Care of PatientCoP

Tujuan

• Perawatan pasien adalah tujuan utama pelayanan kesehatan

• Untuk dapat melayani pasien dengan baik, maka harus:– Merencanakan dan memberikan pelayanan– Mengawasi pasien untuk melihat hasil perawatan– Mengubah pengobatan bila diperlukan– Melengkapi perawatan– Merencanakan tindak lanjut

Fokus Area

• Perawatan untuk semua pasien

• Perawatan pasien risiko tinggi

• Terapi diet dan nutrisi

• Manajemen nyeri

• Perawatan saat-saat terakhir

Rincian Fokus Area

• Kebijakan dan prosedur dan undang-undang dan peraturan yang berlaku mengarahkan asuhan yang seragam bagi semua pasien.

• Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yang diberikan kepada setiap pasien.

• Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko tinggi.

• Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.

• Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi • Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri • Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan

PP.1. Asuhan yang seragam bagi pasien

• Semua pasien mendapat pelayanan yang sama• Berdasarkan UU dan peraturan yang berlaku• Perawatan oleh tim• RM yang terintegrasi• Pencatatan pada tempat yang sama• Penilaian awal, selesai 24 jam• Penilaian ulang setiap hari• Rencana perawatan

Maksud dan Tujuan

a) Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan.

b) Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang diberikan oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu.

c) Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien.

d) Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien sama di seluruh rumah sakit.

e) Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setingkat diseluruh rumah sakit.

Materi

• Penyusunan Panduan Pelayanan Pasien• Penyusunan kebijakan atau prosedur tentang

keseragaman pemberian pelayanan sesuai peraturan atau undang-undang

• Pelaksanaan atau implementasi panduan pelayanan pasien

Dokumen

• Kebijakan yang menetapkan asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit

PP.2. Perawatan yang terkoordinasi, terintegrasi dan tercatat

2.1. Asuhan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien

2.2. Mereka yang diizinkan memberikan perintah / order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam.

2.3. Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien

2.4. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan

Materi

• Koordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di rumah sakit

• Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen, dan pelayanan di rumah sakit

• Pencatatan kolaborasi hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan dalam rekam medis pasien

Dokumen

Regulasi RS :• Kebijakan mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas

asuhan pasienDokumen implementasi :• Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya

dalam rekam medis.

Standar PP.2.1Asuhan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien.

• Perencanaan asuhan untuk setiap pasien oleh DPJP, perawat, dan pemberi layanan kesehatan lain dalam 24 jam sesudah pasien dirawat inap

• Penyusunan rencana asuhan secara individual dan berdasarkan data awal pasien

• Pencatatan rencana asuhan dalam rekam medis• Pencatatan atau revisi kemajuan berdasarkan hasil asesmen

ulang pasien• Review atau evaluasi dan verifikasi rencana asuhan untuk tiap

pasien dan pencatatan kemajuannya• Penyediaan rencana asuhan• Pencatatan asuhan untuk tiap pasien dalam rekam medis

Standar PP.2.2Mereka yang diizinkan memberikan perintah / order menuliskan perintah ini

dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam.

• Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan atau terapi (sesuai kebijakan rumah sakit)

• Penulisan permintaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang mencantumkan alasan dan indikasi klinis

• Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh petugas yang berwenang

• Penulisan permintaan di lokasi yang seragam dalam rekam medis pasien

Standar PP.2.3Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien.

• Pencatatan tindakan dalam rekam medis pasien• Pencatatan hasil tindakan dalam rekam medis pasien

Standar PP.2.4Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan

termasuk kejadian tidak diharapkan.

• Penyampaian informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan kepada pasien dan keluarganya

• Penyampaian informasi tentang hasil yang tidak diharapkan kepada pasien dan keluarganya

DokumenRegulasi RS :• Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang

efektif• SPO pemberian informasi• Formulir pemberian informasi

Bentuk dokumen: Rekam Medis• Tulis tanggal, jam, profesi, nama jelas dan paraf• Tulisan dapat dibaca

• SOAP:• S : keluhan • O: pemeriksaan fisik dan penunjang• A: diagnosa kerja dan diagnosa banding• P : terapi dan rencana tindakan

• Bila dirawat > 1 dokter, hasil diskusi ditulis di integrated note• Pesanan per-telepon:• Specialis ↔ RMO, RMO ↔ nurse incharge• Menyebutkan identitas dan kondisiterakhir pasien • READ BACK, catat waktu dan paraf• Pesanan harus ditandatangani oleh dr. Specialis/RMO dalam tempo 24 jam

PP.3. Pelayanan Pasien risiko tinggi

Kelompok tersebut adalah : 1. Pasien dengan kegawat daruratan 2. Pasien dengan pelayanan resusitasi 3. Pasien koma 4. Pasien dengan penggunaan darah dan produk darah 5. Pasien dengan penuakit menular dan mereka yang daya tahannya

direndahkan 6. Pasien dengan hemodialisa 7. Pasien dengan penggunaan pengikat 8. Pasien dalam populasi khusus, termasuk didalamnya adalah anak dan lanjut

usia masuk dalam kategori ini karena mereka sering tidak dapat menyampaikan pendapatnya, tidak mengerti proses asuhan dan tidak dapat ikut memberi keputusan tentang asuhannya.

9. Pasien dengan kemoterapi

Materi

• Identifikasi pasien dan pelayanan risiko tinggi• Pengembangan kebijakan dan prosedur untuk pasien dan

pelayanan risiko tinggi• Pelatihan staf terkait tentang asuhan berdasarkan kebijakan

dan prosedur yang sudah ditetapkan

Dokumen

Regulasi RS :• Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko

tinggi• Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan utk

menghindari terjadinya risiko mis. Trombosis vena dalam, dekubitus dan pasien jatuh

Dokumen implementasi :• Daftar pelayanan pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi• Sertifikasi pelatihan

Standar PP.4Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan

konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.

• Penyediaan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien secara reguler

• Pemesanan dan pencatatan makanan untuk pasien rawat inap sebelum pemberian makanan

• Pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien

• Pemilihan variasi makanan secara konsisten dengan kondisi pasien dan pelayanannya

• Pemberian edukasi tentang batasan diet pasien kepada keluarga pasien bila mereka menyediakan makanan untuk pasien

Dokumen

Regulasi RS :• Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi• SPO pemberian edukasi• Formulir pemberian edukasi

Dokumen implementasi :• Daftar menu makanan pasien rawat inap• Pengkajian status gizi dalam rekam medis

Standar PP.4.1Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan

memenuhi undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang berlaku.

• Penyiapan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminasi dan pembusukan

• Penyimpanan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminasi dan pembusukan

• Penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai rekomendasi pabrik

• Pendistribusian makanan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan khusus

• Pelaksanaan praktik sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku

Dokumen

Regulasi RS :• Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi• Prosedur penyiapan makanan• Prosedur penyimpanan makanan• Prosedur penyaluran makanan

Dokumen implementasi :• Jadwal pemberian makanan

Standar PP.5Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.

• Pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan risiko nutrisi• Proses menyeluruh meliputi perencanaan, pemberian, dan

monitoring/evaluasi terapi nutrisi• Monitor/evaluasi respons pasien terhadap terapi nutrisi• Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang respons pasien

terhadap terapi gizi

Dokumen

Regulasi RS :• Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi• Prosedur perencanaan terapi nutrisi• Prosedur pemberian terapi nutrisi• Prosedur memonitor terapi nutrisi

Dokumen implementasi :• Pengkajian status gizi dalam rekam medis

Standar PP.6Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.

• Penyusunan prosedur identifikasi pasien yang kesakitan (atau berisiko mengalami nyeri)

• Pemberian asuhan untuk pasien yang mengalami nyeri sesuai pedoman manajemen nyeri

• Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarganya tentang rasa nyeri

• Edukasi dan pelatihan staf rumah sakit yang terkait tentang rasa nyeri

Dokumen

Regulasi RS :• Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri

Dokumen implementasi :• Pengkajian nyeri dalam rekam medis

Standar PP.7Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan.

• Edukasi atau sosialisasi staf tentang kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan

• Penyusunan panduan pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal

• Evaluasi tentang kualitas pemberian asuhan akhir kehidupan oleh staf rumah sakit dan keluarga pasien

DokumenRegulasi RS :• Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat

: – memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara

tepat.– memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan

respek.– melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk

mengidentifikasi gejala-gejala.– merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.– menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ– menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya– mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;– memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya

dari pasien dan keluarganya.– mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.

Standar PP.7.1Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan

kehormatannya.

• Pemberian intervensi kepada pasien untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder

• Pencegahan terjadinya gejala dan komplikasi terkait intervensi nyeri pada pasien

• Pemberian intervensi pada pasien dan keluarganya meliputi aspek psikososial, emosional, dan kebutuhan spiritual pasien beserta keluarga dalam menghadapi kematian dan kesedihan

• Pemberian intervensi pada pasien dan keluarga berdasarkan agama, kepercayaan, dan budaya pasien serta keluarganya

• Pengambilan keputusan terhadap pemberian asuhan dilakukan dengan melibatkan pasien dan keluarganya

DokumenRegulasi RS :• Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat

: – memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara

tepat.– memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan

respek.– melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk

mengidentifikasi gejala-gejala.– merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.– menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ– menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya– mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;– memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya

dari pasien dan keluarganya.– mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.