Cas clinique Mr R.Cas clinique Mr R.

ATCDATCDMEDICAUX : HTAHCTCHIRURGICAUX :Cholecystectomie (pyocholecyste

lithiasique)

TTTTTTAntihypertenseur et

hypocholestérolémiant

ANAMNESE (1)ANAMNESE (1)Cholécystectomie en 2001;

découverte fortuite à l’endoscopie d’un EBO, surveillé par endoscopie tous les 2 ans

2006 : dysplasie de bas grade, régressant après 2 mois d’IPP

2008 : RAS endoscopiquement et histologiquement

ANAMNESE (2)ANAMNESE (2)Juin 2011 : apparition d’une

lésion discrètement surélevée, érodée biopsie : dysplasie modérée IPP et contrôle 2 mois plus tard : lésion de 15mm de grand axe, biopsies (double lecture) : ADK superficiel

CLINIQUECLINIQUEOMS 0 Poids stablePas de dysphagie, pas de douleur

PARA CLINIQUE (1)PARA CLINIQUE (1)TDM : ADP médiastinale douteuse de

12mm

RCP octobre 2011 : écho endoscopie, mucosectomie si pas d’ADP pathologiquechirurgie si ADP suspecte

écho endoscopie : résection endoscopique non réalisée car limites latérales muqueuses difficiles à préciser

PARA CLINIQUE (2)PARA CLINIQUE (2)PET scanner : hypermétabolisme

modéré et diffus du tiers moyen de l’œsophage, ++ à hauteur de D6-D7

Hypermétabolisme suspect d’un ganglion pré carénaire

RCP décembre 2011 : lésion T1NxMo : chirurgie si pas de CI

ENDO BRACHY ENDO BRACHY OESOPHAGEOESOPHAGE

DEFINITION (1)DEFINITION (1)EBO = oesphage de Barrett =

muqueuse de BarrettDg endoscopique et histologiqueEndoscopique : présence d’une

muqueuse d’allure glandulaire, quelle que soit son étendue au dessus de la jonction oeso cardiale

Histologique : 3 types de muqueuse

DEFINITION (2)DEFINITION (2) 3 types :Court : entre 5 mm et 3 cm de

haut, circulaire en manchon, ou segmentaire en languette

Long : > ou = 3cmUltra court : < 5mm, ne peut

être distingué de la métaplasie intestinale du cardia, ne peut être diagnostiqué endoscopiquement

DEFINITION (3)DEFINITION (3)Difficulté : définition de la

jonction oesogastrique… terminaison des plis longitudinaux?? Vaisseaux palissadiques??

Repères variables avec la respiration, l’activité motrice oesopahgienne…

EPIDEMIOLOGIE (1)EPIDEMIOLOGIE (1) Incidence difficile à évaluer, en

augmentation (*3 les 20 dernières années pays occidentaux, *6 les 30 dernières années), très variable selon les études (selon durée de suivi, taille cohorte)

Incidence d’ADK en cas de DBG : suivi prospectif de 283 patients porteurs d’1 DBG : risque relatif de cancer : 2.87 fois plus élevé qu’en l’absence de dysplasie (p 0.002) Gatenby P et al., Histopathology 2009

Risque d’autant plus élevé que l’EBO est étendu (risque annuel de 0.57% si EBO long, 0.26% si court)

EPIDEMIOLOGIE (2)EPIDEMIOLOGIE (2)

Méta analyse regroupant 47 études : incidence d’ADK gastrique chez les patients présentant un EBO : estimée à 0.61%, (Yousef F, Cardwell C, Cantwell MM… The incidence of esophageal cancer and high grade dysplasia in Barrett’s esophagus : a systematic review and meta analysasis, Am J Epidemiol 2008)

Principaux FDR : âge (à partir de 60ans) et étendue EBO+++ Sexe masculin, OH +/- tabac, IMC > 30, distribution abdominale de la graisse

(Pondugula, 2007, Edelstein, 2007, Kamat, 2009) RGO, hernie hiatale

EPIDEMIOLOGIE (3)EPIDEMIOLOGIE (3)Facteur protecteur : régime riche en fruits

et légumes (mécanisme??) (Kubo A, Levin TR, Dietary antioxydants, fruits, and vegetables and risk of Barrett’s esophagus, Am J Gastroenterol 2008)

EBO et espérance de vie : excès de mortalité, dans 45% des cas à cause du cancer, dans 55% des cas liée à une cause cardiovasculaire… obésité = facteur de risque d’EBO (Solaymani –Dodaran et al, 1677 patients avec EBO, 13416 population générale)

EPIDEMIOLOGIE (4)EPIDEMIOLOGIE (4)

Dg plus précoce de l’ADK sur EBO = meilleure survie taux de survie à 2 ans : 86% vs 43%, p 0.0029,

(Van Sandick, 1998)

taux de survie à 5 ans : 62% versus 20%, (Streitz JM Jr, 1993)

EVOLUTIONEVOLUTIONEBO : état pré cancéreuxDans 10 à 41% des cas : EBO

DBG DHG ADK, fréquence plus élevée si dg de DBG approuvé par 2 ou 3 anatomopathologistes indépendants

Si DHG, survenue d’un ADK dans 16 à 39% des cas entre 2 à 7 ans, risque d’autant plus élevé que la dysplasie est diffuse

DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUEDIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUEDysplasie de bas grade = pas de

diagnostic endoscopique possible actuellement

Dysplasie de haut grade : peut être suspectée si anomalies de

relief ou de couleur : hyperchromie focale, plage surélevée d’aspect verruqueux, érosions

si lésions ulcérées ou polypoïdes : ADK très probable

Techniques de rehaussement du relief

DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE (2) : CHROMOSCOPIE(2) : CHROMOSCOPIE

CLASSIQUE : colorant (indigo carmin, lugol, bleu de méthylène, bleu de toluidine, crystal violet, acide acétique) Bleu de méthylène : reconnaît une muqueuse

intestinale de siège anormal: de – en – utilisé (nécessite intubation, interprétation difficile, risque théorique mutagène du colorant)

Indigo carmin à 0.4% (non absorbé par les cellules) : augmente la perception du relief meilleure visualisation de l’extension en surface, meilleure détection des lésions

Lugol à 2% : colore en brun le glycogène de la muqueuse oesophagienne normale, ne colore pas les zones suspectes (iodo négatives)

LugolLugol

Indigo carminIndigo carmin

DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE (3) : CHROMOSCOPIE(3) : CHROMOSCOPIE

VIRTUELLE : Fujinon FICE Olympus : NBI : (Narrow Band Imaging)

Filtre sélectionnant des spectres étroits Profondeur de pénétration de la lumière en fonction

de la longueur d’onde : la lumière bleue ne pénètre que les couches superficielles et accentue les accidents de relief

Absorbée par l’hémoglobine : dessine le réseau capillaire sous jacent

Couplé avec le zoom, permet un dépistage de DHG dans EBO avec une Sp 100% et Se 97.8%...

Résultats contradictoires, à suivre…

NBI prometteur, améliore : 1/ qualité du contraste de l’image2/ la visualisation de la microcirculation3/ l’étude de la microarchitecture muqueuse

(pit pattern)Nécessité d’études randomisées

DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE (4) : ZOOM (Pitt pattern)(4) : ZOOM (Pitt pattern)Colorants pour l’endoscopie zoom : crystal

violet (violet de gentiane), fixé sur cytoplasme, violet de crésyl fixé sur pôle apical

Endoscopie grossissante (zoom) avec instillation d’acide acétique médicinal à 1%

4 aspects de « pitt patterns » décrits : 1 : rond, 2 : réticulaire, 3 : villeux, 4 : en crête),

aspects 3 et 4 associés à une métaplasie intestinale, Guelrud et al

Endoscopie très haute Endoscopie très haute définitiondéfinition

AVENIR?...AVENIR?...Microscopie confocale (fibre

optique dans le canal opérateur)Auto fluorescenceTomographie cohérence optique

CLASSIFICATION CM de CLASSIFICATION CM de PraguePrague

8

6

4

2

0

Hauteur de la métaplasie circonférentielle:C = 2 cm

Jonction oeso-gastrique (=sommet des plis gastriques)

Sharma Gastroenterology 2006; 131: 1392-9

Hauteur maximale de la métaplasie M = 5cm

Distance (cm) depuis le sommet des plis

gastriques ++intéressant si remonte > 1 cm

Classification de ParisClassification de Paris

0.1p : lésion en relief, pédiculée

0.1s : lésion en relief, sessile

Lésion plane, légèrement surélevée, hauteur inférieure

à la hauteur d’une pince à biopsie fermée (2.5mm)

Lésion plane non surélevée, repérable par son caractère

dyschromique

Lésion plane, légèrement déprimée

Lésion creusante

DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUEDIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE3 types : 1/ cardial : glandes claires, cryptes longues

tapissées de cellules mucosécrétantes à pôle fermé

2/ fundique : idem épithélium corps gastrique 3/ spécialisé : aspect villositaire avec cellules

cylindriques intestinales sans bordure en brosseTypes 1 et 2… métaplasie ou erreur dans la

localisation de la biopsie??EBO : seulement si présence du type 3 (risque

de dégénérescence maligne du type cardial pas clairement établi)

DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUEDIAGNOSTIC HISTOLOGIQUEm1 : intra épithélial (in situ)m2 : atteinte de la lamina propriam3 : atteinte de la musculaire muqueusesm1 : atteinte du 1er tiers de la sous

muqueuse (500µm)sm2 : atteinte du 2ème tiers de la sous

muqueusesm3 : atteinte du 3ème tiers de la sous

muqueuseRisque ganglionnaire quasi nul jusqu’à sm1

inclus

SURVEILLANCE (1)SURVEILLANCE (1)• Sur le plan général : Pour 1 diagnostic fait, 16 sont méconnus car

asymptomatiques Une fois le diagnostic fait, protocole de

surveillance suivi que par 1 patient sur 3

• Sur le plan individuel, surveillance efficace : découverte + précoce survie après chirurgie plus élevée que si découverte sur des spt

SURVEILLANCE (2)SURVEILLANCE (2)Qui surveiller?EBO courts et longsSi âge et état physique

compatibles avec ttt oncologique envisagé si besoin

RECOMMANDATIONS SFED RECOMMANDATIONS SFED 20072007Protocole biopsique : protocole de

Seattle

EBO long circulaire : 4 biosies (1 sur chaque face), tous les 2 cm, à partir de la jonction oeso cardiale, mises dans un flacon (1 flacon par niveau) contenant une solution de formol à 2% + biopsies de toutes les anomalies de couleur ou de relief

EBO court < 3cm ou en languette : 2 à 4 biopsies par niveau de 1 cm

RECOMMANDATIONS SFED RECOMMANDATIONS SFED 20072007

EBO non dysplasique

* EBO court < 3cm : endoscopie + biopsie tous les 5 ans* EBO long entre 3 et 6 cm : endoscopie + biopsies tous les 3 ans* EBO long > 6 cm : endoscopie + biopsies tous les 2 ansDysplasie de bas

grade douteuse ou probable

IPP double dose 2 à 3 mois avant nouvelle endoscopie + biopsies

Dysplasie de bas grade certaine

Endoscopie + biopsies tous les 6 mois (double lecture anatomopathologique) la 1ère année puis tous les ans

Dysplasie de haut grade

IPP double dose 1 à 2 mois avant nouvelle endoscopie + protocole planimétrique

Dysplasie de haut grade confirmée (double lecture anatomopathologique)

* Bilan pré thérapeutique sous anesthésie (endoscopie grossissante + Ac acétique ou Bleu de méthylène et/ou NBI ou FICE )* Protocole planimétrique + biopsies ciblées* Echoendoscopie si adénocarcinome associé

Ca

DBG

DHG

CA

Inconvénients du protocole de Seattle : Long, coûteux, peu suivi, erreur dans le

choix des zones à biopsier apport de : l’endoscopie « haute résolution » : meilleure

détection des lésions néoplasiques la chromoendoscopie

TTT TTT EBO non dysplasique : Ttt du reflux

chronique si présent, pas d’étude mettant en évidence l’intérêt de l’éradication endoscopique de l’EBO (mucosectomie endoscopique, MPEC (électrocoagulation), APC (coagulation au plasma argon), RFA (ablation par radiofréquence)

EBO dysplasique : Indication du ttt

Objectifs du ttt

De bas grade Non indiqué Cf EBO non dysplasique

De haut grade Indication formelle

Prévention de la dégénérescence

Cancer superficiel Indication formelle

carcinologique

TTT (1) TTT (1) Objectifs :

1/ ttt des spt liés au RGO ( IPP pour RGO : baisse de l’incidence de l’ADK oesophagien, IPP

pour UGD : pas de modification de l’incidence de l’ADK oesophagien Garcia Rodriguez et al

2/ prévenir les complications inflammatoires (ulcère, oesophagite, sténose)

3/ ttt précoce de la dysplasieAspirine/ AINS : méta analyse (Corley et al) :

baisse de 33% du risque d’ADK oesophage; étude + récente : efficacité des AINS selon statut génétique (17p LOH, 9pLOH)… indiqué chez patient avec EBO et FDR CV? Sous couvert d’IPP

TTT (2)TTT (2)Choix du ttt endoscopique : selon risque

d’extension ganglionnaire, qui dépend… De l’aspect macroscopique de la lésion+++ De l’infiltration pariétale de la lésion+++ De l ’existence d’emboles vasculaires ou

lymphatiques++ Du degré de différenciation tumorale+ D’amas de cellules cancéreuses

indépendantes+

TTT (3)TTT (3)Ttt endoscopiqueAvantages Inconvénients

•Résultats comparables à ceux de la chirurgie (survie)•Mortalité nulle•Morbidité réduite

Insuffisant sur le plan carcinologique pour les néoplasies avec risque d’envahissement ganglionnaire

TTT (4)TTT (4)Ttt endoscopique

RESECTION DESTRUCTION

TYPE •Mucosectomie monobloc ou par fragmentation (EMR)• Dissection sous muqueuse (ESD)

* Thérapie photodynamique (PDT)* Radiofréquence* Cryoablation

AVTG 1/ analyse histologique de la pièce opératoire2/ staging tumoral3/ vérification du caractère R0 d’une résection « en bloc »

1/ ttt de lésions étendues en un nb de séances limité (1 à 3)2/ utilisable en complément d’une technique de résection

INCVT

1/ fibrose cicatricielle2/ résection par fragmentation pour les lésions étendues3/ risque de sténose oesophagienne si résection étendue4/ apprentissage difficile (ESD)

1/ pas d’analyse histologique2/ incertitude sur l’extension pariétale en cas de cancer superficiel3/ profondeur de destruction variable4/ risque de « buried Barrett après réépithélialisation malpighienne

TTT (5) TTT (5) Mucosectomie endoscopique : 100 patients, 144 résections, suivi moyen

36.7+/- 15.4 mois : résection complète dans 99% des cas en 3 séances max

Survie à 5 ans : 98%Ell C. et al. Gastrointest endosc 2007; 65 : 3-10

Patients Eradiction néoplasie/MI

Récidive Sténose

Lopes 2007

43 76% 12% 2%

Chennat 2009

49 65% 0% 37%

Pouw 2010

169 97%/85% 0.6% 49%

Figure 6. La technique de mucosectomie endoscopique œsophagienne la plus utilisée est celle de l'aspiration-section, suck and cut. Elle nécessite la mise en place à l'extrémité de l'endoscope d'un capuchon plastique transparent (1), après repérage de la lésion (2), on peut lasurélever par une injection sous-muqueuse (3) de sérum physiologique (facultatif), puis une anse ronde est mise en place ouverte à l'intérieur du capuchon muni d'un sillon prévu à cet effet (4), la lésion est aspirée dans le capuchon et donc monte à travers l'anse qui est progressivement refermée pour l'enserrer (5). Elle est enfin sectionnée en courant de section (6).

TTT (6)TTT (6)

TTT complémentaire de l’EBO résiduel!! Attention lésions métachrones

Chirurgie (oesophagectomie) : taux de décès 8 à 10%, morbidité 30 à 40%, variable selon les centres : proposé ++ si bon état général

CONCLUSIONCONCLUSIONIncidence croissante de l’ADK

oesophageEBO : état prénéoplasique principal à détecter et à surveiller!!

Dg + précoce ADK meilleur pronostic

Objectif : développement de techniques pour biopsies ciblées, avec bon degré de corrélation inter observateur