LA MALADIE LITHIASIQUE

Céline DUPERRONPraticien hospitalierService Urologie - CHU Dijon

Épid émiologie• 10% de la population adulte en France• Sex-ratio: 2 H/1F • Récidive dans 50% des cas

Épid émiologie

• Facteurs de risque:• ATCD familiaux• défaut d’apport hydrique régulier(chaleur, travail, voiture…)• Temps sec et chaud

• anomalies métaboliques• Hyper parathyroidie, Cacchi Richi• Excès protéique : charcuteries• Excès de sel• Excès de chocolat…

Histoire naturelle d ’un calcul

�Noyau protéique�Cristallisation sur dépôts protéiques

�Croissance et agrégation des cristaux de Ca et P en sursaturation

�Le tout accentué par • les variations du pH urinaire• La stagnation des urines

Du calcul simple au coralliforme

• Croissanceprogressive

dans les cavités rénales+/- infection

+/- I. Rn

Calcul coralliforme

ASP : Abdomen sans préparation

- Calcul radio opaque donc riche en calcium

Types de lithiases• Calcium : +oxalate, + phosphate, + carbonate : 80 % -

radio-opaque *hyper oxalurie*hyper calciurie

• Acide urique : 8 % - radiotransparent* hyperuricurie associée à un pHu acide

• Struvite (PAM) : 10 % - faiblement radio-opaque * lithiase d’infection à germes producteurs d ’uréase

• Cystinique : 1 % - radiotransparent* cystinurie

• Médicaments – radiotransparent

Modes de d écouverte d ’une lithiase

� 80% des cas = Colique néphrétique inaugurale simple

� Fortuite: ASP, Echo, hématurie microscopique…

� Complications : infection, Insuffisance rénale aigue…

Colique n éphrétique

Colique n éphrétique / D éfinition

• Douleur aigue par mise en tension brutale de la voie excrétrice supérieure en amont d’un

obstacle quel qu'en soit la cause (lithiase, tumeur de l’uretère, caillot…)

Hydron éphrose

Urétéro -hydron éphrose

Colique n éphrétique simple• Douleur unilatérale lombaire

- début brutal, crises paroxystiques- intense, sans position antalgique- irradiation FI et OGE- +/- agitation anxieuse, vomissement, HU Macro ou microscopique

Colique n éphrétique compliqu ée

• Même symptômes que le CN simple +

FEBRILE ou HYPER-ALGIQUE ou ANURIQUE

Diagnostics différentiels

• Affections simulant une CN:

* affections urologiques (pyélonephrite aigue, infarctus rénal)

* affections non urologiques (anévrysme aorte fissuré, diverticulite, torsion kyste ovarien, appendicite aigue, colique biliaire, ulcère gastro-duodénale, pneumonie basale, arthrose lombaire, lombalgie aigue, grossesse extra utérine,…)

Rôle de l’IAO• Le tableau typique doit évoquer une crise de CN• Patient inquiet et anxieux : le rassurer• Organiser la prise en charge; l’objectif étant de mettre en

œuvre le plus vite possible un traitement pour soulagerefficacement cette douleur

• Expliquer que la priorité des soins est de calmer la douleur et que le patient sera vu rapidement par un médecin

• Réaliser une anamnèse sommaire en relevant les plaintes du patient et les circonstances de l’évènement

Rôle de l’IAO

• Relever les paramètres : EVA douleur, T°c, TA, Pouls, fréquence respiratoire, diurèse…

• Se renseigner sur l’éventualité d’une grossesse chez la femme en âge de procréer

• Transmettre toutes les informations au médecin, à l’IDE qui accueillent le patient dans le secteur de soins.

Examens complémentaires

• Biologie standard (NFS, iono, créat, βHCG)• BU, ECBU (sang, infection, pH U, cristaux)

• 1ère intention: Scanner sans injection « low dose »(calcul, position, taille, densité, dilatation rénale, diagnostic différentiel)

• Si contre indication: Echo abdomino-pelvienne • Garder et tamiser les urines pour analyse du calcul

(spectrophotométrie en laboratoire spécialisé Paris pou Lyon)

Traitement• En ambulatoire le plus souvent• Hospitalisation si :

- anurie- fièvre- hyperalgie- résistance au traitement- insuffisance rénale- gros rein avec dilatation importante- malformation urologique- terrain à risque d’insuffisance rénale- doute diagnostic

Objectifs du traitement• CURATIF : * traiter la douleur

- soulager le patient- libérer la voie excrétrice

* traiter le calcul

• PREVENTIF : *prévenir des récidives- hydratation / hyperdiurèse- conseils diététique- bilan métabolique

Colique n éphrétique simple

• Traitement médical- AINS (Profenid, Voltarène…)- antalgique (paracétamol)- anti-spasmodique (Spasfon®)- restriction hydrique en période de crise- +/- α-bloquant…

• Expulsion spontanée (80% si ∅< 6mm)• Analyse SpectroPhotométrique (SPIR)

Colique n éphrétique simple• Avant le retour à domicile : • Expliquer dans un langage simple et adapté la nature de

la crise de CN• S’assurer de la bonne compréhension de toutes les

recommandations en présence de la famille• Insister sur la nécessité de filtrer les urines et de

conserver un éventuel calcul pour analyse• Surveiller la T°c et reconsulter en urgence si fièvre ou

frissons• Informer de l’éventualité de récidives douloureuses en

cas d’absence d’élimination du calcul

Colique n éphrétique compliqu ée

FEBRILE, HYPER-ALGIQUE, OU ANURIQUE

� Hospitalisation en urgence� Traitement antalgique (morphine si besoin)� Drainage des urines par:- néphrostomie per-cutanée- sonde urétérale extériorisée- sonde double J

Néphrostomie per-cutan ée

• Drainage du rein / peau

• Au BO ou en Rx

• Sous contrôle RX et écho

• Sous AL

• CI : trb de coag

Sonde urétérale

• Par les voies naturelles

sous cystoscopie• BO

• Sous RachiA ou AG

Sonde Double Jou « JJ »

• Mêmes conditions et procédures opératoires que pour SU

Ablation sonde JJ

• CystoS /AL en cs

Traitement calculs sans élimination spontan ée

• Selon la localisation du calcul :

• Lithotripsie Extra Corporelle• Endoscopie

• Chirurgie

Lithotripsie Extra -Corporelle

• Repérage radio ou échographique• Ondes de choc focalisées• Fragmentation du calcul

Endoscopie

• Urétéroscopie rigide et souple• Chirurgie per-cutanée du rein (NLPC)• Lithotripsie endo-vésicale

URS rigide

�

URS souple + laser

Chirurgie per-cutan ée du rein

Installation

NLPC

Chirurgie per-cutan ée du rein

Dilatation trajet NLPC

Chirurgie per-cutan ée du rein

NLPC

lithotripsie

Lithotripsie endo -vésicale

Récapitulatif Traitements

Lithotritie vésicale

endoscopique

LEC

URS rigide

LEC

URS rigide

<15-20mm: LEC

>15-20mm: URSS ou NLPC

Conclusion• Maladie lithiasique : pathologie fréquente• Facteurs favorisant:

• Jeunes : faible hydratation, trop de sel, trop de chocolat = calcul calcique

• Agés, bon vivant : vin blanc, viande en sauce, charcuterie, gibier,abats = calcul urique

• Révélation d’un calcul = colique néphrétique simple/ compliquée

• Traitement: • Douleur• Drainage rénal si besoin• Préventif avec règles hygiéno-diététiques