CAS CLINIQUE

EXAMEN DE 4ème DE RESIDANAT DE CHIRURGIE GENERALE

Femme âgée de 45 ans, mariée et mère de 4 enfants, aux antécédents personnels de valvulopathie rhumatismale pour laquelle elle a bénéficié d’une valve mécanique, il y a 12 ans. Son père est décédé des suites d’une chirurgie du cancer colique et sa tante maternelle opérée d’un cancer du sein. La malade a présenté depuis une année des douleurs abdominales du flanc droit, accompagnées de constipation et d’épisodes de rectorragies. L’examen abdominal est normal. Par contre, le toucher rectal montre une tumeur à 6 cm de la marge anale. Une recto-sigmoidoscopie rigide a montré un processus néoplasique ulcéro-bourgeonnant circonférentiel et un polype sessile de 1 cm de diamètre situés respectivement à 8 cm et 45 cm de la marge anale. Le reste de la muqueuse rectale et sigmoïdienne est sans particularités. La biopsie a montré un adénocarcinome moyennement différencié.

Q1: Quels examens allez-vous demander pour établir le bilan

de la maladie ? 1.5 pts (30 s)

• Réponse 1:

- IRM pelvienne/Echoendoscopie rectale (0.5 pts)

- Colonoscopie totale (0.5 pts) - TDM thoraco-abdominale (Extension systémique) (0.5 pts)

Q2: Quelles sont les principales informations fournies par l’IRM pelvienne ? 2 pts (1 mn)

Réponse 2:

- Infiltration transpariétaleT1-T4. (0.5 pts)

- Adénopathies du mésorectum et/ou iliaques. (0.75 pts)- Marge de résection circonférentielle (MRC). (0.75 pts)

Q3: Quel est l’intérêt de l’IRM pelvienne ? 2 pts (1 mn 30 s)

Réponse 3:

L’IRM pelvienne permet l’indication d’un traitement néoadjuvant devant la présence de (0.5 pts) : - Infiltration d’un organe de voisinage (T4). (0.5 pts)

- Infiltration du mésorectum. (0.5 pts) - Adénopathies du mésorectum et/ou iliaques. (0.5 pts)

L’IRM pelvienne a classé la tumeur rectale cT3 fortN2M0.

La colonoscopie totale et la TDM thoraco-abdominale ontmontré un processus tumoral du colon droit non sténosantinfiltrant toute la paroi. Par ailleurs, il n’y a pas de métastasesviscérales.

Q4: Interpréter La classification cTNM ? 1 pts (1 mn)

Réponse 4:

- T3 fort : Infiltration de toute la paroi du rectum moyen avec atteinte de

plus du tiers du mésorectum. (0.5 pts) - N2 : Présence de plus de 04 ganglions. (0.25 pts)

- M0 : Absence de métastases viscérales. (0.25 pts)

Le dossier médical a été proposé et discuté lors des réunions deconcertations pluridisciplinaires.

Q5: Quelle stratégie thérapeutique adoptez-vous ? Argumentez votre réponse ? 2 pts (2 mn)

Réponse 5:

La Présence d’infiltration du mésorectum de plus du tiers (T3 fort) et

d’adénopathies iliaques et du mésorectum imposent un traitement néoadjuvant qui consiste à administrer : (1 pts) - Soit une radiothérapie conventionnelle (schéma long 45 grays en 4

semaines) associée à une chimiothérapie concomitante. Ce traitement est suivi par une chirurgie différée de 4 à 6 semaines. (0.5 pts)

- Soit une radiothérapie courte (schéma suédois) à raison de 5 grays/jour pendant 5 jours suivie par la chirurgie dans la semaine qui suit. (0.5 pts)

La malade a subi un traitement néoadjuvant par uneradiothérapie conventionnelle à raison de 45 grays selon leschéma long associée à une chimiothérapie concomitante. Lachirurgie a été programmée 6 semaines après la fin dutraitement néoadjuvant.

Q6: Quels sont les avantages de la radiothérapie

conventionnelle ? 2 pts (1 mn)

Réponse 6:

- Diminution de la taille de la tumeur (Downsizing). (0.5 pts)- Diminution de l’infiltration transpariétale (Downstaging). (0.5 pts)- Réponse complète de la tumeur. (0.5 pts)- Diminution du risque de récidives loco-régionales. (0.5 pts)

Avant l’intervention chirurgicale, la malade a nécessité unepréparation particulière.

Q7: Définissez les différents types de préparation ? 1.25 pts (1 mn)

Réponse 7:

- Préparation générale : Relais du sintrom par le Lovenox, suivi par des contrôles biologiques du taux de prothrombine (TP) qui doit être ≥ 70%. (0.5 pts) - Préparation colique à base de régime sans résidus et de laxatif. (0.5 pts) - Consultation chez un stomathérapeute pour la préparation à la stomie digestive. (0.25 pts)

La malade a été opérée, le bilan lésionnel peropératoire a montré une tumeur rectale sous Douglassienne et une tumeurdu colon ascendant pré-angulaire de 4 cm de grand axe, avecinfiltration de la séreuse. Par ailleurs, pas de métastaseshépatiques ni ovariennes, pas de carcinose péritonéale.

Q8: Quel type d’intervention chirurgicale proposez-vous pour la

malade? 1.25 pts (45 s)

Réponse 8:

- Coloproctectomie totale + Exérèse totale du mésorectum. (0.5 pts) - Anastomose iléo-anale sur réservoir en J protégée par une iléostomie. (0.5 pts)- Annexectomie bilatérale. (0.25 pts)

Il a été réalisé une coloproctectomie totale et une exérèsetotale du mésorectum suivie d’une anastomose ileoanale surréservoir en J, protégée par une ileostomie latérale surbaguette. Il a été associé une annexectomie bilatérale. Les suites opératoires ont été marquées par l’apparition à J8

d’une fièvre en plateau à 39°c accompagnée d’une défense pariétale de l’hypogastre. La formule de numération sanguine montré une hyperleucocytose à 20000 élts/mm3. Le scannerabdominal a montré une collection péritonéale rétro utérine de10/8 cm.

Q9: Quel traitement proposez-vous ? 0.5 pts (30 s)

Réponse 9:

- Drainage percutané scanguidé de l’abcès pelvien/A défaut, drainage chirurgicale (transvaginale ou relaparotomie). (0.5 pts)

La collection pelvienne a été drainée avec succès par ponctionscan guidée. L’évolution a été favorable et la malade a été déclaréesortante à J21.

Les résultats histologiques de la pièce opératoire montre unadénocarcinome moyennement différencié du moyen rectum,infiltrant toute la paroi. Les marges de résection longitudinale sontsaines et la marge de résection circonférentielle est supérieure à 1mm. L’examen du mésorectum a permis le prélèvement de 15ganglions dont l’examen microscopique a montré 4 ganglionsmétastatiques. La tumeur colique droite est sténosante, de 5X3 cmde dimensions. Il s’agit d’un adénocarcinome moyennementinfiltrant toutes les couches de la paroi et le fascia péri colique. Il aété noté 5 ganglions infiltrés sur 27 envahis par le processustumoral. Les annexes sont d’aspect microscopique normal.

Q10: Classez les tumeurs colique et rectale selon la

classification TNM ? 1 pts (1 mn)

Réponse 10:

- Tumeur rectale : ypT3N2M0 (0.5 pts)- Tumeur colique : pT4N2M0 (0.5 pts)

Q11: Au vu du compte rendu anatomo-pathologique, quel type

de résection chirurgicale a été réalisé ? 0.5 pts (1 mn)

Réponse 11:

- Résection chirurgicale type R0. (0.5 pts)

Q12: Que recommandez-vous pour la malade ? 0.5 pt (30 s)

Réponse 12:

- Chambre implantable (0.25 pts)- Chimiothérapie adjuvante (Folfox) (0.25 pts)

Une chimiothérapie adjuvante a été proposée par chambreimplantable, sur une durée de 6 mois et a reposé sur leprotocole Folfox, associant trois molécules (acide folinique, 5fluorouracyl, oxaliplatine). La décision de fermeture de l’ileostomie a été prise à la fin de lachimiothérapie.

Q13: Quelles sont les dispositions à entreprendre avant le

rétablissement digestif ? 1 pts (1 mn)

Réponse 13:

- Toucher rectale pour apprécier la tonicité du sphincter anal. (0.25 pts)- Endoscopie basse et lavement baryté pour vérifier la qualité du réservoir.

(0.5 pts)- TDM pelvienne pour s’assurer de l’absence de récidive loco-régionale. (0.25 pts)

A un mois de la fermeture de la stomie, la malade a rapporté12 diarrhées par jour, des brûlures anales et des fuitesliquidiennes anales minimes au réveil imposant la pose degarniture. Il a été prescrit un régime alimentaire, de l’imodiumet des chélateurs de sels biliaires. Malgré le traitement, l’état de la malade s’est empirée, apparition de douleurs pelviennes,le nombre de diarrhée est passé à 20, présence de filets de sang dans les selles ; le tout évoluant dans un état général altéré, avec une perte de poids de 8 kg en 6 mois.

Q14: Quel diagnostic évoquez-vous ? 0.5 pts (30 s)

Réponse 14:

- Pochite ou inflammation du réservoir iléal. (0.5 pts)

Q15: Quels sont les examens à demander ? 0.75 pts (1 mn)

Réponse 15:

- Echographie pelvienne/Scanner pelvien (0.25 pts) - Lavement baryté (0.25 pts)- Endoscopie basse (0.25 pts)

L’échographie pelvienne a montré un épaississement de laparoi du réservoir, le lavement baryté a objectivé un réservoirrétracté avec absence de compliance. Ces 2 examens ainsi quel’endoscopie basse ont retenu le diagnostic de pochite. Q16: Quelle est votre conduite à tenir ? 1 pts (1 mn)

Réponse 16:

- Hospitalisation. (0.25 pts)- Antibiothérapie à large spectre associant céfacidal et flagyl. (0.5 pts)- Corticothérapie. (0.25 pts)

La malade a été hospitalisée pour la mise en route d’une antibiothérapie à large spectre d’action associant céfacidal etflagyl, l’administration de solumédrol par voie intraveineuse. Après une année d’évolution, la situation ne s’est pasaméliorée et l’état général de la malade n’a pas cessé de sedégrader.

Q17: Quelle décision allez-vous prendre ? 0.75 pts (30 s)

Réponse 17:

- Démontage du réservoir. (0.25 pts)- Iléostomie terminale définitive. (0.5 pts)

Il a été décidé, en commun accort avec la malade, de démonterle réservoir et de réaliser une ileostomie définitive. L’évolutiona été très favorable et l’état général s’est nettement amélioré.

Q18: Quelle action entreprenez-vous pour la suite de la pise en charge thérapeutique ? 0.5 pt (30 s)

Réponse 18:

- Du fait de la notion de cancer familial, une consultation oncogénétique est indispensable à la recherche des marqueurs biologiques délétères. (0.5 pt)