sea posible en el embarazo, ya que así los parámetros para poder determinar esta condición serán mas seguros y exactos. Con una mejora en el acceso al cuidado prenatal y la mayor importancia puesta en la determinación cuidadosa de la edad gestacional, ha disminuido el porcentaje de pacientes en quienes se sospecha embarazo post-término y cuyas fechas de parto son inciertas. Sin embargo, un sustancial número de pacientes no solicitan cuidados prenatales en etapas tempranas del embarazo, o tampoco documentan con exactitud su edad gestacional. Los médicos deben entrar en sospechas en aquellas fechas presumibles de parto proporcionadas por aquellas pacientes que recién acuden a la atención prenatal con “1 a 2 meses de retraso”. Se debe tomar las medidas de cuidado para monitorizar y evaluar al feto y tomar en cuenta los riesgos de embarazo post-parto.

MANEJO

El primer paso en el manejo del embarazo post-término es una revisión cuidadosa de la información usada para establecer que la edad gestacional sea lo mas cierta posible. Una vez que la paciente llegue a la semana 41 de gestación (1 semana después de su fecha de parto), las opciones de manejo son ya sea de inducir la labor de parto o continuar la supervisión del bienestar fetal hasta que ocurra la labor de parto espontánea.Si se cree que la edad gestacional está firmemente establecida, los factores que influencien en la decisión de inducir o no el parto recaen en las preocupaciones y deseos de la paciente, la evaluación del bienestar fetal y el status del cérvix. La inducción de la labor de parto es apropiada si el cérvix es favorable (ver Capítulo 7 relacionado a la inducción de la labor de parto y el puntaje de Bishop), y si es que la paciente prefiere la inducción de parto.Diversos estudios no han mostrado diferencia en las tasas de cesárea comparando la inducción a las 41 semanas con el manejo y cuidado expectante hasta la semana 42.

Si el cérvix resulta infavorable o si la paciente no desea la inducción de la labor de parto, se debe monitorear el bienestar fetal mientras se aguarda el parto espontáneo o hay un cambio en el cérvix de modo que la inducción resulte apropiada. Una variedad de esquemas de manejo han sido diseñados para este “periodo de espera”, siendo ninguno claramente superior con respecto del otro. El recuento diario del movimiento fetal está incluido en la mayoría de planes de manejo, y si se observa una disminución en la percepción del movimiento fetal, se deberá hacer una evaluación adicional a tiempo del bienestar fetal. El monitoreo semanal del volumen de líquido amniótico es comúnmente empleado, con frecuencia mediante el uso de la medición del índice de líquido amniótico en el que el bolsillo más grande del fluido es medido en cada uno de los 4 cuadrantes del útero y luego es sumado; un valor de más de 5 o tal, es considerado dentro de los límites normales, y menos de este valor se considera un caso de oligohidramnios. Este diagnóstico es usualmente considerado un indicativo suficiente para el parto. El monitoreo de la velocidad del corazón fetal anteparto es también comúnmente usado, empleándose las pruebas de no stress 2 veces a la semana, o las pruebas de reacción a la oxitocina empleándose una a dos veces a la semana. El perfil biofísico es una combinación de ultrasonido y de monitoreo de velocidad del corazón fetal, y puede ser usado una a dos veces a la semana. Los estudios de flujo Doppler de la arteria umbilical también se consideran de utilidad. Estos estudios son discutidos en el Capítulo 5, Todos estos tests son de mayor utilidad cuando los datos obtenidos son vistos en el contexto de la totalidad del embarazo, de los factores maternos y fetales.Si la edad gestacional no estuviera bien establecida, el clínico utiliza cualquier información disponible para determinar la mejor fecha. La amniocéntesis no resulta especialmente útil debido a que la madurez del pulmón fetal es raramente una cuestión de interés en la evaluación post-parto. Cuando se determina la mejor fecha, se utiliza el plan de manejo similar al embarazo post-parto que presente una fecha bien determinada

Aunque no existe un tiempo absoluto en el que deba inducirse la labor de parto, la mayoría de médicos creen que el parto debería efectuarse entre la semana 41 a 42. Los médicos que proponen dichos días de corte están a favor de un “manejo agresivo”, citando los incrementos de morbilidad y mortalidad luego de completar las 41 semanas de gestación. Los métodos modernos de supervisión del bienestar fetal hacen menos lógico el ser dogmáticos acerca de la inducción mandatoria en una edad gestacional determinada. Aquellos que proponen un “manejo expectante” dejan que el embarazo continúe durante cierto tiempo hasta que el bienestar fetal lo permita. En la actualidad están disponibles diversos agentes para la inducción de parto; oxitocina intravenosa (Pitocin); preparación intracervical o intravaginal de prostaglandinas; bulbo de Foley colocado a través del cérvix; laminaria, dispositivo hidrofílico que dilata el cérvix; y Misoprostol (Ver capítulo 7). La opción dependerá de la disposición y preparación del cérvix, la condición del feto y la experiencia del médico. Raramente se efectúa la cesárea sin haberse intentado una inducción previa.

Debido al riesgo de trauma en el nacimiento asociado a macrosomia, se debería obtener la estimación ultrasonográfica del peso fetal antes de cualquier inducción de parto en un embarazo post-término, cuando se sospeche de macrosomia. Si el peso fetal estimado es > 5000g en una mujer que no presenta diabetes, o de 4500 g en una mujer con diabetes primaria, se debería ofrecer la cesárea como opción primaria de parto.Se debe advertir a las pacientes con embarazos post-término que acudan al hospital con prontitud tan pronto comiencen los dolores de parto. Una vez que aparece la secuencia regular de contracciones, se debería usar un cuidadoso monitoreo fetal a lo largo de la labor debido al riesgo fetal de stress/distres. El manejo intraparto incluye la ruptura artificial de las membranas, cuando sea posible, para permitir la detección de meconio y para permitir la colocación de un electrodo del cuero cabelludo fetal y un catéter de presión intrauterino. Si el líquido amniótico disminuido es suficiente para permitir una presión excesiva sobre el cordón umbilical, puede ocurrir la desaceleración de la velocidad del corazón fetal. La infusión de solución salina normal a través del catéter de presión intrauterina) (amnioinfusión), puede proveer de un buffer para el cordón y eliminar estas desaceleraciones. Debido al riesgo incrementado de parto por cesárea para una velocidad de corazón fetal que no vuelve a su valor normal, y debido a los problemas potenciales asociados con el meconio, tanto el persona de anestesia como el personal pediátrico deberían estar alertados de que se encuentra en proceso una labor de parto de paciente post-término.Al momento del parto, se deben tomar precauciones especiales. Si se ha notado un pasaje de meconio, se deben succionar la nasofaringe y orofaringe antes de la liberación de los hombros.

El soporte pediátrico debe estar disponible en la sala de parto siempre que sea posible, para proveer de una rápida evaluación del infante. En un infante deprimido, el succionamiento agresivo del feto con un laringoscopio disminuye pero no elimina la probabilidad de que se desarrolle síndrome de aspiración de meconio. En un infante vigoroso con meconio, no esta indicado el succionamiento agresivo y con laringoscopio. Debido al riesgo de macrosomia en el embarazo post-término, el equipo de parto debería estar familiarizado con las técnicas usadas para tratar la distocia de hombros, tal como la flexión exagerada de los muslos. La maniobra de Mc Roberts (Figura 21.1) y la presión suprapúbica (Figura 21.2)

Figura 21.1Maniobra de Mc Robert. Hiperflexión de los muslos para ayudar al manejo de la distocia de hombros

Figura 22.2Rotación más presión suprapúbica para ayudar en el manejo de la distocia de hombros.