carpeta leptospirosis

5/12/2018 carpeta leptospirosis - slidepdf.com

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definicion

laleptospirosis (También conocido como enfermedad de Weil o Ictericia de Weill) es unaenfermedad febril producida por la Leptospirainterrogans, una bacteria del orden Spirochaetales,de la familia Leptospiraceae, que afecta a humanos y un amplio rango de animales.

Es una enfermedad zoonótica, manifestandose principalmente en épocas de lluvias einundaciones y de amplia distribución mundial.

La leptospirosis es una de las zoonosis más comunes y un importante problema de salud pública,aunque se desconoce la prevalencia real de esta enfermedad.3 La infección es comúnmentetransmitida a humanos cuando agua que ha sido contaminada por orina animal se pone encontacto directo con lesiones en la piel, ojos o por las mucosas. En zonas no tropicales, los casosde leptospirosis muestran relativamente marcadas estaciones, donde la mayoría ocurren entreagosto y septiembre o entre febrero y marzo.

historia

Las Leptospira han estado en el planeta por miles de años, encontrándose descripciones probables en Mesopotamia y Egipto,5 aunque su rol como causantes de enfermedades ha sidoidentificado en investigaciones relativamente recientes. La publicación del internista alemánAdolf Weil en 1886 es acreditada como la primera descripción detallada de la infección y laforma ictérica de la enfermedad, lleva su nombre.6 La infección en realidad ha sido conocida yreportada mucho antes, con relatos en la literatura asociando fiebres e ictericia en granjeros,

inundaciones y ganado, desde la China e India hasta Europa. Hipócrates postuló sobre ello, asícomo Galeno y en las campañas Napoleónicas y en viajeros hacia las Américas.

Las espiroquetas eran atribuidas como los causantes de un gran rango de enfermedades.Stimpson en 1907, fue el primero en reportar el aislamiento de una Leptospira de un pacientehumano, describiendo la concentración del organismo en los túbulos renales. Stimpson le dio alnuevo microorganismo el nombre de Spirochetainterrogans debido a la morfología delorganismo en forma de signo de interrogación.7

La Primera Guerra Mundial incrementó las investigaciones, por razón de las condiciones de

atrincheramiento que causaba un incremento inusual de la infección.5 Los representantes deambos frentes de batalla hicieron descubrimientos importantes sobre el organismo, sus serotiposy el papel que juegan en las infecciones, y el tratamiento efectivo del mismo. El reservorionatural fue descubierto en las ratas en Ecuador y México entre los años 1818 y 1819.5 Lamayoría del conocimiento de la patología y la epidemiología actual fue definida antes de 1940,de modo que la investigación en el presente está enfocada a la secuencia del ADN y los procesos



celulares internos que le confiere al organismo su virulencia, inmunidad y el mejoramiento en eldesarrollo de medidas profilácticas.

etiologiaEl agente etiológico de la leptospirosis pertenece al orden Sprirochaetales, familiaLeptospiraceae y género Leptospira, que comprende 2 especies: L interrogans, patógena para losanimales y el hombre y L. biflexa, que es de vida libre. L interrogans se divide en más de 210serovares y 23 serogrupos. Esta clasificación tiene importancia epidemiológica ya que el cuadroclínico y en general la virulencia no se relacionan con el serovar. Recientes estudios genéticoshan permitido demostrar que la taxonomía del género Leptospira es más compleja, habiéndose podido diferenciar 8 especies patógenas y 5 no patógenas.

Leptospira es una bacteria muy fina, de 6 a 20 µm de largo y 0,1 a 0,2 µm de ancho, flexible,

helicoidal, con las extremidades incursadas en forma de gancho, extraordinariamente móvil,aerobia estricta, que se cultiva con facilidad en medios artificiales. Puede sobrevivir largo tiempoen el agua o ambiente húmedo, templado, con pH neutro o ligeramente alcalino.

patogenia

Leptospira penetra en el hombre a través de la piel erosionada o mucosas sanas, difunderápidamente y después de 48 horas se la encuentra en todos los humores y tejidos, con

localización especial en riñón, hígado, corazón y músculo esquelético (fase leptospirémica de laenfermedad). Leptospira es resistente a la actividad bactericida del suero normal y en ausencia deanticuerpos específicos no es fagocitada ni destruida por los polimorfonucleares o macrófagos.Entre los días 5 y 7 los anticuerpos específicos formados favorecen la opsonización delmicroorganismo que deja de ser encontrado en la sangre y se eliminan por la orina durantesemanas o meses (fase inmune o de leptospiruria).

Muchos aspectos de la leptospirosis permanecen sin explicar.

La leptospirosis puede ser considerada como una enfermedad generalizada, sistémica, traducidafundamentalmente por una vasculitis infecciosa. La lesión vascular, predominantemente capilar,

es un factor prominente de la leptospirosis y responsable del edema y la diátesis hemorrágica.Afecta fundamentalmente a los capilares de hígado, pulmón y riñón.

El gran daño celular en presencia de pocos microorganismos sugirió la mediación de factorestóxicos tanto de la espiroqueta como del huésped. Así como la pobreza de alteraciones patológicas en determinados órganos, a pesar de los profundos disturbios funcionales, hizo pensar que muchos de los aspectos de la enfermedad fueran ocasionados por productos tóxicos



liberados por el germen. Durante la fase septicémica la migración de bacterias, toxinas, enzimasy/o productos antigénicos liberados a través de la lisis bacteriana conducen a una permeabilidadvascular aumentada que es la manifestación más precoz y constante de la enfermedad. Laslesiones celulares de los diversos órganos tienen como base patogénica estos mismos factores,que actúan inicialmente sobre la membrana celular, adicionada a eventual hipoxemia derivadadel daño vascular.

La respuesta inmune está implicada en la patogénesis de la leptospirosis, como la formación deinmunocomplejos, liberación de citoquinas y vasculitis autoinmune. Es así que los signos ysíntomas del compromiso pulmonar, renal y hepático aparecen en la fase inmune cuando lasaglutininas específicas comienzan a ser detectadas. Por otro lado los resultados deinvestigaciones clínicas realizadas en Brasil sugieren que la gravedad de la leptospirosis podríarelacionarse con la intensidad de la respuesta inmune. También la trombocitopenia se atribuye aese mecanismo.

En estudios autópsicos se observaron hemorragias difusas a nivel de los tejidos, además de lasostensibles hemorragias externas (epistaxis, hemoptisis, hematemesis, melenas). La nefritisintersticial focal y necrosis tubular aguda, también focal, se han relacionado a la migración deleptospiras a través del riñón y al depósito de antígenos. El daño capilar pulmonar conduce afallo respiratorio agudo y hemoptisis. Se han observado miocarditis intersticial y arteritiscoronaria. En el músculo esquelético se ven áreas de necrosis hialina y hemorragias.

La leptospira induce inmunidad de tipo humoral que protege solo frente al serovar infectante.

Cuadro Clí nico

La infección por Leptospirosis tiene manifestaciones clínicas muy variadas , como resultado , esfrecuentemente mal diagnosticada.

El 90% de los pacientes van a desarrollar una forma leve anictérica y en una minoría de los casos puede manifestarse como una forma grave de elevada mortalidad conocida como Enfermedad oSíndrome de Weil.

Aunque clásicamente se describe como una enfermedad bifásica, clínicamente puede ser monofásica , o porque en las formas leves la segunda fase es benigna y breve o inexistente , o porque en las formas graves ambas se funde.

El período de incubación de la enfermedad oscila entre 2 y 20 días, siendo en general de 7-12días.

Leptospirosis anictérica

La fase febril o de leptospiremia traduce la invasión de todos los tejidos por las leptospiras.Suele tener un comienzo brusco con escalosfríos y fiebre de 39 a 40 °C , acompañado de



mialgias y cefalea intensa. Las mialgias, localizadas o generalizadas, espontáneas odesencadenadas a la palpación, sobre todo en las pantorrillas, músculos lumbo-sacros yabdominales, constituyen uno de los datos clínicos más relevantes. La cefalea es muy intensa(frontal o retroorbitaria).

A menudo hay anorexia, nausea y vómitos, cuya asociación con dolor abdominal obliga a sudiferenciación con un cuadro de abdomen agudo y en ocasiones los pacientes presentan diarrea.

Las manifestaciones pulmonares(tos, dolor torácico, hemoptisis) aparecen en un 25% a 80% delos pacientes.

El signo físico más característico, aunque puede faltar es la congestión conjuntival , preferentemente pericorneal y a veces hemorrágica. Esta primera fase de la enfermedad duraentre 4 y 9 días , y finaliza con desaparición progresiva de la sintomatología coincidiendo con larespuesta inmunitaria humoral y la presencia de leptospiras en la orina (fase inmune o de

leptospiruria).En la forma bifásica típica , después de un período relativamente asintomático de 13 días,comienzan las manifestaciones clínicas de la segunda fase.

La fiebre es menos elevada e incluso puede faltar , las mialgias y las alteracionesgastrointestinales son de menor intensidad. En este período suele aparecer una complicaciónimportante ,aunque no tan frecuente, que es la meningitis aséptica y muchos de los pacientesmuestran pleocitosis del liquido cefalorraquídeo . Los síntomas meníngeos desaparecen por logeneral al cabo de unos días y de modo similar la pleocitosis suele desaparecer al cabo de 2semanas. Durante esta fase también puede aparecer la denominada fiebre pretibial, caracterizada

por la presencia de lesiones eritematosas en la región pretibial.

Leptospirosis Ictérica o Sí ndrome de Weil

Con éste término se designa la forma grave de la Leptospirosis. Clínicamente cursa con ictericia,insuficiencia renal, hemorragias, anemia, alteraciones de conciencia, miocarditis y fiebrecontinua. Tiene un comienzo similar al de las formas leves de la Leptospirosis , a los 4-7 díasaparecen los signos y síntomas indicativos de la gravedad del cuadro clínico. En general laictericia es el primer dato de gravedad; suele existir hepatomegalia dolorosa de 2 o 3 traveses dededo.

La ictericia es básicamente a expensas de la bilirrubina conjugada. Las alteraciones renales(insuficiencia renal) , las complicaciones hemorrágicas y el colapso cardiovascular son másfrecuentes en los pacientes con ictericia grave. La insuficiencia renal aparece casi siempre a lasegunda semana de la enfermedad. Las manifestaciones hemorrágicas aparecen como lesiones purpúricas o como epistaxis, hemoptisis, hemorragia gastrointestinal ; cuando la evolución se prolonga es frecuente la anemia.



Diagnostico diferencial

DENGUE

PALUDISMO

HEPATITIS

CÓLERA

FIEBRE AMARILLA

RESFRIADO COMÚN

SALMONELOSIS

BRUCELOSIS

PÚRPURA

MENINGITIS ASEPTICAS

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la leptospirosis comprende el diagnóstico clínico, bacteriológico, molecular yserológico y epidemiológico El aspecto clínico presenta variadas manifestaciones según especiey edad. El diagnóstico bacteriológico intenta detectar al agente etiológico. El diagnósticomolecular detecta el ADN del microorganismo, y el serológico investiga la presencia de

anticuerpos.El diagnóstico de los casos de Leptospirosis humana y animal puede ser complicado o difícil,debido, principalmente, a las características intrínsecas de las leptospiras y a la epidemiología dela pantema. En la actualidad, se cuenta con un gran número de técnicas de laboratorios distintos, pero su realización previa, es conveniente recabar información sobre una serie de datos que puedan orientar en el diagnóstico. Para ello, se debe combinar los siguientes: el diagnósticoepidemiológico, clínico y de laboratorio.

El diagnóstico real debería basarse en el aislamiento , cultivo e identificación , pero las peculiares características de las leptospiras tales como crecimiento difícil y lento, hacen que estametodología esté indicada en aquellos casos que otros más sencillos, como los serológicos,

carecen de confiabilidad

En el caso de los estudios epidemiológicos , en los que se cuenta un gran número de muestras yel objetivo es la obtención de un resultado de prevalencia, las técnicas indicadas son , lasserológicas, a pesar de que su interpretación es muchas veces subjetivas

Diagnóstico clínico



Tiene un carácter presuntivo y se realiza fundamentalmente a través de los signos y síntomas que presenten los animales y el humano.

Esta enfermedad tiene un período de incubación promedio de 1 ó 2 semanas con límites entre 2 y20 días. Es de curso bifásicoy se caracteriza por una fase bacteriémica o septicémica que

desarrolla un cuadro infeccioso agudo durante 7 a 10 días; y otra fase llamada leptospirúrica oinmune que se prolonga desde semanas a algunos meses.2,4,12,13

Las manifestaciones clínicas son variables y presentan diferentes grados de severidad. Lagravedad depende de las variedades serológicas de que se trate. Numerosos casos transcurren deforma inaparente, y en las zonas de leptospirosis endémica, la mayor parte de las infecciones nose manifiestan por signos clínicos, o son demasiado leves como para diagnosticarse de maneradefinitoria.1 Puede producirse una infección aguda, subaguda y crónica, y en general sedistinguen 2 tipos clínicos; el ictérico y el anictérico.14,15

El tipo ictérico o hepatonefrítico (enfermedad de Weil) es mucho menos frecuente que el

anictérico. Los síntomas se instalan bruscamente con fiebre, cefalea, mialgias, conjuntivitis, postración, siendo comunes las petequias en la piel, gastro-intestinales, insuficiencia hepática yrenal. Son marcadas la oligoanuria y el desequilibrio electrolítico. Si evoluciona a la curación, laconvalencencia pude durar 1 ó 2 meses, período en que pueden reaparecer los síntomas. 12-14

Los casos anictéricos son más frecuentes, su sintomatología es más leve, a veces se diagnosticaerróneamente como meningitis o influenza. La leptospirosis puede continuar por unas semanas ovarios meses después de desaparecer los síntomas.

Los estudios bacteriológicos En humanos durante el período de leptospiremia, los productos patológicos útiles son sangre (pareadas) y líquido cefalorraquídeo (durante la primera semana) y

la orina en la segunda o tercera semana. Las técnicas bacteriológicas son las más complejas, pero nos briandan resultados muy importantes, tales como: la observación, el aislamiento y laidentificación del microorganismo.

El aislamiento es el diagnóstico confirmatorio y para su intento se cultivan fluídos y órganos enlos medios especiales para leptospira (Fletcher, EMJH) Los medios sembrados son llevados aestufa de 30°C y observados bajo microscopía de campo oscuro.

La identificacion del microorganismo por métodos directos, mediante la observación enmicroscopio de campo oscuro, coloraciones argénticas, aislamiento del agente en cultivosespeciales, inoculación en animales de laboratorio, inmunofluorescencia directa e

inmunohistoquímica. técnicas indirectas ,que detectan anticuerpos frente a las leptospiras ytécnicas directas encaminadas a la detección de leptospiras o sus antigenos y/o ácidos nucleicosen los tejidos y/o fluidos corporales

TÉCNICAS DIRECTAS



La demostración de la presencia de Leptospiras, o sus componentes en la sangre, tejidos y/oleche de animales y humanos con signos clínicos es de gran valor diagnóstico

A. Observación en microscopio de campo oscuro: Este método se realiza para laobservación de leptospiras en los fluidos orgánicos. Es difícil debido al gran número deartefactos que, por su parecido con las leptospiras, pueden crear confusión. Además precisa

que haya un gran número de microorganismos en las muestrasB. Tinción Argénica: Dentro de este grupo podemos considerar diferentes técnicas, como: la

técnica de Warthing-Starry y sus modificaciones y la técnica de Steiner y Steiner .Se utiliza para la demostración de Leptospiras en los órganos de animales presumiblemente muertos por leptospiras La presencia de leptospiras en fetos abortados y mortinatos son indicadoresclaros de que es una infección activa en el feto y crónica en la madre, considerando devalor diagnóstico. Además de su baja especificidad y sensibilidad, presenta las mismasinconveniencias que la anterior.

C. Técnicas de tinción Inmunohistoquimica: Tienen baja sensibilidad, por lo que son pocoadecuados para el diagnóstico de portadores crónicos, lo que depende del número demicroorganismos en la muestra

y Inmunof luoresencia: Es más adecuada para la detección de leptospiras que las anteriores .Casi siempre se utiliza en el diagnóstico para los casos de abortos y de la presencia deLeptospiras en sedimentos de orina Su mayor desventaja es que requiere la producción deantisueros policlonales de buena calidad y necesita la utilización de microscopio defluorescencia.

y Inmunoperoxidasa: Es más rápida y asequible que la anterior ya que no precisa de unmicroscopio de fluorescencia

y Marcado de partí culas de oro Al igual que las anteriores , depende del número demicroorganismos y poco sensible

A. Técnicas de detección y estudio de ácidos nucleicos: Son pruebas relativamentemodernas que aun precisan más estudios sobre su efectividad y utilidad. Comprende:marcado con sondas de ADN, hibridación de ARN, marcado con radio y PCR con mayor efectividad en la orina

B. Aislamiento: Para muchos autores, es la técnica más sensible para el diagnóstico deleptospiras, además es la que confirma la presencia del germen, tanto en casos agudoscomo crónicos; a pesar de que requiere mucho tiempo y de laboratorios especializados

La inoculación en animales de experimentación puede considerarse una forma especial del

aislamiento y está considerada como la técnica más sensible por algunos científicos

Tambien hay existen otros metodos pero no de amplio uso en en mundo como: PruebaHemolitica (HL), Contrainmunoelectroforesis (CIE), Inmunoabsorcion Magnetica,Hibridizacionde ADN., Absorción de antigeno inmunomagnetica etc.

TÉCNICAS INDIRECTAS

Los métodos serológicos nos brindan un diagnóstico en corto tiempo y son capaces de detectar anticuerpos antileptospirales (que pueden ser de la clase IgM e IgG), las que constituyen las



técnicas de elección. Además, son las pruebas de laboratorio más utilizadas en el diagnóstico dela Leptospirosis, al igual que para la realización de estudios epidemiológicos. El mayor problemaque presenta es los niveles de anticuerpos , aunque se mantengan durante años, alcanzan niveles

tan bajos en animales y personas infectados crónicamente que no siempre se detectan , ademásen los casos de infección por serovares adaptados un porcentaje de los animales pueden no

presentar respuestas con anticuerpos.Para el diagnóstico serológico se ha utilizado técnicas tales como: prueba de aglutinaciónmicroscópica (MAT), prueba de microaglutinación microscópica con antigeno muerto (MSAT),aglutinación macroscópica, prueba hemolítica, fijación de complemento, ensayoinmunoenzimatico (ELISA) y PCR

A). MAT.

Es el método serológico de referencia a la hora de evaluar otras pruebas para el diagnóstico deLeptospirosis. Se emplea para detectar anticuerpos en sueros de sospechosos o enfermos

(humanos y animales) donde el suero del paciente sospechos o enfermo reacciona con antígenosvivos de leptospiras de 10 días de crecimiento en medio líquido de EMJH con enrequicimineto, yes el más utilizado cotidianamente. Además es la prueba oficial para la exportación eimportación de animales . El MAT fue ideado por Martin et al., en 1917 y en 1918, Martin yPettit lograron describir el fenómeno de aglutinación y "lisis" con suero. Desde entonces, elmétodo ha sido modificado y mejorado. Ellos trataron de estandarizar factores como: tiempo ytemperatura de incubación, el punto de corte, la concentración del antígeno y la edad de siembra.

Antiguamente, era conocido como la prueba de aglutinación lisis por la formación lisis de las bolas o lisis de glóbulos de despojos o ruinas celular en la presencia de alto títulos de antisuero, pero demostraron que no se producía una lisis sino una aglutinación. En la actualidad, paraobtener una adecuada sensibilidad, se recomienda utilizar cepas representativas de todos los

serogrupos presentes en un lugar determinado concreto y de la especie objeto de estudio.También hay reportes de una sensibilidad y especificad de MAT hasta 92 % y 95 %,respectivamente, con un valor predictivo positivo de 95 % y negativo 100 %.

Para la realización de la prueba se útilizan cultivos de cuatro a ocho días de edad cuyasuspensión produzca una transmitancia del 60-70 % en un espectofometro a 400nm de longitudde onda Además, es necesario determinar el punto de corte, título por debajo del cual esconsiderado que la aglutinación es debido a reacciones inespecíficas. El título de anticuerpos delsuero será la dilución más alta en la cual aun encontramos 50 % de aglutinación. El punto de

corte más recomendado es el título 1:100 en; para los perros, felinos, ovinos, suinos y equinos seconsidera positivo un resultado superior a 1:50 consideraron 1:100 positivo para porcinotambién, pero casi siempre estos valores difieren de laboratorios. Pero el 1:100 en bovinos nosiempre resulta adecuado, principalmente en infecciones por serovar adaptado como L.hardjo Encaso de abortos en bovino 1:40 se considera diagnóstico, aunque el porcentaje de fetos que presentan reacción de inmunidad humoral es bajo. En seres humanos para este método se

considera lo siguiente:

En caso de una sola muestra, el título serológico 1:800 confirma el diagnóstico. Los títuloscomprendidos entre 1:50 y 1:800 deben ser interpretados en el marco de la situación clínico-epidemiológico del paciente. Para las muestras pareadas, 1:1600 o más es confirmativo



Al igual que otras pruebas serologicas, para diagnosticar una infección individual medianteMAT, se requiere estudiar dos muestras pareadas de 7-14 días de intervalo de la primera y si seobserva que ha habido seroconversión, se considera de valor diagnóstico un cambio en el titulo

de al menos, cuatro veces el titulo inicial Es una prueba principalmente de rebaños, pues laobtención de títulos individuales frente a las leptospiras, se considera poco significativo

A pesar de ser la prueba más recomendada y extendida, presenta una serie de desventajas: nodistingue anticuerpos vacunales de los de infección resulta difícil su estandarización ya que suvaloración es subjetiva, requiere el mantenimiento de cultivos de y no siempre detecta a losanimales infectados, en especial cuando el serovar implicado es L. hardjo, que presenta comocaracterísticas ser poco antigénico.

B). Prueba de Aglutinación Microscópica con Antí geno Muerto (MSAT) útiliza leptospirasformoladas y centrifugadas, resuspendidas a una cierta densidad estándar, con un "pool" de

antígenos de varios serogrupos. La aglutinación que se produce es semicuantitativa y puedeleerse a simple vista. Esta reacción es menos especifica que MAT, menor nivel de títulosobtenido, mayor reacción, los antigenos son estables a 4 0C por lo menos un año , es especie

específica y de la misma forma que MAT, no diferencia reacción entre anticuerpos de lainfección reciente y tardía, pero tiene una buena reacción temprana de la enfermedad que MAT.

A. Fijación del Complemento (FC). Es una prueba género-específica que emplea como

antígenos de L. biflexa, considera tan fiable como el MAT para la detección de animalescon leptospiruria, pero, detecta infección reciente, es útil en el pesquesaje de grandescantidades de sueros ya que puede semiautomatizarse. Es una herramienta epidemiológica para diagnóstico rápido, menos laboriosa que el MAT. Las desventajas son las sustanciasanticomplementarias del suero, la corta vida e inestabilidad del antígeno, no permite ladiferenciación de serovares y no detecta niveles bajos de anticuerpos

B. ELISA: Las deficiencias que permite el MAT ha obligado a los científicos emplear estatécnica que ayude a la detección de anticuerpos tanto en tanque de lechecomo en el suero.Ella es capaz de detectar la IgM durante la primera semana de la enfermedad y la deteccióntardía de IgG que permite diferenciar infecciones recientes de pasadas. La detección deanticuerpos específicos IgM con una sola muestra es confirmatoria de una infecciónreciente por leptospiras. Además , se considera como más sensible que, es fácil deestandarizar los antígenos, pueden almacenar durante meses, no tiene ningún riesgo paralos técnicos y poca reacciones cruzadas, tampoco diferencia los anticuerpos vacunales delas infecciones .A pesar de que es una prueba muy eficaz, aun no está considerada como prueba oficial.

C. Aglutinación macroscópica: Se desarrolló para evitar los problemas derivados del

mantenimiento de cepas vivas de leptospiras en el laboratorio. Poco autores la recomiendandebida a su falta de sensibilidad y porque no es capaz de determinar el serovar

D. Aglutinación en microcápsula: Es una técnica que se presentó como posible opción a lasutilizadas habitualmente. En ella, se utiliza antígeno leptospiral transportado enmicrocápsulas de un polímero sintético. Los autores la consideran como una prueba muyespecífica y sensible. En una evaluación internacional fue más sensible que MAT o ELISA-IgM en la fase aguda de la enfermedad, pero no puede detectar infecciones causada por otros serovares. Se puede trabajar sin la modificación del suero de otras especie animal



E. Hemoaglutinación indirecta (HA): Es una prueba serológica género-específica de altasensibilidad y solamente detecta las IgM. Utiliza eritrocitos de ovejas o del gruposanguíneo O humano. A pesar de que siempre se ha considerado de utilidad, no ha llegado

a desplazar al MAT y de hecho, se utiliza de manera paralela a él. Resulta de valor para elcribado de sueros y para la detección de infecciones recientes. Es técnica desarrollada por

CDC reveló una sensibilidad y especificad de 92 % y 95 % comparado con MATrespectivamente Por estos altos valores en el territorio cubano es la técnica elegida para eldiagnóstico de Leptospirosis humana Además, al inicio demostraró una sensibilidad de 92-100 % durante la fase aguda y de convalecencia y 95-97 % de especificidad, pero algunos

autores obtuvieron una sensibilidad de 81 % al séptimo día de media y al 100 % al octavodía de promedio. Estos niveles contradice lo obtenido por el 15 % de sensibilidad al 14 díay 68 % de convalecencia después de 14 día.

DIAGNÓSTICO MOLECULAR

Es útil para detectar leptospiras, sobretodo en materiales contaminados o de difícil aislamiento, ocuando las leptospiras no están viables. La PCR (polimerasa chain reaction) identifica el ADN demanera específica con elevada sensibilidad y en corto período de tiempo a partir de cualquier material clínico. Variedad de primers han sido descriptos, la mayoría generoespecíficos 16S o23S rRNA; serovarespecíficos para los genes de los elementos repetidores IS, primers quedetectan leptospiras patógenas, primers para leptospiras saprófitas. La PCR tiene como ventajasla confirmación rápida del diagnóstico en la fase inicial de la enfermedad y la detección del ADNdel microorganismo, no dependiendo de la viabilidad del agente. Esta es una técnica muysensible, pero la combinación de dos métodos directos de diagnóstico es mejor y debe ser asociado a la microaglutinación (MAT). El punto crítico de la técnica PCR es la etapa de

extracción del ADN, debiéndose ajustar a los diferentes tejidos y fluídos.

El diagnóstico serológico es el diagnóstico más solicitado en caso de sospecha de leptospirosis.Los métodos utilizados son indirectos; hay diferentes técnicas de tamizaje y una técnica deconfirmación. Los métodos de screening son prácticos, económicos y detectan anticuerpos enfase temprana. Pero tiene como desventaja, que no permiten determinar serovariedad, no midenla cinética de los anticuerpos y son menos específicos. La técnica ELISA es útil para eldiagnóstico temprano ante cuadros inespecíficos como leptospirosis, detecta infeccionesrecientes, es sensible y tiene buena concordancia con MAT.

La MAT es la prueba de referencia (gold standard), pero se necesita personal entrenado,

mantener el cepario y un chequeo del antígeno. Si bien se puede realizar MAT en diferentes tiposde muestra, suero sanguíneo, lácteo, orina, líquido cefalorraquídeo, humor acuoso; la muestra deelección es el suero sanguíneo. La titulación inicial en la MAT es 1/50 en humanos,1/100 enequinos, ovinos, porcinos, caprinos, caninos y 1/200 en bovinos. Realizándose en los sueros quedan positivo diluciones en progresión geométrica 2 para llegar a titulación final.

DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO



Los verdaderos reservorios de la infección son los animales que tienen leptospiruria prolongaday generalmente no sufren ellos la enfermedad, siendo los múridos (ratas y ratones) ejemplosfehacientes de albergar icterohemorragiae y rara vez sufrir lesiones.

Los perros podrían tener una importancia epidemiológica similar debido a su estrecha relación

con el hombre.

Cada serovars tiene su o sus huéspedes animales, pero cada animal puede ser huésped de uno o varios serovars. El conocimiento de las variables relacionadas con la adquisiónde la infección en los animales tiene gran importancia para el diseño de políticas de control anivel local.

La vía más común es la directa, por medio del agua, suelo y alimentos contaminados por orina deanimales infectados.

La transmisión interhumana resulta rara y excepcionalmente ha ocurrido a través del coito. Sinembargo, cuando ocurre en una gestante puede producirse la infección fetal por la víatransplacentaria, lo que da lugar a abortos, prematuridad, y muy raras veces a formas congénitas

de la enfermedad.

El hombre es huésped accidental, y sólo en condiciones muy especiales puedecontribuir a mantener un brote epidémico.

Los grupos de mayor riesgo son los hombres jóvenes. Las personas que trabajan con ganadoestán expuestas a la orina de los animales, al igual que los trabajadores de arrozales, pues losroedores infectan los campos. Los cañeros igualmente constituyen otro grupo de alto riesgo,conjuntamente con los trabajadores del alcantarillado, los mineros, los plomeros, los veterinarios,los empelados de mataderos, los militares, y en condiciones accidentales, los bañistas, losexcursionistas expuestos a agua dulce y manipuladores de pescado.

El actual deterioro de las condiciones higienicosanitarias debido a la difícil situación

socioeconómica, unido a la tendencia y crianza de los animales en zonas urbanas y suburbanassin cultura para estos cuidados, han constituido condiciones favorables para la explosiónepizoótica y epidemiológica en estas zonas. Algunos aspectos clínicos y epidemiológicos de laleptospirosis humana.

La no identificación de estos como nuevos grupos de riesgo, y la no inmunización de ellos, loshace más vulnerables a esta entidad y ha originado que la morbilidad y la mortalidad se inclinenhacia jubilados, amas de casa y otras ocupaciones que, después del cumplimiento de su jornadalaboral, se dedican a estas labores. Es sobre estos nuevos grupos de riesgo donde se debencentrar todas las acciones educativas, la dispensarización y aplicación de la inmunizaciónantileptospirósica para intervenir y modificar el cuadro epidemiológico.

Según un estudio reciente de Chami-zo,Cruz de la Paz y Borroto, la posibilidad que tiene elagente de vivir en el medio exterior aumenta enormemente la probabilidad que tiene de pasar alhuésped accidental, ya que no requiere la coincidencia espacio temporal de ambos si el ambientees favorable. Por consiguiente, para que se constituya un foco de leptospirosis es necesario queademás de los animales portadores, existan condiciones ambientales idóneas para lasupervivencia del agente causal en el medio exterior. Entre estos factores podemos citar un altogrado de humedad ambiental, pH neutro o ligeramente alcalino, una temperatura elevada, la



composición fisicoquímica y biológica del suelo (población microbiana), precipitacionesabundantes, así como también terrenos bajos, anegadizos, receptáculos naturales o artificiales deagua dulce (arroyo, lagunas, embalses y otros) que son favorables para que prolifere lacontaminación; el agua salina, sin embargo, le resulta deletérea. Todo esto contribuye a que lasregiones tropicales sean áreas endémicas de leptospirosis.

TRATAMIENTO:

El tratamiento que a continuación se señala es el nombrado por el Programa Nacional de Controlde la Leptospirosis Humana. Siempre se indicará de inmediato, y en correspondencia al estadoque presente el caso en el momento de su ingreso.

Esquema de tratamiento de casos graves:

En adultos: Administrar en las primeras 72 h, 10 millones de UI de penicilina cristalina por víaEV en dosis fraccionadas cada 4 ó 6 h. Continuar posteriormente con penicilina rapilenta 1millón de UI por vía IM cada 6 h durante 7 días.

En niños: Se seguirá igual esquema que en adultos, pero utilizando solamente 50 000 a 10 000UI de penicilina cristalina.

Esquema de tratamiento para casos benignos:

En adultos: Admistrar 1 millón de penicilina cristalina cada 6 h durante las primeras 72 h ycontinuar posteriormente con 1 millón de UI de penicilina rapilenta cada 12 h durante 7 días.

En niños: Se aplicará el mismo esquema y las mismas dosis establecidas para casos graves.

Esquema para cada caso de alergia a la penicilina:

En adultos: Se administran 500 g de tetraciclina por vía oral cada 6 h durante 7 días.

En niños mayores de 7 años: Se indicará de igual forma que en adultos, pero a razón de 25 a 40mg/kg de peso.

También se utilizarán otros tratamientos:

Doxicilina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días.

Cefalosporina 1 g por vía EV cada 4 h durante las primeras 72 h, y continuar posteriormente con1 g diario por vía IM durante 7 días.



Otros antibióticos que pudieran utilizarse serían amoxilina, cloranfenicol y eritromicina.

P ROFILAXIS

Para que las medidas que se quieren tomar sean efectivas para el control de la enfermedad encuestión, es sumamente imprescindible la identificación lo antes posible de los animales

afectados, así como el serogrupo y/o serovar actuante, puesto que la presencia de un serovar uotro depende principalmente de la existencia de su hospedero de mantenimiento específico ysegún sea el hospedador, las medidas de control serán diferentes

PR OFILAXIS

Desde el punto de vista epidemiológico, la Leptospirosis es una enfermedad difícil de controlar ya que el microorganismo se puede albergar en el riñon y ser eliminado en la orina de muchosanimales, perpetuándose entre ellos el estado de portador. Sin embargo, se deben realizar esfuerzos para conocer la prevalencia de serotipos específicos en una determinada población y

describir los focos de contagio a fin de evitar aparición de nuevos casos

INMUNOPR OFILAXIS

Dentro de la inmunoprofilaxis se puede considerar tanto la vacunación como la inmunización pasiva con suero hiperinmune

La vacunación es una práctica muy extendida en muchos países siendo, para algunos autores, lamejor herramienta de control. Sin embargo, presenta una serie de inconveniencias en primer lugar: las vacunas comerciales son baterinas y no proporcionan inmunidad cruzada entreserovares distintos y sola permiten una protección limitada frente a cepas distintas de un mismo

serovar. Los serovares y las cepas varían entre países, por lo que la protección ofrecida por lasvacunas elaboradas con cepas de otro país o región, en otras regiones puede ser poca eficaz . En

segundo lugar, diversos estudios sobre las vacunas existentes, han demostrado que tantomonovalente, bi y hasta pentavalente, no evitan la infección, la migración al útero y oviducto nila persistencia de la infección renal y por con siguiente, tampoco evitan la leptospiruria ni elnacimientos de algunas crías débiles y mortinatos.

A pesar de estas limitaciones, la vacunación sigue siendo parte importante del sistema control enlos rebaños demostraron que un programa de vacunación de todo un rebaño (bovino) durantecinco años, es posible el control de las infecciones por L. hardjo y su eliminación del rebaño.Tambien, se considera que el calendario de vacunación debe ser al principio del período seco yen el parto, puede disminuir las pérdidas económicas por abortos

Primo vacunación: se vacunan todos los animales del rebaño, machos, hembras y terneros.

Segunda dosis a los 21 días de la primero.

Revacunación en forma anual o semestral de acuerdo al productor.

Machos: vacunar antes de entrar al servicio para proteger al rodeo.

Hembras: vacunar antes del servicio y previo al parto.



Terneros: vacunar a los 2 meses de edad y luego revacunar en dependencia del productor

La otra variante es la vacunación total del rebaño y luego tratar con dihidroiestreptomicina 2mg/kg. a todas las vacas preñadas

Tambien hay programa de vacunación cuando se que aplica en los cerdos y perros.

En los seres humanos las vacunas se aplican de modo más restrictivo, a las poblaciones de altoriesgo y /o en zonas endémicas. La inmunización casi siempre en humano utiliza vacunas polivalentes en trabajadores de arrozales, cañeros, etc. en China En Cuba se utiliza una vacunatrivalente de pomona, canicola e icterohaemorrhagiae. En los últimos años en Cuba, se utiliza lavacuna Vex-Spiral en dos dosis de intervalo de 6 semanas

La quimioprofilaxis mediante la aplicación de doxiciclina en la dosis de 200 mg una vez a lasemana durante 4-6 semanas ha tenido efectividad de 95 % en los adultos de alto riesgo ytambién en los animales, sobre todo en ganado porcino en combinación con la vacuna.

PR OFILAXIS HIGIÉNICO-SANITARIO

La profilaxis higiénico-sanitario es esencial en el control de la leptospirosis en una poblaciónhumana y animal, pero siempre ha de formar parte de un sistema general de control, junto con lavacunación y el tratamiento, ya que ninguna de estas medidas son eficaces por separado (Ellis,1994). Las medidas higiénicas- sanitarias deben basarse en dos puntos esenciales: el control dehospedadores de mantenimiento silvestres y el control de hospedaderos domésticos (Ellis, 1994;Heath y Johnson, 1994). Tambien los factores ecológicos que influyen en la epizootiología de laLeptospirosis como: densidad alta de población animal, su migración natural o planeada, lascaracterísticas geográficas, agronómicas y meteorológicas del ambiente y los cambiosestacionales deben tomar en cuenta

Algunas de las medidas principales recomendadas por varios autores son:

y Educación y difusión a las poblaciones en especial las de alto riesgo sobre la forma decontagio y como evitar la enfermedad.

y Protección individual de los trabajadores como: ganaderos, trabajadores de alcantarillados,abreros agrícolas veterinarios, arrozales, cañeros etc. mediante el uso de calzado yvestimentas apropiadas (botas, delantales guantes, antiparras, tapaboca) según la tarea que sedesempeñen.

y Higiene personal y del ambiente doméstico, se debe impedir el ingreso de animales al interior de los domicilios así como a los galpones de producción o almacenamiento de alimento sedebe hacer hincape en la higiene y desinfección en los locales de ordeño etc., con hipocloritode sodio.

y Buen drenaje o relleno de terrenos bajos o fácilmente inundables de residuos líquidos y agua pluviales.

y Se debe prohibir tanto a la población humana como animal beber o bañarse en agua de ríos,charcos y lagunas posiblemente contaminados con el agente.

y Disposición, colecta y eliminación de los residuos (recipientes apropiados, colecta permanente y coordinada con la población, relleno sanitario correcto y en condiciones).

y Control ecológico de la población animal salvaje.y Aislamiento de los animales domésticos.y Tratamiento especifico de personas y animales enfermos según los esquemas terapéuticos.



y Drenaje, canalización de cursos o espejos de agua que tienden a provocar inundaciones o querepresenten posible focos de esta enfermedad.

y Realizar estudios epidemiológicos para tener noción sobre prevalencia de la enfermedad en laespecies así como para saber que serogrupo o serovar esta circulando.

y Desratización general de la explotación y construcción de edificio a prueba de roedores¶.y

Reducir el pastoreo conjunto con otras especies domésticas y con otros rebaños.y Mantener una política de ciclo cerrado y en su defecto someter a la cuarentena estricta a los

animales de reposición que entran nuevos en la explotación.y No separar las crías de las madres después de parto (bovino).y Evitar el uso de machos enfermos para la monta directa.y Las mascotas deben vacunarse anualmente.y Realizar informe anual sobre la situación de la enfermedad en el territorio.

El objetivo premodial para el tratamiento contra la infección por Leptospirosis, es controlar lainfección antes del daño irreparable que puede ocurrir en el hígado y riñón. Prácticamente todoslos antimicrobianos tienen efecto sobre la infección por leptospiras, excepto de las sulfanamidas

y el cloranfenicol en animales , antibióticos más recomendados son: dihidroestreptomicina, penicilina, estreptomicina, oxytetraciclina, tetraciclina, etc

Como diagnostico diferencial en humano: Dengue, Malaria (paludismo), Influenza, Hepatitisviral, Fiebre hemorrágico epidémica, hantavirus, septicemia con ictericia, Fiebre Q, tifus,Brucelosis, Borreliosis, Toxoplasmosis, Fiebre Amarrilla, Piolonefretis, Gripe, síndrome dedisfunción orgánica múltiple.

CASO CLÍNICO

Escolar femenina de 9 años de edad, que ingresa el 13 de Abril 2001 por cuadro clínico de 48horas de evolución con cefalea intensa, fiebre 40ºC. escalofríos, dolor abdominal de intensidadvariable, más localizado en hipocondrio derecho, mialgias y vómitos persistentes por lo cualacuden al Hospital Alcívar. Cursa con evolución tórpida, mal estado general, descompensaciónhemodinámica por lo que amerita cuidados intensivos, manejo hemodinámica y control delsangrado , abordándose como fiebre hemorrágica. Se investiga Dengue, Paludismo, Tifoidea,Leptospiroris, la cual se confirma con prueba de MAT. Egresa en 11 días.

Antecedentes: Tifoidea hace 7 años. Quince días antes tomaba clases de natación, herida en piederecho concomitante, perros en el área, además juegos de la niña con perros, descalza en casa,no hay otros datos relevantes.

Exploración física: T: 40ºC., resto signos vitales normales P: 25 kg. Cuello adenopatía cervical bilateral, conjuntivas hiperémicas, orofaringe: amígdalas hipertróficas, hiperémicas, petequias en paladar duro. Tórax: cardiorrespiratorio normal. Prueba del torniquete negativo, petequias enhombro izquierdo y tórax posterior cuatro días después del ingreso. Abdomen blando, ligermantedistendido doloroso a la palpación profunda a nivel de hipocondrio derecho, no visceromegalia,ruidos hidroaéreos aumentados, genitales normales.



Pruebas Negativas: Dos hemocultivos (BACTEC), Plasmodium, Serología Dengue, Hepatitis Ay B.

Leptospira por MAT: 1:300 serotipo Shermanii.

Manejo: Hidratación, antibióticos: Ceftriaxone inicialmente, Ampicilina, Doxiciclinaambulatoria. A su ingreso fue considerada como Fiebre tifoidea, pero ante la leucopenia persistente, la presencia de sangrado, los datos de poliserositis se consideró como Dengue, locual fue no apoyado por los resultados de laboratorio incluyendo Leptospira, manejándose comotal con Ampicilina, mejorando en forma significativa. Requirió manejo de cuidados intensivoscon cristaloides, plasma, crioprecipitados.

Esta paciente se puede definir como un caso presuntivo de leptospirosis estrictamente hablando por la presentación de los signos clínicos compatibles con la enfermedad: cefalea intensa, fiebre40ºC, escalofríos, dolor abdominal, mialgias, vómitos persistentes, petequias, trombocitopenia, yel título de MAT mayor de 1:100 pero el hecho de no encontrar otra etiología probada de la

enfermedad19, mas toda la expresión clínica presente y la respuesta al tratamiento conAmpicilina iniciada durante su estadía, nos hace considerar que estemos ante un casoconfirmado. Se conoce que el aislamiento de la leptospira requiere técnicas especiales delaboratorio20 de laboriosa realización, por lo que la serología de un apoyo crucial al diagnóstico,sin embargo se requiere de nuevas estrategias de seriodiagnóstico para leptospirosis.21Aunque la paciente no presentó ictericia y afectación renal, tuvo compromiso hepático yhematológico lo cual condicionó la gravedad del caso. La neutrofilia inicial apoya el diagnóstico

Ante la presentación de pacientes con fiebre hemorrágica debe investigarse en forma profundaleptospirosis, una prueba inicial negativa no descarta la enfermedad,23 por lo que debe realizarse

un seguimiento adecuado, un control a los 10 ± 14 días ya que nos permitirá evaluar laseroconversión y tener el diagnóstico correcto. Debido a su polimorfismo, los pacientes no presentan siempre todos los síntomas y signos característicos como dolor abdominal, artralgia,diarrea, ictericia, hepatospenomegalia, rash cutáneo popular o roseoliforme, congestiónconjuntival, tos ,anemia, trombocitopenia. La presentación clínica en general en los niños, esdiferente de las series referidas en adultos.24-25 Aspectos importantes de tener en mente son: elretraso en el diagnóstico lleva a un incremento en la morbilidad y en la mortalidad y lasmodificaciones del comportamiento, para disminuir exposición ambiental, puede reducir elriesgo de leptospirosis en regiones endémicas,13 por lo que se recomienda a los padres

asegurarse que su niño no tenga contacto con agua contaminada de las inundaciones en épocas ylugares de riesgo.

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carpeta leptospirosis