CAPÍTULO 6 ALTERACIONES CRONOLÓGICAS DE LA … Salud... · MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA En la mayoría de las ocasiones, los valores hormonales basales no nos

C A P Í T U L O 6

ALTERACIONES CRONOLÓGICASDE LA PUBERTAD. PUBERTAD TARDÍA

“Cuando se es joven de verdad, se es joven para toda la vida”

Pablo Ruiz Picasso

JOSÉ VICENTE GONZÁLEZ NAVARRO

JOSÉ LUIS DUEÑAS DÍEZ

EDUARDO LÓPEZ ARREGUI

JUAN ORDÁS SANTO TOMÁS

RAFAEL SÁNCHEZ BORREGO

INTRODUCCIÓN / CONCEPTO

En el extremo contrario de los trastornoscronológicos de la pubertad, nos encontramos conel retraso en la aparición de la misma, conocidocomo “pubertad tardía o retardada”. En este cuadrono se produce la aparición de los caracteres sexualesni de la menstruación, una vez superada la edadconsiderada como extremo superior de lanormalidad.

En función de la edad cronológica de la niña,podemos definir la pubertad tardía, usando unintervalo de confianza del 99% (2,5 DS), como laausencia de desarrollo mamario después de lostrece años, o la ausencia de menstruación despuésde los dieciséis. Podemos igualmente etiquetar laaparición de la pubertad como tardía cuando sedetiene la progresión de la misma durante más dedos años.

Además de las consecuencias genitales y

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psicológicas que puede tener el retraso en laaparición de la pubertad, estudios recientessugieren que el retraso en el tiempo de maduraciónpuberal puede interferir en la ganancia ósea queocurre durante este periodo, con un mayor riesgode desarrollar osteoporosis en épocas másprecoces.

Su aparición es más frecuente que la de lapubertad precoz, pudiendo afectar al 2-3% de lasniñas.

En este capítulo no trataremos aquellos cuadrosclínicos que cursan con amenorrea primariasecundarios a alteraciones anatómicas genitales.

ETIOPATOGENIA / CLASIFICACIÓN

Como vimos en capítulos precedentes, lallegada de la pubertad es la consecuencia de laactivación del eje hipotálamo-hipófisis-ovario(HHO), y en último término del influjo que losesteroides ováricos producen sobre los órganosdiana.

La aparición tardía de la pubertad puededeberse simplemente a un retraso en la normalaparición de los mecanismos de activación del ejehipotálamo-hipófisis-ovario (HHO) que originan eldespertar puberal (pubertad tardía constitucionalo idiopática). En este caso nos encontramos con unpotencial funcional normal, aunque no se hayarealizado todavía su puesta en marcha.

Por otro lado, existe la posibilidad de que elretraso puberal se deba a procesos que alteran elcorrecto funcionamiento del eje HHO. Lalocalización del trastorno, dentro del eje, nosayuda a completar la clasificación de la pubertadtardía. Aquellas que se deben a un fallo en laactividad hipotalámica, o de la transmisiónhipofisaria de la señal hipotalámica cursan con unhipogonadismo hipogonadotropo, mientras que

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

El retraso en el tiempo demaduración puberal provocaun mayor riesgo deosteoporosis


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las que se originan por un fallo ovárico primitivocursan con un hipogonadismohipergonadotropo (tabla nº 1).

Tabla 1

ALTERACIONES CRONOLÓGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD TARDÍA

I. Pubertad tardía constitucional.

II. Hipogonadismo hipogonadotropo.

A. Alteraciones del sistema nervioso central (hipotálamo/hipófisis).• Hipogonadismo hipogonadotropo familiar.• Anomalías congénitas: displasia septo-óptica, disrafias completas,

holoprosencefalia, fisura palatina, labio leporino.• Tumoral: prolactinoma, craneofaringioma, glioma óptico, astrocitoma,

histiocitosis X, granulomas, etc.• Trastornos inflamatorios: encefalitis viral, tuberculosis.• Traumatismos craneoencefálicos.• Postquirúrgicos.• Postradioterapia.• Accidentes vasculares.

B. Déficit múltiple de hormonas hipofisarias (panhipopituitarismo).

C. Déficit aislado idiopático de hormona liberadora de gonadotropinas.• Con sentido del olfato normal.• Síndrome de Kallmann.

D. Miscelánea• Síndromes polimarfomativos:

– Síndrome de Lauren-Moon-Biedl.– Síndrome de Prader-Willi.– Síndrome de Alström.– Síndrome de Rud.– Síndrome de Bloom.

• Enfermedades crónicas sistémicas:– Gastrointestinales: enfermedad celíaca, fibrosis quística, cirrosis, atresia

biliar.– Renales.– Hematológicas: anemia de Fanconi, drepanocitosis, talasemia major, anemia

de células falciformes.– Endocrinopatías: déficit aislado idiopático de Gh, hipotiroidismo primario,

síndrome de Cushing, hiperprolactinemia, hiperandrogenismos, diabetes (s.de Mauriac)

– Anorexia y bulimia.– Neurológicas: ataxia de Friedreich.– Psíquicas: amenorrea psicógena, estrés psicosocial, deprivación afectiva.– Cardiopatías congénitas.– Colagenosis: artritis reumatoide juvenil, Lupus eritematoso, sarcoidosis.– Errores congénitos del metabolismo: glucogenosis, lipoidosis, fenilcetonuria.– Infecciosas: VIH.– Degenerativas: ataxia de Friedreich– Neoplasias.

• Ejercicio intenso: deporte, ballet.


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DIAGNÓSTICO DE LA PUBERTADTARDÍA

Ante una niña que acude a consulta por elretraso en el inicio de las modificacionespuberales, debemos dirigir nuestros esfuerzos arealizar un correcto diagnóstico diferencial, quenos permita etiquetar el origen de su retraso. A estediagnóstico podremos llegar tras la realización deuna anamnesis personal y familiar detallada,seguida de una exploración física lo más completaposible y de la solicitud de estudioscomplementarios, tal como se detallan acontinuación.

HISTORIA CLÍNICA

En la historia clínica se recogerá informaciónsobre el nacimiento, desarrollo posterior de la niña(gráficas de crecimiento), antecedentes deenfermedades sistémicas, así como de los hábitos


Diagnóstico:• Historia• Analítico• Exploración

III. Hipogonadismo hipergonadotropo.

A. Disgenesia gonadal:• Síndrome de Turner.• Síndrome de Noonan.• Disgenesia gonadal pura:

– Disgenesia gonadal XX.– Disgenesia gonadal XY (síndrome de Swyer).– Disgenesia gonadal mixta.

B. Otras formas de insuficiencia ovárica primaria:• Ovariectomía bilateral.• Tratamiento antineoplásico.• Ooforitis autoinmune.• Síndrome de ovario resistente (S. de Savage).• Tóxicos ováricos: galactosemia.

C. Déficit de 17-hidroxilasa.


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alimentarios y de la realización de ejercicio. Unadetallada anamnesis por aparatos nos ayudará adescartar procesos sistémicos desapercibidos hastaese momento.

Se recabará igualmente información de lascaracterísticas auxológicas del resto de losmiembros de la familia, así como de las edades dedesarrollo puberal de la madre y hermanas.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La medida de la talla y del peso, además decomprobar el desarrollo somático, nos permitevalorar el estado nutricional, mediante el cálculodel índice de masa corporal (peso/cuadrado de latalla). Constataremos también las proporcionesde los segmentos corporales (extremidadessuperiores/inferiores).

Para establecer el grado de maduración sexualse utilizan los estadios de desarrollo de Tanner.

Deberemos igualmente realizar una exploracióngeneral lo más completa posible, incluyendo unavaloración tiroidea, pulmonar, cardiaca, abdominaly neurológica.

La exploración ginecológica nos permitecomprobar el grado de estrogenización de la niña,así como la permeabilidad de las vías inferiores delaparato genital.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

La realización de un hemograma y un perfilbioquímico básico nos permitirán valorar el estadogeneral de la adolescente y descartar algunaspatologías sistémicas.

En aquellos casos que cursen conhipogonadismo hipergonadotropo es necesaria larealización del cariotipo, para el diagnóstico de



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disgenesia gonadal.

La valoración hormonal basal deberá incluir ladeterminación de los niveles plasmáticos degonadotropinas (LH, FSH), tiroestimulina (TSH),tiroxina (T4), prolactina y de esteroides sexuales(estradiol, progesterona y andrógenos, en caso devirilización).

En la mayoría de las ocasiones los valoreshormonales basales no nos permiten diferenciaruna pubertad tardía constitucional de unhipogonadismo hipogonadotropo, por lo que esnecesario recurrir a la realización de estudioshormonales dinámicos. No disponemos de ningúnprocedimiento definitivo para el diagnósticodiferencial de estas entidades, y será el tiempo enmuchos casos, el encargado de etiquetarfinalmente el cuadro.

Estudios hormonales

1. Test de estimulación con LH-RH. Puedeayudar a determinar si una paciente tiene unafunción hipofisaria normal, pues refleja la cantidaddisponible de gonadotropinas en los depósitos deliberación inmediata y la capacidad de las célulasgonadotropas para sintetizar nuevas moléculas degonadotropinas.

Previamente y después de la perfusión de 0,1mg/m2 LH-RH se determina la cantidad de LH yFSH en suero cada treinta minutos, durante treshoras. En la pubertad tardía constitucional larespuesta es pequeña, pero acorde con el estadopuberal y edad ósea de la niña, mientras que en elfallo hipofisario se observará un ligero aumento. Lamedición de los esteroides sexuales nos ayudará ainterpretar los niveles de gonadotropinas.

2. Test de análogos de GnRH (aGnRH). Tras laadministración de un aGnRH, tal como sedescribió en el capítulo anterior, se produce unaumento de LH en la pubertad tardía


En la mayoría de lasocasiones, los valoreshormonales basales no nospermiten diferenciar unapubertad tardíaconstitucional de un H.hipogonadotropo


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constitucional, no habiendo respuesta en loshipogonadismos hipogonadotropos.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

La valoración de la madurez ósea de la niña sedeterminará tras la realización de una radiografíaanteroposterior de la mano izquierda.

Una ecografía pélvica nos permitirá comprobarla morfología del aparato genital.

Deberemos completar el estudio con larealización de una radiografía de silla turca y deuna tomografía axial computerizada y/o unaresonancia nuclear magnética cerebral, paravalorar la integridad anatómica cerebral.

CUADROS CLÍNICOS

PUBERTAD RETARDADA CONSTITUCIONALO IDIOPÁTICA

Es la causa más frecuente de retraso puberal,representando el 90-95% de los diagnósticos.

Su etiología se desconoce, aunque casi todas lasevidencias sugieren que se debe a un retrasofisiológico en la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Presentan una mayor correlaciónentre el desarrollo puberal y la maduraciónesquelética (edad ósea), que con la edadcronológica de la adolescente. Con frecuenciaencontramos antecedentes semejantes en otrosmiembros de la familia.

Al diagnóstico se llega por exclusión, tras larealización del estudio diagnóstico referido.Neinstein estableció una serie de criteriosdiagnósticos, cuyo uso puede ser de utilidadpráctica, y que diferenció en criterios necesarios ycriterios secundarios:


La pubertad retardadaconstitucional es la causamás frecuente de retrasopuberal


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1. Criterios necesarios:

• Anamnesis detallada por sistemas negativa.

• Estado nutricional adecuado.

• Crecimiento lineal de al menos 3,7 cm/año.

• Exploración física normal, incluyendo aparatogenital, olfato y relación en los sistemascorporales de los segmentos inferior y superior.

• Hematimetria y bioquímica normales.

• LH, FSH, T4, en suero, normales.

• Radiografia de cráneo con silla turca normal.

• Edad ósea retrasada de 1,5 a 4 años con respectoa la edad cronológica.

2. Criterios secundarios:

• Historia familiar de retraso puberal.

• Estatura entre el percentil 3 y 25 para su edadcronológica.

Tras la realización de los estudios dinámicoshormonales nos encontraremos con una respuestanormal prepuberal o puberal inicial en el caso deuna pubertad tardía constitucional (PTC).

HIPOGONADISMOS HIPOGONADOTROPOS

El retraso en la aparición de la pubertad se debea una deficiente función gonadal secundaria a unasecreción baja o nula de gonadotropinas. Puedetratarse de una ausencia total o parcial de una oambas gonadotropinas, y su origen puede serhipofisario, hipotalámico o suprahipotalámico.

Los estudios hormonales basales revelarán unosniveles de gonadotropinas y de estradiolinapropiadamente bajos. Los tests dinámicoshormonales demostrarán una respuesta normal a laestimulación con GnRH si se debe a una causa


H. Hipogonadotropos• Ausencia total• Ausencia parcial


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hipotalámica, pero anormal si es de causahipofisaria.

En la tabla nº 1 se relaciona las múltiplescausas de pubertad tardía que cursan conhipogonadismo hipogonadotropo, de las quequeremos destacar por su especial significaciónalgunos cuadros clínicos.

Déficit aislado idiopático de hormona liberadorade gonadotropinas con sentido del olfato normal

Cuadro de aparición esporádica o transmitidode manera autosómica recesiva que cursa con undéficit completo o incompleto de gonadotropinas.Podemos encontrar tres situaciones diferentes enfunción de la respuesta a la administraciónexógena de GnRH: que se produzca la posteriorliberación de LH y FSH, que haya una liberaciónúnica y escasa de LH o la ausencia de respuesta deambas gonadotropinas.

Tan sólo con el control evolutivo de laadolescente podremos diferenciar una pubertadtardía constitucional de un déficit de hormonaliberadora de gonadotropinas, ya que en el últimocaso se produce un retraso puberal permanente.

Síndrome de Kallmann o de maestre de San Juan

Se debe a la aplasia del bulbo olfatorio, conhipófisis normal e hipoplasia hipotalámica. Estetrastorno origina el fallo de la migración de lasneuronas productoras de GnRH de la placa medialhasta el hipotálamo, a lo largo de los nerviosolfatorios, durante la diferenciación fetal. La causaprobablemente sea el déficit de la proteína KAL,molécula codificada por el gen KAL (situado en laregión Xp 22,3). Su aparición puede ser esporádicao familiar. Su frecuencia es baja (1/50.000 mujeres)y cursa con la triada de “hiposmia o anosmia”,“hipogonadismo” y “ceguera cromática”.

La evaluación de la función de la


S. Kallman• Esporádico• Familiar


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adenohipófisis es normal, con niveles bajos de LHy FSH. La estimulación con GnRH sugiere nivelesbajos hipotalámicos de GnRH.

La realización de un TAC o RNM pone demanifiesto la hipoplasia del bulbo olfatorio. Elcompuesto que se ha demostrado más eficaz parala comprobación del olfato ha sido elfeniletilmetilcarbimol.

La estructura gonadal es la de unos ovariosnormales, pero inmaduros.

Síndrome de Laurence-Moon-Biedl

Además de con pubertad tardía, cursa conretraso mental, polidactilia, obesidad, retinitispigmentaria, sordera nerviosa, estatura baja ydiabetes insípida.

Síndrome de Prader-Willi

Cuadro clínico caracterizado por la apariciónde hipotonía neonatal, retarso mental, estaturacorta, hipogonadismo y obesidad marcada.

Su etiología parece deberse a un trastornogenético, pues en muchas pacientes afectas de estesíndrome se ha encontrado una delección de laregión q11-13 del cromosoma 15.

Enfermedades crónicas sistémicas

La mayoría de las enfermedades sistémicascrónicas, si no están compensadas, puedenproducir una deceleración del crecimiento y unaausencia o retraso del inicio de la pubertad, asícomo su detención, si ésta se había producido. Losmecanismos son multifactoriales, en los que lanutrición tiene una función relevante. Los déficitsde macro o micronutrientes, la falta de aporte deoxígeno a los tejidos, el acúmulo de sustanciastóxicas, algunas medidas terapéuticas (corticoides),la carencia afectiva, infecciones o factores



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genéticos conducen a la malnutrición e influyennegativamente sobre el desarrollo del ejehipotálamo-hipófisis-ovario con retraso depubertad. Retraso, que es transitorio y se recuperaespontáneamente cuando se instaura eltratamiento adecuado de la enfermedad que looriginó.

La relación de los procesos sistémicos quecursan con pubertad tardía (tabla nº 1) incluyepatologías de todos los órganos de la economía.

Ejercicio intenso (deporte, ballet)

Un amplio espectro de disfuncionesmenstruales, como la deficiencia de la fase lútea,oligoamenorrea, anovulación, amenorrea ypubertad tardía, han sido relacionadas con larealización de ejercicio físico intenso,especialmente en disciplinas como el atletismo, lagimnasia rítmica o el ballet. La incorporación de lamujer al deporte de elite ha supuesto que el iniciode la formación y entrenamiento intensivo seproduzca en edades cada vez más tempranas, porlo que los posibles efectos deletéreos sobre lafunción reproductiva se manifieste ya en niñas,condicionando un retraso en la aparición de lapubertad. Algunos estudios reflejan un retraso enla aparición de la menarquia de 0,4 años por cadaaño de entrenamiento intenso, respecto a la mediade edad de su entorno.

Una observación común en atletas condisfunciones menstruales es la reducción de losepisodios de secrección de GnRH. El mecanismoque da origen a estos trastornos es desconocido,barajándose la posible influencia inhibitoria sobrela secrección de GnRH de diversos factores comolos péptidos opiáceos, la actividad decatecolamina mediada por el ácidogammaaminobutírico (GABA), la hormonaliberadora de corticotropina o el factor decrecimiento insulina-like tipo I.


Ejercicio intenso:• Multifactorial


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Múltiples factores etiológicos pueden contribuiral retraso puberal inducido por el ejercicio, siendolos que se mencionan a continuación, los másfrecuentemente relacionados con estos trastornos.

La composición corporal

Frisch y McArthur (1974) fueron los primerosen postular la asociación entre la ausencia demenstruación y la reducción del porcentaje degrasa corporal, resultante del ejercicio intenso o dedietas excesivas. Ellos refieren que es necesario un17% de grasa corporal para el inicio de lasmenstruaciones. A partir de esta afirmación, laalteración en la composición corporal ha sido laexplicación mas frecuentemente utilizada parajustificar la aparición tardía de la pubertad, enrelación con el ejercicio. La disminución en laproporción de grasa podría alterar los nivelescirculantes de estrógenos y andrógenos, y enconsecuencia alterar los mecanismos de feedbacksobre el hipotálamo o la hipófisis. Recientementese ha investigado el posible efecto de la leptinacomo mediador entre el tejido adiposo y el sistemareproductivo. La leptina es una proteína codificadaen el gen de la obesidad (gen Ob) y producida porlos adipocitos. Kopp reportó que un nivel críticode leptina es necesario para la maduración y elmantenimiento de la función menstrual. Laughliny Yen encontraron una reducción en los niveles deleptina en atletas con alto nivel de entrenamiento.

La dieta

La ingesta de proteínas y grasas está disminuidaen las atletas que presentan alteracionesmenstruales. Ademas la ingesta calórica total suelesufrir una disminución relativa, debido alincremento de la demanda de energía.

El tipo de deporte

La presencia de amenorrea es más frecuente en


Porcentaje de grasa corporalmínima: 17%


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adolescentes que practican atletismo, gimnasiarítmica o ballet, que entre las que realizan otrasdisciplinas deportivas. Esto podría deberse aldiferente tipo de ejercicio requerido en cadadeporte.

Las adolescentes que practican la natación,también suelen presentar trastornos menstrualescon más frecuencia, pero el origen de estasalteraciones no parece asociarse a unhipoestronismo, sino a un moderadohiperandrogenismo (aumento de DHEAS yandrostenodiona con valores de testosteronanormales).

La madurez del eje reproductivo

El efecto del ejercicio parece ser más intensocuanto más precozmente se inicie la práctica deldeporte, y por lo tanto mayor sea la inmadurez deleje hipotálamo-hipófisis-ovario.

El estrés psicológico

El estrés psicológico durante la competición esotro de los factores frecuentemente asociado a estetipo de trastornos en las deportistas, sin embargohay pocas evidencias que soporten esta hipótesis.Las deportistas con tendencia a presentardesordenes en la alimentación pueden representaruna categoría especial, y tener signos psicológicossimilares a las pacientes con anorexia nerviosa.

Más relevante puede ser el impacto del estréspsicológico durante el entrenamiento, y más si éstees precoz. La liberación de cortisol puede suprimirla secreción de gonadotropinas por la hipófisis y elfactor de liberación de corticotropina suprimir lasecrección de GnRH por el hipotálamo, por unincremento de la inhibición opiácea hipotalámica.

Características personales

Una explicación alternativa a la común


Estrés. Multifactorial


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observación de retraso en la pubertad de estasadolescentes es que las niñas que sonconstitucionalmente destinadas a tener unapubertad tardía tienen una ventaja competitivarespecto al resto de las niñas de su edad, lo quecondiciona su mayor dedicación a las actividadesdeportivas mencionadas.

HIPOGONADISMOS HIPERGONADOTROPOS

Se trata de situaciones en las que el fallo del ejehipotálamo-hipófisis-ovario se produce a nivelgonadal, con una actividad hipotálamo-hipofisarianormal. Las gonadotropinas hipofisarias estánelevadas como consecuencia de la pérdida del“feedback” negativo de los esteroides sexuales.

Síndrome de Turner

El síndrome de Turner fue descrito por esteautor en 1938 como “infantilismo sexual, estaturabaja, cuello corto y ancho a veces con plieguecutáneo y cubitus valgus”. PosteriormenteGrumbach utilizó el término de “Disgenesiagonadal” por primera vez, y más adelante sedeterminaría la ausencia de un cromosoma sexual,presentando las pacientes un cariotipo 45 X. Suincidencia es de 1/3000 mujeres nacidas vivas.

El síndrome de Turner se caracteriza por laexistencia de un fenotipo propio, con un amplioespectro de signos clínicos y una estructuragonadal que incluye la presencia de al menos unacintilla gonadal. Entendemos por cintilla gonadala la existencia de una gónada rudimentaria, depequeño tamaño, constituida por tejido estromal yconjuntivo, con ausencia de elementos germinales.

En el 98-99% de los embriones con síndromede Turner se produce un aborto espontáneo, y el10% de los fetos de abortos espontáneos presentanun síndrome de Turner.

Los cariotipos más frecuentemente encontrados



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son: 45 X [el más frecuente, 50-60%], 45 X/46XX[10-15%] y 45 X/46 XY [2-5%], aunque caben otrasposibilidades de mosaicismos, así como la deanomalías estructurales consistentes en deleccióno microdelección de un fragmento del brazo cortoo en un isocromosoma [20%]. Estos cariotipos nosiempre pueden ser determinados en cultivo deleucocitos periféricos, siendo preciso en muchoscasos el cultivo de material gonadal.

Es importante conocer la presencia decromosoma Y, dado el mayor riesgo demalignización gonadal (gonadoblastoma,disgerminoma) que existe en estos casos. Losdisgerminomas pueden aparecer en pacientes 45 X(sin Y), aunque es más frecuente en los casos demosaicismos con Y.

Las pacientes 45 X tienen una estructuragonadal normal hasta el 4º mes de gestación, apartir de ese momento la alteración en lamaduración y la degeneración acelerada de losgonadocitos progresa hasta un punto en que elovario queda constituido únicamente por estromaconjuntivo, sin folículos. Se ha especulado queestos hechos se deban a una ausencia de materialgenético en el cromosoma X, deficiencia que semantiene al aportar el folículo primario y el óvulo.

En el síndrome de Turner (45 X) se ha descritouna gran relación de signos clínicos acompañantes(tabla nº 2), entre los que destacaremos como máshabituales:

• Talla baja (142 cm-147 cm), con proporcionescorporales anormales; extremidades inferioresmuy cortas. Puede influir en su aparición unretraso en el crecimiento intrauterino, ladisminución gradual de la progresión de laestatura durante la infancia, la ausencia deestímulo puberal, y la resistencia de los órganosterminales por displasia esquelética.

• Implantación baja del cabello.


S. Turner. Gran variedadfenotípica


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• Pterigium colli, que parece deberse a lapersistencia intrauterina de sacos linfáticosembrionarios con el resultado de linfedemasevero.

• Tórax escavado.

• Cubitus valgus.

• Múltiples nevus pigmentados.

• Pezones hipoplásicos y separados.


Tabla 2

Características clínicas del Síndrome de Turner

• Talla baja.• Linfedema congénito.• Implantación baja del cabello.• Pterigium Colli.• Orejas prominentes.• Paladar escavado.• Micrognatia.• Tórax escavado.• Cubitus valgus.• Acortamiento del cuarto metacarpiano.• Ensanchamiento y deformidad del cóndilo tibial.• Nevus pigmentados.• Anomalias de las uñas.• Riñones en herradura.• Teleangiectasias intestinales.• Pezones hipoplásicos.• Anomalías cardiovasculares:

– Coartación aórtica.– Disección aneurismática de senos aórticos y aorta descendente.– Hipertensión arterial.– Estenosis valvular aórtica.– Drenaje venoso pulmonar parcial anómalo.– Prolapso de válvula mitral.– Válvula aórtica bicúspide aislada.

• Tiroiditis linfocítica crónica.• Mayor frecuencia de diabetes.• Predisposición a la formación de queloides.• Déficit específico en la capacidad espacial y disfunción motora.


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Las pacientes con mosaicismos parecen tenermenos estigmas fenotípicos.

Se estima que del 3-8% de las pacientes con uncariotipo 45 X y el 12-21% de los mosaicismospueden tener un desarrollo normal de la pubertady periodos menstruales espontáneos. Algunaspresentaciones de fallo ovárico precoz en mujeresjóvenes no son más que mosaicismos de unsíndrome de Turner, incluso se han descritogestaciones en mujeres con cariotipos 45 X y 45X/46 XX.

Síndrome de Noonan

Se trata de mujeres con rasgos fenotípicos deTurner, pero con gónadas normales, que, aunquegeneralmente tienen una función ovárica normal,pueden presentar amenorrea. Su etiología esdesconocida y presentan un cariotipo 46 XX.

A las características fenotípicas propias delsíndrome de Turner, ya referidas, pueden asociarseotras más específicas como son un puente nasalaplanado, ptosis parpebral, orejas grandes y deimplantación baja, pliegues epicánticos ymoderado retraso mental.

Disgenesia gonadal pura

Son mujeres con fenotipo femenino, cariotipoXX, genitales normales, desarrollo normal delconducto de Müller, cintillas gonadales bilaterales,ausencia o escaso desarrollo de los caracteressexuales secundarios y amenorrea primaria.Podemos distinguir tres tipos:

1. Disgenesia gonadal XX. Presentan unfenotipo femenino, con cariotipo 46 XX, estaturanormal, ausencia o escaso desarrollo de loscaracteres sexuales secundarios (hábito eunocoide)y amenorrea primaria o secundaria.

Tiene una presentación esporádica o familiar


Disgenesia:XXXYMosaico XX/XY


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con un patrón autosómico recesivo.

La estructura gonodal es de una “cintilla”,exactamente igualmente que en el síndrome deTurner. Puede presentar signos de hirsutismo porla producción androgénica por las cintillasgonadales.

Tras la sospecha ecográfica de la existencia decintillas gonadales, el diagnóstico definitivo seestablece por biopsia laparoscópica.

2. Disgenesia gonadal XY (Síndrome de Swyer).Es un síndrome de regresión gonadal, que ocurredebido a mecanismos no aclarados, antes de lasemana octava de gestación. Puede presentarse deforma aislada o de transmisión familiar.Aparentemente la etiología del síndrome de Swyeraislado son mutaciones en el gen relacionado conel sexo (SRY) localizado en Yp que interfiere eldesarrollo testicular. El síndrome de Swyerfamiliar probablemente se debe a un segundo genen la cascada de desarrollo testicular que estásituado en los cromosomas X. Las mutaciones eneste gen, que puede ser la diana de la proteína SRY,interrumpen el desarrollo testicular y originan elfenotipo Swyer.

Clínicamente presentan cintillas gonadalesbilaterales, con estatura normal o alta, infantilismosexual, genitales externos e internos femeninos, ycariotipo XY. Pueden presentar signos devirilización (mayor tamaño del clítoris).

3. Disgenesia gonadal mixta. Son individuoscromatín negativos y que pueden presentar variasformas de cariotipo (mosaicos), el más frecuente esX/XY, aunque podemos encontrar XX/XY, X/XX/XY.

Desde el punto de vista gonadal podemos hallaruna cintilla gonadal en un lado y una disgenesiatesticular en el otro lado. Otras formas depresentación menos frecuentes pueden sertestículo en ambos lados, una gónada rudimentaria


Cintillas gonadalesExtirpar si XY


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en un lado y un tumor en el otro, un testículo y untumor contralateral, o sólo tumor.

Las estructuras mullerianas son normales. Elfenotipo puede ser parecido o no al del síndromede Turner. Los genitales externos están virilizados.

Disfunción ovárica tras tratamiento antineoplásico

La mayor supervivencia de los niños afectadosde patología neoplásica en los primeros años devida, que se ha conseguido gracias a la aplicaciónde tratamientos de quimio y radioterapia, hacondicionado que cada día sean mas las niñas quealcanzan la edad puberal tras haber sido sometidaa alguno de estos procesos terapeúticos. En estesentido podemos encontrarnos con trastornosgonadales secundarios al uso en la infancia de:

• Quimioterapia (Citostásicos). El uso desustancias citotóxicas (como la ciclofosmamida,clorambucil, busulfan, etc.) produce lainhibición de la madurez folicular más quedepleción de los folículos primordiales, por loque se asocian con cambios funcionalesreversibles, más que permanentes.

• Radioterapia. El posible efecto de la radioterapiasobre la estructura gonadal es dosis dependiente,de manera que dosis mayores a 1.500 rads en lapelvis puede producir la destrucción de lascélulas germinales.

Ooforitis autoinmune

Es un proceso que puede asociarse a otrasenfermedades autoinmunes (hipoparatiroidismo,enfermedad de Addison, vitíligo, hipotiroidismo,anemia falciforme) e incluye cambios histológicosováricos, presencia de anticuerpos antiováricocirculante, y recuperación de la menstruación enalgunos individuos tras el tratamiento conglucocorticoides.



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La biopsia de ovario manifiesta una infiltraciónde las células plasmáticas y linfocitos alrededor delos quistes en desarrollo y folículos atrésicos.

Síndrome de ovario resistente o de Savage

El síndrome de ovario resistente puede cursarcon retraso en el desarrollo de la pubertad yamenorrea primaria.

Los criterios diagnósticos para etiquetar elcuadro son el aumento de las gonadotropinasséricas, la presencia de numerosos folículosprimordiales en la biopsia ovárica (algunos de loscuales progresa hasta el estado antral, sin queninguno llegue más allá) y la respuesta insuficientede los ovarios a la estimulación exógena congonadotropinas.

Su etiología es desconocida, postulándose lateoría de que se deba a un déficit en la proteína delreceptor específico de la FSH.

Sustancias tóxicas

En pacientes afectas de “Galactosemia”, esfrecuente (85%) el retraso en la aparición de lapubertad, probablemente secundario a los efectostóxicos de la galactosa o de sus metabolitos sobreel parénquima ovárico.

Déficit de 17-Hidroxilasa

Como consecuencia de esta alteraciónenzimática se produce la disminución en lasíntesis de todos los glucocorticoides y esteroidessexuales y un aumento de la secreción demineralcorticoides. Cursa, a nivel sistémico, conhipertensión arterial y alcalosis hipopotasémica.Mientras que ginecológicamente destaca laexistencia de un infantilismo sexual y amenorreaprimaria, debido a que la 17-hidroxilasa esnecesaria para la síntesis ovárica y adrenal deestrógenos y andrógenos.


Tomar la tensión arterial


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Las pruebas de laboratorio nos reflejan nivelesdescendidos de glucocorticoides, estradiol yandrógenos; aumento de la corticosterona ydesoxicorticosterona; y aumento de lasgonadotropinas.

TRATAMIENTO

La instauración de tratamiento en adolescentescon pubertad tardía va a depender más de losobjetivos que queramos alcanzar con el mismo,que de su causa, con independencia deltratamiento etiológico de aquellos procesos queoriginen el retraso puberal (enfermedadessistémicas, tumoral, etc.). La finalidad deltratamiento es producir el desarrollo puberal lomás parecido al fisiológico y, así mismo, elmantenimiento posterior de los caracteres sexualessecundarios, conseguir un crecimiento adecuadooptimizando la talla adulta, evitar la pérdida demasa ósea, asegurar la líbido y relaciones sexualescorrectas y alcanzada la edad de reproducción,favorecer su fertilidad.

Con independencia de las medidas terapéuticasque adoptemos no debemos olvidar el realizar unapoyo psicológico, tanto a la adolescente como asu familia.

PUBERTAD TARDÍA CONSTITUCIONAL

El primer paso es tranquilizar a la adolescentey a su familia, manifestando un pronósticofavorable, tanto en lo que se refiere al desarrollosexual posterior, como a su futura fertilidad. Elcontrol evolutivo posterior nos permitirá seguir lacronología del desarrollo puberal y confirmar eldiagnóstico.

En aquellas adolescentes con importantedesequilibrio emocional por el retraso, podemosplantearnos un tratamiento hormonal sustitutivo,


Reposición de estrógenos ygestágenos


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que mantendríamos hasta que alcance el estadio IIIde Tanner. El uso de estrógenos puede contribuir alcierre precoz de las epífisis óseas y comprometer laestatura definitiva, además de contribuir a retrasaraún mas la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, por lo que deberemos seleccionarcuidadosamente las adolescentes a tratar.

El tratamiento hormonal sustitutivo consiste enla reposición estrogénica mediante el uso de unode los preparados referidos en la tabla nº 3. Suadministración se realizará de manera progresiva,con incrementos de su dosificación cada 6-9meses, hasta alcanzar las dosis definitivas. Apartir de los 18-24 meses de tratamiento esnecesaria la asociación de un gestágeno para evitarla excesivaestimulación endometrial, y el desarrollo dehiperplasias de endometrio. El desarrollo mamariosuele iniciarse a los tres meses de tratamiento, y elinicio de las menstruaciones a los dos años.

En adolescentes con relaciones sexuales, eluso de un anticonceptivo oral, con baja dosis deestrógeno y un gestágeno de tercera generación,puede ser una alternativa, que además de aportarlela reposición hormonal deseada evitará un posibleembarazo.

Se han referido buenos resultados con la


Tabla 3

Tratamiento hormonal sustitutivo

1. Estrógenos:• Etinilestradiol: 2,5-5-10 mcg/día, oral.• Estrógenos conjugados: 0,3-0,625-1,25 mg/día, oral.• 17 Beta estradiol transdérmico: 5-10-25 mcg/día.

2. Gestágeno:• Acetato de medroxiprogesterona: 5-10 mg/día, 12 días por ciclo.


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administración de GnRH de forma pulsátil a dosisbajas, por vía subcutánea, mediante bombas; peroes un tratamiento caro, complicado y difícil decumplir en la niña, por lo que su uso esexcepcional.

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO

Además del tratamiento etiológico en aquelloscasos que lo permita su origen (enfermedadessistémicas, tumores, etc.), la inducción del iniciopuberal se realiza mediante la utilización deltratamiento hormonal de reposición, en lostérminos ya referidos.

En niñas el empleo de gonadotropinas (HCG)está contraindicado por el riesgo de producir unsíndrome de hiperestimulación con dolorabdominal, quistes ováricos con rupturahemorrágica y ascitis.

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPO

El tratamiento de todos estos cuadros será lareposición hormonal, ya comentada, paraestimular y mantener el desarrollo puberal. Enmuchas ocasiones el diagnóstico se habrá realizadoantes de la edad de pubertad, por lo que se puedeplantear la duda de cuándo iniciar el tratamientode reposición, recomendándose en estos casosque se comience al alcanzar la edad de iniciofamiliar.

Además algunas de las entidades englobadas eneste grupo precisarán unos cuidados terapéuticosespecíficos.

En pacientes con síndrome de Turner se hautilizado hormona del crecimiento,consiguiéndose una mejora en la velocidad decrecimiento y probablemente una mayor estaturafinal.



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En la disgenesia gonadal XY (s. de Swyer), ante el riesgo de malignización, seprocederá a la extirpación de las gónadas, lo antes posible.

En la disgenesia gonadal mixta, además de la extirpación de las cintillas, porel riesgo de malignización, es recomendable la realización de clitoroplastia enedades tempranas, en caso de clitoromegalia.

El tratamiento en caso de déficit de 17-hidroxilasa, consiste en la reposiciónde glucocorticoides y estrógenos, que corregirán la hipertensión, lahipopotasemia e inducirán la feminización.



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CAPÍTULO 6 ALTERACIONES CRONOLÓGICAS DE LA … Salud... · MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA En la mayoría de las ocasiones, los valores hormonales basales no nos