Coagulación Coagulación

CoagulaciónCoagulación

La cascada completa de coagulación. En el La cascada completa de coagulación. En el

texto se describen las diferentes vías y texto se describen las diferentes vías y factores de coagulación.factores de coagulación.

Cuando una lesión afecta la integridad de Cuando una lesión afecta la integridad de las paredes de los vasos sanguíneos, se las paredes de los vasos sanguíneos, se ponen en marcha una serie de ponen en marcha una serie de mecanismos que tienden a limitar la mecanismos que tienden a limitar la pérdida de sangre. Estos mecanismos pérdida de sangre. Estos mecanismos llamados de "hemostasia" comprenden la llamados de "hemostasia" comprenden la vasoconstricción local del vaso, el depósito vasoconstricción local del vaso, el depósito y agregación de plaquetas y la coagulación y agregación de plaquetas y la coagulación de la sangre.de la sangre.

Factores de Factores de coagulacióncoagulación

Implica toda una serie de Implica toda una serie de reacciones enzimáticas reacciones enzimáticas encadenadas de tal forma que encadenadas de tal forma que actúan como un alud o avalancha, actúan como un alud o avalancha, amplificándose en cada paso.amplificándose en cada paso.

En esta serie de reacciones En esta serie de reacciones intervienen más de 12 proteínas, intervienen más de 12 proteínas, iones de Caiones de Ca2+2+ y algunos y algunos fosfolípidos de membranas fosfolípidos de membranas celulares.celulares.

A cada uno de estos compuestos A cada uno de estos compuestos participantes en la cascada de participantes en la cascada de coagulación se les denomina coagulación se les denomina "Factor" y comúnmente se lo "Factor" y comúnmente se lo designa por un número romano designa por un número romano elegido de acuerdo al orden en que elegido de acuerdo al orden en que fueron descubiertos.fueron descubiertos.

Siete de los factores de Siete de los factores de coagulación son zimógenos coagulación son zimógenos sintetizados en el hígado, sintetizados en el hígado,

Etapas de la cascada de Etapas de la cascada de coagulacióncoagulación

La cascada de coagulación se La cascada de coagulación se divide para su estudio, divide para su estudio, clásicagggmente en tres vías: clásicagggmente en tres vías: La vía intrínseca, la vía La vía intrínseca, la vía extrínseca y la vía comúnextrínseca y la vía común

VIA INTRÍNSECAVIA INTRÍNSECAcomienza con la activación del factor XII producida por el comienza con la activación del factor XII producida por el contacto con una superficie lesionada, esto es, sin contacto con una superficie lesionada, esto es, sin endotelio.endotelio.Esta activación, que requiere de enzimas, activa al factor Esta activación, que requiere de enzimas, activa al factor XIXIéste activado activa a su vez al factor IX.éste activado activa a su vez al factor IX.

El factor IX activado, junto con el factor VII activado, El factor IX activado, junto con el factor VII activado, calcio, tromboplastina y otras sustancias, entre las que calcio, tromboplastina y otras sustancias, entre las que está el factor VIII, activan al factor X, punto de encuentro está el factor VIII, activan al factor X, punto de encuentro de la vía común.de la vía común.

Formación del factor XIFormación del factor XIaa

participan cuatro proteínas: participan cuatro proteínas:

*Precalicreína*Precalicreína

*Quininógeno de alto peso molecular *Quininógeno de alto peso molecular (HMWK) (HMWK)

*Los factores XII y XI.*Los factores XII y XI.

No requiere de iones calcio.No requiere de iones calcio.

De estos factores el XII funciona como De estos factores el XII funciona como verdadero iniciador (activar a la verdadero iniciador (activar a la precalicreína convirtiéndola en calicreína)precalicreína convirtiéndola en calicreína)

la calicreína actúa la calicreína actúa catalíticamente sobre el factor catalíticamente sobre el factor XII para convertirlo en XIIXII para convertirlo en XIIaa, una , una

enzima muchísimo más activa.enzima muchísimo más activa. La proteasa XIILa proteasa XIIaa actua sobre el actua sobre el

factor XI para liberar XIfactor XI para liberar XIaa

Formación del factor IXFormación del factor IXaa

En presencia de iones CaEn presencia de iones Ca2+2+ el el factor XIfactor XIaa cataliza la ruptura de cataliza la ruptura de

una unión peptídica en la una unión peptídica en la molécula del factor IX para molécula del factor IX para formar un glucopéptido de 10 formar un glucopéptido de 10 KDa y liberar por otro lado al KDa y liberar por otro lado al factor IXfactor IXaa..

Formación del factor XFormación del factor Xaa

Sobre la membrana de las plaquetas se forma Sobre la membrana de las plaquetas se forma un complejo constituido por los factores IXun complejo constituido por los factores IXaa, X , X y VIII.y VIII.

Los residuos gamma-carboxiglutamato de los Los residuos gamma-carboxiglutamato de los factores IXfactores IXaa y X actúan como quelantes del ión y X actúan como quelantes del ión CaCa2+2+

Primero se unen los factores X y IXPrimero se unen los factores X y IXaa a la a la membrana y luego se une el VIII.membrana y luego se une el VIII.

El factor VIII es en realidad un homorodímero, El factor VIII es en realidad un homorodímero, formado por cuatro cadenas proteicas, cada formado por cuatro cadenas proteicas, cada una codificada por un gen diferente (VIII:C y una codificada por un gen diferente (VIII:C y VIII:R).VIII:R).

El complejo formado por los factores El complejo formado por los factores IXIXaa-X-VIII-Fosfolípidos y Ca-X-VIII-Fosfolípidos y Ca2+2+ actúa actúa

sobre el factor X para convertirlo en sobre el factor X para convertirlo en XXaa..

Vía extrínsecaVía extrínseca

Cuando la sangre entra en contacto con tejidos Cuando la sangre entra en contacto con tejidos lesionados o se mezcla con extractos de tejidos, lesionados o se mezcla con extractos de tejidos, se genera muy rápidamente factor Xa. En este se genera muy rápidamente factor Xa. En este caso la activación de la proenzima X es caso la activación de la proenzima X es mediada por un complejo formado por factor VII, mediada por un complejo formado por factor VII, Ca2+ y Ca2+ y tromboplastinatromboplastina (llamada también factor  (llamada también factor III o factor tisular).III o factor tisular).

El El factor tisularfactor tisular es una lipoproteína sintetizada  es una lipoproteína sintetizada en el endotelio de los vasos sanguíneos. La vía en el endotelio de los vasos sanguíneos. La vía extrínseca es muy rápida, se cumple en apenas extrínseca es muy rápida, se cumple en apenas unos segundos.unos segundos.

Formación del factor VIIaFormación del factor VIIa

En primera instancia el factor VII En primera instancia el factor VII se une a la porción fosfolipídica se une a la porción fosfolipídica del factor tisular, utilizando del factor tisular, utilizando iones Caiones Ca2+2+como puentes. Este como puentes. Este complejo provoca la activación complejo provoca la activación del factor VIIa.del factor VIIa.

Formación del factor XaFormación del factor Xa

El complejo VIIa-III-Ca2+ actúa El complejo VIIa-III-Ca2+ actúa sobre el factor X convirtiéndolo sobre el factor X convirtiéndolo en la proteasa activa Xa. en la proteasa activa Xa.

VIA COMUNVIA COMUN

La activación de la protrombina.La activación de la protrombina. La transformación de La transformación de

fibrinógeno a fibrina.fibrinógeno a fibrina. La estabilización del coagulo.La estabilización del coagulo.

El factor Xa, se une a la plaqueta El factor Xa, se une a la plaqueta por medio del factor V el cuál se por medio del factor V el cuál se activa al unirse a la plaqueta o activa al unirse a la plaqueta o se libera activado de la misma. se libera activado de la misma. El complejo formado por los El complejo formado por los factores Xa y Va en la superficie factores Xa y Va en la superficie de la plaqueta, está cerca de las de la plaqueta, está cerca de las moléculas de protrombina moléculas de protrombina unidas a las plaquetas.unidas a las plaquetas.

El complejo Xa-Va-protrombina se libera El complejo Xa-Va-protrombina se libera al plasma como trombina y tiene varias al plasma como trombina y tiene varias funciones entre las que destaca la funciones entre las que destaca la conversión de fibrinógeno a fibrina por conversión de fibrinógeno a fibrina por medio de una proteólisis que genera medio de una proteólisis que genera los monómeros de fibrina; inicialmente los monómeros de fibrina; inicialmente solubles, que polimerizan de manera solubles, que polimerizan de manera inmediata por agregación en forma inmediata por agregación en forma terminal-terminal y latero lateral terminal-terminal y latero lateral produciendo el polímero inestable de produciendo el polímero inestable de fibrina insoluble.fibrina insoluble.

Por último, el factor XIII activado Por último, el factor XIII activado por la trombina en presencia de por la trombina en presencia de calcio, induce estabilidad calcio, induce estabilidad bioquímica al coágulo.bioquímica al coágulo.

La fibrina tiene varias funciones; La fibrina tiene varias funciones; interactúa con las plaquetas interactúa con las plaquetas ayudando en la formación del trombo, ayudando en la formación del trombo, regula la actividad de la trombina, regula la actividad de la trombina, activa y regula al fXIII, activa la activa y regula al fXIII, activa la fibrinólisis y modula sus fases iniciales fibrinólisis y modula sus fases iniciales y participa en la reparación de la y participa en la reparación de la lesión estimulando la proliferación de lesión estimulando la proliferación de fibroblastos, macrófagos y otras fibroblastos, macrófagos y otras células participantes.células participantes.

Regulación y modulación de la cascada.Regulación y modulación de la cascada.

Regulación y modulación de la Regulación y modulación de la cascadacascada

Debe existir algún mecanismo Debe existir algún mecanismo de regulación; un "freno" a la de regulación; un "freno" a la reacción en cadena.reacción en cadena.

Taponamiento masivo de los Taponamiento masivo de los vasos sanguíneos (trombosis vasos sanguíneos (trombosis diseminada).diseminada).

Mecanismos que intervienen en la regulación Mecanismos que intervienen en la regulación de la cascada de reaccionesde la cascada de reacciones

El flujo sanguíneo normal, arrastra a los El flujo sanguíneo normal, arrastra a los factores activados, diluyendo su acción e factores activados, diluyendo su acción e impidiéndoles acelerarse. impidiéndoles acelerarse.

El hígado actúa como un filtro quitando de la El hígado actúa como un filtro quitando de la sangre en circulación los factores activados e sangre en circulación los factores activados e inactivándolos.inactivándolos.

Existen además algunas proteasas que Existen además algunas proteasas que degradan específicamente a ciertos factores degradan específicamente a ciertos factores activados, y otras que ejercen acciones activados, y otras que ejercen acciones inhibitorias sobre factores activos.inhibitorias sobre factores activos.

Proteína CProteína C

Es una proenzima que se encuentra Es una proenzima que se encuentra normalmente en el plasma, y cuya normalmente en el plasma, y cuya síntesis en el hígado es síntesis en el hígado es dependiente de la vitamina K.dependiente de la vitamina K.

La proteína CLa proteína Caa actúa  actúa

específicamente degradando a los específicamente degradando a los factores Vfactores Vaa y VIII y VIIIaa, con lo que limita , con lo que limita

la proyección de la cascada.la proyección de la cascada.

Es interesante notar el triple papel Es interesante notar el triple papel que desempeña la trombina: cataliza que desempeña la trombina: cataliza la formación de fibrina, activa a la la formación de fibrina, activa a la enzima responsable de su enzima responsable de su entrecruzamiento, y una vez que el entrecruzamiento, y una vez que el proceso de coagulación y proceso de coagulación y estabilización del coágulo está en estabilización del coágulo está en marcha; ejerce acciones tendientes a marcha; ejerce acciones tendientes a limitarlo.limitarlo.

Esta proteína es convertida en Esta proteína es convertida en una proteasa activa por la acción de una proteasa activa por la acción de la trombina.la trombina.

Antitrombina IIIAntitrombina III

Es una glicoproteína de 60 Kda Es una glicoproteína de 60 Kda sintetizada en el hígado sintetizada en el hígado sin sin depender de la vitamina Kdepender de la vitamina K, es , es considerada la principal considerada la principal inhibidorainhibidora de la coagulación.de la coagulación.

Actúa inhibiendo irreversiblemente Actúa inhibiendo irreversiblemente a varios factores procoagulantes a varios factores procoagulantes activos, el principal de los cuales activos, el principal de los cuales es laes la trombina trombina; aunque también ; aunque también actúa sobre la calicreína y los actúa sobre la calicreína y los factores Xfactores Xaa, XI, XIaa y XII y XIIaa..

La acción de la antitrombina es La acción de la antitrombina es notablemente aumentada por la notablemente aumentada por la heparina.heparina.

La heparina tiene una poderosa La heparina tiene una poderosa acción anticoagulante ya que acción anticoagulante ya que facilita la unión de la facilita la unión de la antitrombina III con los factores antitrombina III con los factores procoagulantes activos.procoagulantes activos.

Existen otras anti-proteasas Existen otras anti-proteasas sanguíneas que también sanguíneas que también ejercen acción anticoagulante ejercen acción anticoagulante aunque menos potente tales aunque menos potente tales como la alfacomo la alfa22 macroglobulina y  macroglobulina y

la alfala alfa11 antitripsina. antitripsina.

ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES

Existen dos tipos principales de Existen dos tipos principales de anticoagulantesanticoagulantes

Para uso In VitroPara uso In Vitro

EDTAEDTA   Actúa mediante un efecto quelante Actúa mediante un efecto quelante

sobre el ión calcio (Casobre el ión calcio (Ca2+2+), lo que impide ), lo que impide la formación de los complejos la formación de los complejos procoagulantes en los que este ión procoagulantes en los que este ión participa.participa.

Se utiliza fundamentalmente para la Se utiliza fundamentalmente para la realización de recuentos celulares, realización de recuentos celulares, sobre todo en autoanalizador.sobre todo en autoanalizador.

Permite la realización de frotis hasta Permite la realización de frotis hasta dos horas después de la tomada la dos horas después de la tomada la muestramuestra

  Impide la aglutinación de las plaquetas.Impide la aglutinación de las plaquetas.

Heparina SódicaHeparina SódicaAnticoagulante fisiológico que Anticoagulante fisiológico que

actúa impidiendo que la actúa impidiendo que la protrombina se transforme en protrombina se transforme en trombina. trombina. 

es un mucopolisacárido ácido es un mucopolisacárido ácido que posee grupos sulfato por lo que posee grupos sulfato por lo que no la hace adecuada para que no la hace adecuada para muestras que van a ser muestras que van a ser examinadas al microscopio examinadas al microscopio luego de tinción.luego de tinción.

Citrato TrisódicoCitrato TrisódicoActúa impidiendo que el calcio Actúa impidiendo que el calcio

se ionice, evitando así la se ionice, evitando así la coagulacióncoagulación

Se utiliza principalmente para Se utiliza principalmente para realizar pruebas de hemostasia; realizar pruebas de hemostasia; así como también para medir la así como también para medir la velocidad velocidad de eritrosedimentación.de eritrosedimentación.

ACDACDSe emplea Se emplea

fundamentalmente:fundamentalmente: en bancos de sangre para en bancos de sangre para

conservar las unidades de conservar las unidades de sangre sangre 

Para realizar estudios Para realizar estudios metabólicos eritrocitariosmetabólicos eritrocitarios

Anticoagulantes para uso Anticoagulantes para uso In In VivoVivo

Se utilizan en patologias Se utilizan en patologias causadas por un trombo causadas por un trombo sanguíneosanguíneo

La heparinaLa heparina se utiliza heparina obtenida de se utiliza heparina obtenida de

pulmón de vaca o de mucosa pulmón de vaca o de mucosa intestinal de cerdo intestinal de cerdo convenientemente purificadaconvenientemente purificada

cálcica y sódicacálcica y sódica

  Las cálcicas se usan Las cálcicas se usan preferentemente por vía subcutáneapreferentemente por vía subcutánea

Por vía endovenosa pueden Por vía endovenosa pueden utilizarse ambasutilizarse ambas

La heparina NUNCA se administra La heparina NUNCA se administra vía intramuscular.vía intramuscular.

HirudinaHirudina Anticoagulantes dicumarínicosAnticoagulantes dicumarínicos

compuestos derivados del Dicumarolcompuestos derivados del Dicumarol   son inhibidores de la vitamina Kson inhibidores de la vitamina K