LAPORAN KASUS

Dengue Hemmoragic Fever

Disusun sebagai salah satu syarat untuk gelar profesi dokter pada Fakultas

Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

Disusun Oleh :

Venysunny Kusnadi

406148104

Pembimbing :

AKBP dr. Winres Sapto Priambodo, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG

PERIODE 18 JANUARI – 25 MARET 20161

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Latifatul Ulya

Umur : 6 tahun 10 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. KH Abdullah RT 4/RW 6 - Demak

Agama : Islam

Suku : Jawa

Ruang : Seruni

Masuk Rumah Sakit : 30 Januari 2016

No.RM : 16-01-127176

Jaminan : BPJS Umum

I. ANAMNESIS (Auto-Alloanamnasis dan catatan medis 1-2-2016 Pukul 12.30

WIB, Bangsal Seruni)

Keluhan utama:

Panas tinggi

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara dengan rujukan dari Puskesmas Mranggen.

Pasien datang dengan keluhan demam tinggi yang sudah terjadi 5 hari SMRS. Demam

dirasakan sepanjang hari. Ibu pasien sudah membawa pasien ke pusat pelayanan

kesehatan, pasien tidak mau minum obat sehingga demam tidak turun. Pasien

mengeluh muntah sebanyak 2x pada 5 hari SMRS, saat ini sudah tidak muntah. Pasien

mengeluh badan terasa lemas, pusing dan seluruh anggota badan terasa nyeri sejak 3

hari SMRS. Ibu pasien mengatakan tetangga dekat rumah banyak yang mengalami

keluhan demam tinggi serupa dengan pasien. Daerah rumah pasien banyak genangan

air. Nafsu makan turun (+), minum (+) sedikit, mimisan (-), gusi berdarah (-), ruam di

kaki (-), tangan (-) dan badan (-), menggigil (-), nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah

2

(-), kembung (+), batuk (-), pilek (-), BAK normal, warna kuning. BAB normal,

konsistensi padat, BAB warna hitam/merah (-), diare (-), riwayat kejang (-).

Riwayat penyakit dahulu:

Typhoid : Disangkal

DBD : Disangkal

Diare : Disangkal

ISPA : Disangkal

Kejang : Disangkal

Alergi : susu sapi

Riwayat penyakit keluarga:

Keluhan serupa : Disangkal

Typhoid : Disangkal

DBD : Disangkal

Diare : Disangkal

ISPA : Disangkal

Kejang : Disangkal

Alergi : Disangkal

TBC : Disangkal

Riwayat Pemeliharaan Perinatal :

Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 1 kali setiap

bulan sampai usia kehamilan 43 minggu. Obat–obat yang diminum selama kehamilan

adalah vitamin. Dan tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan.

Kesan : riwayat pemeliharaan perinatal baik hingga 43 minggu kehamilan

Riwayat persalinan ibu:

Pasien merupakan anak perempuan dari ibu yang hamil G7P6A0 dengan usia

kehamilan 43 minggu, lahir secara normal dengan penyulit kelahiran serotinus

dibantu oleh dokter dan bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan 3500 gram.

Panjang badan lahir ibu tidak ingat. Setelah lahir, pasien dirawat gabung dengan ibu.

3

Kesan : neonatus post-term.

Riwayat imunisasi :

BCG : 1x (usia 1 bulan)

Hep B : 3x (usia 0, 1, 6 bulan)

Polio : 4x (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

DPT : 3x (usia 2, 4, 6 bulan)

Campak : 1x (usia 9 bulan)

Kesan : Imunisasi lengkap sesuai umur dengan jadwal Imunisasi IDAI 2014

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3500 gram. Panjang badan lahir ibu tidak ingat. Berat badan saat ini

15 kg, Tinggi badan saat ini 105 cm.

Perkembangan :

Senyum : 2 bulan Bicara : 10 bulan

Miring : 3 bulan Berjalan : 13 bulan

Tengkurap : 4 bulan Duduk : 7 bulan

Gigi keluar : 6 bulan Merangkak : 8 bulan

Berdiri : 10 bulan

Kesan: Pertumbuhan anak tidak diketahui hasil intrepretasinya dan perkembangan

anak sesuai umur.

Riwayat asupan nutrisi :

- ASI diberikan sejak lahir sampai usia 12 bulan

- Mulai usia 12 bulan, anak diberi bubur saring dan susu formula

- Mulai usia 15 bulan, anak diberi nasi tim

4

- Mulai usia 18 bulan, anak diberi makanan keluarga, nasi dengan lauk

pauk dan sayur yang bervariasi diberikan 3x/hari

Kesan : Kualitas & kuantitas makanan & minuman saat ini baik, ASI eksklusif.

II. PEMERIKSAAN FISIK (1-2-2016 Pukul 12:45)

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign :

- HR : 92 x/menit (kuat, regular)

- Suhu : 37.5º C

- RR : 24 x/menit (regular)

Data antropometri :

- Berat badan : 15 kg

- Tinggi Badan : 105 cm

- Status gizi : gizi kurang

Pemeriksaan Sistem

Kepala : Normocephal

Mata : Pupil bulat, isokor, cekung -/-, diameter 3mm/ 3mm,

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedema

palpebral (-/-)

Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

Telinga : Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)

Mulut : Bibir kering (-), Bibir sianosis (-), Mukosa Hiperemis (+),

lidah kotor (-)

Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-),

kripta melebar (-), detritus (-)

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

5

Axilla : Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax : simetris dan datar.

Jantung

o Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

o Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari

midclavicula line sinistra

o Perkusi : Batas jantung kiri ICS V MCL sinistra

Batas jantung kanan ICS VI sternal line dextra

Batas jantung atas ICS III parasternal line sinistra

o Auskultasi : BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-).

Paru – paru

o Inspeksi : Gerakan simetris dalam keadaan statis dan dinamis

simetris, retraksi suprasternal (-), epigastrium (-),

intercostalis (-)

o Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat

o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)

Abdomen

o Inspeksi : Datar

o Auskultasi : Bising Usus (+) 12 x/ menit, peristaltik normal

o Perkusi : ditemukan ukuran hepar membesar, terdengar

perubahan suara pekak-timpani 3 cm dari costa terakhir kanan dan

kiri

o Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada kuadaran abdomen

kanan atas, konsistensi hepar kenyal, tepi hepar tajam, tidak

teraba nodul/massa

Ekstremitas :

6

Akral hangat (+), oedema (-), CRT < 2 detik, petechie spontan (-), Rumple

leed : (+)

Kulit : turgor baik

Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Px. Darah 30-01-2016

(5)

31-01-2016

(6)

01-02-2016

(7)

Angka normal

Hematokrit (%) 32.8 35.3 34.7 37 – 43 %

MCV 70.1 70.6 71.3 80 – 97 μm3

MCH 23.1 23.0 23.2 26.5 - 33.5 pg

MCHC 32.9 32.6 32.6 31.5 – 35.0 g/dl

RDW 14.0 14.3 14.4 10.0 – 15.0 %

MPV 9.3 11.0 9.4 6.5 – 11.0 μm3

PDW 15.3 19.9 16.6 10.0 – 18.0 %

Hemoglobin (g/dL) 10.8 11.5 11.3 11.5 – 16.5 g/dL

Eritrosit 4.68 5.00 4.87 4.0 – 5.0 juta/mm3

Trombosit (/uL) 61.000 69.000 79.000 150.000 – 400.000/mm3

Leukosit (/uL) 4.700 3.800 4.600 4.000 – 11.000/mm3

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri

Anak perempuan usia 6 tahun 10 bulan, Berat badan 15 kg, Tinggi badan 105 cm.

7

Intepretasi Tinggi-Umur: berada diantara -2 dan -3, maka pasien digolongkan dalam

kelompok perawakan pendek.

Intepretasi Berat-Umur: berada diantara -2 dan -3, maka pasien digolongkan dalam

kelompok gizi kurang.

8

Intepretasi BMI-umur: berada di dibawah angka 0 dan diatas -2, maka pasien masuk dalam

kelompok gizi baik.

Z-Score Indikator

Pertumbuhan

Panjang/tinggi

terhadap umur

Berat terhadap

umur

IMT/U Berat terhadap

panjang/tinggi

Di atas 3 Lihat catatan 1 Obesitas Obesitas

Di atas 2Lihat catatan 2

Overweight Overweight (gizi

lebih)

Di atas 1 Beresiko gizi

lebih (lihat

catatan 3)

Beresiko gizi lebih

(lihat catatan 3)

0 (median)

Di bawah -1

Di bawah -2 Perawakan pendek

(lihat catatan 4)

Gizi kurang Kurus Kurus

Di bawah -3 Perawakan sangat Gizi buruk (lihat Sangat kurus Sangat kurus9

pendek/kerdil (lihat

catatan 4)

catatan 5)

Catatan :

1. Fisik yang tinggi jarang menimbulkan masalah. Masalah timbul apabila seseorang

terlalu tinggi dan keadaaan klinis menunjukkan adanya gangguan sistem endokrin,

seperti tumor penghasil hormon pertumbuhan. Sebaiknya anak dirujuk apabila

terdapat kecurigaan kelainan endokrin.

2. Anak yang berat untuk usianya jatuh pada rentang ini mungkin memiliki gangguan

pertumbuhan, namun sebaiknya gangguan ini lebih dalam dikaji dengan bantuan

kurva berat badan-panjang badan atau IMT-usia.

3. Titik yang diplot di atas 1 menunjukkan resiko. Tren kea rah garis Z 2 merupakan

resiko.

4. Mungkin saja anak yang stuned menjadi overweight.

5. Ini disebut sebagai very low weight dalam pelatihan IMCI (Integrated Management

of Childhood Illness, In-service training, WHO, Geneva, 1997).

Kesan : Status gizi berdasarkan berat-umur pasien termasuk dalam status gizi

kurang. Berdasarkan tinggi-umur termasuk dalam perawakan pendek. IMT-umur,

pasien dalam status gizi baik. Dapat disimpulkan pasien mengalami malnutrisi

kronis.

V. RESUME

Telah diperiksa seorang anak perempuan berusia 6 tahun 10 bulan, berat badan 15 kg,

dan tinggi badan 105 cm dengan keluhan panas tinggi 5 hari SMRS. Pasien mengeluh

muntah sebanyak 2x pada 5 hari SMRS. Pasien mengeluh badan terasa lemas, pusing

dan seluruh anggota badan terasa nyeri sejak 3 hari SMRS. Ibu pasien mengatakan

tetangga dekat rumah banyak yang mengalami keluhan demam tinggi serupa dengan

pasien. Daerah rumah pasien banyak genangan air. Pasien mengeluh nafsu makan

menurun, lemas (+), mual (+), nyeri di bagian perut (+), kembung (+). Riwayat

mimisan (-), gusi berdarah (-), ruam di kaki tangan dan badan (-).

Pada pemeriksaan fisik ditemukan Test Rumple Leed (+), pada abdomen ditemukan

nyeri tekan pada kuadran kanan atas, teraba batas bawah hepar 3 cm dari costa 10

terakhir kanan dan kiri, konsistensi hepar kenyal, tepi tajam, tidak teraba massa/nodul.

Pada ekstremitas ditemukan patekie post pemeriksaan rumple leed pada lengan kanan

atas, akral hangat pada keempat ekstremitas. Status gizi pasien adalah gizi kurang

(BB= 15kg, TB= 105cm).

VI. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosa banding demam 5 hari:

o Demam Dengue

o Demam Berdarah Dengue

o Dengue Shock Syndrome

o Influenza

o Campak

o Cikungunyah

o Malaria

o Leptospirosis

Diagnosa gizi kurang-perawakan pendek:

o Genetik

o Kurang gizi kronis / malnutrisi kronis

VII. DIAGNOSIS KERJA

Demam Berdarah Dengue Grade 1

Gizi kurang

VIII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

- Infus Kaen 3B

o 15kg = {[(10x100) + (5x50)] : 24} : 4 = 13.02 12 atau 16 tpm

- Ondansentron Inj. 3 x 1.5 mg

o 15 kg = 15 x 0.1 mg = 1.5 mg

- Paracetamol syr 3 x 1 ½ cth p.r.n demam

o 15 kg = 15 x 10mg= 150mg : 125mg/1 sendok teh = 1 1/5 sendok the

1 ½ sendok teh

11

Non Medikamentosa

- Tirah baring

- Banyak minum susu, air putih, jus

- Diet lunak bergizi

- Jika pasien mengeluh sesak, kasur ditinggikan dan pemberian O2 nasal 2L/jam

IX. SARAN PEMERIKSAAN SELANJUTNYA :

Demam Berdarah Dengue grade 1:

o Pemeriksaan Thorax posisi RLD jika curiga DSS

o Pemeriksaan kadar protein plasma kebocoran plasma

o Uji serologi

Gizi kurang:

o Bone Age

o Foto thorax paru

o Uji faal hati

o EKG

X. EVALUASI

- Keadaan umum dan tanda – tanda vital

- Memantau akral, perdarahan spontan

- Awasi timbulnya komplikasi

XI. KOMPLIKASI

- Perdarahan spontan

- Syok hipovolemik

- Efusi pleura

- Ensefalopati dengue edema otak dan alkalosis

- Kelainan ginjal

- Edema paru

XII. EDUKASI

12

Melaporkan kejadian demam berdarah ini ke sekolah anak, ketua RT, lingkungan

sekitar agar dilakukan fogging pada lingkungan sekitar.

Melakukan usaha pencegahan untuk terjadi demam berdarah di lingkungan

sekitar, usaha dilakukan dengan melakukan 3M plus (mengubur, menutup,

menguras, hidnari gigitan nyamuk, tidur menggunakan kelambu dan memakai

obat nyamuk)

Jika anak sudah dalam kondisi sehat, ibu harus memotivasi anak untuk banyak

makan terutama makanan yang mengandung lemak tinggi seperti menambahkan

margarine/minyak goreng pada makanan yang akan dimakan anak.

Menganjurkan ibu memberikan makanan yang bervariasi agar anak tertarik untuk

makan.

Memberikan supplement / vitamin untuk menambah nafsu makan anak.

XIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

13

LEMBAR FOLLOW UP

Tanggal

Jam

31-01-2016

06.00 WIB

01-02-2016

06.00 WIB

02-02-2016

06.00 WIB

Keluhan Demam (-), mual (+),

muntah (-), batuk (+)

dahak, pilek (-), nyeri

perut (-), BAB (-)

terakhir kemarin siang,

BAK (+) N, kembung

(+)

Demam (-), mual (+),

muntah (-), batuk (+)

dahak, pilek (-),

nyeri perut (-), BAB

(+), BAK (+) N,

kembung (+)

Demam (-), mual

(-), muntah (-),

batuk (+) dahak,

pilek (-), nyeri perut

(-), BAB (-), BAK

(+) N, kembung (-)

KU/KES TSR/CM TSR/CM TSR/CM

TTV:

RR

HR

S

18x/menit

98x/menit, kuat

36.1 C

22x/menit

84x/menit, kuat

36.0 C

19x/menit

98x/menit, kuat

36.0 C

Kepala Dbn Dbn Dbn

Kulit Dbn Dbn Dbn

Mata Dbn Dbn Dbn

Telinga Dbn Dbn Dbn

Hidung Dbn Dbn Dbn

Mulut Dbn dbn dbn

Thorax :

C/P dbn dbn dbn

Abdomen Ukuran hepar 3 cm

dibawah costa terakhir.

Nyeri tekan (+) pada

kuadaran abdomen

kanan atas, konsistensi

hepar kenyal, tepi hepar

Ukuran hepar 3 cm

dibawah costa

terakhir.

Nyeri tekan (+) pada

kuadaran abdomen

kanan atas,

Ukuran hepar 3 cm

dibawah costa

terakhir.

Nyeri tekan (-) pada

kuadaran abdomen

kanan atas,

14

tajam, tidak teraba

nodul/massa

konsistensi hepar

kenyal, tepi hepar

tajam, tidak teraba

nodul/massa

konsistensi hepar

kenyal, tepi hepar

tajam, tidak teraba

nodul/massa

Ekstremitas Akral hangat (++++)

Patekir (----)

Akral hangat (++++)

Patekie (+) post

pemeriksaan rumple

leed pada lengan

kanan atas

Akral hangat (++++)

Patekie (+) post

pemeriksaan rumple

leed pada lengan

kanan atas

15

TINJAUAN PUSTAKA

DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

Definisi dan Epidemiologi

Infeksi virus dengue adalah infeksi yang disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam

grup arbovirus, yang mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang bervariasi antara

penyakit yang paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), demam dengue, demam

berdarah dengue (DBD) sampai demam berdarah dengue disertai syok (dengue shock

syndrome = DSS). Indonesia termasuk negara endemis dengue, morbiditas dan mortalitas

dipengaruhi oleh usia, kepadatan vektor, tingkat penyebaran virus dan kondisi iklim.

Pada pasien, ditemukan infeksi virus dengue dengan manisfestasi demam berdarah

dengue.

Etiologi

Virus dengue termasuk dalam group B arthropod borne virus (arbovirus) dan sekarang

dikenal sebagai genus flavivirus, yang mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2,

DEN-3, DEN-4. Seluruh serotipe beredar di Indonesia, dengan serotipe DEN-3 yang paling

dominan dan ditemukan pada kasus dengue dengan masa inkubasi sekitar 4-10 hari.

Pada pasien belum dapat diketahui dengan pasti jenis virus yang menyebabkan

infeksi. Jika berdasarkan studi epidemiologi, maka kemungkinan yang menyebabkan infeksi

ialah virus serotipe DEN-3. Hal ini dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan serologi lebih

lanjut.

Patofisiologi

Sebagian besar sarjana masih menganut The secondary heterolous infection hypothesis atau

the sequential infection hypothesis yang menyatakan bahwa infeksi dengue dapat terjadi

apabila seseorang setelah terinfeksi virus dengue pertama kali mendapatkan infeksi kedua

dengan virus dengua serotipe lain dalam jarak waktu 6 bulan sampai 5 tahun.

Teori patogeneis yang lain adalah adalah The immunological enchancement

hypothesis. Dasar utama hipotesis ini adalah meningkatnya reaksi imunologis oleh karena

terbentuk antibodi non-neutralisasi yang dibentuk pada infeksi primer dan akan

16

menyebabkan terbentuknya komplek imun pada infeksi sekunder dengan akibat memacu

replikasi virus.

Teori ini pula yang mendasari pendapat bahwa infeksi sekunder virus dengue oleh

serotipe yang berbeda cenderung menyebabkan manifestasi klinis yang berat. Namun

penelitian akhir-akhir ini berbeda, karena tidak semua infeksi sekunder lebih berat dari

infeksi primer, karena infeksi primer pun dapat menjadi berat jika IgM spesifik sangat

rendah, sehingga eliminasi virus tidak mencukupi.

Teori lain adalah aktifasi limfosit T. Akibat rangsangan pada monosit yang terinfeksi

virus dengue, limfosit mengeluarkan interferon (IFN-α dan γ) yang menyebabkan kebocoran

plasma.

Pada pasien tidak diketahui sifat dari infeksi yang dialami. Untuk memastikan ini

merupakan kondisi infeksi primer atau sekunder perlu dilakukan pemeriksan serologi. Jika

berdasarkan manifestasi klnik yang timbul, sulit dipastikan apakah pasien dalam kondisi

infeksi primer atau sekunder karena berdasarkan salah satu teori menyebutkan terkadang

infeksi primer dapat menyebabkan manisfestasi klinik yang berarti.

Patogenesis

Virus dengue ditransmisi melalui nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Vektor

tersebut meluas di daerah tropis dan subtropis di berbagai belahan dunia. Virus dengue

masuk ke sirkulasi perifer manusia melalui gigitan nyamuk. Virus akan berada di dalam

darah sejak fase akut/fase demam hingga klinis demam menghilang.

Secara klinis, perjalanan penyakit dengue dibagi menjadi tiga, yaitu fase demam

(febrile), fase kritis, fase penyembuhan. Fase demam berlangsung pada demam hari ke-1

hingga 3, fase kritis terjadi pada demam hari ke-3 hingga 7 dan fase penyembuhan terjadi

setelah demam hari ke-6 hingga 7. Perjalanan penyakit tersebut menentukan dinamika

perubahan tanda gejala klinis pada pasien dengan infeksi dmeam berdarah dengue (DBD).

Demam merupakan tanda utama infeksi dengue, terjadi mendadak tinggi, selama 2-7

hari. Demam juga disertai gejala konstitusional lainnya seperti lesu, tidak mau makan dan

muntah. Selain itu, pada anak lebih sering terjadi gejala facial flush, radang faring serta

pilek.

Pada DBD, terjadi peningkatan permeabilitas vaskular yang menyebabkan

kebocoran plasma ke jaringan, sedangkan pada demam dengue tidak terjadi hal ini. Kondisi

tersebut dapat mengakibatkan syok hipovolemia. Peningkatan permeabilitas vaskular akan 17

terjadi pada fase kritis dan berlangsung maksimal 48 jam. Hal tersebut yang menjadi alasan

mengapa cairan diberikan maksimal 48 jam.

Kebocoran plasma terjadi akibat disfungsi endotel serta peran kompleks dari sistem

imun: monosit dan sel T, sistem komplemen, serta produk mediator inflasmasi dan sitokin

lainnya. Trombositopenia pun terjadi akibat beberapa mekanisme yang kompleks, seperti

gangguan megakariositopoiesis (akibat infeksi sel hematopoietik), serta peningkatan

destruksi dan konsumsi trombosit.

Pada kasus DBD, tanda hepatomegali dan kelainan fungsi hati lebih sering

ditemukan. Manifestasi perdarahan yang paling dijumpai pada anak ialah perdarahan kulit

(petekie) dan mimisan (epistaksis). Tanda perdarahan lainnya yang patut diwaspadai, antara

lain melena, hematemesis dan hematuria. Pada kasus tanpa perdarahan spontan maka dapat

dilakukan uji torniquet.

Kebocoran plasma secara masif akan menyebabkan pasien mengalami syok

hipovolemik. Kondisi ini disebut sindrom syok dengue (SSD).

Pada pasien infeksi diperoleh dari gigitan nyamuk disekitar lingkungan rumah.

Berdasarkan fase perjalanan pernyakit, kondisi pasien saat ini dalam fase penyembuhan

(hari ke 6-7). Pada awal infeksi, pada pasien ditemukan tanda infeksi yaitu demam tinggi 2-

7 hari, dengan gejala konstitusional yaitu muntah, tidak makan, mual. Kebocoran plasma

pada pasien tidak mengakibatkan syok hipovolemik ataupun syok lainnya. Pada

pemeriksaan fisik ditemukan hepatomegali dan perdarahan minimal ditemukan dengan

pemeriksaan rumple leed.

Manifestasi Klinik

Spektrum klinis bervariasi mulai dari “undifferentiated febrile illness” yang ringan, demam

dengue (dengue fever) dan demam berdarah dengue (DBD/dengue hemorrhagic fever)

termasuk sindroma syok dengue (DSS/dengue shock syndrome).

Demam Dengue (Dengue Fever)

Gejala demam tingi mendadak, kadang-kadang bifasik (sadle back fever), nyeri kepala,

nyeri otot, sendi dan tulang belakang, nyeri belakang bola mata, mual, muntah, dan

timbulnya ruam. Ruam berbentuk makulopapular yang biasa timbul pada awal penyakit (1-2

hari), kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul kembali ruam merah halus

pada hari ke 6 dan 7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan tangan disertai halo putih dan

terasa gatal (convelescent rash).18

Demam Berdarah Dengue (Dengue Haemorrhagic Fever)

Patokan diagnosis DBD berdasarkan gejala klinis (WHO, 1997):

Demam tinggi mendadak dan terus-menerus selama 2-7 hari.

1. Manifestasi perdarahan, minimal uji torniquet positif dan salah satu bentuk

perdarahan lain (petekir, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi),

hematemesis dan atau melena.

2. Pembesaran hati

3. Syok yang ditandai oleh nadi lemah dan cepat disertai tekanan nadi menurun (≤ 20

mmHg), tekanan darah menurun (tekanan sistolik ≤ 80 mmHg) disertai kulit yang

teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, pasien menjadi

gelisah dan timbul sianosis disekitar mulut.

Klasifikasi Derajat Infeksi Dengue (WHO, 2011)

Grade Tanda dan gejala Pemeriksaan Laboratorium

Demam dengue

Demam dengan minimal dua kriteria berikut:

Nyeri kepala Nyeri retroorbita Mialgia Arthralgia/nyeri tulang Ruam (rash) Manifestasi perdarahan Tidak ada bukti kebocoran

plasma

Leukopenia (≤ 5000/mm3) Trombositopenia (<

150.000/mm3) Peningkatan hematokrit (5-

10%) Tidak ada bukti

kebocoran plasma

Demam berdarah dengue

I Demam dan manifestasi perdarahan (uji torniket positif) dan adanya bukti kebocoran plasma

Trombositopenia (< 100.000/mm3)

Peningkatan hematokrit ≥ 20%

Demam berdarah dengue

II Sama seperti Grade I, ditambah adanya perdarahan spontan

Trombositopenia (< 100.000/mm3)

Peningkatan hematokrit ≥ 20%

Demam berdarah dengue

III Sama seperti Grade I dan II ditambah tanda kegagalan sirkulasi: nadi lemah, tekanan nadi ≤ 20 mmHg, hipotensi, tampak lemas

Trombositopenia (< 100.000/mm3)

Peningkatan hematokrit ≥ 20%

Demam berdarah dengue

IV Sama sepreti Grade III, ditambah bukti nyata adanya syok dengan tekanan darah tidak terukur dan nadi tidak teraba

Trombositopenia (< 100.000/mm3)

Peningkatan hematokrit ≥

19

20%Demam berdarah dengue derajat III-IV disebut juga Sindrom Renjatan Dengue (Dengue Shock Syndrome)

Pemeriksaan Penunjang

1. Trombositopeni ( < 100.000/μL) hari ke 3-7

2. Hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari peningkatan nilai hematokrit pada masa

sebelum sakit atau masa konvalesen ( >20% dari nilai awal atau rata-rata populasi)

mulai menurun pada hari ke-3 bersamaan dengan leukopenia/leukosit tetap dalam

batas normal.

3. Pada pemeriksaan jenis leukosit, ditemukan limfositosis (peningkatan 15%), ditandai

dengan adanya limfosit atipik

4. Uji serologi: uji hemaglutinasi inhbisi dilakukan saat fase akut dan fase konvalesens.

Infeksi primer: titer serum akur < 1:20 dan serum konvalesens naik 4x atau

lebih tetapi tidak melebihi 1:1280

Infeksi sekunder: titer serum akut < 1:20 dan serum konvalensens 1:2560;

atau serum akut 1:20 dan konvalesens naik 4x atau lebih.

Tersangka infeksi sekunder yang baru terjadi: titer serum akut 1:1280, serum

konvalesens dapat lebih besar atau sama.

5. Petanda kebocoran plasma selain dengan hemokonsentrasi:

Pemeriksaan radiologis foto dada Right Lateral Decubitus maka akan

didapatkan kelainan radiologi, dilatasi pembuluh darah paru terutama hilus

kanan, hemithorax kanan lebih radio opak dibandingkan kiri, kubah

diafragma kanan lebih tinggi daripada kiri dan efusi pleura yang dapat

diukuran dengan presentase.

Pemeriksaan protein plasma. Akan didaparkan kadar protein plasma yang

menurun.

Pada pasien ditemukan tanda gejala memenuhi kriteria demam dengue yaitu mialgia,

arthralgia, nyeri kepala. Kemudian ditambah dengan perdarahan (+) minimal dengan rumple

leed test, maka secara klinis pasien masuk dalam demam berdarah dengue grade 1. Dengan

pemeriksaan laboratorium, ditemukan trombosit 61.000 mm3 maka pasien termasuk dalam

demam berdarah dengue grade 1. Hasil hematokrit 32.8% menggambarkan kondisi pasien

sudah dalam fase penyembuhan, hematokrit dalam range normal mewakili kondisi pasien

20

sudah mengalami repooling pembuluh darah/kebocoran plasma sudah mulai mengalami

perbaikan. Untuk pemeriksaan penunjang lainnya tidak dilakukan pada pasien akrena

kondisi pasien sudah mengalami perbaikan.

Diagnosa Banding

Penyakit dengan gejala demam akut lainnya, seperti:

Demam dengue

Demam berdarah dengue

Dengue Shock Syndrome

Demam tifoid

Campak

Influenza

Malaria

Chikungunya

Leptospirosis

Pada pasien diagnosa banding dapat disingkirkan dengan kondisi klinis dan

pemeriksaan penunjang. Dimana yang menjadi diagnosa banding pada pasien ialah demam

dengue, demam berdarah dengue, DSS, campak, chikungunya, malaria, leptospirosis.

Demam dengue dapat disingkirkan karena hasil menunjukan trombosit < 100.000; demam

berdarah dengue menjadi pertimbangan karena tanda gejala dan lab pasien memeuhi kriteria

demam berdarah; DSS dapat disingkirkan karena pada pasien tidak ditemukan tanda-tanda

shock. Campak, chikungunya, malaria, leptospirosis disingkirkan karena hasil lab pasien

menunjukan trombosiopenia dan cenderung mengalami penurunan jumlah leukosit,

sedangkan pada lainnya trombosit dapat normal dengan leukositosis/normal/leukositopenia.

Penatalaksanaan

Berdasarkan rekomendasi WHO 2011, prinsip umum terapi dengue ialah sebagai berikut:

1. Pemberian cairan kristaloid isotonik selama periode kritis, kecuali pada bayi usia <6

bulan yang disarankan menggunakan NaCl 0,45%

2. Penggunaan cairan koloid hiperonkotik, misalnya dekstran 40, dapat

dipertimbangkan pada pasien dengan kebocoran plasma yang berat dan tidak ada

perbaikan yang adekuat setelah pemberian kristaloid

21

3. Jumlah cairan yang diberikan seesuai dengan kebutuhan rumatan(maintenance)

ditambah 5% untuk dehidrasi. Jumlah tersebut hanya untuk menjaga agar volume

intravaskular dan sirkulasi tetap adekuat

4. Durasi pemberian terapi cairan intravena tidak boleh melebihi 24-48 jam pada kasus

syok. Pada kasus tanpa syok, durasi terapi tidak lebih dari 60-72 jam

5. Pada pasien obesitas, perhitungan volume cairan sebaiknya menggunakan berat

badan ideal

6. Pemberian cairan selalu disesuaikan dengan konidsi klinis. Kebutuhan cairan

intravena pada anak berbeda dengan dewasa

7. Pemberian transfusi trombosit tidak direkomendasikan pada anak.

Laju Pemberian Infus pada Anak (WHO, 2011)

Laju pada anak

(ml/KgBB/jam)

Laju pada

dewasa (ml/jam)

Setengah rumatan 1.5 40-50

Rumatan 3 80-100

Rumatan + defisit 5% 5 100-120

Rumataan + defisit 7% 7 120-150

Rumatan + defisit 10% 10 300-500

Demam Dengue dan DBD tanpa syok (derajat I dan II)

Medikamentosa:

Antipiretik dapat diberikan, dianjurkan pemberian paracetamol bukan aspirin

Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang diperlukan (misalnya antacid, anti

emetik) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati.

Kortikosteroid diberikan pada DBD ensefalopati, apabila terdapat perdarahan

saluran cerna kortikosteroid tidak diberikan.

Suportif:

Mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas

kapiler dan perdarahan.

22

Kunci keberhasilan terletak pada kemampuan untuk mengatasi masa peralihan dari

fase demam ke fase syok disebut time of fever deffervesence dengan baik.

Cairan intravena diperlukan apabila:

o Anak terus-menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi, dehidrasi

dapat mempercepat syok

o Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.

DBD disertai syok (Sindrom Syok Dengue, derajat III dan IV)

Penggantian volume plasma segera, cairan intravena larutan kristaloid dan atau

koloid 10-20 ml/kgBB, secara bolus diberikan dalam waktu secepatnya (10 menit).

Apabila syok belum teratasi diulang kristaloid dan atau koloid 20

ml/kgBB/secepatnya (10 menit).

Jika teratasi pemberian cairan kristaloid diberikan 10 ml/kgBB/jam selama 4 jam.

Lalu volume cairan diturunkan menjadi 7 ml/kgBB/jam dan selanjutnya 5ml dan 3

ml apabila tanda vital baik.

Jumlah urine 1ml/kgBB/jam merupakan indikasi bahwa sirkulasi membaik.

Pada umumnya cairan tidak perlu diberikan lagi 48 jam setelah syok teratasi.

Oksigen 2-4L/menit pada DBD syok.

Pada pasien, terapi yang diberikan adalah cairan infus sebanyak 12-16 tpm, injeksi

ondansentron 1.5mg dan paracetamol syr 1 ½ sendok teh. Berdasarkan teori, maka terapi

yang diberikan sudah sesuai dengan standart terapi, dimana tidak memberikan obat-obatan

secara berlebihan, yang memperberat kerja hepar. Pemberian cairan infus dikarenakan

pasien malas minum sehingga harus dibantu dengan cairan infus. Pertimbangan pemberian

ondansentron injeksi adalah keluhan mual pasien yang membuat pasien tidak mau makan.

Paracetamol sirup diberikan kepada pasien karena demam yang dikeluhkan.

Komplikasi

Perdarahan spontan Syok hipovolemik

Efusi pleura, edema paru akibat pemberian cairan yang berlebihan

Ensefalopati dengue: edema otak dan alkalosis. Dapat terjadi baik pada syok maupun

tana syok.

Kelainan ginjal: akibat syok berkepanjangan.

Pada pasien tidak ditemukan komplikasi akibat infeksi virus ini.d

DAFTAR PUSTAKA23

1. Chris Tanto, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2014.

2. Dadiyanti, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Semarang: Departemen Ilmu

Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro; 2011.

3. World Health Organization (WHO). Comprehensive guidelines for prevention and

control dengue haemorragic fever. India: WHO; 2011.

24