ABC Advanced Bleeding Care Alteraciones de la Cascada de la Coagulación en los Pacientes Críticos A. García-de-Lorenzo M. Quintana

ABCABCAdvanced Bleeding

Care

Alteraciones de la Cascada de la Coagulación en los Pacientes Críticos

A. García-de-Lorenzo

M. Quintana

© TPWG May 2004


Care

2

Respuesta a la Agresión

Post-agresión, independientemente de su etiología, aparece una respuesta inflamatoria sistémica.

Esta respuesta inflamatoria está mediada por citocinas, activación de los monocitos, expresión de los factores tisulares, células endoteliales y moléculas de adhesión.

Bone RC Crit Care Med 1996; 24: 163

© TPWG May 2004


Care

3

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)

La consecuencia clínica de una alteración en la homeostasis corporal, secundaria al estrés, se denomina Síndrome de Respuesta Inflamatoria Síndrome de Respuesta Inflamatoria SistémicaSistémica o SIRSSIRS.

Cuando el SIRS presenta una alta severidad, puede ser debido a la presencia de disfunción o fracaso multiórgano.

© TPWG May 2004


Care

4

Cascada de la Agresión

TRAUMA

RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA

ALTERACION EN HOMEOSTASIS

SIRS

MODS/MOFS

Fase I

Fase II

Fase III

Hígado Intestino Metabólico

Endocrina Hematológica Corazón Pulmón Renal

Cerebro

RESPUESTA LOCALCitocinas

Macrófagos Células endoteliales

© TPWG May 2004


Care

5

Coagulopatía en el Paciente Crítico

La agresión crítica en sí misma, así como los subsecuentes eventos fisiopatológicos, pueden condicionar el fracaso de la homeostasis.

La patogénesis de la coagulopatía grave post-agresión o trauma es compleja. En las situaciones de hipotermia y acidosis se afecta virtulamente cada aspecto de la cascada normal de la coagulación.

© TPWG May 2004


Care

6

Coagulopatía en el Paciente Crítico

Post-agresión, se puede activar el sistema de coagulación:

Esta activación se caracteriza por:- Consumo de inhibidores- Activación del sistema fibrinolítico- Alteración en la función y calidad de las plaquetas

El cuadro clínico de una respuesta descontrolada del sistema de la coagulación tiene dos posibilidades de evolución:- Trombosis- Sangrado

Vallet B, Wiel E Crit Care Med 2001; 29: S36

© TPWG May 2004


Care

7

Desarrollo de las Alteraciones de la Coagulación en los Pacientes de UCI

activación de la coagulación

oclusión trombótica de la microcirculación en todos

los órganos

fibrinolisis en la microcirculación

productos circulantes de la degradación de la

fibrina

signos de trombosis microvascular

consumo de plaquetas y de las

proteínas de la coagulación

signos de diátesis hemorrágica

Situaciones que conducen a la trombosis

Boldt J. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2001

© TPWG May 2004


Care

8

Patogénesis de la Coagulopatía en el Paciente Agredido

Hemodilución

Consumo de factores de coagulación

Hipotermia

Alteraciones metabólicas

Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2002

© TPWG May 2004


Care

9

Patogénesis de la Coagulopatía en el Paciente Crítico

Hemodilucion- Trombocitopenia dilucional

Consumo de factores de coagulación y anticoagulación- Antitrombina III, Proteína C, Proteína S

Hipotermia- Alteración función plaquetar- Alargamiento de la coagulación- Alteraciones del equilibrio del sistema fibrinolítico

Alteraciones Metabólicas - Acidosis metabólica

Lynn M et al. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2002

© TPWG May 2004


Care

10

n = 22 pacientes quemados críticos

ABSI = 8.7

SCTQ %: 38,5 ± 4,0

Edad = 42,1 ± 4,6 años

Razón Hombre/Mujer = 2:1

Ventilación mecánica = 72,72%

Un ejemplo de Consumo de los Factores de Coagulación

ABSI: Abbreviated Burn Severity Index

Tobiasen J et al. Ann Emerg Med 1982; 11: 260

© TPWG May 2004


Care

11

Evolución de los Parámetros de Coagulación y Anti-Coagulación (%)

UCI-Unidad de Quemados, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain

Valor Normal = 70-110%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Día 1 Día 6

Protrombina (75-100 %)

AT III (85-109 %)

F VII (85-100 %)

Prot C (70-120 %)

Prot S (70-120 %)

© TPWG May 2004


Care

12

Evolución de los Parámetros de Coagulación

UCI-Unidad de Quemados, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain

PAI-I (7,35-17,3 IU/mL)

t-PA (0-9,1 ng/mL)

APTT (0,89-1,45 sec)

0

2

4

6

8

10

12

14

Día 1 Día 6

© TPWG May 2004


Care

13

Fisiología de la Hemostasia: Puesta al Día

Primaria:- Contracción vascular- Creación de un tapón de plaquetas

Activación de la coagulación y disminución de la fibrinolisis

Fibrinolisis

© TPWG May 2004


Care

14

Coagulopatía en la Agresión: Fisiopatología

Depósitos de fibrina en la microcirculación por una respuesta inflamatoria excesiva

Inhibición progresiva de la coagulación endógena secundaria a elevado consumo

Inhibición de la fibrinolisis

Trombocitopenia multifactorial

© TPWG May 2004


Care

15

Paso I:Activación de la Coagulación

Trauma: - citocinas- moléculas de adhesión - células endoteliales

Factor Mecánico: expresión del factor tisular (FT)

Polimorfismo Genético

© TPWG May 2004


Care

16

Citocinas

Causa

Citocinas Pro-inflamatorias

IL-6 TNF-α

Actividad pro-

coagulante (TF)

Inhibición de la anti-

coagulación

Inhibicionde la

fibrinolisis (PAI-1)

TROMBOSISTROMBOSISMICROVASCULARMICROVASCULAR

Citocinas Pro-inflamatorias

Causa

Neutrófilos

Mediadores inflamatorios

Daño endotelial

Depósitos de fibrina

CID

Alteración isquémica

Alteración inflamatoria

FALLO MULTIORGÁNICOFALLO MULTIORGÁNICO

SIRSSIRS

© TPWG May 2004


Care

17

IL-6IL-6

IL-10IL-10

Citocinas y Respuesta Hemostática

Citocinas Pro-inflamatorias(con estimulación de la expresión del FT)

- TNF-α- IL-6, IL-1, IL-2, IL-12- IFN-α

Citocinas Anti-inflamatorias(con inhibición de la expresión del FT)

- IL-4, IL-10, IL-13- Inhibición de los receptores de las citocinas

pro-inflamatorias

TNFαIL-1

© TPWG May 2004


Care

18

Factor Tisular

263 aminoácidos en tres dominios:- Citoplásmico- Transmembrana - Extracelular: receptor VII/VIIa

Puede ser encontrado en:- Células subendoteliales- Monocitos

© TPWG May 2004


Care

19

El Factor Tisular: ¿Qué es?

Un receptor transmembrana que activa el sistema de coagulación funciona como un co-factor del factor VIIa.

El FT se expresa, por las citocinas, en la superficie celular; en ese momento se activa el factor VII.

Desencadena la cascada de la coagulación a nivel extracelular empleando la vía extrínseca.

Induce el flujo de Ca2+ dentro de las células, activando las proteínas mitógenas y potenciando la capacidad de quimiotaxis y de transcripción.

© TPWG May 2004


Care

20

Factor Tisular

Va

IX IXa

VIIIa

Fibrinógeno Fibrina

Protrombina Trombina

XIa

X Xaestable

VIIa


X Xainestable

TF

© TPWG May 2004


Care

21

Polimorfismo Genético

Las concentraciones plasmáticas de PAI-1 en los pacientes traumáticos se elevan significativamente en el grupo que presenta el genotipo 4G/4G.

El 84% de los pacientes homozigotos para esta mutación desarrollan sepsis (ante una infección) y más de la mitad mueren.

Menges T et al. Lancet 2001; 357: 1096

© TPWG May 2004


Care

22

Paso II: Consumo deInhibidores Fisiológicos

La generación descontrolada de trombina es secundaria al descenso de las principales enzimas que tienen capacidad de regular la activación de la coagulación.

© TPWG May 2004


Care

23

Inhibidores Fisiológicos de la Trombina

Proteína C

TFPI (inhibidor de la vía del factor tisular)

Prostaciclina

Antitrombina

© TPWG May 2004


Care

24


Proteína C: Trombina-dependiente

Complejo TM-APC

Potencia el co-factor S

Inactiva los factores Va y VIIIa

TM-APC: Proteína C trombina-activada

© TPWG May 2004


Care

25


IX IXa

VIIIa

Va

X Xa


XIa

estable

VIIa

X Xa


inestable

TF

Proteína C

© TPWG May 2004


Care

26


TFPI: Factor Xa-dependiente

Complejo Factor Xa-TFPI

Bloquea la actividad TF-VIIa

© TPWG May 2004


Care

27

TFPI


IX IXa

VIIIa

Va

X Xa


XIa

estable

VIIa

X Xa


inestable

TF

© TPWG May 2004


Care

28

Inhibidores Fisiológicos de la Antitrombina

Prostaciclina:

Trombina-dependiente

Expresión de GPIIb/IIIa disminuída

Disminución de la unión fibrinógeno-plaquetas

Disminución de la agregación plaquetar

GP: glicoproteína

© TPWG May 2004


Care

29

Inhibidores Fisiológicos de la Antitrombina

Ligada a la trombina

Bloqueo de la actividad proteolítica

Antitrombina:

© TPWG May 2004


Care

30

Antitrombina


IX IXa

VIIIa

Va

X Xa


XIa

estable

VIIa

X Xa


inestable

TF

© TPWG May 2004


Care

31

Paso III:Sistema Fibrinolítico

Activadores:- t-PA (intravascular)- u-PA (extravascular)- Sistema de contacto-FXII

Inhibidores:- PAI-1 - α2-antiplasmina - C1 inhibidor (FXII)- α2-macroglobulina- α1-antitripsina

t-PA

u-PA

XIIa

Plasminógeno

Plasmina

Degradación de Fibrina

PAI-1

C1-Inhibidor

α2-antiplasmina

© TPWG May 2004


Care

32

Inactivación del Sistema Fibrinolítico

La liberación inicial de t-PA se continúa con el aumento del complejo plasmina-2-antiplasmina.

Esta actividad antifibrinolítica precede al progresivo aumento en los niveles de PAI-1, cuando se ha agotado la liberación de t-PA.

© TPWG May 2004


Care

33

Fisiopatología

TAT >> PAP:

complejo trombina-antitrombina mas elevado que complejo plasmina-antiplasmina

t-PA

u-PA

XIIa

Plasminógeno

Plasmina

Degradación de la Fibrina

PAI-1

C1-Inhibidor

α2-antiplasmina

Plasminógeno bajoConsumo Degradación

TAT >> PAPTAT >> PAP

PAI-1 elevado

© TPWG May 2004


Care

34

Paso IV:Alteración Plaquetar

Trombocitopenia por destrucción microvascular y secuestro en diferentes órganos (hígado, pulmón, intestino).

Aumento en la agregación y adhesividad plaquetar por afectación de la expresión de las moléculas de superficie y producción disminuida del tromboxano A2 plaquetar.

© TPWG May 2004


Care

35

Resumen

Los disbalances del sistema homeostático observados en el paciente crítico, son habitualmente secundarios a un sangrado excesivo o a una activación múltiple de las vías inflamatorias.

La activación de mecanismos pro-coagulantes y la retro-regulación de las vías anti-coagulantes también contribuyen a ese disbalance.

© TPWG May 2004


Care

36

Resumen

Activación sistémica e intravascular de la coagulación

Amplios depósitos de fibrina

Coagulopatía de consumo (sangrado)

Fallo orgánico (isquémico)

Activación del sistema de coagulación

Depósitos de fibrina

Coagulopatía de consumo

Trombosis

microvascular

Sangrado(severo)

© TPWG May 2004


Care

37

Implicaciones Pronósticas

La coagulopatía, cuando se presenta con hipotermia y acidosis metabólica, se asocia a elevada mortalidad.

La coagulopatía es la causa más común de sangrado-relacionado con la mortalidad en el periodo post-operatorio precoz.

Hoyt DB et al. J Trauma 1994; 37: 426

© TPWG May 2004


Care

38

Hemostasia normal

Tendencia al sangrado

Sangrado activo

Coágulo

Trombosis

Documents

ABC Advanced Bleeding Care Alteraciones de la Cascada de la Coagulación en los Pacientes Críticos A. García-de-Lorenzo M. Quintana