CARDIOPATIA ISQUEMICA

La Cardiopatía isquémica es una consecuencia de la isquemia miocárdica, pudiéndose definir esta última como aquella situación en la que el flujo de sangre coronario no es suficiente para mantener el metabolismo aerobio del miocardio, instaurándose un metabolismo anaerobico y, en último término, la muerte celular.

Por lo tanto, la isquemia miocárdica se produce como consecuencia de un desequilibrio entre la oferta de sangre al miocardio y los requerimientos, siendo de interés recordar en este sentido dos circustancias:

1º Que la circulación coronaria no es continua, sino fundamentalmente diastólica, por el cierre arterial que se produce durante la sístole por las altas presiones intramiocárdicas que se alcanzan durante esta fase del ciclo cardiaco.

2º Que la capacidad de extracción de oxígeno por parte del miocardio respecto a la sangre arterial que le llega es normalmente muy alto, lo que limita la posibilidad de puesta en marcha de mecanismos de compensación frente a situaciones de isquemia.

ETIOPATOGENIA

Si la isquemia miocárdica es una consecuencia del desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxigeno a nivel de miocardico, podrán ser determinantes de isquemia miocárdica todas aquellas situaciones que condicionen una disminución del flujo coronario, un aumento de la demanda o ambas circunstancias a la vez.

Puesto que el flujo coronario, tal y como se expresa en la ley de Ohm, es directamente proporcional a la presión de perfusión coronaria e inversamente proporcional a las resistencias coronarias, serán determinantes del flujo coronario en situación de normalidad tres factores:

• La presión de perfusión coronaria • Las resistencias de la arteriola intramiocárdica • El nivel de las necesidades miocárdicas de oxígeno, puesto que

gracias a la existencia de factores de autorregulación, el flujo coronario tiende a adaptarse a las demandas.

Los determinantes de la presión de per fusión coronaria pueden ser de tipo anatómico o hemodinámico:

Son determinantes anatómicos la normalidad de las arterias coronarias, la normalidad de la válvula aórtica y la masa miocárdica, que deberá guardar un equilibrio respecto a la red arterial, circunstancia que, por ejemplo, podrá no cumplirse en las situaciones de hipertrofia.

Los principales determinantes hemodinámicos son :

­ la presión diastólica aórtica (la circulación coronaria es fundamentalmente diastólica)

­ la presión diastólica ventricular (que tiende a oponerse al flujo arteriolar por compresión subendocárdica)

­ la frecuencia cardiaca (por acortamiento del tiempo diastólico que actúa disminuyendo el tiempo de relleno coronario)

­ la presión en aurícula derecha ( puesto que la circulación coronaria drena en la aurícula derecha y la elevación de la presión a este nivel puede comprometer por vía retrógrada la circulación arteriolar).

La resistencia ar ter iolar , en condiciones normales, es el elemento que regula el flujo coronario, puesto que manteniéndose constante la presión de perfusión, el flujo puede variar mediante una vasodilatación o una vasoconstricción arteriolar.

Los factores que regulan las resistencias arteriolares coronarias son dos:

1º.­ Factores neurogénicos: dependientes de la acción del sistema nervioso vegetativo que regula el tono arterial.

2º.­ Factores metabólico­humorales, como la hipoxia, la adenosina o el ácido láctico que inducen vasodilatación; o la serotonina y la angiotensina que determinan una vasoconstricción, habiéndose destacado recientemente el papel del endotelio vascular mediante la liberación de sustancias vasoactivas como las prostaglandinas, el óxido nítrico y las endotelinas

Los factores neurogénicos son menos importantes que los metabólico­ humorales en la circulación coronaria, pero de la interacción de ambos depende la resistencia arteriolar en cada momento, denominándose reserva coronaria a la capacidad vasodilatadora de la arteriola ante una disminución de la presión de perfusión o un incremento de la demanda de oxígeno,

siendo por lo tanto un termino que define la capacidad de adaptación o compensación del árbol coronario.

El nivel de las necesidades miocárdicas de oxígeno es, en último término, quién dicta cual ha de ser el flujo coronario en cada momento, flujo, que es proporcionado adecuando las resistencias arteriolares por medio de los mecanismos neurogénicos y metabólico­humorales de autorregulación.

Pues bien, son determinantes de las necesidades miocárdicas de oxígeno los siguientes:

• La contractilidad miocárdica, puesto que a mayor energía contráctil se precisa un mayor consumo de energía

• La frecuencia cardiaca, puesto que sí una contracción miocárdica consume oxígeno, el aumento del número de contracciones por minuto incrementrá el consumo.

• La tensión miocárdica, puesto que el acortamiento de la fibra miocárdica precisará de mayor energía contráctil cuanto mayor sea la tensión y puesto que, según la ley de Laplace, la tensión es directamente proporcional al producto de la presión por el radio de las cavidades cardiacas, cuando se incrementen estos se aumentará el consumo de oxígeno.

ETIOLOGIA

Sobre estas bases, se puede determinar un aporte insuficiente de sangre al miocardio en aquellas situaciones en las que se compromete el flujo coronario o se aumente las necesidades de oxígeno.

Disminuye el flujo coronario:

­ La alteración de los determinantes anatómicos de la presión de perfusión, como ocurre en la Estenosis Coronaria producida por una placa ateroesclerosa o un espasmo coronario.

­ La alteración de los determinantes hemodinámicos de la presión de perfusión, como la hipotensión aórtica, sobre todo, la diastólica.

Aumentan las necesidades de oxígeno:

Siempre que se produzca un incremento de la tensión parietal como ocurre en las sobrecargas de presión o de volumen del ventrículo izquierdo, tal y como ocurre en la valvulopatía aórtica.

El resto de los determinantes del flujo coronario que hemos mencionado, por sí solos, no producen isquemia coronaria crítica pero son muy importantes como elementos coadyuvantes cuando se asocian a las causas citadas (por ejemplo una taquicardia).

Con mucha diferencia, la causa más frecuente de insuficiencia coronaria es la reducción del flujo sanguíneo coronario por la existencia de lesiones ateroesclerosas coronarias de las grandes arterias epicárdicas coronarias o, con menor frecuencia, el vasoespasmo, que puede ocurrir sobre una arteria sana o sobre una placa de ateroma.

La reducción del área transversal del vaso coronario por estos mecanismos, puede alcanzar hasta el 80 % de la luz coronaria sin que se produzca una reducción crítica del flujo sanguíneo, cuando el individuo permanece en reposo y las demandas por parte del miocardio no son excesivas. Pero, en estas condiciones, cuando se incrementan los requerimientos de oxígeno, el flujo no puede hacerlo proporcionalmente por estar disminuida la reserva coronaria del sujeto por la estenosis, produciéndose una situación de déficit (angor de esfuerzo).

Cuando la reducción de la luz es mayor y el área resultante es menor del 20 %, el flujo coronario en esta zona es insuficiente incluso en situación de reposo pudiéndose producir angor de reposo ante el más mínimo cambio de las condiciones que determinan el flujo coronario.

En ocasiones, las placas ateroesclerosas presentes en la luz del vaso pueden romperse, activándose la coagulación “in situ” y dando lugar a la formación de un trombo sobre la placa. Este trombo, ocasionalemente, puede también formarse sobre una arteria sana y, en ambos casos,determinar la obstrucción completa del vaso, dando lugar a una isquemia grave que producirá la muerte celular y, en consecuencia, un infarto de miocardio.

Con mucha menor frecuencia, puede ser causa de isquemia coronaria una embolia de la arteria coronaria, la disección de la arteria coronaria (disección de la raíz aórtica), la denominada enfermedad de los pequeños vasos y las arteritis.

En cualquier caso, casi siempre, la cardiopatía isquémica es una consecuencia de la ateroesclerosis y esta es una enfermedad generalizada del árbol arterial que se caracteriza por la formación de ateromas en la pared de las arterias de gran tamaño o intermedias.

En la formación de una placa de ateroma intervienen los siguientes procesos:

• el acumulo de macrófagos y linfocitos a nivel de la placa • la proliferación de las células musculares lisas a nivel de la placa • la formación y acumulación de colágeno, fibras elásticas y tejido

fibroso • el depósito intra y extracelular de lípidos.

El proceso se inicia con la presencia de una lesión mínima del endotelio que puede producirse por la alteración del flujo arterial en ciertos tramos del lecho vascular, como por ejemplo, a nivel de las bifurcaciones.

Esta lesión puede favorecerse por la presencia de una hipercolesterolemia, por la hipertensión o por la existencia de sustancias irritantes como las que derivan del humo del tabaco, y determina un aumento de la permeabilidad frente a los lípidos y la adherencia al endotelio de monocitos, que emigran al subendotelio y se transforman en macrófagos acumulándo lípidos en su interior (células espumosas).

Así se constituye la lesión inicial de la ateroesclerosis que se denomina estría grasa. La liberación de ciertas sustancias tóxicas por parte de los macrófagos puede agravar la lesión endotelial y favorecer la adhesión plaquetaria, liberándose factores de crecimiento que promueven la formación y migración de las células musculares lisas desde la media, dando lugar a la formación de una lesión que se denomina placa fibrosa.

La placa fibrosa es una lesión excéntrica de la íntima, que crece hacia la luz del vaso y lo ocluye, estando constituida por células musculares lisas y una matriz de colágeno. Por debajo, la composición de la placa es variable, presentando un mayor o menor contenido de lípidos, células musculares, macrófagos y un núcleo de material necrótico constituido por restos celulares, lípidos, cristales de colesterol y calcio.

Cuanto mas rica en lípidos es la cubierta de la placa más fácilmente se rompe produciéndose entonces lo que llamamos placa complicada. Cuando la placa se fisura se adhieren mas plaquetas y se inicia la formación de un trombo que si ocluye totalmente la luz del vaso produce una isquemia crítica y, en consecuencia, un infarto de miocardio. Si el crecimiento del trombo no llega a ocluir completamente la luz del vaso, se produce la organización del trombo, que se incorpora a la placa, aumentando el tamaño de esta y, por lo tanto, el grado de estenosis.

Son determinantes de riesgo para la ateroesclerosis:

1.­ Factores de primer orden:

• Tabaco : actúa lesionando el endotelio por medio del monóxido de carbono y aumentando los niveles de catecolaminas, puesto que estos últimos determinan un aumento de fibrinógeno, una reducción de la fibrinolisis, un aumento de la concentración plasmática de lípidos y un incremento de la agregabilidad plaquetaria.

• Hipertensión: por favorecer la lesión de la pared arterial y su permeabilidad para los lípidos

• Hipercolesterolemia

2.­ Factores de segundo orden: Predisposición familiar, Diabetes, Obesidad, Sedentarismo y personalidad tipo A de Friedman.

FISIOPATOLOGIA

La hipoperfusión miocárdica, independientemente del mecanismo desencadenante, tiene sobre el miocardio diversas consecuencias que son la base de las manifestaciones clínicas. Estas consecuencias son:

• Alteraciones metabólicas • Alteraciones electrofisiológicas • Dolor precordial • Alteraciones hemodinámicas

Bao el punto de vista metabólico, la consecuencia más importante consiste en la transformación del metabolismo miocárdico en anaeróbico por defecto de O2. Esto supone:

­ Un escaso rendimiento energético ­ Acidosis local por hiperproducción de ácido láctico ­ Fallo de la bomba Na/K, con salida del ión potasio al espacio

extracelular ­ Acumulo intracelular de calcio

Estas alteraciones metabólicas son las responsables de los trastornos electrofisiológicos y, posiblemente, del dolor, a la vez que determinan alteraciones ultraestructurales en la célula miocárdica, que pueden ser

reversibles ( si la isquemia es leve y transitoria) o producir muerte celular, es decir, necrosis.

Las alteraciones electrofisiológicas son consecuencia de la alteración de la bomba de sodio, potasio y calcio, condicionando a su vez los siguientes determinantes:

­ Descenso del potencial de reposo por la pérdida intracelular de potasio, lo que da lugar a un aumento del automatismo que facilita la aparición de focos ectópicos.

­ Cambios de la velocidad de conducción, generándose en el miocardio zonas de conductividad lenta que favorecen el proceso de reentrada.

­ Acortamiento de la duración del potencial de acción, lo que produce periodos refractarios heterogéneos entre los distintos segmentos miocárdicos, lo cual, facilita la aparición de arritmias.

El dolor precordial es de mecanismo desconocido aunque, como se ha señalado, puede estar en relación con los trastornos metabólicos que se han comentado. No es constante, y constituye el parámetro fundamental de la clínica.

Las alteraciones hemodinámicas se fundamentan en dos circunstancias básicas:

1.­ La isquemia altera la contracción y relajación miocárdica de tal manera que los segmentos miocárdicos isquémicos tienen:

• Una menor capacidad contráctil • Una relajación más lenta • Una menor distensibilidad

2.­ La isquemia condiciona la existencia de segmentos isquémicos o fibróticos que presentan alteraciones de la movilidad y que dan lugar a lo que denominamos asinergias ventriculares. Estas pueden ser de tres tipos:

• Hipocinesia: contracción disminuida • Acinesia: falta de contracción • Discinesia: expansión paradójica en la sístole.

FALLO DE BOMBA

Todo ello, condiciona un aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo por fallo de la contractilidad y/o distensibilidad, de tal forma que la función ventricular izquierda en el paciente portador de cardiopatía isquemica depende de:

1.­ La extensión de las áreas de fibrosis post­infarto. 2.­ Asinergias 3.­ Miocardio sano capaz de compensar

CLINICA

La cardiopatía isquemica se expresa en la clínica como Angina, Infarto o Muerte súbita; secundariamente, puede ser causa de Insuficiencia Cardiaca o Arritmias y, a todo ello, cabe añadir otra situación recientemente de moda que es la denominada isquemia silente. Nos vamos a referir a las dos primeras.

ANGINA DE PECHO O ANGOR

Es expresión de una isquemia coronaria transitoria y se manifiesta con dolor reversible que suele acompañarse de alteraciones en el ECG.

El dolor suele ser de carácter constrictivo y se acompaña de intensa sensación de angustia; típicamente se localiza detrás del esternón y se irradia hacia el hombro y brazo izquierdo. Con menor frecuencia, puede irradiarse al brazo derecho y mandíbula.

Generalmente, aparece en forma de paroxismos de corta duración (minutos) y puede desencadenarse por diversas circunstancias como el esfuerzo, las emociones, el frío etc.., pudiendo ceder con el reposo o espontáneamente. Típicamente cede con nitritos y antagonistas del calcio.

Se clasifica como sigue:

Según su presentación clínica

• Angina de esfuerzo • Angina de reposo • Angina Mixta

Según sus características evolutivas

• Angina Estable • Angina inestable

Angina post­infarto Angina inicial o de comienzo Angina prolongada Angina progresiva Angina variante o de Prinzmetal.

ECG: Puede ser normal incluso durante las crisis de dolor precordial pero lo característico es que se exprese con signos de isquemia y/o lesión en las derivaciones del ECG que exploran la región del corazón afectada.

La isquemia produce alteraciones de la repolarización y, por lo tanto de la onda T.

La isquemia puede ser subendocárdica o subepicárdica.

La isquemia subendocárdica es la que se localiza en la capa más profunda del miocardio; es la forma más leve puesto que la región subendocárdica es la más sensible a la isquemia debido a la gran presión intraluminal sistólica.

En este supuesto, la repolarización se retrasa pero no se invierte, realizándose desde el epicardio al endocardio (desde la zona sana a la zona enferma) como ocurre normalmente y las ondas T serán positivas y simétricas.

La isquemia subepicardica aparece cuando la isquemia se agrava y en tal caso, la repolarización no sólo se retrasa sino que también se invierte al dirigirse desde el endocardio (sano) al epicardio (isquemico), por lo que las ondas T se invierten.

La lesión produce desplazamientos del segmento ST, por la existencia de una corriente de lesión durante el período que separa la activación de la recuperación ventricular y que, normalmente, corresponde a una fase de reposos eléctrico.

La corriente de lesión es debida a que la despolarización no es completa en la zona lesionada, quedando esta zona cargada eléctricamente cuando el resto del miocardio está totalmente despolarizado; de esta manera se forma

un vector de lesión con la punta dirigida a la zona cargada, es decir, la zona enferma.

La lesión, como la isquemia, puede ser subendocárdica o subepicárdica

En la lesión subendocárdica , la zona lesionada es la más profunda y la despolarización queda bloqueada a nivel subendocárdico (+) cuando la despolarización (­) ya se ha completado en la región subepicárdica. El vector que se forma tiene la cola dirigida hacia las derivaciones que exploran dicha zona y origina una depresión del segmento ST.

En la lesión subepicárdica la zona lesionada es la superficial y ocure lo contrario que en el caso anterior. La punta del vector se dirige hacia las derivaciones que exploran dicha zona y el ST se desplaza hacia arriba.

INFARTO DE MIOCARDIO

Es el resultado de una isquemia intensa y persistente que conduce a la necrosis de una zona del músculo cardiaco secundaria, generalmente, a la oclusión trombótica de una arteria coronaria, habitualmente por la formación de un trombo sobre una placa de ateroma complicada.

En un pequeño porcentaje de casos el infarto puede ser consecuencia de un espasmo coronario, siendo también infrecuentes otras etiologías, como la embolia de una arteria coronaria, la disección aórtica o coronaria, las arteritis o un traumatismo torácico con laceración de las arterias coronarias.

Clinicamente se caracteriza por:

1.­ Dolor: de caracteristicas similares al de la angina pero de larga duración (más de 20 ­ 30 minutos). No calma con el reposo ni los nitritos y suele acompañarse de náuseas, sudoración fría, vómitos y sensación de muerte.

En ocasiones, el dolor es atípico respecto a su localización, pudiendo localizarse exclusivamente en los brazos o en el epigastrio; en otras ocasiones, falta el dolor y predominan otras manifestaciones clínicas, como las naúseas y los vómitos e incluso es posible que el infarto se manifieste con la clínica de alguna de sus complicaciones como por ejemplo disnea por la presencia de una insuficiencia cardiaca izquierda. La ausencia de dolor es más frecuente en el paciente diabético o en el individuo de edad avanzada.

La exploración física es muy variable; generalmente, durante el dolor, el paciente se muestra sudoroso, pálido e intranquilo. El pulso suele ser rápido, salvo que exista como complicación un bloqueo A­V (más frecuente en los infartos de cara inferior) y puede existir normotensión, hipotensión por reacción vagal o lo contrario, hipertensión como consecuencia de una descarga adrenérgica.

Frecuentemente, la auscultación de los tonos cardiacos muestra un tercer o cuarto ruido por disfunción ventricular izquierda y puede existir un soplo sistólico por regurgitación mitral o rotura del tabique interventricular, en el supuesto de que se presente esta complicación.

Cuando se produce fallo ventricular izquierdo se auscultan estertores húmedos en los campos pulmonares, mientras que la afectación del ventrículo derecho (mas frecuente en los infartos inferiores) se manifiesta con la clínica correspondiente a una insuficiencia cardiaca derecha, es decir, ingurgitación yugular, hepatomegalia y reflejo hepatoyugular positivo.

En el supuesto de los infartos extensos, con gran afectación de masa micárdica, o como consecuencia de una complicación mecánica, el paciente puede presentar las manifestaciones clínicas correspondientes a un shock cardiogénico.

2.­ Alteraciones enzimáticas: son consecuencia de la liberación al torrente circulatorio de diferentes enzimas como consecuencia de la necrosis celular. En la práctica son útiles para el diagnóstico las siguientes

• CPK: 6­8 horas (sus valores se normalizan a los 3­4 días) • GOT: 8­12 horas (sus valores se normalizan a los 3­4 días) • LDH: 24­48 horas (sus valores se normalizan a partir del 8 día)

Puesto que no son específicas del músculo cardiaco es preciso para su evaluación correcta que se realicen determinaciones seriadas y que la curva así obtenida muestre un ascenso y descenso típico. Para evitar este inconveniente puede utilizarse en la determinación isoenzimas más específicas del músculo cardiaco como la CK­MB o la LDH1, siendo significativa una elevación de la primera > del 5 % de la actividad total de la CPK.

• Otras: mioglobina, troponina.

La mioglobina tiene el valor de elevarse muy precozmente (2­3 primeras horas) y es el marcador de mayor sensibilidad pero presenta el inconveniente de verse afectada por múltiples determinantes que pueden alterar sus niveles, sin que exista lesión miocárdica (alteraciones musculoesqueléticas, insuficiencia renal etc.) por lo que es poco usada.

La troponina es más sensible y específica que la CK­MB para indicar daño miocárdico y puede elevarse en la angina inestable, considerándose en tal caso como un marcador de peor pronóstico. Comienza a elevarse entre las 2­12 horas del episodio agudo de dolor, alcanzando su valor pico entre el 1º y 2º día y volviendo a sus valores normales a partir del 4º día.

3.­ ECG

Se caracteriza por la aparición de ondas Q anchas y profundas (ventana eléctrica) junto con signos de isquemia y lesión en las derivaciones que recogen los potenciales de la zona infartada. Lo característico es la presencia de onda Q patológica junto con supradesnivelación del segmento ST e inversión de la onda T, dando lugar a la imagen en ¨lomo de delfín ¨.

Estos cambios en el ECG se establecen de modo secuencial. Primero afectan a la onda T que aumenta de tamaño y se vuelve simétrica (isquemia subendocárdica); unos minutos más tarde, si se agrava la isquemia, el segmento ST se desplaza hacia arriba (lesión subepicárdica) y ,finalmente, aparecerán las ondas Q de amplitud superior al 25 % del QRS o de duración mayor de 0,04 seg.

Estas alteraciones aparecen en las derivaciones del ECG que exploran la región específica del miocardio afectado y, en los días, posteriores las alteraciones del ST y de la onda T pueden llegar a normalizarse, persistiendo indefinidamente la onda Q.

Complicaciones: Insuficiencia cardiaca / Shock / Arritmias: Extrasistolia ventricular, Fibrilación ventricular, Bloqueo A­V / Complicaciones Mecánicas: disfunción o rotura de músculos papilares, perforación del tabique o rotura de pared libre.

En el momento actual, se esta introduciendo en la clínica una nueva terminología para el manejo del paciente coronario agudo en un intento de agrupar aquellas categorías diagnósticas que muestran diferentes patrones de tratamiento. De acuerdo a esta nueva

terminología se clasifican los síndromes coronarios agudos como sigue:

Síndrome Coronario Agudo con elevación persistente del segmento ST IAM.

Esta situación generalmente refleja una oclusión aguda y completa de un vaso coronario y en tal caso el objetivo terapéutico será el procurar una rápida, completa y mantenida recanalización del vaso coronario lo que puede lograrse con el empleo precoz de agentes fibrinolíticos (UK, Activador Tisular del plasminógeno etc) o mediante Angioplastia Primaria.

Síndrome Coronario Agudo sin elevación persistente del ST y que incluye las siguientes categorías

• Pacientes con dolor torácico que presentan depresión transitoria o persistente del segmento ST o inversión de la onda T.

• Pacientes con dolor torácico y pseudo ­ normalización de la onda T.

• Pacientes con dolor torácico sin cambios específicos en el ECG • Pacientes con alteraciones sugestivas de isquemia en el ECG sin

síntoma (isquemia silente)

En este grupo de pacientes la elevación de la CK­MB permite hacer el diagnóstico de IAM sin onda Q y la elevación de la troponina detectar el grupo de mayor riesgo, en los que será recomendable establecer mediadas de tratamiento mas agresivas (coronariografía).