Upload
thereshia-sisilia-alvina
View
26
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
PEMBIMBING : DR.RIVAI USMAN, SP. A
DISUSUN OLEH :SISILIA ALVINA
0961050155
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD BEKASIFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
Laporan KasusLaporan Kasus
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. N
Umur : 4 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Rawa bebek, Bekasi
Agama : Kristen protestan
Hubungan dengan orangtua anak kandung
Masuk tanggal : 15 Agustus 2014
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. N
Umur : 4 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Rawa bebek, Bekasi
Agama : Kristen protestan
Hubungan dengan orangtua anak kandung
Masuk tanggal : 15 Agustus 2014
Laporan KasusLaporan Kasus
Riwayat Perjalanan PenyakitRiwayat Perjalanan Penyakit
Keluhan
Utama :Demam sejak 4 hari SMRS
Keluhan
Tambahan:
Bintik-bintik
merah dikulit
kaki kanan
dan kiri &
Nyeri perut
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti saat ini
Riwayat Penyakit Yang Pernah
DideritaPenyakit Umur Penyakit Umur
Diare - Morbili -
Otitis - Parotitis 2 tahun
Radang paru - Demam berdarah 4 tahun
Tuberkulosis - Demam tifoid 3 tahun
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
Difteri - Lain-lain -
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
Lain :
Tidak yang mengalami penyakit yang sama
Riwayat Kehamilan & Kelahiran
Riwayat Kehamilan & Kelahiran
KEHAMILAN• Perawatan Antenatal : 1 kali tiap bulan di bidan• Penyakit Kehamilan : disangkal
KELAHIRAN• Tempat Kelahiran : bidan• Penolong Persalinan : bidan• Cara Persalinan : spontan pervaginam• Masa Gestasi : 37 minggu • Keadaan Bayi
Berat badan lahir : 3200 gram Panjang badan lahir: 49 cm Lingkar kepala tidak ingat Langsung menangis Nilai apgar tidak tahu Kelainan bawaan disangkal
KEHAMILAN• Perawatan Antenatal : 1 kali tiap bulan di bidan• Penyakit Kehamilan : disangkal
KELAHIRAN• Tempat Kelahiran : bidan• Penolong Persalinan : bidan• Cara Persalinan : spontan pervaginam• Masa Gestasi : 37 minggu • Keadaan Bayi
Berat badan lahir : 3200 gram Panjang badan lahir: 49 cm Lingkar kepala tidak ingat Langsung menangis Nilai apgar tidak tahu Kelainan bawaan disangkal
Kesimpulan riwayat kehamilan/ kelahiran: Tidak ada masalah dalam kehamilan dan persalinan
Riwayat Tumbuh KembangRiwayat Tumbuh Kembang
• Pertumbuhan gigi pertama:9
bulan• Psikomotor
Mengangkat kepala : 2 bulanTengkurap : 3 bulanDuduk : 6 bulanBerdiri : 9 bulanBerjalan : 13
bulanBicara : 11 bulan
• Pertumbuhan gigi pertama:9
bulan• Psikomotor
Mengangkat kepala : 2 bulanTengkurap : 3 bulanDuduk : 6 bulanBerdiri : 9 bulanBerjalan : 13
bulanBicara : 11 bulan
Kesan :Pertumbuhan & perkembangan
sesuai dengan usia.
Riwayat MakananRiwayat Makanan
Umur (bulan) ASI/PASI Buah/biskuit Bubur susu Nasi tim
0-2 ASI - Susu formula -
2-4 ASI - Susu formula -
4-6 ASI - Susu formula -
6-8 ASI + Susu
formula
Buah + biskuit Bubur susu -
8-10 ASI + Susu
formula
Buah + biskuit Bubur susu Nasi tim
Kesan : Kebutuhan gizi pasien terpenuhi cukup baik
Riwayat ImunisasiRiwayat Imunisasi
Kesan :Imunisasi dasar pasien lengkap.
Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)
BCG 1 bln
DPT 2 bln 4 bln 6 bln
POLIO Lahir 2 bln 4 bln 6 bln
CAMPAK 9 bln
HEPATITIS B Lahir 1 bln 6 bln
Riwayat KeluargaRiwayat Keluarga
Data Ayah Ibu
Nama Tn. S Ny. E
Perkawinan ke Pertama Pertama
Umur 35 33
Keadaan kesehatan Baik Baik
Kesan : Keadaan kesehatan kedua orang tua dalam keadaan baik
Riwayat Perumahan & Sanitasi
Riwayat Perumahan & Sanitasi
Tinggal dirumah sendiri. Terdapat 1 kamar tidur dan 1 kamar mandi. Ventilasi baik, cahaya matahari cukup, air minum dan air mandi berasal dari air tanah yang ditampung menggunakan ember besar. Rumah pasien terletak di rumah padat penduduk dan didaerah rumahnya ada pasien yang terkena penyakit DBD. Di sekitar perumahan terdapat selokan yang jarang dibersihkan. Di rumah pasien juga tidak terdapat hewan peliharaan.
Kesan : Kebersihan dan kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik.
Pemeriksaan Fisik(15 Agustus 2014)Pemeriksaan Fisik(15 Agustus 2014)
• Keadaan Umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 88 x/menit
Frekuensi Pernafasan : 28 x/menit
Tekanan darah : 90/60mmHg (rumple leed
+)
Suhu tubuh :38,5 oC
• Data Antropometri
Berat Badan : 21 kg
Tinggi Badan : 105 cm
Status Gizi WHO : 1.BB/U : Pada >+2 = gizi lebih2.TB/U : Pada >-2 = kurang tinggi3.BB/TB : Pada >+2 = gizi lebih
KESAN : gizi lebih
Pemeriksaan SistemikPemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan SistemikPemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Laboratorium
Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah lengkap
LED - Mm 0-10
Leukosit 10,7 ribu/uL 5-10
Hemoglobin 12 g/dL 11-14,5
Hematokrit 34,9 % 37-47
Trombosit 23 ribu/uL 150-400
a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 agustus 2014
Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah lengkap
LED - Mm 0-10
Leukosit 10 ribu/uL 5-10
Hemoglobin 12 g/dL 11-14,5
Hematokrit 33,1 % 37-47
Trombosit 20 ribu/uL 150-400
b. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 17 agustus 2014
c. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 20 Agustus 2014
Jenis
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
RUTIN
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
661 ribu/μL
11,5 g/dL
35 %
154 ribu/ μL
5,5-15,5
10,8-12,8
35-43
150-450
Non medikamentosa :•Komunikasi-Informasi-Edukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan
pasien•Tirah baring•Observasi tanda-tanda vital•Diit lunak dan banyak cairan
Medikamentosa :•Infus : RL loading 140cc dalam 1 jam monitor Hb,Ht,trombosit tiap 6 jam
perbaikan maintenance tetesan sesuai keb.cairan 1520 : 96 = 17tpm makro
• Inj. Ranitidin 2x20mg (dosis 1mg/kgbb/x diberikan 2x/hari)•Inj. Sanmol 6x200 mg (dosis 10-15 mg/kgbb/x pemberian diberikan 4-6x
pemberian)•Inj. Ceftriaxon 2x1 gr IV (dosis 20-50mg/kgbb/hr dibagi 2x pemberian)
•Ad vitam : dubia ad bonam•Ad fungsionam : ad bonam•Ad sanationam : dubia ad bonam
Follow Up PasienFollow Up PasienTanggal Subjective Objective Assesment Planning
17/8/2014
Perawatan hari
II
(hari ke II
demam)
Demam naik
turun
Nyeri perut (+)
Muntah (+)
Bintik-bintik
merah berkurang
CM, TSRTD: 100/70 mmHgN: 88x/menitS: 36,80CRR: 28x/menitNyeri tekan epigastrium (+)
DHF grade II IVFD :RL 17 tpm-Ceftriaxon 2x1 gr (2)
-Rantin 2x20mg
- Ondancentron 4mg (k/p)
20/8/2014
Perawatan hari
5
Demam turun
Nyeri perut (-)
Muntah (-)
CM, TSRTD : 100/60 mmHgN: 74x/menitS: 360CRR: 28 x/menitNyeri tekan Epigastrium (-)Akral hangat
DHF Grade II dalam
perbaikan
Infus 2 jalur : 1.RL 17 tpm
2.Ceftriaxone 2x1 gr (5)
Pada pasien ini di diagnosis demam berdarah dengue derajat II yang ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesis pasien anak dengan usia 4 tahun datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam terjadi mendadak dan naik turun . Demam sering tinggi pada malam hari dan hanya turun ketika diberi obat penurun panas. Saat demam pasien tidak sampai menggigil dan tidak ada kejang. Pasien juga mengeluh ada bintik-bintik merah dikulit pada kaki kanan dan kiri pasien. Pasien merasakan adanya rasa nyeri pada perut di bagian ulu hatinya. Nyeri perut dirasakan sejak 2 hari SMRS. Nyeri perut hilang timbul. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien cepat merasa lelah dan lemas. Nafsu makan pasien berkurang karena mual tapi pasien tidak mengalami muntah. Keluhan BAB dan BAK disangkal, tidak ada rasa nyeri dan rasa panas saat berkemih dan warna urin kuning muda, tidak ada darah. Ibu pasien mengatakan bahwa tetangga pasien banyak yang terjangkit demam berdarah dan ibu pasien menyangkal pasien pernah bepergian ke daerah endemik malaria.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, dan kesadaran compos mentis, dan didapatkan rumple leed (+). Pemeriksaan kepala-leher, thoraks dalam batas normal, pemeriksaan abdomen ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium, pemeriksaan kulit dan ekstremitas didapatkan bintik-bintik merah pada kulit kaki kanan dan kiri.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya hemoglobin turun, hematokrit turun dan trombositopenia.
Analisa KasusAnalisa Kasus
Pasien ini dapat di diagnosis sebagai demam berdarah dengue derajat II dikarenakan terdapat tanda kriteria WHO antara lain : 2 klinis + 2 laboratorium
Kriteria WHO :a. Klinis :1. Demam 2-7 hari terus menerus2. Manifestasi perdarahan baik spontan maupun
diprovokasi (+)3. Hepatomegali4. Renjatan Laboratorium :1. Trombosit < 100.0002. Ht > 20% atau meningkat progresif
TINJAUAN PUSTAKA
Demam Berdarah Dengue
EtiologiEtiologi
Infeksi virus dengue telah berada di Indonesia sejak abad ke 18, dilaporkan oleh David Bylon seorang dokter berkebangsaan Belanda. Saat itu infeksi virus dengue dikenal sebagai penyakit demam lima hari (vijf daagse koorts) kadangkala disebut juga demam sendi (knokkel koorts).
EpidemiologiEpidemiologi
Lima provinsi tertinggi Angka Insiden DBD per 100.000 Penduduk di Indonesia Tahun 2005-2009
PatofisiologiPatofisiologi
Gambaran KlinisGambaran Klinis
Demam Demam tinggi
mendadak Kontinu bifasik, 2-7 hari Pada hari ke-3 mulai
terjadi penurunan suhu dapat sebagai tanda awal syok.
Fase kritis hari ke 4-5.
Gambaran Klinis WHO (2009)Gambaran Klinis WHO (2009)
PenatalaksanaanPenatalaksanaan
Tatalaksana DSSTatalaksana DSS
PrognosisPrognosis
Bila tidak disertai renjatan maka prognosa baik, biasanya dalam 24-36 jam cepat menjadi baik. Kalau lebih dari 36 jam belum ada tanda-tanda teratasi maka kemugkinan sembuh kecil dan prognosa menjadi jelek.
Bila tidak disertai renjatan maka prognosa baik, biasanya dalam 24-36 jam cepat menjadi baik. Kalau lebih dari 36 jam belum ada tanda-tanda teratasi maka kemugkinan sembuh kecil dan prognosa menjadi jelek.
Klinis: Demam tinggi mendadak berlangsung selama 2-7 hari. Terdapat manifestasi/ tanda-tanda perdarahan ditandai dengan: Uji Bendung (Tourniquet Test) positif Petekie, ekimosis, purpura Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi Hematemesis dan/ atau melena Pembesaran hati ( di jelaskan cara pemeriksaan pembesaran hati ) Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi ( ≤ 20 mmHg),
hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah
Laboratorium Trombositopenia (100.000/mm³ atau kurang) Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, yang
ditandai adanya: Hemokonsentrasi/ Peningkatan hematokrit > 10% dari data baseline saat pasien
belum sakit atau sudah sembuh atau adanya efusi pleura, asites atau hipoproteinemia (hipoalbuminemia).
Kriteria DiagnosisKriteria Diagnosis
THANK YOU THANK YOU